fizjoterapia w geriatrii - Wyższa Szkoła Biznesu w Dąbrowie Górniczej

Transkrypt

Fizjoterapia w geriatrii
Wyższa Szkoła Biznesu w Dąbrowie Górniczej
Fizjoterapia w geriatrii
Redakcja naukowa
Paulina Głowacka
Dąbrowa Górnicza 2015
Prace naukowe Wyższej Szkoły Biznesu w Dąbrowie Górniczej
Recenzent: dr hab. n. med. Ewa Krzystanek
Wydawca:
Wyższa Szkoła Biznesu w Dąbrowie Górniczej
ul. Cieplaka 1c, 41-300 Dąbrowa Górnicza
tel. (32) 262 28 05
e-mail: [email protected], www.wsb.edu.pl
ISBN 978-83-64927-73-7
Projekt i skład: Piotr Radziwonowski
Korekta: Marta Budnik
Druk i oprawa:
Białystok, ul. Zwycięstwa 10
tel. 85 653-78-04
e-mail: biuro@partnerpoligraﬁa.pl
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działania 4.3 – Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni w obszarach kluczowych w kontekście celów strategii Europa
2020. „Nowoczesna wiedza = nowoczesna gospodarka – program rozwoju potencjału Wyższej
Szkoły Biznesu w Dąbrowie Górniczej”. Publikacja dystrybuowana bezpłatnie.
© Copyright by Wyższa Szkoła Biznesu w Dąbrowie Górniczej 2015
Spis treści
Przedmowa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Słowo wstępu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Wpływ podeszłego wieku na procesy życiowe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Marta Motow-Czyż
Najczęstsze schorzenia internistyczne u pacjentów w wieku podeszłym
spotykane w codziennej pracy fizjoterapeuty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Karol Przyłudzki
Wybrane schorzenia neuropsychiatryczne u osób w wieku podeszłym. . . 41
Marcela Przyłudzka
Choroby zwyrodnieniowe wieku podeszłego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Marta Motow-Czyż
Diagnostyka problemów zdrowotnych i funkcjonalnych osób starszych
w ujęciu Całościowej Oceny Geriatrycznej (COG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Aneta Orczyk
Interdyscyplinarne zadania zespołu medycznego w opiece nad osobami
starszymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Marek Orczyk
Specyfika leczenia ruchem (kinezyterapii) pacjentów geriatrycznych. . . 105
Paulina Głowacka
Psychologiczny aspekt procesu starzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Paulina Głowacka
5
Przedmowa
Drodzy czytelnicy,
W Państwa ręce oddajemy monografię napisaną przez zespół lekarzy
i fizjoterapeutów, którzy w swojej codziennej praktyce spotykają się z pacjentami w wieku podeszłym. Niniejszy podręcznik został stworzony z myślą o studentach fizjoterapii i ma za zadanie przybliżyć Państwu podstawowe schorzenia,
metody leczenia, jak również specyfikę problemów wynikających z ograniczeń
związanych z wiekiem, starzeniem się organizmu oraz ze współwystępowaniem
innych schorzeń u pacjentów oddziałów geriatrycznych.
W oparciu o najnowszą wiedzę, aktualne wytyczne, wyniki badań ogólnokrajowych oraz światowych, opracowaliśmy dla Państwa zbiór zagadnień
z geriatrii, który w łatwy i przystępny sposób wyjaśnia podstawowe pojęcia
oraz mechanizmy i konsekwencje starzenia się organizmu.
W dzisiejszych czasach problemy osób w wieku podeszłym, ich leczenie,
usprawnianie oraz pielęgnacja stają się coraz bardziej aktualne. Opieka nad osobami starszymi w nowoczesnym społeczeństwie powinna być wszechstronna,
wielokierunkowa oraz wysoce profesjonalna. Jak zostało to kilkukrotnie podkreślone, opiekę nad pacjentem geriatrycznym powinien sprawować zespół
składający się z lekarzy różnych specjalności, pielęgniarek, fizjoterapeutów
i psychologów, ponieważ tylko taka opieka będzie miała charakter interdyscyplinarny oraz zindywidualizuje podejście do każdego pacjenta. Opieka ta
obejmuje również edukację pacjenta, gdyż tylko odpowiednio wyedukowany
i współpracujący pacjent może brać czynny udział w całym procesie leczenia
oraz zapobiegać powikłaniom przyczyniającym się do pogłębiania niepełnosprawności. Istotną rolą personelu medycznego jest także edukacja bliskich
osób, rodziny bądź też opiekunów w zakresie czynności pielęgnacyjnych, rehabilitacji, czyli szeroko rozumianej opieki nad osobą starszą, oraz udzielania
pomocy w razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta.
Na proces starzenia się znaczący wpływ ma sfera oddziaływań z zewnątrz,
do której zaliczyć można środowisko życia, otoczenie, czynniki psychospołeczne,
styl życia, sposób odżywania. Okres starości charakteryzuje się dyspozycyjnością, posiadaniem dużej ilości wolnego czasu. Aktywizacja seniorów poprzez
7

odpowiednie zagospodarowanie i urozmaicenie mijających dni stwarza szansę na
poczucie satysfakcji i spełnienia, bycia potrzebnym swoim bliskim oraz zaspokaja potrzeby psychospołeczne i umożliwia dalszą samorealizację. Zupełne poddanie się, utrata celowości i w rezultacie bierne oczekiwanie na śmierć powodują
poczucie samotności, izolację społeczną, brak poprawy w leczeniu, postępującą
niepełnosprawność, a w konsekwencji przedwczesną umieralność.
Istnieje wiele form aktywności, które pozwalają w miarę możliwości
i potrzeb na spędzanie nadmiaru wolnego czasu. Należą do nich:
1. Uniwersytety Trzeciego Wieku – powstające przy uczelniach wyższych,
dedykowane specjalnie seniorom, prowadzące działalność edukacyjną,
kulturalną, społeczną i opiekuńczą.
2. Wolontariat – bezinteresowna działalność na rzecz innych ludzi potrzebujących; daje poczucie satysfakcji, bycia potrzebnym.
3. Kluby seniora – ośrodki zajmujące się organizacją i rozwojem życia kulturalnego, towarzyskiego i rekreacyjnego.
4. Praca w stowarzyszeniach społecznych czy na szczeblu politycznym.
5. Pomoc bliskim i rodzinie w codziennych obowiązkach (np. opieka nad
wnukami).
6. Samotnicze formy aktywności, takie jak: rozwijanie własnych zainteresowań, hobby, czytanie książek, oglądanie telewizji.
7. Aktywność fizyczna – umożliwia zachowanie niezależności i samodzielności, prognozuje dłuższe trwanie życia, poprawia jego jakość.
Regularna aktywność ruchowa u osób w wieku podeszłym uznawana jest
za jeden z ważniejszych czynników umożliwiających pomyślne starzenie się
organizmu. Realizowana w grupie bądź też indywidualnie, powinna składać się
z ćwiczeń wytrzymałościowych (wykonywanych 2 razy w tygodniu, trwających
minimum 20 minut), siłowych (2 razy w tygodniu po 20 minut) i rozciągających (codziennie). Intensywność „treningu” oraz dobór ćwiczeń powinny być
ustalane indywidualnie i wdrażane stopniowo, mając na uwadze dotychczasowy
tryb życia czy współwystępowanie innych schorzeń.
8
Słowo wstępu
Fizjoterapia to dziedzina medycyny, która swoje składowe, takie jak kinezyterapia, medycyna fizykalna, balneologia, edukacja zdrowotna i dietetyka
wykorzystuje do realizacji postawionych celów terapeutycznych. Szeroko rozumiana fizjoterapia znajduje zastosowanie w zakresie działań profilaktycznych,
zapobiegających wystąpieniu incydentu chorobowego i metod terapeutycznych
wspomagających leczenie skutków istniejącej już choroby.
Dynamiczny proces starzenia się społeczeństwa powoduje coraz większe
zainteresowanie mechanizmami i konsekwencjami dokonujących się zmian.
Coraz częściej prognozy demograficzne wskazują, że proces ten cały czas ulega
intensyfikacji.
O starym społeczeństwie mówimy, jeżeli osoby w wieku powyżej 65.
roku życia stanowią ponad 7% całej populacji. Polska tę granicę osiągnęła
w roku 1968. Wynika to z tego, że w okresie minionego ćwierćwiecza obserwowano w Polsce spowolnienie rozwoju demograficznego oraz znaczące zmiany
w strukturze wieku jej mieszkańców. Trwający proces starzenia się ludności
Polski, będący wynikiem korzystnego zjawiska wydłużania się życia, pogłębiany był niskim poziomem dzietności. Zmiany te jednocześnie zintensyfikowała zwiększona emigracja młodych osób.
Konsekwencją intensywnego przyrostu liczebności najstarszych grup wiekowych jest zjawisko podwójnego starzenia się społeczeństw, tzw. siwienie
siwych. Zwiększone zapotrzebowanie na opiekę medyczną wynika z licznych
obciążeń zdrowotnych, które wymagają wsparcia i pomocy. Badania potwierdzają, że stan zdrowia dorosłych Polaków stale się poprawia, w tym również
osób w wieku 65 lat i więcej. W okresie między 2005 a 2012 rokiem wyraźnie
(o 10 p. proc.) zmniejszył się odsetek osób starszych obciążonych cukrzycą.
Dosyć powszechnie wskazywano również na problemy fizyczne, np. długotrwałe bóle kręgosłupa. Ponadto postępujący wraz z wiekiem spadek odporności powoduje, że osoby starsze znacznie częściej chorują na gruźlicę – w ostatnich latach takich przypadków stwierdzano corocznie około 2 tys., co stanowi
¼ wszystkich zachorowań w Polsce. Coraz częściej u osób starszych występują
także choroby nowotworowe.
W perspektywie 20 lat należy oczekiwać sukcesywnego wzrostu świadomości znaczenia dobrego zdrowia w polskim społeczeństwie. Zdrowy styl
życia (rozumiany jako stan dobrego – fizycznego, psychicznego i społecznego
– samopoczucia) jest obecnie szczególnie propagowany wśród dzisiejszych
9
czterdziesto- i pięćdziesięciolatków. Zatem należy spodziewać się pozytywnych
zmian w stanie zdrowia ludności, a także w jego samoocenie, tj. zwiększenia
wskaźnika osób określających swoje zdrowie jako dobre lub bardzo dobre –
szczególnie w młodszych grupach osób starszych.
Marta Motow-Czyż
Wpływ podeszłego wieku
na procesy życiowe
The impact of the patient’s advanced age the life
processes of the body
Streszczenie
Problematyka zagadnień dotyczących starości i procesu starzenia
się jest rozległa. Dotyczy ona biologicznych, psychologicznych i społecznych aspektów życia osoby starszej, powodujących szereg zmian.
Zmiany te sprawiają, że osoby starsze wymagają opieki zdrowotnej i społecznej. Opieka taka jest między innymi świadczona w zakładach opieki
zdrowotnej. Rozdział ten zwraca uwagę na problemy ludzi starszych
w aspekcie biologicznym, psychologicznym i społecznym.
słowa kluczowe: starość, fizjologia starości, zmiany inwolucyjne.
Abstract
The issue of aging issues and the aging process is extensive. It concerns the biological, psychological and social aspects of life of older
people, causing a number of changes. These changes make older people require health and social care. These care is provided in health care
centers. This chapter highlights the problems of older people in terms of
biological, psychological and social.
key words: old age, physiology of aging, involution changes.
Starość – zjawisko powszechne, dane nam przez Naturę, znane jest człowiekowi od niepamiętnych czasów, dotyczy ludzkiego losu, ludzkiej kondycji.
Definiowanie starości zmieniało się w historii kultury, szczególnie kultury europejskiej, na przestrzeni wieków. Bywały czasy, kiedy starców stawiano na piedestale,
przydając im cechy niemal boskie, to znów spychano na dno pogardy lub co najwyżej tolerowano ich obecność. Zazwyczaj zależało to od struktury społeczności.
dr, Akademia im. Jana Długosza w Częstochowie.
*
11
Marta Motow-Czyż
Choć kwestie przemijania, starzenia się i starości absorbują ludzi nie od
dziś, to brak jest powszechnie przyjętej i akceptowanej definicji starzenia się
i starości. Dzieje się tak przede wszystkim dlatego, że zarówno starość, jak i starzenie się są rezultatem procesów przebiegających na bardzo zróżnicowanych
płaszczyznach.
Jerzy Piotrowski pisał: „(...) Niewątpliwie potrzebna jest jakaś ogólna definicja starości. Dotychczas jednak nie mamy takiej definicji, która byłaby teoretycznie zadowalająca i która obejmowałaby zjawiska jednorodne, co do swych
cech. Wiek jako cecha starości spełnia ten warunek, jak wynika z badań empirycznych, w ograniczonym zakresie i ma charakter niezbyt konwencjonalny,
nawet jeśli mierzyć starość stanem fizjologicznym i biologicznym organizmu.
Starość ma wyraźnie określoną granicę końcową, która jest granicą życia ludzkiego, natomiast początek nieokreślony” (Piotrowski J. 1971: 13).
Tadeusz Różniatowski pisząc o starzeniu się uważa, że „(...) starzenie się jest
to po prostu proces ciągłych zmian zaczynający się już po urodzeniu, a właściwie
jeszcze w łonie matki, a kończący się śmiercią” (Różniatowski T. 1957: 25).
Przytoczone opinie pozwalają na stwierdzenie, że starzenie się jest nieodłącznym atrybutem życia i każda żywa istota podlega temu procesowi. Jest to
wielowarstwowy i wielowymiarowy proces, gdzie procesy inwolucyjne dominują nad procesami ewolucyjnymi. Należy podkreślić, że starzenie się nie przebiega u wszystkich jednakowo, gdyż jest uzależnione od indywidualnego tempa
starzenia się, od stylu życia i czynników zewnętrznych (Kijak R., Szarota Z.
2013: 12).
Starzenie łączy się z wieloma aspektami życia. Zaczyna się w momencie
narodzin, a kończy śmiercią. Tak więc wzrost, rozwój i dojrzewanie są w takim
samym stopniu konsekwencjami ukrytego procesu starzenia się, jak zmiany
zanikowe i zwyrodnieniowe w starości.
Poznanie istoty starzenia zawsze było problemem pasjonującym naukowców. Przypuszczano, że znajomość mechanizmów starzenia umożliwiałoby
odkrycie środków, dzięki którym można byłoby uniknąć starości i zapewnić
wieczną młodość.
Proces starzenia zachodzi na trzech odmiennych płaszczyznach: biologicznej, psychologicznej i społecznej, pozostających w ścisłej relacji.
Znajomość mechanizmów starzenia może ułatwić człowiekowi przygotowanie się na spotkanie ze starością. Proces ten polega na uświadamianiu ludziom
młodym i dojrzałym zachodzących z wiekiem zmian w funkcjonowaniu organizmu,
a główny nacisk kładzie się na umiejętność podtrzymania życiowej aktywności.
12
Wpływ podeszłego wieku na procesy życiowe
Biologiczne i społeczne skutki starzenia się
Biologiczne starzenie ma charakter powolnego zużywania się organizmu. Zmiany, które powstają w skórze i jej przydatkach, to przede wszystkim:
siwienie włosów, osłabienie wydzielania potu i łoju skórnego oraz zwyrodnienie włókien sprężystych, co powoduje zanik elastyczności, zwiotczenie skóry
i zmarszczki. Dużo kłopotów sprawiają nasilone zmiany starcze narządów
wzroku i słuchu. Smak i węch również ulegają osłabieniu. Choroby zwyrodnieniowe i naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego są jednym z czynników stanowiących podstawową przyczynę biologicznego starzenia się naszego
ciała. W korze mózgowej dochodzi wraz z wiekiem do spadku liczby komórek.
Ponadto widoczny jest zanik tkanki mózgowej. Pojawiające się w wieku starszym problemy z pamięcią są spowodowane zaburzeniami w przekazie informacji między komórkami nerwowymi i degeneracją połączeń synaptycznych.
Od nasilenia tego procesu zależy los starego człowieka. To zaś jest największą
klęską wieku starczego i jedną z przyczyn niedołęstwa (Piesiak W. 2013: 56-67).
Wraz ze starzeniem pojawiają się zmiany w układzie krążenia, tj. w sercu,
tętnicach, naczyniach włosowatych i żyłach. W wyniku inwolucji starczej
dochodzi do upośledzenia mechanizmów wentylacji i wymiany gazowej pomiędzy pęcherzykami płucnymi a naczyniami włosowatymi przylegającymi do
pęcherzyków. W przewodzie pokarmowym starzeniu ulegają gruczoły wydzielające soki trawienne i mięśnie okrężne powodujące ruch jelit. W wyniku tego
dochodzi do zwolnienia motoryki i perystaltyki jelit, co przyczynia się do zaburzeń żołądkowych i zaparć. W nerkach dochodzi do zmniejszenia liczby kłębuszków nerkowych i obniżenia filtracji kłębuszkowej. Fizjologiczne zmiany
starcze układu narządu ruchu polegają natomiast na osłabieniu mięśni, częściowym odwapnieniu kości i ograniczeniach ruchu w stawach.
Reasumując powyższe dane można stwierdzić, że wszystkie tkanki
i narządy starego człowieka, na skutek zmian wstecznych i zwyrodnienia, stają
się mniej wydajne. Nie dysponują rezerwami, pracują blisko górnej granicy
możliwości, a ich zdolności adaptacyjne i regulacyjne są zmniejszone.
Biologiczne starzenie się jest źródłem nie tylko problemów medycznych,
lecz również psychologicznych i społecznych. Z wiekiem słabnie sprawność
intelektualna i sprawność działania. Zmiany te przebiegają w różnym tempie
i w różnym stopniu w zależności od indywidualnych predyspozycji ludzi.
Starość cechuje wydłużenie czasu reakcji na bodźce i większy wysiłek
związany z odbiorem wrażeń. Zjawiska te wpływają na spowolnienie ruchów
i szybsze męczenie się, co zmniejsza sprawność fizyczną. Poprzez zmiany
13
Marta Motow-Czyż
zwyrodnione, które dotykają mózg, wolniej przebiegają procesy analizowania,
kierowania, nakazywania i hamowania.
Wiedza i doświadczenie to ogromne walory starości. Można tutaj przytoczyć francuskie przysłowie: „Gdyby młodość wiedziała, gdyby starość mogła”.
To wszystko odnosi się do osób starszych zdrowych, o dodatnich cechach charakteru i dobrym przystosowaniu do starości.
Otępienie występujące w wieku starczym często przekreśla inteligencję
oraz zmienia osobowość i całą psychikę starca nie do poznania. Jak podają
badania naukowe, liczba osób z chorobą otępienną będzie rosła w szybkim
tempie. Dlatego też otępienie stanowi obecnie poważny problem kliniczny.
Powoduje znaczne obniżenie stanu funkcjonalnego oraz wpływa na obniżenie
jakości życia osób starszych we wszystkich jego wymiarach (Ferri C.P. i wsp.
2005: 2112- 2112-2117).
Ludzie starsi, nawet ci z zachowaną sprawnością intelektualną, myślą wolniej, trudniej zapamiętują niedawne wydarzenia. Trudność w uczeniu się pogłębia fakt, że uczenie się nowych rzeczy wymaga oduczenia się wiedzy dawnej
nabytej, a to jest dwakroć trudniejsze.
Jedną z bardziej widocznych oznak starości jest systematyczne zmniejszanie się zakresu interakcji społecznych. Proces ten spowodowany jest zwężaniem się przestrzeni życiowej ludzi starszych. Zmniejsza się zakres zainteresowań życiem społecznym, a miejsce zainteresowania innymi w społecznej przestrzeni życiowej zajmuje zainteresowanie samym sobą. Ponadto miejsce troski
o drugich zajmuje obojętność wobec wszelkich spraw życiowych. Zmniejszaniu
interakcji osób starszych z innymi towarzyszy osłabienie emocjonalnej więzi
ze światem zewnętrznym oraz zwiększone zainteresowanie własną osobą.
Stopniowe wycofywanie się z ról społecznych wieku średniego i zmniejszenie
społecznego zaangażowania sprzyjają optymalnemu procesowi starzenia się, są
wynikiem słabnięcia sił i energii życiowej.
W procesie wycofywania się z życia występują znaczne różnice indywidualne. Niektórzy ludzie starsi z uporem bronią się przed ograniczeniem swych
obowiązków i zakresu pracy. Odmawiają przejścia na emeryturę lub rentę, do
czasu gdy zmusi ich do tego choroba czy niesprawność.
Największą troską ludzi starych jest stan zdrowia, a następnie bezpieczeństwo i poziom życia. Często jednak przyczyną złego samopoczucia okazuje się
sam fakt zbliżania się emerytury. Emerytura powoduje spadek dochodów, utratę
kontaktów z kolegami i obniżenie pozycji społecznej. Przejście na emeryturę
czy rentę utożsamiane jest niekiedy z zakończeniem pełnego życia i rozpoczęciem wegetacji.
14
Postępująca niesprawność i pogarszający się stan zdrowia utrudniają
wykonywanie czynności samoobsługowych. Zamiast iść do kina, senior woli
usiąść przed telewizorem, w miejsce książki rozkłada karty do pasjansa, zamiast
rozmów podejmuje rozmyślania o nieuchronnej śmierci.
Wraz ze starzeniem się organizmu człowieka zmniejszają się jego możliwości wykonania różnych czynności. To, co za młodu nie wymagało najmniejszego wysiłku, stopniowo staje się coraz trudniejsze i bardziej męczące.
Polubić zachodzące w starzejącym się własnym organizmie zmiany chyba
nie jest łatwo. Jednak można się do nich przyzwyczaić i je zaakceptować. Trzeba
tylko zrozumieć ich istotę oraz podłoże morfologiczne i psychologiczne.
Zmiany narządowe wieku podeszłego
Procesy chorobowe, które atakują poszczególne układy, są przyczyną
problemów zdrowotnych, które pojawiają się wraz z wiekiem. To choroba między innymi powoduje odchylenia od prawidłowego funkcjonowania w społeczeństwie. Główne problemy zdrowotne ludzi w podeszłym wieku wynikają
najczęściej z:
-- zaburzeń krążenia,
-- zmian zwyrodnieniowych,
-- chorób nowotworowych.
Zaburzenia krążenia, często występujące w wieku podeszłym, są efektem
toczącej się w organizmie choroby miażdżycowej, w wyniku której dochodzi
do odkładania się blaszki miażdżycowej w obrębie dużych i średnich tętnic.
Jednym z czynników rozwoju choroby miażdżycowej jest wiek i nadciśnienie.
Badania naukowe prowadzone w wielu krajach dowodzą, że wraz z wiekiem
obserwuje się wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Wzrost ciśnienia u osób starszych tłumaczy się bardziej nasilonymi zmianami w dużych
naczyniach, które przewyższają efekt wzrostu oporu obwodowego (Skalska A.,
Grodzicki T. 2001: 10).
Zmiany zwyrodnieniowe występujące w wieku starszym są efektem niszczenia i zużywania się chrząstek stawowych. W wyniku zmian wstecznych
ulegają one wysuszeniu, zmętnieniu i zwłóknieniu. W rezultacie w chrząstce
stawowej pojawiają się ubytki i szczeliny. Ponadto toczące się w nasadach
kostnych zmiany wtórne prowadzą do uszkodzeń w stawach, a tym samym do
upośledzenia czynności ruchowych stawów oraz objawów bólowych. Zmianom
może wtórnie towarzyszyć proces zapalny błony maziowej.
Choroby nowotworowe występują często w wieku starszym i aż w 70 procentach przyczynią się do śmierci. W starszym wieku częściej diagnozuje się
15
Marta Motow-Czyż
nowotwory trzustki, żołądka i przełyku, uaktywniają się także nowotwory skóry.
Bardzo poważnym problemem osób starszych są nowotwory krwi i chłoniaki.
U starszych mężczyzn szczególnie niebezpieczny jest rak prostaty i rak jądra,
u kobiet – sromu, szyjki macicy, pochwy oraz rak endometrium czy rak piersi.
Starcze zwyrodnienie tkanek wpływa na przebieg reakcji chorobotwórczych i procesów patologicznych. Dlatego też u ludzi starych jednocześnie
występuje szereg przewlekłych procesów z zaostrzeniem, po czym często spotyka się przewlekłą wielochorobowość. U osób starszych ostry przebieg choroby jest nietypowy, przy czym łatwo dołączają się niewydolności narządowe
i związane z nimi ciężkie powikłania. Problemy zdrowotne zaczynają dotyczyć wówczas nie tylko danego układu, ale osłabiają jednocześnie inne układy,
powodując ograniczenie wydolności fizycznej, pracy, sprawności, a w końcu
zniedołężnienie i śmierć (Wieczorkowska-Tobis K., Talarska D. 2014: 154).
Z punktu widzenia antropologii czynnościowej i fizjologii pracy najistotniejsze zmiany u ludzi starszych dotyczą masy mózgu, serca, płuc, mięśni
i kośćca. Widoczne są też zmiany starcze w wielu strukturach mikromorfologicznych, m.in. w narządzie wzroku. Zmienia się soczewka, rogówka, a czasem
siatkówka. Poprzez proces wakuolizacji obumierają kurczliwe elementy tkanki
mięśniowej oka, a z czasem nawet całe grupy mięśniowe.
Zmiany zachodzące w budowie kośćca są tak duże, że według licznych
autorów stanowią podstawę do określenia tzw. wieku kostnego. Między 40. a 50.
rokiem życia zaczynają się rozwijać zmiany inwolucyjne w obrębie kręgosłupa.
Powodują one trudności w wykonywaniu czynności ruchowych i nieuchronnie
obniżają poziom zdolności fizycznej do pracy. Do jednej z ważniejszych zmian
w kośćcu możemy zaliczyć zrzeszotnienie, czyli osteoporozę. Spowodowana
jest ona odwapnieniem kości. Dlatego też częstymi pacjentami są osoby starsze
ze złamaniami kości. Powyżej 40. roku życia pojawiają się zaawansowane procesy gośćcowe, powodując ograniczenie ruchu. Zwyrodnieniu ulegają chrząstki,
powodując tzw. „chrobotanie” przy ruchach.
Wraz z wiekiem zmienia się też siła mięśniowa. Zmiany te są bardziej
widoczne u mężczyzn niż u kobiet. Jednak zmniejszona siła mięśniowa w tym
wieku nie ogranicza zdolności do wykonywania czynności bytowych związanych z samoobsługą. Na pewno jest ona jedną z przyczyn zmniejszającej się
aktywności i ruchliwości osób w wieku starszym.
Dynamika zmian, jakie dotyczą wieku naczyniowego, jest porównywalna
do dynamiki zmian wieku kostnego. Zmiany te dotyczą procesów miażdżycowych i wskazują statystycznie istotną zależność od wieku (Skalska A., Grodzki
T. 2001: 54). Z fizjologicznego punktu widzenia zmiany światła tętnicy pozostają
16
w ścisłej współzależności z ciśnieniem tętniczym, które odgrywa istotną rolę
w wielu procesach chorobotwórczych, a także wpływa na wydolność układu
krążenia. Zmiany dotyczące procesów miażdżycowych wskazują wyraźną
zależność od wieku. Wraz z wiekiem częstość występowania poszczególnych
stadiów i zaawansowania procesów miażdżycowych zmienia się. Zwiększa się
ciśnienie skurczowe, średnie dynamiczne ciśnienie tętnicze, pojemność minutowa i objętość wyrzutowa serca oraz opór obwodowy w tętnicach.
W procesie starzenia dochodzi do dysfunkcji układu oddechowego. Wraz
z wiekiem płuco zmienia barwę. Staje się brunatno-szare z czarnymi plamami
pylicy i szaro-białymi pasami tkanki łącznej. Jego ogólna sprężystość jest
wyraźnie zmniejszona, powodując obniżenie pojemności życiowej. W wieku
starczym dochodzi również do upośledzenia mechanizmu samooczyszczania
w wyniku częściowego zaniku rzęsek. Konsekwencją tego zaniku są częstsze
zapalenia oskrzeli, płuc i astma oskrzelowa u osób starszych (Wierusz-Wysock
B. 2008: 156; Brown M., Avers D., Wong R.A. 2014: 557-573).
Im starszy wiek, tym więcej przypadków związanych z obniżoną produkcją kwasu solnego i obniżoną kwasowością soku żołądkowego. Obniżenie
kwasowości soku wpływa niekorzystnie na proces trawienia, a także na florę
jelitową, sprzyjając rozwijaniu się szczepów chorobotwórczych w jelicie, a czasami nawet w żołądku. Dlatego też częstym problemem u ludzi starszych jest
skłonność do niestrawności i zaburzeń jelitowych.
Wątroba ulega na starość postępującemu zanikowi. Jej masa zaczyna się
zmieniać już około 40. roku życia. W wieku 60 lat wynosi zaledwie 2/3 masy
wyjściowej. Proces ten jest wyraźniej widoczny u mężczyzn. Wraz z wiekiem
ilość miąższu zmniejsza się i zastępuje go tkanka łączna. Trzustka również
ulega zmniejszeniu, choć produkcja enzymów trzustkowych właściwie nie
ulega zmianie. Wynika to z dobrego unaczynienia tego narządu. Nawet przy
ogólnie zaawansowanej miażdżycy względnie dobrze spełnia swą funkcję.
Starzenie się układu nerwowego polega na występowaniu objawów zwyrodnienia oraz częściowym zaniku komórek nerwowych. Na skutek zwolnienia
przewodnictwa nerwowego może wydłużyć się tzw. czas reakcji, czyli odpowiedź narządu-efektora na zastosowany bodziec. Procesy myślowe spowalniają.
Osłabia się zdolność adaptacji do nowych warunków. Wraz z wiekiem nabywanie nowych wiadomości jest coraz trudniejsze. Odczuwanie bólu zmniejsza się na skutek zmniejszenia ilości czynnych włókien, komórek nerwowych
w mózgu. Czasami widoczna jest mniej lub bardziej nasilona „sztywność wegetatywna”, która polega na zubożeniu i osłabieniu psychiczno-cielesnych reakcji (Parnowski T. 2009: 36). Ponadto można zauważyć spowolnienie ruchowe
17
Marta Motow-Czyż
charakteryzujące się brakiem współruchów, spowolnieniem mowy oraz ubogą
mimiką twarzy. Cechy te są typowe dla choroby Parkinsona. Chorobie tej towarzyszyć może również drżenie spoczynkowe obejmujące dłonie, czasami kończyny dolne i głowę, drobniejszy chód i wzmożone napięcie mięśniowe (Ryniec
A., Kozłowska D. 2005: 14).
W okresie starzenia pojawiają się liczne zmiany degeneracyjne układów
i narządów, często połączone z dolegliwościami bólowymi. Mogą być one
następstwem zachodzących zmian, jednak częściej wiążą się przyczynowo
z występującymi chorobami.
Chorób, które powodują występowanie różnego rodzaju dolegliwości
u osób starszych, jest wiele. Są jednak wśród nich takie, które z uwagi na częstotliwość występowania należałoby wymienić. Są to:
--------
choroba wieńcowa, której objawem może być zawał serca,
niewydolność krążeniowa,
miażdżyca,
udar mózgu,
astma oskrzelowa,
cukrzyca,
choroby zwyrodnieniowe stawów (biodrowych, kolanowych i kręgosłupa),
-- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa,
-- osteoporoza,
-- choroba Parkinsona,
-- choroba Alzheimera.
Z lecznictwa otwartego i zamkniętego najczęściej korzystają ludzie po 60.
roku życia. Wynika to głównie z pogorszenia się ich stanu zdrowia.
Człowiek stary powinien czuć się bezpiecznie, a jest to możliwe wówczas,
gdy zapewni mu się właściwą opiekę zdrowotną, pomoc lekarską, a także rehabilitację geriatryczną, która przywracając sprawność, umożliwi samodzielną
egzystencję.
Poczucie bezpieczeństwa warunkuje też zabezpieczenie materialne, a więc
pomoc finansowa, pomoc w usługach i w naturze. Świadczenia w naturze obejmują: żywność, odzież, obuwie, pościel, opał, urządzenia domowe. Świadczenia
pieniężne to: zasiłki stałe, okresowe, doraźne – celowe i jednorazowe.
Pomoc otwarta – udzielana w miejscu zamieszkania – jest niezmiernie ważna,
bowiem w licznych przypadkach może rozstrzygać o podjęciu przez rodzinę
opieki nad członkiem rodziny. Opinia co do potrzeby pozostawiania człowieka
18
starego w jego dotychczasowym środowisku jest powszechna, tak w Polsce, jak
i za granicą. Uzasadnia się ją zarówno względami ogólnoludzkimi, humanitarnymi, jak i ekonomicznymi (Wieczorkowska-Tobis, 2010, s. 58).
Utrata niezależności jest bardzo ciężką próbą. Każdy człowiek się jej obawia. Z tego powodu wielu uparcie odmawia przeniesienia do domów opieki
długoterminowej. Czasami bywa to konieczne, szczególnie w przypadku, gdy
senior ma niskie dochody, złe warunki mieszkaniowe, a przy tym jest samotny
bądź rodzina nie zapewnia mu opieki.
Ludzie będący w takiej sytuacji znajdują pomoc i miejsce pobytu w Domach
Pomocy Społecznej, które są najstarszą formą opieki.
Obecnie klasyfikacja Domów Pomocy Społecznej wygląda następująco:
1. Domy Pomocy Społecznej dla osób w wieku podeszłym,
2. Domy Pomocy Społecznej dla osób przewlekle somatycznie chorych,
3. Domy Pomocy Społecznej dla osób przewlekle psychicznie chorych,
4. Domy Pomocy Społecznej dla dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie,
5. Domy Pomocy Społecznej dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie,
6. Domy Pomocy Społecznej dla osób niepełnosprawnych fizycznie,
7. Domy Pomocy Społecznej dla osób uzależnionych od alkoholu
(Dz.U.2015.0.163).
W początkowym okresie działalności opieki zamkniętej podstawowym
zadaniem było zapewnienie ludziom starym właściwych warunków bytowych.
Z czasem okazało się, że mieszkanie, wyżywienie, podstawowa opieka lekarska i pielęgniarska nie wystarczają. Obok potrzeb biologicznych i bardzo silnej
potrzeby bezpieczeństwa, istotne znaczenie dla pensjonariuszy ma możliwość
zaspokojenia także potrzeb wyższego rzędu, uczuciowo-intelektualnych, takich
jak potrzeba samorealizacji, szacunku, uznania, przyjaźni, samoakceptacji.
W tak funkcjonującej placówce można zapewnić zdrową psychicznie starość
i przyczynić się do zaakceptowania przez samych zainteresowanych sytuacji,
w której się znaleźli.
Stereotyp człowieka starego ukształtował w świadomości społeczeństwa
obraz starości, która charakteryzuje się spadkiem sił psychicznych i fizycznych,
rosnącą zachorowalnością, zniedołężnieniem i niezdolnością do samodzielnego
życia. Wraz z upływem lat seniorzy tracą zdolność wykonywania podstawowych
czynności dnia codziennego. Spowodowane jest to wieloma czynnikami omówionymi w rozdziale. Starzenie się jest nie tylko niezmiernie skomplikowanym
procesem biologicznym, ale także psychologicznym i społecznym. Podstawowe
19
Marta Motow-Czyż
i istotne problemy związane z wiekiem starszym dotyczą upośledzenia zdrowia
i sprawności oraz wyjścia człowieka z aktywności zawodowej.
Z uwagi na mały obecnie przyrost naturalny i wydłużającą się długość
życia problem starości będzie dotyczył coraz większej części populacji. Dlatego
też, aby móc godnie żyć w trzecim wieku, ważne jest zintensyfikowanie badań na
temat starości, aby można było dokładnie rozpoznać problemy wieku starszego.
Bibliografia
1. Brown M., Avers D., Wong R.A., Zdrowie fizyczne starzejącej sie osoby,
[w:] Żak M., Śliwiński Z. (red.), Fizjoterapia kliniczna w geriatrii,
Urban&Partner, Wrocław 2014.
2. Ferri C.P. i in., Prince M., Brayne C. i wsp., Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet 366, 2005.
3. Gomulka W.S., Rewerski W., Encyklopedia zdrowia, PZWL, Warszawa
2000.
4. Januszko L., Rehabilitacja geriatryczna, [w:] A. Kwolk (red.), Rehabilitacja
medyczna, Urban&Partner, Wrocław 2003.
5. Kijak R., Szarota Z., Starość – między działaniem a diagnozą, Centrum
Rozwoju Zasobów Ludzkich, Warszawa 2013.
6. Parnowski T., Choroba Alzheimera, PZWL, Warszawa 2009.
7. Piotrowski J., Starość w Polsce. Przyczynek do pojęcia starości, Przegląd
socjologiczny, Warszawa 1971.
8. Rózniatowski T., Mężczyzna po 40-tce, PZWL, Warszawa 1957.
9. Ryniec A., Kozłowska D., Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne,
Wydawnictwo Polski Uniwersytet Wirtualny, WSHE, Łódź 2005.
10.Skalska A., Grodzki T., Zmiany naczyniowe związane ze starzeniem się
a zagrożenie niepełnosprawnością – możliwości prewencji, leczenia i rehabilitacji, Rehabilitacja medyczna Nr 3, Kraków 2001.
11.Wieczorkowska-Tobis K., Talarska D., Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, PZWL, Warszawa 2014.
12.Wieczorowska-Tobis K., Talarska D., Pozytywna starość, AM Poznań
2010.
13.Wierusz-Wysocka B., Zozulińska-Ziółkiewicz D., Choroby wewnętrzne,
AM Poznań 2008.
14.Ustawa o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r.
20
Karol Przyłudzki
Najczęstsze schorzenia internistyczne
u pacjentów w wieku podeszłym
spotykane w codziennej pracy
fizjoterapeuty
The most common internal medicine diseases of the
elderly found in the daily work of a physiotherapist
Streszczenie
Obecnie obserwujemy systematyczne starzenie się ludności w Polsce
i na świecie. Fizjologiczny proces starzenia się polega na nieodwracalnym, postępującym wraz z upływem czasu zmniejszaniu się aktywności
biologicznej oraz zdolności regeneracyjnych komórek, tkanek i narządów. Zaburza wewnętrzną równowagę organizmu, upośledza jego funkcjonowanie, sprzyja powstawaniu chorób układu krążenia, cukrzycy
i osteoporozy. Proces starzenia się nieuchronnie prowadzi do śmierci
człowieka. Jednakże odpowiednia opieka medyczna, w tym również
fizjoterapeutyczna nad osobami w wieku podeszłym, przesuwa „granicę”
starości, powoduje wydłużanie się średniego wieku życia oraz poprawia
w znaczący sposób jakość życia osób starszych.
Słowa kluczowe: starość, choroby układu krążenia, cukrzyca, osteoporoza.
Abstract
We can currently observe a systematic aging of population both in
Poland and worldwide. The physiological process of aging is an irreversible - and advancing with time - process of decline of biological activity as well as the regeneration capabilities of cells, tissue and organs. It
disturbs organism’s internal balance, impairs its functioning, encourages
the occurrence cardiovascular diseases, diabetes and osteoporosis. The
Wyższa Szkoła Biznesu w Dąbrowie Górniczej.
1
21
Karol Przyłudzki
process of aging inevitably leads to death. However, proper care of the
elderly, both medical and physiotherapeutic, shifts the line of old age,
lengthens average lifespan and significantly improves the quality of life
of elderly patients.
Key words: old age, cardiovascular disease, diabetes, osteoporosis.
Choroby układu krążenia
Choroby układu krążenia [nazywane również chorobami sercowo-naczyniowymi (ChSN)] to grupa schorzeń obejmujących narządy i tkanki układu krążenia, w skład którego wchodzą serce oraz naczynia – żyły i tętnice.
Do grupy chorób układu krążenia zaliczane są między innymi: miażdżyca,
choroba wieńcowa, choroby aorty, choroby tętnic obwodowych, niewydolność
serca, wady serca, kardiomiopatie, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, udar mózgu, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa i zatorowość płucna.
Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Europie i na
świecie. Do czynników ryzyka rozwoju chorób serca i naczyń zalicza się:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
podwyższone ciśnienie tętnicze,
dyslipidemie,
cukrzycę typu 2,
palenie tytoniu,
brak aktywności fizycznej,
otyłość,
wiek,
płeć,
obciążenie genetyczne (Fifth Joint..., 2012).
10-letnie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych szacowane jest
na podstawie karty SCORE (ryc. 1.). Ryzyko to wylicza się biorąc pod uwagę:
płeć, wiek, nikotynizm, wartości skurczowego ciśnienia tętniczego i stężenia
cholesterolu całkowitego.
Na podstawie ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego podejmowane są
decyzje o sposobie postępowania i leczenia osób z chorobami układu krążenia.
Ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe dzielimy na cztery kategorie:
1) Bardzo duże: ( ≥ 1 z poniższych kryteriów)
-- Rozpoznana i udokumentowana za pomocą badań choroba niedokrwienna serca, przebyty ostry zespół wieńcowy, udar niedokrwienny
mózgu, miażdżyca tętnic obwodowych i aorty.
-- Cukrzyca z powikłaniami narządowymi.
22
Najczęstsze schorzenia internistyczne u pacjentów w wieku podeszłym spotykane w codziennej pracy fizjoterapeuty
-- Przewlekła choroba nerek ze współczynnikiem przesączania kłębuszkowego GFR (z ang. glomerular filtration rate) < 30 ml/min/1,73m2.
-- Ryzyko zgonu oszacowane według karty SCORE ≥ 10%.
2) Duże: ( ≥ 1 z poniższych kryteriów)
-- Nadciśnienie tętnicze 3. stopnia (≥ 180/110 mmHg) lub rodzinna
hipercholesterolemia.
-- Cukrzyca bez powikłań narządowych.
-- Przewlekła choroba nerek z GFR 30-59 ml/min/1,73m2.
-- Ryzyko zgonu oszacowane według karty SCORE 5-10%.
3) Umiarkowane:
-- Ryzyko zgonu oszacowane według karty SCORE 1-5%
4) Niskie:
-- Ryzyko zgonu oszacowane według karty SCORE <1% (Fifth Joint...,
2012).
Rycina 1. Zmodyfikowana karta SCORE dla Polski, na podstawie ESC/EAS 2011.
Źródło: Cybulska B., Szostak W.B., Kłosiewicz-Latoszek L. 2011.
23
Karol Przyłudzki
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze to choroba układu krążenia charakteryzująca się
stałym występowaniem podwyższonego ciśnienia tętniczego powyżej wartości
prawidłowych, czyli ≥ 140 mmHg ciśnienia tętniczego skurczowego (SBP –
z ang. systolic blood preasure) i/lub ≥ 90 mm Hg ciśnienia tętniczego rozkurczowego (DBP – z ang. diastolic blood preasure) (Gajewski P., Szczeklik A.
2014: 283-309).
W Polsce na nadciśnienie tętnicze choruje ponad 10 milionów osób, w tym
według badania PolSenior aż 76% osób po 65. r.ż. W związku ze stale postępującym procesem starzenia się społeczeństwa i naturalnym wzrostem ciśnienia
tętniczego wraz z wiekiem, liczba chorych ciągle się zwiększa (Mossakowska M.,
Więcek A., Błędowski P. 2012; Rosenthal T. Naughton B., Williams M. 2009).
Nadciśnienie tętnicze zostało uznane przez Światową Organizację Zdrowia
(WHO) za główną jednostkę chorobową przyczyniającą się do zgonów na świecie. Stanowi także niezależny czynniki ryzyka rozwoju: udaru mózgu, choroby
wieńcowej, niewydolności serca, miażdżycy i niewydolności nerek.
W celu rozpoznania nadciśnienia tętniczego dokonuje się dwóch lub więcej pomiarów ciśnienia tętniczego podczas przynajmniej dwóch różnych wizyt
lekarskich. Należy jednak pamiętać o prawidłowej technice pomiaru: odpowiednio dobranym mankiecie i kilkuminutowym odpoczynku przed pomiarem
(Szczeklik A. 2011: 108-112).
Tabela 1. Klasyfikacja wartości ciśnienia tętniczego według obowiązujących
wytycznych ESH/ESC
Kategoria
Ciśnienie skurczowe
(mmHg)
Ciśnienie rozkurczowe
(mmHg)
Optymalne
< 120
i
< 80
Prawidłowe
121-129
i/lub
80-84
Wysokie prawidłowe
Nadciśnienie
tętnicze
130-139
i/lub
85-89
stopnia 1.
140-159
i/lub
90-99
stopnia 2.
160-179
i/lub
100-109
stopnia 3.
≥ 180
i/lub
≥ 110
≥ 140
i
< 90
Izolowane skurczowe
nadciśnienie tętnicze
Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze szczególnie często spotykane
jest u osób starszych i wynika ze sztywności naczyń, która powstaje w przebiegu miażdżycy. Innymi przyczynami tego rodzaju nadciśnienia tętniczego są:
niedomykalność zastawki aortalnej oraz nadczynność tarczycy.
24
Pod względem etiologii nadciśnienie tętnicze dzielimy na:
-- Nadciśnienie tętnicze pierwotne – ponad 90% przypadków; uwarunkowane jest wieloma czynnikami genetycznymi i środowiskowymi (nadmiernym spożyciem soli, otyłością oraz brakiem aktywności fizycznej);
-- Nadciśnienie tętnicze wtórne – jest to objaw innej choroby i dotyczy
5-10% osób z nadciśnieniem tętniczym; może wystąpić w przebiegu:
chorób nerek, chorób endokrynologicznych, zespołu obturacyjnego
bezdechu sennego, ostrego stresu, zespołów bólowych oraz stosowania niektórych leków i substancji toksycznych takich, jak alkohol,
nikotyna, narkotyki.
Nadciśnienie tętnicze przebiega przeważnie bezobjawowo, czasami może
jednak wywoływać bóle głowy, ból w klatce piersiowej, złe samopoczucie.
Nieleczone lub źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze powoduje wiele powikłań
narządowych, między innymi: przerost lewej komory serca, upośledzenie czynności nerek, uszkodzenie naczyń siatkówki powodujące zaburzenia widzenia do
ślepoty włącznie, przyśpieszony rozwój miażdżycy oraz wzrost ryzyka wystąpienia tętniaka rozwarstwiającego aorty (Gajewski P., Szczeklik A. 2014: 283-309).
Leczenie obejmuje działania niefarmakologiczne polegające na modyfikacji stylu życia (stosowanie diety z ograniczeniem spożycia soli, zredukowanie masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej, zaprzestanie palenia tytoniu
i spożywania alkoholu) oraz farmakoterapię. Do leków przeciwnadciśnieniowych zalicza się:
1) diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne,
2) antagonistów wapnia,
3) beta-adrenolityki (B-blokery),
4) inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE inhibitory),
5) antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny (sartany).
U wszystkich osób niskiego lub umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego leczenie rozpoczyna się od modyfikacji stylu życia, a dopiero w następnej
kolejności włącza się leczenie farmakologiczne. U osób z wysokim ryzykiem
sercowo-naczyniowym leczenie nadciśnienia tętniczego rozpoczyna się od jednoczasowej farmakoterapii i modyfikacji stylu życia.
Celem leczenia nadciśnienia tętniczego jest obniżenie SBP poniżej 140
mmHg. Wyjątek stanowią osoby starsze, u których zaleca się obniżenie SBP do
wartości 140-150 mmHg, o ile leczenie to jest dobrze tolerowane (Wytyczne
ESH/ESC... 2013). Nie zaleca się rozpoczynania farmakoterapii u osób w wieku
25
Karol Przyłudzki
podeszłym, gdy wartości skurczowego ciśnienia tętniczego nie przekraczają
160 mmHg.
Częstym problemem, szczególnie u osób starszych, jest pomijanie dawek
leków przeciwnadciśnieniowych lub rezygnacja z farmakoterapii w przypadku
prawidłowych wartości ciśnienia (Szczeklik A. 2011: 391-412).
Choroba wieńcowa
Choroba wieńcowa (CAD – z ang. coronary artery disease), zwana również chorobą niedokrwienną serca, charakteryzuje się okresowym występowaniem niewspółmierności między dowozem składników odżywczych do mięśnia
sercowego a jego zapotrzebowaniem metabolicznym. Najczęstszymi przyczynami tej niewspółmierności są niedokrwienie lub niedotlenienie mięśnia sercowego wynikające z patologii tętnic wieńcowych.
Choroba wieńcowa jest najczęstszą pojedynczą przyczyną zgonów na
świecie. Z jej powodu umiera co szósty mężczyzna i co siódma kobieta, to jest
około 7 milionów osób rocznie. Częstość występowania CAD wzrasta wraz
z wiekiem u obu płci i wynosi odpowiednio: 10-12% dla kobiet w wieku podeszłym oraz 12-14% dla mężczyzn w wieku podeszłym (Szczeklik A. 2011: 164215; Wytyczne ESC... 2013; Szczeklik A., Tendera M. 2009).
Zgodnie z obrazem klinicznym, biochemicznymi markerami martwicy
mięśnia sercowego oraz EKG chorobę wieńcową dzielimy na:
A)Stabilne zespoły wieńcowe (choroba wieńcowa przewlekła):
1. Dławica piersiowa stabilna.
2. Dławica mikronaczyniowa.
3. Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi.
4. Dławica naczynioskurczowa (syn. Prinzmetala).
B)Ostre zespoły wieńcowe (OZW):
1. Zawał serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI – z ang. ST
elevation myocardial infarction).
2. Zawał serca bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI – z ang.
non ST elevation myocardial infarction).
3. Niestabilna dławica piersiowa.
Zawał mięśnia sercowego to proces, w którym dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia (martwicy) komórek mięśnia sercowego (kardiomiocytów)
w wyniku ich niedokrwienia lub niedotlenienia. W 98% przypadków przyczyną zawału mięśnia sercowego jest miażdżyca tętnic wieńcowych, w wyniku
26
której dochodzi do: zwężania światła naczynia, pęknięcia blaszki miażdżycowej
z następowym zamknięciem światła naczynia. Na podstawie obrazu klinicznego
wyróżniamy następujące typy zawału mięśnia sercowego:
• Typ 1 – samoistny zawał serca w wyniku niedokrwienia spowodowanego
pierwotnym incydentem wieńcowym wskutek nadżerki, pęknięcia lub
rozwarstwienia blaszki miażdżycowej.
• Typ 2 – zawał serca wtórny do niedokrwienia z powodu zwiększonego
zapotrzebowania lub zmniejszonego dowozu tlenu. Najczęstszymi przyczynami tego typu zawału są: skurcz tętnicy wieńcowej, zaburzenia
rytmu, niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze, hipotonia i niedotlenienie.
• Typ 3 – nagły zgon sercowy rozpoznajemy w przypadku, gdy zgon nastąpił przed wykonaniem EKG i pobraniem biochemicznych markerów
martwicy mięśnia sercowego, a w badaniu sekcyjnym stwierdzono dokonany zawał serca.
• Typ 4a – zawał serca związany z przezskórną angioplastyką wieńcową
(PCI – z ang. percutaneous coronary intervention).
• Typ 4b – zawał serca spowodowany zakrzepicą w uprzednio implantowanym stencie.
• Typ 5 – zawał serca związany z zabiegiem pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG – z ang. coronary artery bypass graft) (Wytyczne ESC...
2013; Wytyczne ESC... 2012 ;Szczeklik A., Tendera M. 2009).
Typowym objawem choroby wieńcowej jest ból dławicowy, który charakteryzuje się uczuciem ucisku, gniecenia lub pieczenia w okolicy zamostkowej
klatki piersiowej. Chorzy często wskazują obszar bólu przykładając całą dłoń
lub zaciśniętą pięść do klatki piersiowej – objaw Levine’a.
Ból dławicowy często promieniuje do żuchwy, okolicy międzyłopatkowej, lewej kończyny górnej lub nadbrzusza. Dławicowe dolegliwości bólowe
w klatce piersiowej pojawiają się zazwyczaj po wysiłku lub zdenerwowaniu,
mogą trwać od kilku sekund do kilkunastu minut i ustępują w spoczynku.
Ból dławicowy, który występuje w spoczynku, nie ustępuje po zaprzestaniu wysiłku i trwa ponad 20 minut, jest charakterystyczny dla ostrych zespołów
wieńcowych i wymaga pilnego kontaktu z personelem medycznym.
U osób w wieku podeszłym, kobiet, chorych na cukrzycę lub przewlekłą
chorobę nerek często występuje atypowy charakter dolegliwości dławicowych
pod postacią: duszności, spadku tolerancji wysiłku (uczucia zmęczenia), bólu
w nadbrzuszu, nudności, lęku. Osobom z ostrymi dolegliwościami bólowymi
w klatce piersiowej często towarzyszy uczucie „nadchodzącej śmierci”.
27
Karol Przyłudzki
W diagnostyce choroby wieńcowej stosuje się metody nieinwazyjne oraz
inwazyjne.
Do najważniejszych metod nieinwazyjnych zaliczamy: elektrokardiografię
(EKG) spoczynkową, echokardiografię (UKG) spoczynkową, elektrokardiograficzną próbę wysiłkową, echokardiograficzną próbę obciążeniową, tomografię
komputerową oraz rezonans magnetyczny.
Najważniejszą inwazyjną metodą diagnostyczną choroby wieńcowej jest
angiografia tętnic wieńcowych czyli koronarografia. Badanie to polega na
podaniu kontrastu do tętnic wieńcowych i ich uwidocznieniu za pomocą promieniowania rentgenowskiego. Koronarografia umożliwia dokładną ocenę tętnic wieńcowych, ewentualnych przewężeń widocznych pod postacią ubytków
zakontrastowania (ryc. 2) oraz innych patologii tętnic nasierdziowych. W trakcie koronarografii można wykonać przezskórną angioplastykę wieńcową (PCI),
czyli zabieg leczniczy polegający na poszerzeniu krytycznych zwężeń tętnic
wieńcowych odpowiedzialnych za niedokrwienie mięśnia sercowego przy użyciu balonu lub stentu wieńcowego.
Każdy pacjent z podejrzeniem choroby wieńcowej powinien mieć oszacowane ryzyko sercowo-naczyniowe oraz wykonaną diagnostykę laboratoryjną
w kierunku: cukrzycy, zaburzeń lipidowych i chorób nerek (Wytyczne ESC...
2013; Szczeklik A., Tendera M. 2009).
Rycina 2. Badanie angiograficzne tętnic wieńcowych – koronarografia.
Strzałkami zaznaczono krytyczne zwężenia w tętnicach. Materiał ze zbiorów własnych
28
W terapii choroby wieńcowej stosuje się następujące sposoby leczenia:
• Zapobieganie incydentom sercowo-naczyniowym poprzez zmianę stylu
życia (redukcja masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej, stosowanie diety przeciwmiażdżycowej, zaprzestanie palenia tytoniu) oraz leczenie chorób współistniejących: nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, cukrzycy, niedokrwistości.
• Farmakoterapia:
○○ lekami poprawiającymi rokowanie – kwas acetylosalicylowy
(ASA), statyny, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE inhibitory), beta-blokery.
○○ lekami zmniejszającymi nasilenie objawów – beta-blokery, blokery
kanału wapniowego, azotany.
• Leczenie inwazyjne w postaci przezskórnej angioplastyki wieńcowej
(PCI) lub kardiochirurgicznego pomostowania aortalno-wieńcowego
(CABG) (Szczeklik A. 2011: 164-215; Szczeklik A., Tendera M. 2009).
Diagnostyka i leczenie choroby wieńcowej u osób w wieku podeszłym
stwarza wiele trudności.
Populacja ta charakteryzuje się występowaniem nasilonej miażdżycy
z rozsianymi zmianami w tętnicach wieńcowych. Diagnostyka dolegliwości dławicowych w tej grupie pacjentów jest niezwykle trudna ze względu na
częsty atypowy charakter bólu oraz występowanie dolegliwości wynikających
z współtowarzyszących chorób układu mięśniowo-szkieletowego. Wykonanie
elektrokardiograficznej próby wysiłkowej na bieżni ruchomej często nie jest
możliwe z powodu trudności w poruszaniu się, dlatego w tej grupie chorych
zaleca się wykonywanie echokardiografii obciążeniowej. Pomimo często
występującej wielonaczyniowej choroby wieńcowej osoby w wieku podeszłym
ze względu na duże ryzyko operacji kardiochirurgicznej wynikające z zaawansowanego wieku i wielu chorób współistniejących częściej kwalifikowane są
do przezskórnego leczenia inwazyjnego (PCI) niż do CABG (Wytyczne ESC...
2013; Wytyczne ESC... 2012; Szczeklik A., Tendera M. 2009).
Dyslipidemie
Dyslipidemia to zaburzenie obejmujące wszystkie nieprawidłowości
gospodarki lipidowej, w którym wartości lipidów i lipoprotein przekraczają
przyjęte normy laboratoryjne:
• Cholesterol całkowity: 3,0-5,2 mmol/l (115-200 mg/dl)
• Cholesterol LDL: < 3 mmol/l (115 mg/dl)
29
Karol Przyłudzki
• Cholesterol HDL: > 1,0 mmol/l (40 mg/dl) dla mężczyzn i > 1,3 mmol/l
(50 mg/dl) dla kobiet
• Triglicerydy: < 1,7 mmol/l (150 mg/dl) (Gajewski P., Szczeklik A. 2014:
1372-1389).
Dyslipidemie najczęściej wywołane są przez wielogenowe uwarunkowania genetyczne oraz nieprawidłowe nawyki żywieniowe i czynniki środowiskowe. Występują również wtórnie w niewydolności nerek, otyłości, cukrzycy
typu 2, jadłowstręcie psychicznym i chorobach endokrynologicznych (Gajewski
P., Szczeklik A. 2014: 135-140; Szczeklik A. 2011: 147-163).
Najczęściej spotykaną dyslipidemią jest hipercholesterolemia, która zgodnie z wynikami badania NATPOL 2011 występuje u 61% mieszkańców naszego
kraju, a dobrze leczona jest jedynie u 8% Polaków. Przyjmuje się, że hipercholesterolemię rozpoznaje się wtedy, gdy wartość stężenia lipoprotein o małej gęstości (LDL – z ang. low density lipoprotein) wynosi ≥ 3,0 mmol/l (115 mg/dl).
Przebieg hipercholesterolemii jest zazwyczaj bezobjawowy, a jej pierwszymi symptomami mogą być niebezpieczne dla życia powikłania miażdżycy
pod postacią udaru niedokrwiennego mózgu lub zawału mięśnia sercowego.
Leczenie hipercholesterolemii obejmuje zmianę stylu życia [zmniejszenie masy
ciała, zwiększenie aktywności fizycznej, stosowanie diety z ograniczeniem
spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych (tłuszcze zwierzęce) i cukrów prostych] oraz stosowanie leków hipolipemizujących: statyn, fibratów, ezetymibu.
Sposób postępowania i intensywność farmakoterapii zależą od wyjściowego stężenia LDL w surowicy krwi oraz od ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów celem leczenia jest uzyskanie
następujących wartości LDL u chorych:
-- Bardzo dużego ryzyka: < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) lub 50% redukcję wartości wyjściowej,
-- Dużego ryzyka: < 2,5 mmol/l (100 mg/dl),
-- Umiarkowanego ryzyka: < 3 mmol/l (115 mg/dl) (Wytyczne ESC/
EAS... 2011).
Udowodniono, że obniżenie stężenia cholesterolu LDL o 1 mmol/l zmniejsza ogólne ryzyko zgonu o 10%, zgonu z przyczyn chorób sercowo-naczyniowych o 14%, a zgonu wynikającego z choroby niedokrwiennej serca aż o 22%
(Cholesterol Treatment Trialist 2010).
Cukrzyca
Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się hiperglikemią, czyli stężeniem glukozy we krwi przekraczającym 5,5 mmol/l (99 mg/
30
dl). Wyróżniamy cukrzycę typu 1, cukrzycę typu 2, cukrzycę ciążową oraz inne
typy cukrzycy o znanej przyczynie.
Liczba osób chorych na cukrzycę na świecie w 2011 roku wynosiła około
360 milionów. Prognozuje się, że do 2030 roku liczba ta zwiększy się do 552
milionów, a 95% z tych osób będzie chorowało na cukrzycę typu 2 (International
Diabetes Association 2004). Uwarunkowania środowiskowe pod postacią: otyłości – szczególnie brzusznej, nieprawidłowej diety oraz małej aktywności
fizycznej są głównymi czynnikami sprzyjającymi powstawaniu cukrzycy typu
2 (Gajewski P., Szczeklik A. 2014: 739-777; Szczeklik A. 2011: 1274-1317).
Wyróżnia się także stany predysponujące do powstania cukrzycy (stany
przedcukrzycowe): 1) nieprawidłową glikemię na czczo (IFG – z ang. impaired
fasting glucose ) oraz 2) nieprawidłową tolerancję glukozy (IGT – ang. impaired
glucose tolerance).
W celu diagnostyki zaburzeń gospodarki węglowodanowej stosuje się
następujące metody:
1) Oznaczanie glikemii (stężenia glukozy w osoczu krwi) na czczo oraz
w dowolnym czasie – tak zwana glikemia przygodna,
2) Test doustnego obciążenia glukozą (OGTT – z ang. oral glucose tolerance
test), polegający na oznaczeniu glikemi po 120 minutach od wypicia przez
pacjenta roztworu 75 g glukozy,
3) Oznaczanie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c), które obrazuje
średnią glikemię z trzech ostatnich miesięcy i jest wskaźnikiem obrazującym stopień kontrolowania cukrzycy.
W celu diagnostyki cukrzycy i stanów przedcukrzycowych stosuje się
aktualnie obowiązujące kryteria Światowej Organizacji Zdrowia (WHO):
• Nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG) – glikemia na czczo 5,6-6,9
mmol/l (100-125 mg/dl). Rozpoznanie IFG jest wskazaniem do wykonania testu OGTT,
• Nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT) – glikemia w 120 minucie testu
OGTT 7,8-11,0 mmol/l (140-199 mg/dl),
• Cukrzyca
○○ glikemia przygodna ≥ 11,1 mmol.l (200 mg/dl), gdy występują
objawy cukrzycy,
○○ glikemia w 120 minucie testu OGTT ≥ 11,1 mmol.l (200 mg/dl),
○○ glikemia na czczo oznaczana dwukrotnie (w różnych dniach) ≥ 7,0
mmol.l (126 mg/dl) (WHO 2006).
31
Karol Przyłudzki
Cukrzyca typu 2 przebiega przeważnie bezobjawowo i diagnozowana jest
dopiero po wystąpieniu powikłań. Czasem stwierdza się jednak typowe objawy
cukrzycy pod postacią: wzmożonego pragnienia, częstego oddawania moczu,
nadmiernego uczucia głodu, osłabienia, senności oraz skłonności do infekcji
i zakażeń. Cukrzyca typu 2 charakteryzuje się występowaniem insulinooporności polegającej na zmniejszeniu wrażliwości tkanek (głównie mięśni i tkanki
tłuszczowej) na działanie insuliny.
W terapii cukrzycy wykorzystuje się następujące sposoby leczenia:
• Dietę polegającą na redukcji masy ciała, ograniczeniu spożycia cukrów
prostych oraz spożywaniu odpowiednich ilość kalorii w posiłkach.
• Farmakoterapię doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, takimi jak:
metformina, pochodne sulfonylomocznika, akarboza oraz leki inkretynowe (gliptyny i agoniści receptora GLP-1).
• Insulinoterapię analogami insuliny, insuliną ludzką lub mieszankami
insulin, stosowaną w schematach codziennych iniekcji podskórnych.
Celem leczenia cukrzycy jest uzyskanie prawidłowych wartości glikemii
oraz leczenie chorób współistniejących, np: nadciśnienia tętniczego czy dyslipidemii. Zalecanym parametrem do monitorowania prawidłowego wyrównania glikemii jest stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c), które zgodnie
z wytycznymi powinno być ≤ 7% u wszystkich osób z wyjątkiem osób w wieku
podeszłym, u których docelowe wartości HbA1c złagodzono do poziomu ≤ 8%.
W przebiegu źle kontrolowanej lub nieleczonej cukrzycy dochodzi do
wielu powikłań, wynikających z uszkodzenia naczyń włosowatych, drobnych
żył i tętnic (mikroangiopatie) oraz dużych naczyń krwionośnych (makroangiopatie). Najczęstszymi powikłaniami zaliczanymi do grupy mikroangiopatii są:
1) Nefropatia cukrzycowa – powstaje w wyniku uszkodzenia naczyń kłębuszka nerkowego i upośledzenia filtracji kłębuszkowej. Charakteryzuje
się utratą białka z moczem pod postacią mikroalbuminurii w początkowych fazach choroby, do jawnego białkomoczu w jej końcowym stadium.
Postępująca nefropatia cukrzycowa doprowadza w konsekwencji do niewydolności nerek. Obecnie uważa się, że cukrzyca typu 2 jest główną
przyczyną schyłkowej niewydolności nerek, która wymaga leczenia nerkozastępczego (dializoterapii) (American Diabetes Association 2004).
2) Retinopatia cukrzycowa – spowodowana jest uszkodzeniem naczyń siatkówki, prowadzącym do niedotlenienia siatkówki oraz obrzęku plamki
żółtej. Zmiany te mogą doprowadzić do odwarstwienia się siatkówki i ślepoty. Współistnienie nadciśnienia tętniczego w znaczący sposób przyspiesza proces degeneracyjny naczyń siatkówki.
32
3) Neuropatia cukrzycowa – wywołana jest niszczeniem naczyń zaopatrujących nerwy obwodowe. Niedotlenione i niedokrwione nerwy ulegają
uszkodzeniu, w wyniku którego pojawiają się zaburzenia czucia, parastezje, napady bólu, upośledzenie motoryki przewodu pokarmowego oraz
zaburzenia oddawania moczu i erekcji. Cukrzyca typu 2 jest uważana za
najczęstszą przyczynę zaburzeń wzwodu.
Do powikłań z grupy makroangiopatii zalicza się: chorobę niedokrwienną
serca, chorobę naczyń mózgu, udar mózgu, chorobę tętnic obwodowych oraz
zespół stopy cukrzycowej. Zespół stopy cukrzycowej powstaje w wyniku
współwystępowania makro- i mikroangiopatii. Zmniejszony przepływ krwi
w tętnicach kończyn dolnych prowadzi do niedokrwienia tkanek i upośledzenia gojenia się ran. Uszkodzenie obwodowych nerwów czuciowych (neuropatia
czuciowa) sprzyja niekontrolowanym urazom i infekcjom. Współwystępowanie
wszystkich tych zmian doprowadza do powstania owrzodzeń, zakażeń tkanek
głębokich oraz kości, co w konsekwencji może doprowadzić do amputacji części kończyny i kalectwa (Gajewski P., Szczeklik A. 2014: 739-777; Szczeklik A.
2011: 1274-1317; Rosenthal T., Naughton B., Williams M. 2009).
Zgodnie z danymi uzyskanymi w badaniu PolSenior szacuje się, że w Polsce
cukrzyca typu 2 występuje u 22% osób w wieku podeszłym (Mossakowska M.,
Wicek A., Błędowski P. 2012). Szczególnie istotnym i niebezpiecznym problemem w tej grupie chorych jest hipoglikemia polekowa (zmniejszenie glikemii
< 3,0 mmol/l [55 mg/dl] lub nagły, znaczny spadek stężenia glukozy w osoczu).
Najczęstszą przyczyną tego ostrego i niebezpiecznego dla życia powikłania jest
zastosowanie zbyt dużej dawki leku hipoglikemizującego, podanie zbyt wielu
jednostek insuliny lub zastosowanie niewłaściwego rodzaju insuliny, np: szybkodziałającej zamiast długodziałającej. U osób w wieku podeszłym, u których
często występują zaburzenia widzenia, pamięci i otępienie, bezpieczne leczenie
cukrzycy możliwe jest jedynie z udziałem odpowiednio wyedukowanej rodziny
lub opiekunów.
Osteoporoza
Osteoporoza to choroba układu kostnego charakteryzująca się zmniejszoną
odpornością mechaniczną kości wywołaną spadkiem gęstości mineralnej kości
(BMD – z ang. bone mineral density) i jakości tkanki kostnej, co prowadzi do
zwiększonego ryzyka złamań.
Starzenie się jako proces fizjologiczny polega na szybszym obumieraniu
komórek organizmu, zaniku tkanek i inwolucji. Przyjmuje się, że masa kostna
człowieka osiąga swój szczyt między 20. a 30. rokiem życia. Po tym okresie
rozpoczyna się powolny proces zaniku tkanki kostnej. Szacuje się, że około
33
Karol Przyłudzki
40% kobiet i 13-22% mężczyzn po 50. roku życia mieszkających w Polsce, do
końca życia dozna przynajmniej jednego złamania wynikającego z osteoporozy
(Lorenc R. i in. 2013).
Wyróżnia się osteoporozę pierwotną (inwolucyjną), wynikającą z postępującego z wiekiem spadku masy kostnej oraz osteoporozę wtórną do innych
chorób lub wywołaną stosowaniem leków.
Pierwotną osteoporozę dzieli się na dwa typy:
Typ I – występujący jedynie u kobiet; charakteryzuje się szybką utratą masy
kostnej (głównie tkanki kostnej beleczkowej) w ciągu pierwszych kilkunastu lat po menopauzie. Ten typ osteoporozy w znaczący sposób
zwiększa ryzyko złamań kompresyjnych kręgosłupa oraz kości przedramienia.
Typ II – starczy, przebiega z równomiernym, powolnym zmniejszaniem się
masy kostnej kości beleczkowej i korowej, postępujący z wiekiem;
występuje zarówno u kobiet, jak i mężczyzn (Rosenthal T., Naughton
B., Williams M. 2009).
Do najczęstszych przyczyn osteoporozy wtórnej zalicza się: 1) zaburzenia
endokrynologiczne: przedwczesną menopauzę, pierwotną nadczynność przytarczyc, nadczynność tarczycy, zespół Cushinga, 2) choroby gastroenterologiczne:
zespół złego wchłaniania, niewydolność wątroby, 3) niedożywienie, 4) choroby
nerek, 5) nowotwory z zajęciem tkanki kostnej.
Zgodnie z obowiązującymi wytycznym leczenia i diagnostyki osteoporozy z 2013 roku do rozpoznania osteoporozy niezbędne jest wykonania badania densytometrycznego polegającego na pomiarze gęstości mineralnej kości
(BMD) za pomocą dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA –
z ang. dual-energy x-ray absorptiometry) bliższego końca kości udowej lub
kręgów lędźwiowych (Lorenc R. i in. 2013).
U każdego pacjenta po przebytym złamaniu osteoporotycznym należy
wykonać pełną diagnostykę różnicową w celu wykluczenia wtórnej przyczyny
osteoporozy.
Wynik BMD dla kobiet po menopauzie i mężczyzn po 50. roku życia
wyrażamy w postaci wskaźnika T (T-score), czyli liczby odchyleń standardowych od szczytowej masy kostnej. Na podstawie jego wartości rozpoznaje się
następujące zaburzenia:
-- T-score ≥ - 1 SD – wartości prawidłowe,
-- T-score pomiędzy -1 a -2,5 SD – osteopenia,
-- T-score ≤ - 2,5 SD – osteoporoza,
34
-- T-score ≤ - 2,5 SD oraz złamanie niskoenergetyczne – osteoporoza zaawansowana.
Każda osoba z rozpoznaną osteoporozą lub jej podejrzeniem powinna
mieć oszacowane 10-letnie ryzyko złamań za pomocą kalkulatora FRAX (z ang.
fracture risk assesment tool).
Utrata gęstości mineralnej kości przebiega bezobjawowo, a pierwszym klinicznym objawem osteoporozy jest zazwyczaj złamanie niskoenergetyczne, które
definiujemy jako złamanie samoistne lub złamanie wywołane niewielkim urazem bądź upadkiem z wysokości własnego ciała. Szacuje się, że jedynie 25-30%
złamań niskoenergetycznych przebiega z ostrym zespołem bólowym, pozostałej
zaś części towarzyszą jedynie niewielkie dolegliwościami bólowe lub całkowity
brak objawów. Najpoważniejszym powikłaniem osteoporozy jest złamanie bliższej nasady kości udowej. Stwierdzono, że co trzeci mężczyzna i co piąta kobieta
umiera w ciągu roku od tego rodzaju złamania, a ponad 50% poszkodowanych nie
odzyskuje zdolności samodzielnego poruszania się (Lorenc R. i in. 2013).
Postępowanie niefarmakologiczne polegające na profilaktyce osteoporozy
oraz złamań należy wdrożyć u wszystkich osób ze „średnim” 10-letnim ryzykiem złamań (ryzyko złamania wynosi 5-10%). Obejmuje ono:
1) wprowadzenie diety z zawartością zalecanych dziennych ilości wapnia,
potasu, magnezu, witaminy D oraz białka; zalecanym źródłem wapnia
w diecie są przetwory mleczne; w przypadku braku możliwości spożywania zalecanych dziennych dawek witamin i elektrolitów należy wdrożyć
ich suplementację,
2) zmniejszenie ryzyka upadków poprzez: zapewnienie właściwej korekty
wad wzroku, niestosowanie leków zaburzających równowagę, zapewnienie odpowiedniego oświetlenia oraz usunięcie przeszkód w domu
(dywany, progi, niestabilne meble); niezwykle istotne jest również zwiększenie aktywności fizycznej poprzez rehabilitację ruchową.
Leczenie farmakologiczne rozpoczynamy u każdego z „wysokim” 10-letnim ryzykiem załamań (ryzyko złamania wynosi powyżej 10%). W celu zapewnienia skutecznego leczenia osteoporozy niezbędna jest suplementacja wapnia
(1000-1400mg/d – w przeliczeniu na wapń elementarny) oraz witaminy D (8001000 IU/d), pod laboratoryjną kontrolą stężenia aktywnego metabolitu witaminy
D – 25-hydrokalcyferolu (25-OH-D) – co 3 miesiące. Oprócz suplementacji
wapnia i witaminy D stosowane są również leki antyresorpcyjne (bisfosfoniany,
renalinian strontu, denosumab), teryparatyd, raloksyfen, hormonalna terapia
zastępcza oraz kalcytonina łosiosiowa (stosowana jedynie podczas okresu
unieruchomienia w przebiegu złamania osteoporotycznego z towarzyszącym
35
Karol Przyłudzki
zespołom bólowym) (Gajewski P., Szczeklik A. 2014: 990-994; Szczeklik A.
2011: 1828-1832; Lorenc R. 2013).
Efekty leczenia osteoporozy ocenia się wykonując badania densytometryczne raz w roku, jeżeli porównujemy BMD kręgów lędźwiowych lub co dwa
lata, jeżeli porównujemy BMD bliższej nasady kości udowej.
Zapalenie płuc
Zapalenie płuc jest immunologiczną odpowiedzią układu oddechowego
na działanie biologicznych, chemicznych i fizycznych czynników patogennych,
przebiegającą z objawami ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych oraz
zmianami w obrazie RTG klatki piersiowej.
U osób starszych zapalenie płuc stanowi poważny problem diagnostyczno-terapeutyczny ze względu na najwyższą śmiertelność wśród chorób zakaźnych
oraz nietypowy obraz kliniczny. Pacjent w starszym wieku często nie zgłasza
typowych dla zapalenia płuc objawów (kaszlu, duszności, gorączki), prezentuje natomiast objawy nietypowe, takie jak: ogólne osłabienie, spadek tolerancji wysiłku, zaburzenia świadomości lub zaostrzenie chorób współistniejących
(Rosenthal T., Naughton B., Williams M. 2009).
W wyniku procesu starzenia zwiększa się pojemność zalegająca płuc,
dochodzi do osłabienia odruchu kaszlowego oraz całego układu odpornościowego. Zmiany te sprzyjają zakażeniom oraz kolonizacji bakteryjnej jamy ustnej. Większość bakteryjnych zapaleń płuc u osób starszych powstaje w wyniku
mikroaspiracji bakterii kolonizujących jamę ustną do płuc, np: w czasie snu.
Patogenami najczęściej wywołującymi zapalenia płuc u osób w wieku podeszłym są: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae, Legionella pnemophila (Targowski T. 2011). W leczeniu zapaleń
płuc stosuje się odpowiednią gimnastykę oddechową oraz antybiotykoterapię
(amoksycylinę, makrolidy, chinolony, cefalosporyny).
Do oceny ciężkości zapalenia płuc oraz wskazań do hospitalizacji służy
skala CRUB-65, obejmująca występowanie:
-- splątania,
-- częstości oddechów ≥ 30/min,
-- ciśnienia tętniczego ≤ 90/60 mmHg,
-- stężenia mocznika w surowicy > 7 mmol/l,
-- wieku ≥ 65 lat.
Skalę CRUB-65 interpretuje się w następujący sposób:
36
• występowanie ≤ 1 kryteriów (lekkie pozaszpitalne zapalenie płuc) jest
wskazaniem do terapii w warunkach ambulatoryjnych,
• występowanie 2 kryteriów (umiarkowane pozaszpitalne zapalenie płuc)
jest wskazaniem do leczenia szpitalnego,
• występowanie ≥ 3 kryteriów (ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc) jest
bezwzględnym wskazaniem do leczenia szpitalnego, z rozważeniem
leczenia w oddziale intensywnej terapii (gdy występują ≥ 4 czynniki)
(Szczeklik A. 2011: 635-655).
Profilaktyka zapaleń płuc u osób w wieku podeszłym obejmuje: prawidłowe odżywianie, zaprzestanie palenia tytoniu i spożywania alkoholu, odpowiednią kontrolę przewlekłych chorób współistniejących, nienadużywanie
antybiotyków, a przede wszystkim wykonywanie szczepień przeciwko grypie
i pneumokokom (Beers M.H., Berhow R. 2000).
Zakażenie układu moczowego
Ze względu na naturalną predyspozycję wynikającą ze spadku odporności,
zmian anatomicznych układu moczowo-płciowego zachodzących z wiekiem
oraz występowania chorób współistniejących, tj. obniżenia narządu rodnego,
nietrzymania moczu u kobiet oraz rozrostu gruczołu krokowego u mężczyzn,
zakażenie układu moczowego (ZUM) jest jedną z częściej spotykanych infekcji
u osób w wieku podeszłym.
Infekcja układu moczowego u osób starszych najczęściej wywołana jest
przez bakterie E. coli. Bezobjawowy ZUM nie wymaga leczenia, jednak często
infekcji towarzyszą tzw. objawy dyzuryczne pod postacią: bólu i pieczenia podczas oddawania moczu, częstomoczu, bólu w podbrzuszu, których pojawienie
się jest wskazaniem do włączenia antybiotykoterapii.
U osób przewlekle zacewnikowanych w celu prewencji zakażeń układu
moczowego zaleca się stosowanie leków odkażających układ moczowy (furazydyna), odpowiednią dzienną podaż płynów oraz częstą wymianę cewnika
moczowego (Rosenthal T., Naughton B., Williams M. 2009).
Podsumowanie
Opieka nad osobą w wieku podeszłym, bardzo często niesamodzielną, jest
poważnym wyzwaniem. Współwystępowanie licznych chorób oraz towarzyszące w wielu przypadkach zaburzenia pamięci w znacznym stopniu utrudniają
opiekę nad osobami starszymi. Powinna być ona sprawowana ze szczególną troską i dbałością o potrzeby tych pacjentów, mając na uwadze, iż celem naszych
starań jest nie tylko wydłużenie życia, ale również poprawa jego jakości.
37
Karol Przyłudzki
Dlatego odpowiednia edukacja i przygotowanie personelu medycznego, tj.
lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów, ma istotne znaczenie w procesie leczenia
i usprawniania pacjentów.
Bibliografia
1. Beers MH, Berhow R. The Merck mannual of geriatrics. New York: Merck
& Co, Inc. Whitehouse Station. 3th edition; 2000.
2. Cybulska B., Szostak W.B., Kłosiewicz-Latoszek L. 2011. Zapobieganie
chorobom układu krążenia, w: Szczeklik A.: Choroby wewnętrzne,
Medycyna Praktyczna, Kraków 2011.
3. Gajewski P., Szczeklik A.: Interna Szczeklika – mały podręcznik 2014/2015.
Medycyna Praktyczna, Kraków 2014.
4. Lorenc R., i in.: Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego
w osteoporozie – aktualizacja 2013, Medycyna Praktyczna, wyd. specj.
Reumatologia 1/2013.
5. Mossakowska M., Więcek A., Błędowski P.: PolSenior – Aspekty medyczne,
psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce,
Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań 2012.
6. Rosenthal T., Naughton B., Williams M., Geriatria wydanie I, Wydawnictwo
Czelej, Lublin 2009.
7. Szczeklik A.: Choroby wewnętrzne: stan wiedzy na rok 2011, Medycyna
Praktyczna, Kraków 2011.
8. Szczeklik A. Tendera M.: Kardiologia tom 1, Medycyna Praktyczna,
Kraków 2009.
9. Targowski T., Rozpoznawanie i leczenie zapaleń płuc, Pol Merk Lek 2011
: 79, 330.
10.American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes (positionstatement). Diabetes Care 2004; 27: S79–S83.
11.Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration; Baigent C.,
Blackwell L., Emberson J. i wsp. Efficacy and safety of more intensive
lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,0 00 participants in 26 randomized trials. Lancet 2010; 376: 1670–1681.
12.Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology. European
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
(version 2012): the Fifth Joint Task Force of the European Society of
38
Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in
Clinical Practice. Eur. J. Prev. Cardiol. 2012; 19: 585–667.
13.International Diabetes Federation 2011. Global Burden: Prevalence and
Projections, 2011 and 2030.
14.World Health Organization (WHO) Consultation. Definition and diagnosis
of diabetes and intermediate hyperglycemia 2006.
15.Wytyczne ESH/ESC dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym
w 2013 roku. Kardiologia Polska 2013; 71, supl. III: 27–118.
16.Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania
Kardiologia Polska 2011; 69, supl. IV: 143–200.
w
dyslipidemiach.
17.Wytyczne ESC dotyczące postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej
w 2013 roku. Kardiologia Polska 2013; 71, supl. X: 243–318.
18.Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST. Kardiologia Polska 2012; 70, supl. VI:
255-318.
19.Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014.
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A.
39
Marcela Przyłudzka
Wybrane schorzenia
neuropsychiatryczne u osób
w wieku podeszłym
Select neuropsychiatric disorders
in patients of advanced age
Streszczenie
Starzenie się społeczeństwa oraz wzrastająca liczba osób powyżej
65. roku życia przyczyniły sie do rozwoju geriatrii – dziedziny medycyny
zajmującej się chorobami wieku podeszłego. Jej zadaniem jest kompleksowa opieka nad pacjentem, który nierzadko obciążony jest wieloma chorobami. Schorzenia neurologiczne oraz psychiatryczne należą do jednych
z najczęściej spotykanych zaburzeń u osób starszych. Należą do nich:
choroby naczyń mózgowych i udary mózgu, zespoły otępienne, parkinsonizm, majaczenie oraz depresja. Współwystępująca wielochorobowość
może maskować lub wzajemnie potęgować objawy tychże chorób. Rolą
rehabilitacji geriatrycznej jest przywrócenie i utrzymanie sprawności
wśród pacjentów w wieku podeszłym.
Słowa kluczowe: podeszły wiek, depresja, choroba Alzheimera, choroba
Parkinsona, udar mózgu, majaczenie, rehabilitacja.
Abstract
The society’s aging process and increasing number of people over
65. years of age have led to the development of geriatrics – a field of
medicine that deals with old age disorders. Its function is complete care
of patients who often struggle with multiple afflictions. Both neurological
and psychiatric disorders are among the most common ones in elderly
patients. These are: cerebrovascular diseases, cerebral strokes, dementia,
parkinsonism, delirium and depression. Simultaneous occurrence of the
above may amplify their symptoms. The role of geriatric physical therapy
is to restore and maintain physical abilitiy of the elderly.
Wyższa Szkoła Biznesu w Dąbrowie Górniczej.
*
41
Key words: old age, depression, Alzheimer’s disease, Parkinson’s
disease, stroke, delirium, rehabilitation.
Proces starzenia się człowieka należy rozpatrywać na kilku płaszczyznach.
Zmianom biologicznym, jakie zachodzą w organizmie wraz z upływem wieku,
towarzyszą zmiany w sferze społecznej oraz psychice człowieka.
Starzenie się poszczególnych układów i narządów człowieka rozpoczyna
się już w wieku średnim, a w miarę upływu czasu dochodzi do nasilenia się tego
procesu. System nerwowy człowieka podlega zmianom strukturalnym i biochemicznym. Dochodzi do zmniejszenia liczby komórek istoty szarej mózgu, głównie w obrębie płatów czołowych i skroniowych. Znaczący staje się także ubytek neuronów móżdżku i hipokampa. Zaobserwowano, iż pomiędzy 30. a 70.
rokiem życia spada przepływ krwi przez mózg o około 15-20% (Rosenthal T.,
Naughton B., Williams M. 2009). Z wiekiem zmniejsza się również przekaźnictwo w obrębie szczelin synaptycznych: dochodzi do spadku wydzielania dopaminy oraz acetylocholiny, co może powodować odpowiednio objawy zespołu
parkinsonowskiego oraz zaburzenia pamięci. Zmniejszeniu ulega także liczba
receptorów serotoninergicznych w hipokampie i korze płatów czołowych,
wywołując zaburzenia snu, nastroju, zachowania, a nawet łaknienia. Mnogość
i złożoność zmian, jakim podlega układ nerwowy człowieka wraz z upływem
lat, prowadzą do zwiększonej podatności mózgu na działanie leków, substancji
toksycznych, a także zaburzeń metabolicznych, takich jak zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej czy węglowodanowej. Skutkiem tego mogą być
jakościowe zaburzenia świadomości, np. pod postacią majaczenia.
Zmiany, które dokonują się w psychice człowieka, są wyrazem adaptacji
do zmieniającej się rzeczywistości (przejście na emeryturę, utrata pozycji zawodowej, utrata zdrowia i niezależności, spadek aktywności społecznej, śmierć
bliskich osób etc.), która w głównej mierze odpowiada za zmianę zachowania,
przyzwyczajeń oraz nawyków wśród osób starszych.
Zaburzenia świadomości – majaczenie
Majaczeniem (delirium) nazywamy ostre jakościowe zaburzenia świadomości i funkcji poznawczych, głównie w zakresie pamięci i uwagi. Charakteryzuje
je ostry początek (rozwój objawów następuje w ciągu kilku godzin, maksymalnie kilku dni) oraz fluktuujący przebieg (nasilenie objawów występuje zwykle
w godzinach wieczornych). Spektrum zaburzeń świadomości obejmuje zarówno
stany przebiegające z pobudzeniem, splątaniem, wyraźną nadaktywnością,
a także z sennością i letargiem włącznie.
Wybrane schorzenia neuropsychiatryczne u osób w wieku podeszłym
Spośród innych objawów majaczenia, które mogą, lecz nie muszą wystąpić, należy wymienić: zaburzenia spostrzegania pod postacią omamów i urojeń,
dezorientację w czasie i przestrzeni, deficyty pamięci, trudności z artykulacją
oraz zaburzenia emocjonalne, takie jak apatia, labilność emocjonalna, objawy
lękowe.
Delirium jest dość częstym problemem wśród osób w wieku podeszłym,
zwłaszcza przebywających w szpitalu czy hospicjach. Szacuje się, że częstość
występowania tego zaburzenia pośród hospitalizowanych starszych pacjentów
sięga od 15 do 60%, w zależności od specyfiki oddziału (Rosenthal T., Naughton
B., Williams M. 2009; Sobów T. 2010).
Do czynników ryzyka wystąpienia stanu majaczeniowego zaliczają się:
1) wiek,
2) występujące wcześniej upośledzenie funkcji poznawczych,
3) ciężkie choroby współistniejące,
4) stan po zabiegu operacyjnym (zwłaszcza po operacjach ortopedycznych,
torakochirurgicznych),
5) zakażenia,
6) niewydolność serca,
7) niedotlenienie,
8) odwodnienie, niedożywienie,
9) zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe,
10)modyfikacja farmakoterapii: włączenie do leczenia więcej niż trzech
nowych leków,
11)spożywanie alkoholu oraz samowolne przyjmowanie leków,
12)zaburzenia słuchu i widzenia,
13)unieruchomienie,
14)izolacja społeczna,
15)obce otoczenie (Meagher D. 2001).
Pacjenci, u których pojawia się stan majaczeniowy, cierpią zwykle na
wiele schorzeń. U osób w wieku podeszłym delirium może być jedynym objawem wskazującym na progresję współistniejących chorób.
Majaczenie należy odróżnić od otępienia, depresji i innych zaburzeń psychiatrycznych, choć nie należy wykluczać współwystępowania i nakładania się
symptomów tych jednostek chorobowych. Podstawowym kryterium różnicującym dla delirium jest nagły początek objawów oraz ich fluktuacyjny przebieg.
43
Marcela Przyłudzka
Zespoły otępienne
Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (ICD-10, 1992), otępieniem nazywamy zespół objawów wywołany chorobą mózgu, zwykle przewlekłą lub o postępującym przebiegu, charakteryzujący się klinicznie licznymi
zaburzeniami wyższych funkcji korowych, takich jak pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność do uczenia się, język i ocena. Ponadto
zaburzeniom funkcji poznawczych często towarzyszą lub nawet je poprzedzają
zaburzenia emocjonalne, zaburzenia zachowania i motywacji. Zaburzenia świadomości przy występowaniu demencji stanowią odrębną kategorię diagnostyczną.
Osłabienie pamięci przejawia się głównie trudnościami w zakresie pamięci
świeżej, chociaż w bardziej zaawansowanym otępieniu może być również zaburzone odtwarzanie wcześniej nabytych informacji. Zaburzenia pozostałych
funkcji poznawczych przejawiają się upośledzeniem zdolności dokonywania
ocen, myślenia, planowania i organizowania przebiegu złożonych czynności
oraz ogólnym osłabieniem procesu przetwarzania informacji. Obecność tych
zaburzeń powinna być potwierdzona także – jeśli jest to możliwe – wynikami
badania neuropsychologicznego lub testów psychometrycznych oceniających
procesy poznawcze (Barcikowska M. i in. 2006).
Podsumowując, przy rozpoznawaniu otępienia istotne staje się spełnienie
następujących kryteriów: upośledzenie funkcji poznawczych powinno mieć
charakter nabyty (a nie wrodzony) i globalny (obejmuje inne domeny poznawcze, nie tylko pamięć). Ponadto zaburzenia te w istotny sposób winny wpływać
na dotychczasowe, codzienne funkcjonowanie człowieka. Wystąpienie tych
objawów w trakcie zaburzeń świadomości uniemożliwia rozpoznanie otępienia.
Do zespołów otępiennych zaliczamy:
• chorobę Alzheimera (Alzheimer's disease – AD),
• otępienie naczyniopochodne,
• otępienie z ciałami Lewy'ego,
• otępienie w chorobie Parkinsona,
• otępienie czołowo-skroniowe,
• otępienie o etiologii mieszanej.
Choroba Alzheimera jest najczęstszym schorzeniem odpowiedzialnym za wystąpienie otępienia. Stanowi 40-70% przypadków tego zaburzenia (Rosenthal T., Naughton B., Williams M. 2009). Charakteryzuje się podstępnym początkiem i zwykle powolnym przebiegiem. Dominują objawy
44
zaburzeń pamięci (pojawiają się jako pierwsze), a wraz z upływem czasu
stopniowo dołączają objawy korowe (takie jak: afazja – utrata zdolności
mowy, apraksja – niezdolność do wykonywania ruchów celowych, agnozja – niezdolność do rozpoznawania znanych przedmiotów) oraz upośledzenie funkcji wykonawczych (wypadają według ściśle określonego schematu:
zdolności finansowe → samodzielne ubieranie się, dbałość o higienę osobistą, odżywianie → nietrzymanie moczu i kału). Ponadto brak krytycyzmu
i nieświadomość względem występujących zaburzeń poznawczych (Vetulani J.
2008).
Tabela 1. Przebieg choroby Alzheimera
Łagodne otępienie
Umiarkowane otępienie Ciężkie otępienie
Zgon
Krótkotrwałe utraty
Zachłystowe zapalenie
Pogorszenie pamięci;
Pobudzenie;
pamięci; Trudności
płuc; Zakażenia
Powtarzanie pytań;
Uzależnienie od
ze znajdowaniem
układu moczowego;
Upośledzenie
opiekuna w kwestii
słów; Niezdolność
Sepsa związana
codziennego
ubierania się,
do samodzielnego
z odleżynami; Choroby
funkcjonowania
kąpieli, karmienia
wykonania zakupów
współistniejące
Istnieją doniesienia, że wystąpienie AD poprzedza okres dyskretnych zaburzeń
pamięci, nie mających jednak wpływu na codzienne funkcjonowanie, opisywany
jako łagodne zaburzenia poznawcze.
Leczenie choroby Alzheimera obejmuje stosowanie leków oraz trening
funkcji poznawczych. Wykazano, że zajęcia typu rozwiązywanie krzyżówek
czy układanie puzzli, wpływają korzystnie na procesy pamięciowe i spowalniają rozwój objawów otępienia.
Otępienie naczyniopochodne jest drugim co do częstości występowania
zaburzeniem powodującym otępienie (10-20% wszystkich przypadków otępienia). Przyczyną jego wystąpienia jest niedokrwienie mózgu.
W zależności od średnicy zamkniętego naczynia wyróżnia się:
1) otępienie wielozawałowe – w przypadku zamknięcia dużych tętnic przez
np. zator, zakrzep w miejscu pęknięcia blaszki miażdżycowej;
2) stan zatokowy – choroba małych naczyń; główną przyczyną jest stopniowe
zmniejszanie się światła naczyń przez postępującą miażdżycę).
Leczenie opiera się na skutecznym leczeniu przyczynowym – farmakoterapia nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, cukrzycy, nikotynizmu.
O otępieniu w chorobie Parkinsona mówimy, gdy rozwija się minimum
1 rok po wystąpieniu zaburzeń ruchowych. Ma charakter podkorowy. W LBD
45
Marcela Przyłudzka
typowe są fluktuacje funkcji poznawczych, omamy wzrokowe i słuchowe,
a także upadki.
Otępienie czołowo-skroniowe spowodowane jest zanikiem neuronów
płatów czołowych i skroniowych mózgu, powodującym wystąpienie zaburzeń
zachowania oraz mowy.
Udar mózgu
Udar mózgu oraz przemijające napady niedokrwienia (TIA) odpowiedzialne są za nagłe wystąpienie ogniskowych objawów neurologicznych lub
objawów ogólnych (osłabienie, nudności, wymioty, utrata przytomności),
a u ich podłoża leży niedokrwienie mózgu. Objawy, które wystąpią, są następstwem utraty funkcji określonych neuronów.
Aktualnie udary mózgu stanowią główną przyczynę trwałej niepełnosprawności pośród Polaków. Szacuje się, że w 2020 roku zaburzenia krążenia
mózgowego, tak jak choroby serca, będą najważniejszym czynnikiem warunkującym utratę zdrowia (Ryglewicz D., Milewska D. 2010).
Dane wskazują, że 12-19% pacjentów umiera jeszcze w trakcie hospitalizacji, zaś kolejne 12% w przeciągu pół roku od incydentu mózgowo-naczyniowego. Depresja poudarowa i padaczka poudarowa dotyczą odpowiednio 45%
i 2% pacjentów (Chwojnicki K. i in. 2009).
Pod względem patofizjologii udary klasyfikujemy jako niedokrwienne
i krwotoczne. U osób starszych dominują udary niedokrwienne. Przyczyną ich
powstania jest zamknięcie światła tętnicy, a w konsekwencji niedokrwienie
tkanki mózgowej i zawał mózgu. Okluzja naczyń może być spowodowana zatorem pochodzenia sercowego (schorzenia predysponujące do ich powstawania
to m.in. migotanie przedsionków, wady zastawkowe) lub skrzepliną w miejscu
uszkodzonej ściany tętnicy (np. pęknięcie blaszki miażdżycowej). Spektrum
objawów zależy od wielkości zamkniętego naczynia oraz unaczynianego
obszaru mózgu. Udar krwotoczny jest następstwem pęknięcia tętnicy mózgowej
na skutek jej osłabienia (tętniaki, zapalenie naczyń, miażdżyca, nadciśnienie
tętnicze) bądź zmniejszonej krzepliwości krwi (skazy krwotoczne, leki).
TIA jest definiowany jako przemijający napad niedokrwienia i występuje
wtedy, gdy objawy neurologiczne wycofują się do 24 godzin od ich pojawienia
się.
Czynniki ryzyka udaru mózgu:
1. wiek,
2. płeć męska,
46
3. obciążający wywiad rodzinny,
4. nadciśnienie tętnicze,
5. cukrzyca,
6. hiperlipidemia,
7. nikotynizm,
8. otyłość,
9. migotanie przedsionków,
10.wady zastawkowe,
11.obturacyjny bezdech senny (Kozera G., Nyka W.M. 2010).
Objawy udaru mózgu pojawiają się nagle i obejmują różne objawy zaburzeń, poczynając od tych dyskretnych, jak opadnięcie kącika ust, poprzez niedowłady i porażenia, a kończąc na zatrzymaniu oddechu i krążenia.
Często występujące objawy sugerujące niedokrwienie mózgu:
-- nagłe splątanie, zaburzenia mowy (afazja),
-- nagła ślepota jednooczna,
-- nagły silny ból głowy bez uchwytnej przyczyny,
-- nagłe zdrętwienie, osłabienie siły mięśniowej kończyn i twarzy,
zwłaszcza o połowiczym charakterze,
-- nagłe utrudnione chodzenie, silne zawroty głowy, utrata równowagi
lub koordynacji ruchów.
Każde nagłe wystąpienie objawów neurologicznych lub poznawczych
może być objawem udaru mózgu. Należy jednak pamiętać, iż mogą one być
następstwem innych schorzeń, takich jak: zaburzenia gospodarki węglowodanowej (hiperglikemia bądź hipoglikemia –> podwyższony lub obniżony poziom
glukozy we krwi) i wodno-elektrolitowej (hiponatremia – obniżony poziom
sodu we krwi, odwodnienie), hipoksja (niedotlenienie), zatrucia, infekcje,
napady padaczkowe, krwiaki podtwardówkowe etc.
Diagnostyka udarów obejmuje badania laboratoryjne oraz obrazowe.
Wykonanie tomografii komputerowej pozwala na wstępną klasyfikację udaru
mózgu, co jest istotne przy wyborze metody leczenia. W przypadku udaru niedokrwiennego stosuje się trombolizę, która wykonana w odpowiednio krótkim
czasie od wystąpienia objawów neurologicznych (do 4,5 h), pozwala na zmniejszenie obszaru niedokrwienia (Kozera G., Nyka W.M., Siebert J. 2011).
47
Marcela Przyłudzka
Pacjent z udarem mózgu, którego stan jest stabilny i nie wymaga leczenia
w oddziale intensywnego nadzoru, może przebywać na oddziale leczenia udarów mózgu, gdzie dzięki obecności interdyscyplinarnego zespołu ma zapewnioną optymalną opiekę, polegającą na monitorowaniu i stabilizacji funkcji
życiowych pacjenta, zapobieganiu wystąpienia ostrych powikłań udaru i wreszcie wdrożeniu metod prewencji wtórnej oraz rehabilitacji pacjenta. W skład
zespołu leczenia udarów mózgu wchodzą lekarze i pielęgniarki, fizjoterapeuci,
logopedzi oraz specjaliści od terapii zajęciowej.
Na podstawie oceny funkcji poznawczych, zdolności komunikacji oraz
sprawności fizycznej (rozumianej jako określenie siły mięśniowej, napięcia
mięśniowego, zakresu ruchów, czucia) zespół ustala plan usprawniania pacjenta
celem poprawy jakości życia. Niezwykle istotne jest wprowadzenie postępowania rehabilitacyjnego już w pierwszych godzinach udaru. Obejmuje ono ćwiczenia oddechowe oraz zapobiegające unieruchomieniu, a także profilaktykę przeciwodleżynową i wczesną pionizację. W zależności od stanu pacjenta ćwiczenia
mają charakter czynny albo bierny.
Leczenie po przebytym udarze mózgu obejmuje nie tylko farmakoterapię
i rehabilitację, lecz także zmianę stylu życia. Dotyczy to utrzymania prawidłowej masy ciała, zaprzestania palenia tytoniu, wprowadzenia diety niskotłuszczowej oraz zwiększenia aktywności fizycznej.
Depresja
Depresja jest dosyć często spotykanym schorzeniem wśród osób w wieku
podeszłym. Szacuje się, że dotyczy ona około 15-30% populacji powyżej 65.
roku życia (Rudnicka-Drożak E., Rybojad B. 2010). Pomimo tego w wielu
przypadkach pozostaje ona nierozpoznana i nieleczona. Przyczyną jest nieco
odmienny obraz kliniczny choroby w porównaniu z młodszymi pacjentami oraz
przekonanie, że depresja stanowi nieodzowny element procesu starzenia.
Etiologia depresji u osób w wieku starszym jest złożona. Przyjmuje
się, że u jej podłoża leżą czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne.
Współistniejące choroby somatyczne mogą nasilać lub nawet powodować
objawy chorobowe depresji z uwagi na występujące przewlekłe zespoły bólowe,
unieruchomienie, stosowanie leków (przeciwcukrzycowych, przeciwnadciśnieniowych, steroidów), zaburzenia snu. Do czynników psychospołecznych zalicza się: samotność, utratę bliskich osób (częste przeżywanie żałoby), czynniki
finansowe oraz zależność od innych osób wynikająca z niepełnosprawności.
Depresja może stać się jedną z przyczyn utraty samodzielności u osób starszych, a także powodować progresję istniejących już chorób. Na uwagę zasługuje
również fakt, że może ona być jednym z pierwszych symptomów schorzeń, takich
48
jak: zaburzenia hormonalne (choroby tarczycy, przytarczyc, nadnerczy), toczeń
trzewny, nowotwory, infekcje, choroba Parkinsona i Alzheimera, udar mózgu.
Rozpoznawanie depresji opiera się na stwierdzeniu co najmniej 2 z 3 podstawowych objawów depresji (obniżenie nastroju, utrata zainteresowań lub zadowolenia, zmniejszona lub zwiększona energia/męczliwość) oraz minimum 2
objawów dodatkowych (osłabienie koncentracji i uwagi, niska samoocena i mała
wiara w siebie, poczucie winy i małej wartości, pesymistyczne widzenie przyszłości, myśli i czyny samobójcze, zaburzenia snu, zmniejszony apetyt). Wyżej
wymienione objawy powinny utrzymywać się minimum dwa tygodnie (Rosenthal
T., Naughton B., Williams M. 2009).
Odmienności obrazu klinicznego depresji wśród pacjentów w wieku podeszłym:
• spadek częstości występowania skarg dotyczących nastroju; częstsze
skargi somatyczne (męczliwość, bezsenność, utrata apetytu, jadłowstręt,
dolegliwości bólowe),
• występowanie stanów lękowych, którym może towarzyszyć niepokój
ruchowy,
• częstsze występowanie zaburzeń snu,
• pogorszenie funkcji poznawczych w trakcie epizodu depresji,
• występowanie urojeń,
• duża demonstracja objawów, przebiegająca z lamentem, płaczem,
• silniej zaznaczone pogorszenie funkcjonowania,
• depresja maskowana – występuje wtedy, gdy jeden z objawów („maska”)
wyraźnie dominuje, przesłaniając inne symptomy depresji; w zależności
od objawów wyróżnić można: maski wegetatywne i psychosomatyczne
(zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, zespół niespokojnych
nóg, świąd skóry, dławica piersiowa), maski bólowe, maski psychopatologiczne (zaburzenia lękowe, agorafobia, jadłowstręt, natręctwa), maski
dotyczące zaburzeń snu,
• częstsze występowanie samobójstw w porównaniu do populacji młodych
osób chorujących na depresję.
Nieleczenie depresji u osób starszych powoduje pogorszenie jakości życia,
zwiększenie ryzyka samobójstw, progresję istniejących schorzeń oraz spadek
sprawności poznawczej i społecznej.
49
Marcela Przyłudzka
Parkinsonizm
Zespoły pozapiramidowe należą do jednych z najczęstszych zaburzeń neurologicznych występujących u pacjentów w wieku podeszłym. Parkinsonizm
należy do grupy zaburzeń pozapiramidowych przebiegających z hipokinezą.
Częstość występowania zespołu parkinsonowskiego wzrasta z wiekiem, a jego
rozpowszechnienie w Europie pośród pacjentów powyżej 65. roku życia wynosi
ok. 2% i stale wzrasta (Jasińska-Myga B. 2010).
60% przypadków parkinsonizmu stanowi idiopatyczna choroba Parkinsona
i tzw. parkinsonizm plus. Pozostałą część stanowi przede wszystkim zespół parkinsonowski wtórny, który może być wywołany:
-- infekcjami,
-- urazami,
-- nowotworami,
-- zmianami naczyniowymi (miażdżycą),
-- lekami (leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, przeciwwymiotne – metklopramid),
-- toksynami (CO, metanol).
Przyczyną zespołu parkinsonowskiego jest niedobór dopaminy, a także
w mniejszym stopniu noradrenaliny, w obrębie jąder podstawnych ośrodkowego układu nerwowego (stanowią składową anatomiczną układu pozapiramidowego; w skład jąder podstawnych wchodzą: istota czarna, prążkowie,
gałka blada, jądro niskowzgórzowe, jądro czerwienne). Do rozwoju objawów
dochodzi, gdy niedobór dopaminy sięga około 90%. Skutkiem deficytu tego
neuroprzekaźnika jest wzmożona aktywność układu cholinergicznego i glutaminergicznego.
Do objawów parkinsonizmu zalicza się:
1) wzmożenie napięcia mięśniowego (objaw rury ołowianej, koła zębatego),
2) drżenie spoczynkowe („kręcenie pigułek”; ustępujące przy ruchach czynnych, nasilające się pod wpływem emocji; może być jednostronne),
3) spowolnienie ruchowe (aż do akinezy włącznie; twarz maskowata; mikrografia),
4) zaburzenia odruchów posturalnych,
5) trudności z zapoczątkowaniem ruchu, chód drobnymi kroczkami,
6) zaburzenia odruchów postawy (konsekwencją są częste upadki),
7) zaburzenia mowy (monotonna, ściszona, może być skandowana) i oddychania (zaburzenia częstości i głębokości oddechu),
50
-- objawy pozaruchowe: wegetatywne (ślinotok, łojotok, niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia funkcji zwieraczy – pęcherz hiperaktywny), czuciowe (parestezje, zaburzenia węchu, wzroku), psychiczne
(omamy, zaburzenia lękowe i depresyjne, otępienie w zaawansowanych stadiach choroby), zaburzenia snu.
Choroba Parkinsona
Za rozwój choroby Parkinsona odpowiedzialny jest przede wszystkim
ubytek neuronów istoty czarnej, choć zmiany dotyczą także innych składowych
jąder podstawnych. Mikroskopowo w zmienionych komórkach nerwowych
stwierdza się obecność złogów białek – ciał Lewy’ego.
Rozpoznanie choroby Parkinsona opiera się na stwierdzeniu przynajmniej
trzech z czterech następujących objawów:
• wzmożenie napięcia mięśniowego,
• drżenie spoczynkowe,
• spowolnienie ruchowe,
• zaburzenia odruchów postawy.
Do często występujących objawów w chorobie Parkinsona zalicza się
objawy dysfunkcji autonomicznej oraz zaburzenia neuropsychiatryczne – otępienie i depresję.
Leczenie obejmuje farmakoterapię (dopamina, agoniści dopaminy, leki
antycholinergiczne, leki wpływające na katabolizm dopaminy) oraz rehabilitację. Możliwe jest także leczenie operacyjne (głęboka stymulacja mózgu).
Rehabilitacja ruchowa pacjentów z chorobą Parkinsona obejmuje m.in.: zapobieganie przykurczom w stawach, rozluźnienie mięśni objętych spastycznością,
korygowanie wad postawy, chodu. Służą temu: gimnastyka lecznicza, ćwiczenia w basenie, fizykoterapia oraz masaż.
Drżenie
W grupie osób starszych drżenie należy do najczęstszych zaburzeń ruchowych. Szacuje się, że częstość występowania tego zaburzenia u ludzi po 80.
roku życia wynosi ok 9% (Rosenthal T., Naughton B., Williams M. 2009).
Drżeniem nazywamy występowanie niezamierzonych ruchów oscylacyjnych o regularnym, stałym charakterze. Ruchy te wywołane są przez skurcze
antagonistycznych grup mięśniowych. Drżenie należy odróżnić od innych zaburzeń przebiegających z hiperkinezą (np. pląsawica, dystonie, mioklonie, tiki),
w których to skurcze są nieregularne lub zróżnicowane.
51
Marcela Przyłudzka
Do najczęściej występujących zespołów przebiegających z drżeniem zaliczamy: drżenie samoistne, drżenie toksyczne/metaboliczne i chorobę Parkinsona.
Kluczowe dla rozpoznania i sklasyfikowania drżenia jest rozróżnienie
pomiędzy drżeniem spoczynkowym a czynnościowym. O drżeniu spoczynkowym mówimy wtedy, gdy mięśnie danej części ciała znajdują się w stanie spoczynku i pacjent nie wykonuje nimi żadnej pracy.
W przypadku gdy drżenie występuje podczas pracy mięśni danej części
ciała (ruch, przeciwstawianie grawitacji), mowa o drżeniu czynnościowym.
Drżenie w chorobie Parkinsona to klasyczne drżenie spoczynkowe. Jest
drugim co do częstości rodzajem drżenia. Drżenie samoistne oraz toksyczne/
metaboliczne należą do grupy drżeń czynnościowych.
Poniżej w tabeli przedstawiono charakterystykę poszczególnych rodzajów
zaburzeń (tab. 2).
Tabela 2. Charakterystyka zaburzeń przebiegających z drżeniem
Objaw
Choroba Parkinsona
Drżenie toksyczne/
metaboliczne
Drżenie samoistne
Rodzaj drżenia
Spoczynkowe
Czynnościowe
Czynnościowe
Najczęstsza
lokalizacja drżenia
Kończyny górne
Kończyny górne
Kończyny górne
Inne lokalizacje
drżenia
Kończyny dolne,
wargi, język,
podbródek
Rzadkie
Głowa lub szyja,
głos, kończyny
dolne
Symetryczność
drżenia
Początkowo często
jednostronnie, potem
obustronnie
Przede wszystkim
obustronnie
Przede wszystkim
obustronnie
Wiek
Osoby starsze
W każdym wieku
Osoby starsze, ale
również młode
Wywiad rodzinny
Rzadko
Nieistotny
Obecny u min. 50%
pacjentów
Dodatkowe objawy
Objawy
parkinsonizmu
Objawy choroby
podstawowej, inne efekty
uboczne stosowania leków
Bez objawów
towarzyszących
Reakcja na spożycie
alkoholu
Bez wpływu
Bez wpływu
Może wystąpić
czasowa poprawa
Źródło: Rosenthal T., Naughton B., Williams M. 2009.
W chorobie Parkinsona drżenie początkowo jest asymetryczne i dotyczy
kończyny górnej, z towarzyszącym ruchem „liczenia banknotów”, następnie
supinacją/pronacją przedramienia oraz zgięciem/wyprostowaniem w stawie
łokciowym. Występuje w spoczynku i wyraźnie słabnie podczas wykonywania
52
ruchów zamierzonych. Dotyczy około 70% osób z chorobą Parkinsona. Pomocne
w rozpoznaniu tego rodzaju drżenia jest stwierdzenie objawów parkinsonizmu.
Drżenie metaboliczne/toksyczne jest spowodowane m.in. przez stosowanie leków pobudzających układ współczulny. W tabeli 3. przedstawiono leki
oraz toksyny mogące wywołać drżenie. Do innych zaburzeń, które mogą być
przyczyną drżenia, zalicza się: zaburzenia gospodarki elektrolitowej, nadczynność tarczycy, niedoczynność przytarczyc czy niedobór witaminy B12.
Tabela 3. Leki oraz toksyny, które mogą wywołać drżenie
Leki powodujące drżenie podobne do
parkinsonowskiego
Leki powodujące drżenie toksyczne/metaboliczne
• Beta-agoniści (albuterol, terbutalina, izoproterenol)
• Pseudoefedryna i efedryna
• Epinefryna
• Amfetaminy
• Leki przeciwdepresyjne (SSRI, TLPD)
• Lit
• Neuroleptyki
• Kwas walproinowy
• Karbamazepina
• Lewodopa
• Kortykosteroidy
• Nikotyna
• Kofeina, teofilina
• Odstawienie alkoholu, benzodiazepin/narkotyków
• Leczenie hormonami tarczycy
• Tokainid
• Amiodaron
• Cyklosporyna A
• Takrolimus
• Bromki
• Glin
• Ołów
• Arsen
• Toluen
Źródło: Rosenthal T., Naughton B., Williams M. 2009.
•
•
•
•
•
•
•
Neuroleptyki
Metoklopramid HCI
Rezerpina
Amiodaron
Kwas walproinowy
Metyldopa
Inne leki zmniejszające stężenie dopaminy
Drżenie samoistne może być dziedziczne. Jego przebieg zwykle jest
powolny. Cechą niespotykaną wśród innych zaburzeń z tej grupy jest zmniejszenie nasilenia objawów po spożyciu alkoholu.
Rehabilitacja geriatryczna ma za zadanie przede wszystkim utrzymać
i przywrócić sprawność u pacjentów w wieku podeszłym. Rolą terapeutów, rehabilitantów, fizjoterapeutów jest poprawa jakości życia pacjentów, utrzymanie
53
Marcela Przyłudzka
samodzielności w życiu codziennym, łagodzenie bólu, usprawnianie narządów
objętych dysfunkcją (Kuncewicz E., Gajewska E. 2006; Żak M. 2008).
Głównymi problemami, z jakimi borykają się terapeuci pracujący z pacjentami oddziałów geriatrycznych, są: depresja, brak motywacji, lęk (nieraz o charakterze fobii – np. przed chodzeniem), niechęć do współpracy, ograniczenia
wynikające ze współistnienia innych schorzeń, sarkopenia, upośledzenie koordynacji ruchów (Sobów T. 2010; Kozera G., Nyka W.M. 2010).
Programy rehabilitacji u pacjentów w wieku podeszłym opierają się głównie na aktywizacji ruchowej (stąd też zasadnicze znaczenie ma zastosowanie
kinezyterapii; zabiegi fizykoterapeutyczne mają charakter wspomagający) oraz
umysłowej.
Bibliografia
1. Barcikowska M. i in., 2006, Rozpoznawanie i leczenie otępień. Rekomendacje
Interdyscyplinarnej Grupy Ekspertów Rozpoznawania i Leczenia Otępień
(IGERO 2006), Czelej, Lublin.
2. Batko-Szwaczka A. i in., 2014: Uwarunkowania kliniczne i czynnościowe
rehabilitacji pacjentów oddziału geriatrycznego, Gerontologia Polska 3:
143-150.
3. Chwojnicki K. i in., 2009: Późne powikłania poudarowe. Raport końcowy
z realizacji projektu: „Ocena jakości prewencji wtórnej i występowania
późnych powikłań po udarze niedokrwiennym mózgu w województwie
pomorskim” w ramach zadania 5 ZdP, Gdańsk.
4. Jasińska-Myga B., 2010: Zespoły pozapiramidowe u osób w podeszłym
wieku, Polski Przegląd Neurologiczny 6: 196-201.
5. Kozera G., Nyka W.M., Siebert J., 2011: Aktualne zasady terapii ostrej
fazy udaru mózgu, Via Medica, 147-155.
6. Kozera G., Nyka W.M., 2010: Profilaktyka pierwotna udaru mózgu, w:
Mazur R., Książkiewicz B., Nyka W.M. (red.). Udar mózgu w praktyce
lekarskiej, Via Medica, 20-28.
7. Kuncewicz E., Gajewska E., 2006: Istotne problemy rehabilitacji geriatrycznej, Geriatria 2: 136-140.
8. Łukasik A., Barylski M., Irzmański R., 2011: Rehabilitacja osób w wieku
podeszłym – terapia z wyboru dla starzejącego się społeczeństwa, Geriatria
5: 315-323.
9. Meagher D., 2001: Delirium: Optimizing management. BMJ 322: 144-149.
54
10.Rosenthal T., Naughton B., Wiliams M., 2009: Geriatria, Wydawnictwo
Czelej, Lublin.
11.Rudnicka Drożak E., Rybojad B., 2010: Depresja – jeden z wielkich problemów geriatrycznych w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej,
„Medycyna ogólna” 16: 131-139.
12.Ryglewicz D., Milewska D., 2010: Epidemiologia udaru mózgu, w: Mazur
R., Książkiewicz B., Nyka W.M. (red.), Udar mózgu w praktyce lekarskiej,
Via Medica, 5-14.
13.Sobów T., 2010: Praktyczna psychogeriatria: rozpoznawanie i postępowanie w zaburzeniach psychicznych u chorych w wieku podeszłym,
Wydawnictwo Continuo, Wrocław.
14.Vetulani J., 2008: Starzenie, choroba Alzheimera i butyrylocholinoesteraza, Psychogeriatria Polska 5: 1-13.
15.Żak M., 2008: Rehabilitacja w procesie leczenia osób starszych,
Gerontologia 8: 12-18.
55
Marta Motow-Czyż
Choroby zwyrodnieniowe
wieku podeszłego
Degenerative diseases of old age
Streszczenie
Postęp medycyny oraz zwiększająca się świadomość społeczeństwa na temat prowadzenia zdrowego trybu życia przekładają się na
jego wydłużenie. Świadczy o tym zwiększający się odsetek tych osób
w społeczeństwach. Wraz ze wzrostem liczby osób starszych pojawia się
większa ilość osób z chorobami cywilizacyjnymi. Wśród nich jest choroba zwyrodnieniowa stawów. Może ona dotyczyć stawów kolanowych,
biodrowych, kręgosłupa itp. Każde zwyrodnienie objawia się występowaniem dolegliwości bólowych i często zapaleniem błony maziowej.
Prezentowany rozdział charakteryzuje chorobę zwyrodnieniową wraz ze
wskazaniem na najważniejsze objawy i leczenie.
Słowa kluczowe: coxsartrosis, spondylosis, gonartrosis, osteofity, ból.
Abstract
Medical progress and increasing public awareness about a healthy
lifestyle translates into an extension. Evidenced by the increasing proportion of older people in society. With the increase in the number of
older people appear larger number of people with diseases of civilization.
Among them is osteoarthritis. Diseases may affect the knee, hip, spine
like. Each of these is characterized by pain and often synovitis. The present chapter is characterized by degenerative disease, together with an
indication of the most important symptoms and treatment.
Key words: coxsartrosis, spondylosis, gonartrosis, osteophytes, pain.
Proces starzenia się jest doskonale znany we wszystkich populacjach
ludzkich. Pozwala poznać naturę i osobliwości starzenia się człowieka, jego
dr, Akademia im. Jana Długosza w Częstochowie.
*
57
źródła i przyczyny oraz implikacje tego procesu dla jednostek i społeczeństwa.
Stałe wydłużanie średniej długości życia ludzkiego sprawiło, że liczba osób
starszych jest coraz większa. W związku z tym obecna medycyna spotyka się
coraz częściej z pacjentem starym. Okres ten charakteryzuje się pojawieniem
szeregu zmian degeneracyjnych w narządach i układach. Wśród nich są zmiany
zwyrodnieniowe dotykające narząd ruchu. Jak wskazują badania dotyczące tego
obszaru, cierpi na nią około 80% osób po 75. roku życia (Makara-Studzińska
M., Kryś-Noszczyk K. 2012: 77-89).
Choroba zwyrodnieniowa, jako choroba cywilizacyjna, jest przewlekłą
chorobą stawów rozwijającą się już około 40.-60. roku życia. Istotą choroby
jest zwyrodnienie chrząstkowej powierzchni stawów wraz z następującymi po
sobie odczynami kostnymi. Główną przyczyną choroby jest powolne zużywanie się chrząstki stawowej obarczonej w toku życia ciężarem ciała i ruchem.
Choroba ta charakteryzuje się destrukcją chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej
warstwy kości, powodując ból. Destrukcja chrząstki współistnieje z cechami
procesu naprawczego w warstwie podchrzęstnej, prowadzi do zwiększania
masy kostnej oraz tworzenia się wyrośli kostnych na granicy chrzęstno-kostnej,
tzw. osteofitów. Ponadto do zmian radiologicznych charakteryzujących tę chorobę należy również nierówne zwężenie szpary stawowej w wyniku niszczenia
chrząstki stawowej. Inną zmianą jest sklerotyzacja nasad, czyli zagęszczenia
struktur kostnych w najbardziej obciążonej części stawu (Wierusz-Wysocka B.,
Zozulińska-Ziółkiewicz D. 2008: 58-78).
Tabela 1. Procesy patologiczne w chorobie zwyrodnieniowej zachodzące
w elementach strukturalnych stawu
Tkanka
chrząstka stawowa
chrząstka włóknista łąkotek
chrząstka stawowa
podchrzęstna tkanka kostna
podchrzęstna tkanka kostna, błona
maziowa
torebka stawowa
Proces patologiczny
degradacja podścieliska tkankowego
regeneracja podścieliska tkankowego
zmiany kształtu struktury tkanki
przewlekły proces zapalny
zwłóknienie
Źródło: opracowanie własne
Czynników powodujących chorobę zwyrodnieniową jest wiele. Wśród
nich są:
-- drobne częste urazy w obrębie stawów,
-- nierówne obarczenie części chrząstkowej powierzchni kręgu, wynikające z wad postawy, tj. kifoza, skolioza, kifoskolioza,
Choroby zwyrodnieniowe wieku podeszłego
-- zaburzenia przemiany materii przyczyniające się do chemicznego
urazu stawów z powodu odkładania się np. kryształków kwasu moczowego w przebiegu dny moczanowej,
-- ponawiane krwawienia do jam stawowych w toku hemofilii,
-- martwice stawów,
-- zaburzenia hormonalne,
-- zaburzenia krążenia, szczególnie zastój żylny w kończynach dolnych,
-- przewlekłe stany zapalne stawów,
-- otyłość,
-- brak aktywności fizycznej.
Tabela 2. Przyczyny bólów stawów u chorych z chorobą zwyrodnieniową
Źródło
Maziówka
Kość podchrzęstna
Osteofit
Więzadła
Torebka
Mięśnie
Mechanizm
Zapalenie
Nadciśnienie szpikowe, mikrourazy
Rozciąganie zakończeń nerwów
okołostawowych
Napięcie
Zapalenie
Skurcz
Źródło: opracowanie własne
Niezależnie od czynnika, który wywołał chorobę zwyrodnieniową, życie
z nią wpływa często na ogólny stan chorego. W wyniku toczących się zmian
degeneracyjnych stawu, w chorobie zwyrodnieniowej dochodzi do pojawienia
się zgrubień stawów, szczególnie kolan i palców. Występują również trzaski
i tarcie w stawach przy ruchach. Cechą charakterystyczną choroby jest sztywność i bóle stawowe. Ponadto występują wraz z postępowaniem choroby ograniczenia ruchowe, które są następstwem zmian anatomicznych stawu, oraz
zaniki mięśniowe. Wszystkim tym zmianom wtórnie może towarzyszyć stan
zapalny w błonie maziowej. Typowe objawy choroby zwyrodnieniowej mogą
przyczyniać się do pogorszenia jakości życia osoby starszej.
Osoby w wieku podeszłym cierpiące na tę chorobę wskazują także na takie
objawy, jak: niestabilność stawu, osłabienie mięśni okołostawowych i zmęczenie. M. Wierusz-Kozłowska i J. Markuszewski definiują chorobę zwyrodnieniową stawów jako: (…) przewlekłą niezapalną chorobę stawów o etiologii
wieloczynnikowej, będącą następstwem zaburzeń równowagi pomiędzy procesami regeneracyjnymi a degradacją chrząstki stawowej i kości podchrzęstnej
59
Marta Motow-Czyż
(Wierusz-Kozłowska M., Makruszewski J. 2004: 274). Choroba ma charakter
postępujący, rozwija się latami powodując szereg zniekształceń.
Proces zwyrodnieniowy atakuje wiele stawów. W każdym z nich ma nieco
inny charakter. Do najczęściej występujących chorób zwyrodnieniowych u osób
starszych należą:
-- choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa,
-- choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego,
-- choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego,
-- choroba zwyrodnieniowa stawów skokowych.
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa – spondylosis
Jest to schorzenie powodujące bardzo liczne, często odległe od miejsca
powstania, objawy bólowe. Objawy te są przyczyną toczących się dwóch procesów chorobowych. Jeden z nich dotyczy zwyrodnienia tarczy międzykręgowej, drugi to odczyny wtórne ze strony substancji kostnej kręgów, ich okostnej,
niezróżnicowanej tkanki łącznej w sąsiedztwie kręgów, powodującej wytwarzanie przybieżnych wałów i wyrośli kostnych zwanych osteofitami. Choroba ta
występuje u połowy populacji osób po 55. roku życia i praktycznie u wszystkich
po 65. roku życia.
Wraz z ubytkiem wody w krążkach międzykręgowych w 3 dekadzie życia
następuje zaburzenie stabilizacji kręgów. W wyniku tego zaburzenia dochodzi do niezborności stawów międzykręgowych, zwężenia światła kanału kręgowego i otworów międzykręgowych oraz ciasnoty objawiającej się uciskiem
korzeni nerwowych (Gaździk T. 2010: 475).
Należy wspomnieć również, że zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgosłupa pojawiają się najczęściej w obrębie najbardziej ruchomych odcinków
kręgosłupa, tj. C7-Th1, L5-S1.
W odcinku szyjnym zmiany zwyrodnieniowe mogą występować w różnej
części. W górnych kręgach szyjnych zmiany te zwykle mają charakter reumatoidalny. W części tej zmiany mogą dotyczyć krążków międzykręgowych i dawać
objawy bólu promieniującego do potylicy i szczytu głowy (neuralgia potyliczna).
W części środkowej i dolnej na poziomie kręgów C4-C7 zmiany zwyrodnieniowe
pojawiają się około 50. roku życia (Kubacki J. 2008: 192). Procesy destrukcyjne
wynikające z choroby zwyrodnieniowej, toczące się w tym odcinku, dotyczą
stawów Luschki, powodując zmiany zwyrodnieniowe tarczy międzykręgowej.
Doprowadza to do wystąpienia zespołu rwy ramiennej, która jest dość częstą
chorobą występującą u osób w wieku starszym. Omawiane zmiany to zmiany
wytwórcze: osteofity i przewężenia na przebiegu tętnicy kręgowej. W wyniku
60
tego może dochodzić do podrażnienia przydatki tętnicy kręgowej, a w konsekwencji do wystąpienia zespołu Barre-Lieou – zespołu charakteryzującego się
bólami i zawrotami głowy. Radiologicznie w przypadku zwyrodnienia odcinka
szyjnego stwierdza się zwężenie szpary stawowej, wyrównanie lordozy szyjnej,
sklerotyzację krawędzi stawowych, lekkie spłaszczenie trzonów, dzioby kostne
(Nowotny J. 2005: 87).
W przypadku odcinka piersiowego kręgosłupa zmiany zwyrodnieniowe
pojawiają się zwykle około 70. roku życia. Są one efektem pogłębiającej się
wraz z wiekiem kifozy piersiowej. Zmiany zwyrodnieniowe w tym odcinku
pojawiają się zazwyczaj jako osteofity przednich krawędzi trzonów. Często
przyczyną tych zmian jest przebyta choroba Scheuermanna i krzywica. W obrazie radiologicznym przeważają zaostrzenia na krawędziach trzonów kręgów,
dzioby, czasem bloki kostne. Osoby starsze zwykle skarżą się na tępe, przewlekłe bóle bez promieniowania.
W odcinku lędźwiowym kręgosłupa zmiany zwyrodnieniowe występują
dość często i związane są z otyłością, brakiem ruchu czy przebytymi urazami
i chorobami. Charakterystyczne zmiany w obrębie tego odcinka kręgosłupa
mogą przebiegać bezobjawowo, najczęściej w obrębie L1-L4 bądź mogą dawać
objawy lumbago czy rwy kulszowej. Występujące w tym przypadku podrażnienia korzeni nerwowych kręgu L5 lub S1 dają objawy bólu promieniującego do
stopy (Bruhl 1987: 135).
Leczenie choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa jest szerokim działaniem.
Niezmiernie ważna jest profilaktyka, czyli unikanie nadmiernych obciążeń kręgosłupa. W czasie leczenia stosuje się zabiegi fizykoterapii (diatermię, diadynamiki czy terapię TENS), kinezyterapię (ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i grzbietu), farmakoterapię (leki przeciwzapalne NZLP i przeciwbólowe),
zaopatrzenie ortopedyczne (gorsety stabilizujące wybrany odcinek kręgosłupa).
Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych – coxarthrosis
Choroba ta dotyczy 4% ludności w wieku powyżej 60. roku życia. Może
obejmować swoim zasięgiem jeden staw bądź oba stawy. Przyczyny jej powstania mogą mieć charakter pierwotny i wtórny. Etiologia pierwotnego charakteru
powstania choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych jest zwykle nieznana.
Wtórny charakter powstania choroby obejmuje:
-- wady wrodzone stawu,
-- zaburzenia okresu wzrostowo-rozwojowego stawu,
-- zmiany pourazowe,
-- przebyte procesy zapalne,
61
Marta Motow-Czyż
-- zmniejszoną wytrzymałość stawu na obciążenia wskutek osteoporozy,
zaburzeń hormonalnych, chorób układowych czy jałowej martwicy
głowy kości udowej.
Objawy kliniczne charakteryzujące tę chorobę to ból w pachwinie i biodrze
odczuwalny podczas wstawania i chodzenia. Ból ten występuje w początkach
choroby w czasie wysiłku. W późniejszym okresie rozwoju choroby pojawia się
także w spoczynku. Dochodzi do ograniczenia rotacji wewnętrznej, a następnie
przeprostu, odwiedzenia i przywiedzenia w stawie biodrowym. Ponadto pojawia się wraz z zaawansowaniem choroby przykurcz stawu biodrowego w przywiedzeniu, rotacji zewnętrznej i zgięciu. Konsekwencją tych zmian jest czynnościowe skrócenie kończyny. W obrazie radiologicznym widoczne są zwężenia szpary stawowej, osteofity, zagęszczenia sklerotyczne, geody, zniekształcenia głowy i panewki stawu, podwichnięcia, skrócenia szyjki (Duckworth A.D.,
Porter D.E., Ralston S.H 2010:325).
Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego jest podobne jak
w przypadku zwyrodnienia kręgosłupa. Stosujemy tutaj fizykoterapię w kierunku zmniejszenia dolegliwości bólowych i stanu zapalnego, kinezyterapię
oraz leczenie farmakologiczne. U niektórych osób wymagane jest leczenie
operacyjne polegające na wszczepieniu endoprotezy stawu biodrowego. Często
u osób starszych, które w wyniku upadku doznały złamania szyjki głowy kości
udowej, wykonuje się zabiegi endoprotezy. Jednak powrót pacjentów starszych
do sprawności fizycznej sprzed wypadku często jest długotrwały, a czasami niemożliwy w pełni do zrealizowania.
Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego – gonarthrosis
Zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego najczęściej są efektem urazu,
zmian zapalnych oraz wrodzonej nieprawidłowości w budowie stawu. Choroba
ta występuje częściej u kobiet. Pojawia się po okresie klimakterium szczególnie
u kobiet otyłych ze szpotawością bądź koślawością kolan. W przypadku występowania tej choroby u mężczyzn zwykle pojawia się ona na tle urazowym. Do
podstawowych objawów choroby można zaliczyć ból oraz uczucie sztywności
stawów kolanowych. Na obrazie RTG widoczne są osteofity na górnej nasadzie
piszczeli oraz na tylnej powierzchni rzepki i jej krawędziach. Ponadto występuje zwężenie szpary stawowej.
Dolegliwości bólowe występujące w tej chorobie początkowo pojawiają się
w czasie wysiłku. Wraz z zaawansowaniem choroby pojawiają się w spoczynku.
Dodatkowo dochodzi do zaniku mięśni, szczególnie mięśnia czworogłowego
uda. W okresie zaostrzenia choroby pojawiają się objawy zapalne stawu (obrzęk)
wraz z płynem w jamie stawowej. Dodatkowo widoczny jest przykurcz zgięciowy
62
w obrębie stawu kolanowego objętego chorobą. W zaawansowanych zmianach
występują często cechy niestabilności stawu kolanowego. Ponadto dochodzi,
w wyniku procesu chorobowego toczącego się w kolanie, do dodatkowych
uszkodzeń śródstawowych, takich jak: pęknięcia, naderwania, częściowe oderwania łąkotek, uszkodzenia więzadeł, torbiele itp. (Wilanda P. 2014:15-37).
Leczenie w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego jest podobne
jak w przypadku stawu biodrowego. Stosuje się fizykoterapię i kinezyterapię,
leczenie farmakologiczne. Szczególnie ważne w tej chorobie są: likwidacja
nadwagi, odciążenie kolana oraz zapobiegnie zanikowi mięśnia czworogłowego
uda. Niekiedy konieczne jest zastosowanie ortezy stabilizującej, likwidującej
ruchy boczne.
Choroba zwyrodnieniowa stawów skokowych
Zwyrodnienie stawów skokowych jest chorobą występującą częściej u płci
żeńskiej. Przyczyny pojawienia się jej upatruje się w czynnikach pierwotnych
i wtórnych. Czynnikami, przyczyniającymi się do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów skokowych, są: wiek, płeć żeńska, nadwaga i wiotkość mięśniowo-więzadłowa. Dodatkowo zwyrodnienie może powstać w wyniku czynników inicjujących rozwój choroby, takich jak:
-- urazy,
-- choroby reumatyczne – łuszczycowe zapalenie stawów, problem
autoimmunologiczny; po ustąpieniu komponenty zapalnej pozostają
uszkodzenia stawu, znacznie większe upośledzenie funkcji w połączeniu z zajęciem innych stawów,
-- choroby wewnątrzstawowe – jałowe martwice, oddzielająca martwica
chrzęstno-kostna, chrzęstniakowatość maziówkowata – bezpośredni
wpływ na degenerację struktur stawowych,
-- niestabilność – nadmierne i nieprawidłowe obciążanie, ciągła zmiana
wzorca obciążania powierzchni stawowych,
-- wady anatomiczne – płaskostopie, stopa wydrążona, szpotawe ustawienie pięty (występuje prawie u wszystkich z chorobą zwyrodnieniową
stawu skokowego) – zaburzenia obciążenia powierzchni stawowych,
-- nieprawidłowe ustawienia kości – po złamaniach – zaburzenia osi
obciążeń,
-- infekcje bakteryjne – degeneracyjny wpływ procesu zapalnego na
powierzchnie stawowe.
Objawy charakteryzujące chorobę zwyrodnieniową stawów skokowych to
dolegliwości bólowe zwiększające się wraz z rozwojem choroby, zmniejszenie
63
Marta Motow-Czyż
zakresu ruchomości – zgięcia grzbietowego, zaburzenia ustawiania tyłostopia.
W leczeniu tej dolegliwości zaleca się zmniejszenie obciążenia, zmniejszenie
masy ciała. Stosuje się tutaj zaopatrzenie ortopedyczne, a także zabiegi fizjoterapeutyczne przeciwzapalne i przeciwobrzękowe oraz leczenie farmakologiczne (Klimiuk P.A., Kurliszyn-Moskal A. 2012:162-165).
Choroba zwyrodnieniowa stawów połączona często z dolegliwościami
bólowymi oraz zaburzeniami mobilności może przyczyniać się do pogorszenia jakości życia pacjentów w wieku podeszłym. Badania dotyczące tego problemu w odniesieniu do dolegliwości bólowych, ich leczenia, jak i wpływu na
codzienne funkcjonowanie osób starszych powinny stać się priorytetowym
obszarem działania u tej grupy wiekowej pacjentów.
Bibliografia
1. Bruhl W., Zarys reumatologii, PZWL, Warszawa 1987.
2. Duckworth A.D., Porter D.E., Ralston S.H., Ortopedia, traumatologia
i reumatologia, Urban&Partner, 2010.
3. Gaździk T., Ortopedia i traumatologia, tom I i II, PZWL, Warszawa 2010.
4. Klimiuk P.A., Kurlyszyn-Moskal A., Choroba zwyrodnieniowa stawów.
Reumatologia 2012, 50(2):162-165.
5. Kubacki J., Zarys ortopedii i traumatologii, PZWL, Warszawa 2010.
6. Makars-Studzińska M., Kryś-Noszczyk K., Face of old age – review of the
literature, Psychogeriatria Polska 2012, 9(2):77-86.
7. Nowotny J., Zarys rehabilitacji w dysfunkcjach narządu ruchu, AWF
Katowice 2005.
8. Wierusz-Kozłowska M., Makruszewski J., Choroba zwyrodnieniowa stawów, w: Ortopedia i Traumatologia, Dega W. (red.), PZWL, Warszawa
2004.
9. Wierusz-Wysocka B., Zozulińska-Ziółkiewicz D., Choroby wewnętrzne,
AM Poznań 2008.
10.Wilanda P., Reumatologia 2012-2013 – nowe trendy, Termedia, Poznań
2014.
64
Aneta Orczyk
Diagnostyka problemów
zdrowotnych i funkcjonalnych
osób starszych w ujęciu Całościowej
Oceny Geriatrycznej (COG)
Diagnosis and functional health problems of
elderly people in terms of Comprehensive Geriatric
Assessment (COG)
Streszczenie
Procesy starzenia wpływają na sferę psychospołeczną człowieka
oraz przyczyniają się do powstania wyraźnego upośledzenia motoryki,
objawiającego się niezbornością ruchów i niezaradnością człowieka
w starszym wieku. Rozwijają się równolegle zmiany inwolucyjne i patologiczne, zarówno w sferze fizycznej, jak i psychospołecznej. Całościowa
Ocena Geriatryczna (COG), dzięki swojej kompleksowości i wielodyscyplinarności, pozwala na wykrycie tych zaburzeń klinicznych, funkcjonalnych, psychicznych oraz problemów socjalnych, które byłyby niezauważone przy standardowym postępowaniu klinicznym. COG stanowi
standard w podejściu geriatrycznym wobec starszego pacjenta i obejmuje
ocenę stanu czynnościowego, ocenę stanu zdrowia fizycznego, funkcji
umysłowych, ocenę socjalno-środowiskową.
Słowa kluczowe: geriatria, Całościowa Ocena Geriatryczna, diagnostyka, testy czynnościowe.
Abstract
The Aging processes affect the psychosocial sphere of human
rights and contribute to a clear impairment of motor skills manifested by
a clumsiness movements and human helplessness in old age. The pathological involution changes develop in parallel, both in the physical and
psychosocial. The Comprehensive Geriatric Evaluation (COG), due to
their complexity and multidisciplinarity, allows to detection of clinical
disorders, functional, psychological and social problems that would be
Akademia Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach.
*
65
Aneta Orczyk
undetected by standard clinical procedures. The COG is standard in the
approach to the elderly patient geriatric and covers – assessment of functional status, assessment of physical health, mental function, social and
environmental assessment.
Key words: geriatrics, Comprehensive Geriatric Assessment, diagnostics, functional tests.
Obecne dane statystyczne i prognozy demograficzne wskazują tendencję wzrostową udziału osób starszych w populacji polskiego społeczeństwa.
Postępujący wzrost przeciętnej długości życia koreluje jednak ze wzrostem
zapadalności na schorzenia, które już w tej chwili stanowią poważny problem
epidemiologiczny. Obserwuje się wzrost liczby pacjentów ze współistniejącymi
chorobami typowymi dla wieku podeszłego, a to oznacza rosnące zapotrzebowanie na usługi medyczne w ujęciu kompleksowym, obejmujące potrzeby
i problemy zdrowotne ludzi starszych.
Całościowa Ocena Geriatryczna jest wielowymiarowym, interdyscyplinarnym i zintegrowanym procesem diagnostycznym służącym do określenia problemów zdrowotnych i funkcjonalnych (medycznych, fizycznych, psychicznych,
socjalnych i społecznych) starszego pacjenta celem oszacowania obszarów
deficytów funkcjonalnych i ustalenia priorytetów leczniczo-rehabilitacyjnych
(Rubenstein L.Z. 1995; 1-9). Całościowa Ocena Geriatryczna (COG) jest złożonym, wielokierunkowym procesem diagnostycznym potrzebnym do oceny sytuacji biopsychospołecznej seniora. Obejmuje ocenę stanu czynnościowego, stanu
zdrowia fizycznego, poziomu funkcji umysłowych oraz sytuacji socjalno-środowiskowej. Całościowa Ocena Geriatryczna (COG), dzięki swojej holistyczności i wielodyscyplinarności, pozwala na diagnostykę licznych zaburzeń klinicznych, funkcjonalnych, psychicznych oraz problemów socjalnych, które mogą
zostać niezauważone przy standardowym postępowaniu klinicznym. Może być
prowadzona u osób w podeszłym wieku, zarówno w środowisku domowym, jak
i instytucjonalnym. COG powinien stanowić dziś standard w podejściu geriatrycznym wobec starszego pacjenta. Ten zintegrowany proces diagnostyczny
pozwala na ustalenie zakresu dysfunkcji, priorytetów, potrzeb oraz możliwości
dalszego leczenia, pielęgnacji, rehabilitacji i opieki. Jest też narzędziem prognostycznym, niezwykle pomocnym w planowaniu opieki nad seniorem w przyszłości. Całościowa Ocena Geriatryczna powinna być stosowana już na etapie
rozpoznania i cyklicznie powtarzana, co umożliwia określenie dynamiki zmian
w czasie i ryzyko zagrożenia brakiem samodzielności pacjenta.
Wybrane narzędzia stosowane w Całościowej Ocenie Geriatrycznej –
ocena czynnościowa:
• ocena sprawności chorego, skala Barthel;
• ocena instrumentalnych czynności życia codziennego;
66
Diagnostyka problemów zdrowotnych i funkcjonalnych osób starszych w ujęciu Całościowej Oceny Geriatrycznej...
• ocena podstawowych czynności dnia codziennego, skala Katza (ADL activities of daily living);
• ocena złożonych czynności dnia codziennego, skala Lawtona (IADL –
instrumental activities of daily living).
Tabela 1. Indeks oceny podstawowych czynności w życiu codziennym wg Barthel
l.p.
Czynność
1.
Spożywanie
posiłków
2.
Przemieszczanie
się (z łóżka na
krzesło i z powrotem)
3.
Utrzymanie higieny osobistej
4.
Korzystanie
z WC
5.
Mycie, kąpiel
całego ciała
6.
7.
8.
9.
Poruszanie się po
powierzchniach
płaskich
Schody
Ubieranie się
i rozbieranie
Kontrolowanie
oddawania stolca
Punkty
Poziom sprawności
0
Nie jest w stanie samodzielnie jeść
5
Potrzebuje pomocy (krojenie, smarowanie) lub zmodyfikowanej diety
10
Samodzielne, osoba niezależna
0
Nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu
5
Większa pomoc (pomoc fizyczna, 1 lub 2 osoby)
10
Mniejsza pomoc (pomoc słowna lub fizyczna)
15
Samodzielnie
0
Potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych
5
Niezależny przy myciu twarzy, zębów, czesaniu, goleniu (z zapewnionymi pomocami)
0
Osoba zależna
5
Potrzebuje trochę pomocy, ale może zrobić to sama
10
Niezależna – zdejmowanie, zakładanie, podcieranie
0
Osoba zależna
5
Osoba niezależna
0
Nie porusza się lub pokonuje <50m, zależny na wózku
5
Niezależny na wózku
10
Spacer z pomocą jednej osoby >50m
15
Niezależny, może używać laski/kuli
0
Nie jest w stanie chodzić po schodach
5
Potrzebuje pomocy (słownej, fizycznej, przenoszenia)
10
Osoba samodzielna
0
Zależny od innych osób
5
Potrzebuje pomocy, ale część wykonuje bez pomocy
10
Niezależny (zapinanie guzików, zamka, sznurowanie)
0
Nie kontroluje oddawania stolca lub wymaga lewatyw
5
Czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)
10
Kontroluje oddawanie stolca
67
Aneta Orczyk
l.p.
Czynność
10.
Kontrolowanie
oddawania moczu
Punkty
Poziom sprawności
0
Nie kontroluje moczu lub ma założony cewnik
5
Czasami popuszcza mocz
10
Kontroluje oddawanie moczu
Wynik końcowy ……………./100 pkt.
Interpretacja: Im mniej punktów, tym gorsza sprawność.
Źródło: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej: Podręcznik dla lekarzy i studentów, red.:
Grodzicki T., Kocemba J., Skalska A., Via Medica, Kraków 2006.
Tabela 2. Skala oceny instrumentalnych czynności życia codziennego (The Duke
OARS Assessment of IADL)
I-ADL
Gdyby Osoba Starsza pozostawała sama, to
czy zdolna byłaby wykonywać następujące
czynności?
Niezdolny
IADL1
Wykonywać prace domowe (np. czyszczenie
podłóg)
0
1
2
IADL2
Przygotowywać sobie posiłki
0
1
2
Z pewną
Bez pomocy
pomocą
IADL3
Chodzić po zakupy
0
1
2
IADL4
Rozporządzać swymi pieniędzmi
0
1
2
IADL5
Korzystać z telefonu
0
1
2
IADL6
Przyjmować swoje lekarstwa
0
1
2
Ogółem: ……… punktów
Interpretacja: 0-4 poważnie zależna/y, 5-8 umiarkowanie zależna/y; 9-12 prawie niezależna/y lub
niezależna/y.
Źródło: Fillenbaum & Smyer, JG, 1981;36:55-62.
Tabela 3. Skala oceny podstawowych czynności życia codziennego (ADL, od ang.
Activities of Daily Living); adaptowane wg Katza
l.p.
Czynność
1.
Kąpiel całego ciała (natrysk lub wanna)
Wykonuje
samodzielnie
Wymaga pomocy
innej osoby
Tak=1
Nie=0
2.
Ubieranie lub rozbieranie się
Tak=1
Nie=0
3.
Korzystanie z WC
Tak=1
Nie=0
4.
Przemieszczanie się z łóżka na fotel
Tak=1
Nie=0
5.
Spożywanie posiłków
Tak=1
Nie=0
6.
Kontrolowanie zwieraczy (moczu lub stolca)
Tak=1
Nie=0
Wynik końcowy: .........../6 punktów
Interpretacja: 5-6 punktów – osoba sprawna; 3-4 punkty – osoba umiarkowanie niesprawna; <= 2
punkty – osoba poważnie niesprawna.
Grodzicki T., Kocemba J., Skalska A., Via Medica, Kraków 2006.
68
Tabela 4. Skala oceny instrumentalnych czynności życia codziennego (I-ADL, od
ang. Instrumental Activities of Daily Living) wg Lawtona
l.p.
Czynność
TAK, samodzielny
NIE, niesamodzielny
1.
Użycie telefonu
1=Przynajmniej odbiera
0=NIE korzysta
2.
Zakupy codzienne
1=TAK
0=Nie lub z pomocą
3.
Przygotowywanie
posiłków
1=TAK, samodzielnie
0=Nie lub tylko podgrzewa
4.
Codzienne porządki
1=TAK, bez pomocy
0=Nie lub z pomocą
5.
Pranie
1=Jeśli cokolwiek pierze
0=Nie jest w stanie
6.
Środki transportu
1=Samodzielnie korzysta
0=Wymaga pomocy
7.
Własne leki
1=Zażywa w sposób
właściwy
0=Wymaga jakiejkolwiek
pomocy
8.
Rozporządzanie
swoimi pieniędzmi
1=Samodzielnie, podczas
codziennych zakupów
0=Nie posługuje się
Wynik: …/8pkt.
Interpretacja: Im więcej punktów, tym lepsza sprawność instrumentalna.
Źródło: „Lekarz Rodzinny, Dodatek, 2007;03”.
ocena stanu fizycznego
• ocena niewydolności krążenia, skala NYHA;
• identyfikacja pacjenta geriatrycznego, skala VES-13;
• ocena równowagi, chodu i ryzyka upadków, Test Tinetti POMA
(Performance Oriented Mobility Assessment), Test „wstań i idź” Timed
Up and Go (TUG);
• ocena ryzyka powstania odleżyn, skala Nortona;
• ocena stanu odżywienia, skala MNA (mini nutritional assesment);
• ocena widzenia w kierunku zwyrodnienia plamki żółtej, test Amslera
(AMD, Age-related Macular Degeneration);
• ocena widzenia – badanie przesiewowe, test Snellena do bliży, test
Snellena do dali;
• ocena słuchu – badanie przesiewowe, test szeptu;
• ocena hipotonii ortostatycznej – pomiar ciśnienia tętniczego.
Skala NYHA
Stworzona przez Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne (New York
Heart Association), służąca do klasyfikacji ciężkości objawów niewydolności
serca. Podzielone są one na poszczególne klasy:
69
Aneta Orczyk
I – chorzy bez ograniczenia aktywności fizycznej. Zwykła aktywność fizyczna
nie powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca.
II – chorzy z niewielkim ograniczeniem aktywności fizycznej. Bez objawów
w spoczynku. Objawy towarzyszą wysiłkowi fizycznemu.
III – chorzy ze znacznym ograniczeniem aktywności fizycznej, u których nawet
najmniejszy wysiłek (mycie, ubieranie się) prowadzi do wystąpienia objawów. Objawy nie występują jednak w spoczynku.
IV – chorzy nie są w stanie wykonać żadnej aktywności fizycznej bez wystąpienia objawów. Objawy występują także w spoczynku, a każda najmniejsza
aktywność prowadzi do nasilenia dyskomfortu.
Identyfikacja pacjenta geriatrycznego – Skala VES-13 została skonstruowana jako narzędzie do identyfikacji osób starszych zagrożonych nagłym
pogorszeniem stanu zdrowia lub zgonem w przebiegu chorób zależnych od
wieku. Rekomendowana jest do szerokiego stosowania przez świadczeniodawców w oparciu o wywiad bezpośredni lub przez telefon.
Tabela 5. Skala VES-13
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Punkty
Domeny
Wiek
Samoocena
stanu zdrowia
Znaczne trudności lub niezdolność
w samodzielnym wykonywaniu czynności
z powodu stanu zdrowia:
l.p.
60-74
0
75-84
1
85+
3
Wspaniałe lub dobre
0
Przeciętne lub złe
1
Zakupy (produkty toaletowe, leki)
1
Rozporządzanie własnymi pieniędzmi (śledzenie wydatków,
opłacanie rachunków)
1
Wykonywanie lekkich prac domowych (zmywanie, ścieranie
kurzu)
1
Przejście przez pokój (przy pomocy kuli, laski, o ile używa)
1
Kąpiel (w wannie lub pod prysznicem)
1
Pochylanie, kucanie, klękanie
1
Podnoszenie, dźwiganie ciężaru o wadze około 4,5 kg
1
Pisanie lub utrzymywanie drobnych przedmiotów
1
Sięganie lub wyciąganie ramion powyżej barku
1
Przejście około 1,5 km
1
Wykonywanie ciężkiej pracy domowej (mycie okien, podłóg)
1
Interpretacja: Trzy lub więcej punktów identyfikuje pacjenta geriatrycznego, rekomendując przeprowadzenie u niego COG.
Źródło: Saliba S., Elliott M., Rubenstein L.A., Solomon D.H. et al. The Vulnerable Elders Survey
(VES-13): A Tool for Identifying Vulnerable Elders in the Community. JAGS 2001; 49:1691-1699.
70
Ocena chodu, równowagi i ryzyka upadków przy pomocy testu Tinetti
(POMA)
W teście Tinetti (POMA) Performance Oriented Mobility Assessment –
ocenia się wykonanie 16 zadań, w tym 9 pozwalających na ocenę utrzymania równowagi przy wykonywaniu różnych czynności i 7 oceniających chód.
Instrukcja: Zgodnie z zaleceniami ocenia się punktowo poszczególne zadania, za których wykonanie badany otrzymuje 0, 1 lub 2 punkty w zależności od
stopnia stwierdzonej nieprawidłowości.
Tabela 6. Test Tinetti POMA – równowaga
Test Tinetti POMA (Performance Oriented Mobility Assessment)
Ocena równowagi, chodu i ryzyka upadków
RÓWNOWAGA
Badany powinien siedzieć na twardym krześle bez poręczy
pochyla się lub ześlizguje z krzesła
0
zachowuje równowagę, zabezpieczony
1
niezdolny do samodzielnego wstania
0
wstaje, ale sam pomaga sobie rękoma
1
wstaje bez pomocy rąk
2
niezdolny do wstania bez pomocy
0
wstaje, ale potrzebuje kilku prób
1
wstaje przy pierwszej próbie
2
stoi niepewnie (zatacza się, przesuwa stopy, wyraźnie
kołysze tułowiem)
0
stoi pewnie, ale podpiera się, używając chodzika, laski
lub chwyta inne przedmioty
1
stoi pewnie bez żadnego podparcia
2
stoi niepewnie
0
stoi pewnie, ale na szerokiej podstawie (obie pięty
w odległości > 10 cm od siebie) lub podpierając się
laską, chodzikiem itp.
1
stoi ze stopami złączonymi, bez podparcia
2
6. Próba trącania (badany stoi
ze stopami jak najbliżej siebie,
badający lekko popycha go,
trzykrotnie trącając dłonią
w klatkę piersiową na wysokości
mostka)
zaczyna się przewracać
0
zatacza się, chwyta się przedmiotów, ale samodzielnie
utrzymuje pozycję
1
stoi pewnie
2
7. Próba trącania przy
zamkniętych oczach badanego
stoi niepewnie
0
stoi pewnie
1
1. Równowaga podczas
siedzenia
2. Wstawanie z miejsca
3. Próby wstawania z miejsca
4. Równowaga bezpośrednio po
wstaniu z miejsca (pierwsze 5 s.)
5. Równowaga podczas stania
71
Aneta Orczyk
RÓWNOWAGA
Badany powinien siedzieć na twardym krześle bez poręczy
8. Obracanie się o 360º
9. Siadanie
ruch przerywany
0
ruch ciągły
1
niepewne (zataczanie się, chwytanie przedmiotów)
0
pewne
1
niepewne (źle ocenia odległość, opada na krzesło)
0
pomaga sobie rękoma lub ruch nie jest płynny
1
pewny, płynny ruch
2
RÓWNOWAGA – Wynik
końcowy
Tabela 7. Test Tinetti POMA – chód
Test Tinetti POMA (Performance Oriented Mobility Assessment)
Ocena równowagi, chodu i ryzyka upadków
CHÓD
Badany powinien stać obok badającego; iść wzdłuż korytarza lub przez pokój – najpierw
zwykłym krokiem, a z powrotem krokiem szybkim, ale w bezpieczny sposób (podpierając się
laską lub używając chodzika, jeśli posługuje się nimi na co dzień)
10. Zapoczątkowanie chodu
(bezpośrednio po wydaniu
polecenia, żeby iść)
11. Długość i wysokość kroku
A. Zasięg ruchu prawej stopy
przy wykroku:
B. Zasięg ruchu lewej stopy
przy wykroku:
12. Symetria kroku
13. Ciągłość chodu
14. Ścieżka chodu (odnotować
odchylenie rzędu 30 cm
na odcinku ok. 3 metrów
wytyczonego toru)
72
jakiekolwiek niezdecydowanie (wahanie) lub
kilkakrotne próby ruszenia z miejsca
0
start bez wahania
1
nie przekracza miejsca stania lewej stopy
0
przekracza położenie lewej stopy
1
prawa stopa nie odrywa się całkowicie od podłogi
0
prawa stopa całkowicie unosi się nad podłogą
1
nie przekracza miejsca stania prawej stopy
0
przekracza położenie prawej stopy
1
lewa stopa nie odrywa się całkowicie od podłoża
0
lewa stopa unosi się całkowicie nad podłogą
1
długość kroku prawej i lewej stopy nie jest jednakowa
0
długość kroku obu stóp wydaje się równa
1
zatrzymywanie się między poszczególnymi krokami lub
inny brak ciągłości chodu
0
chód wydaje się ciągły
1
wyraźne odchylenie od toru
0
niewielkie lub średniego stopnia odchylenie lub pacjent
korzysta z przyrządów pomocniczych (laska itp.)
1
prosta ścieżka bez korzystania z pomocy
2
CHÓD
Badany powinien stać obok badającego; iść wzdłuż korytarza lub przez pokój – najpierw
zwykłym krokiem, a z powrotem krokiem szybkim, ale w bezpieczny sposób (podpierając się
laską lub używając chodzika, jeśli posługuje się nimi na co dzień)
15. Tułów
16. Pozycja podczas chodzenia
wyraźne kołysanie lub pacjent korzysta z przyrządów
pomocniczych (laska itp.)
0
nie ma kołysania, ale pacjent podczas chodu zgina
kolana, plecy lub rozkłada ramiona
1
pacjent nie kołysze tułowiem, nie zgina kolan, pleców,
nie angażuje kończyn górnych ani nie korzysta
z przyrządów pomocniczych
2
pięty rozstawione
0
pięty prawie stykają się podczas chodzenia
1
CHÓD – Wynik końcowy
ŁĄCZNA LICZBA PUNKTÓW (Równowaga + Chód)
Interpretacja: Wynik poniżej 26 z maksymalnych 28 punktów wskazuje na istnienie ryzyka upadków,
a uzyskanie mniej niż 19 punktów oznacza, że ryzyko upadków u danej osoby wzrasta pięciokrotnie.
Źródło: Tinetti M.E. 1986 Performance – oriented assessment of mobility problems in elderly
patients. J Am Geriatr. Soc., 34: 119-126, Abrams W.B., Beers M.H., Berkow R. The Merck Manual
of Geriatrics second edition. Whitehouse Station, Merck Research Laboratories, 1995, New York.
Test „Wstań i Idź” – Timed Up and Go (TUG) (Podsiadlo D. 2006;29:64-68)
Test służy między innymi do oceny chodu i sprawności funkcjonalnej.
Przeprowadzenie testu: badany siedzi na krześle z plecami opartymi
o oparcie (odległość siedziska od podłoża 46 cm) – na komendę „START” ma
za zadanie:
• wstać z krzesła;
• pokonać po płaskim terenie w normalnym tempie dystans 3 metrów;
• przekroczyć linię kończącą wyznaczony dystans;
• wykonać obrót o 180 stopni;
• wrócić do krzesła i ponowne przyjąć pozycję siedzącą.
Wynikiem testu jest czas potrzebny do wykonania zadania.
Interpretacja:
< 10 sekund – norma, sprawność funkcjonalna prawidłowa;
10-19 sekund – badany może samodzielnie wychodzić na zewnątrz, nie potrzebuje sprzętu pomocniczego do chodzenia, samodzielny w większości czynności
dnia codziennego, wskazana pogłębiona ocena ryzyka upadków (np. wykonanie
testu Tinetti POMA);
73
Aneta Orczyk
20-29 sekund – częściowo ograniczona sprawność funkcjonalna, wskazana bardziej szczegółowa ocena;
≥ 30 sekund – znacznie ograniczona sprawność funkcjonalna, nie może wychodzić sam na zewnątrz, zalecany sprzęt pomocniczy do chodzenia, wymaga
pomocy przy prawie każdej aktywności dnia codziennego;
Czas wykonania testu wynoszący ≥ 14 sekund wskazuje na duże ryzyko upadków.
Skala Norton – ocena ryzyka rozwoju odleżyn
Tabela 8. Skala Norton
Czynnik ryzyka
Punktacja
4
3
2
1
Stan fizyczny
dobry
dość dobry
ciężki
bardzo ciężki
Stan świadomości
pełna
przytomność
i świadomość
apatia
zaburzenia
świadomości
stupor lub
śpiączka
Aktywność (zdolność
przemieszczania się)
chodzi
samodzielnie
chodzi
z asekuracją
siedzi
leży w łóżku
Ruchliwość (stopień
samodzielności przy
zmianie pozycji ciała)
pełna
w małym
stopniu
ograniczona
bardzo
ograniczona
całkowita
niesprawność
Czynność zwieraczy
odbytu i cewki
moczowej
pełna
sprawność
zwieraczy
sporadyczne
moczenie się
częste
nietrzymanie
moczu
całkowite
nietrzymanie
moczu i stolca
Suma punktów 14 i poniżej wskazuje na ryzyko rozwoju odleżyn.
Źródło: Wieczorowska-Tobis K., Talarska D. (red.) Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, PZWL,
Warszawa 2008.
Kwestionariusz oceny stopnia odżywienia (Guigoz Y. 1994; 2:15-59)
MNA – badanie przesiewowe
A. Czy przyjmowanie pokarmów w okresie ostatnich trzech miesięcy
zmniejszyło się z powodu utraty apetytu, problemów z trawieniem, żuciem czy
połykaniem?
○○ w dużym stopniu – 0 pkt.
○○ w umiarkowanym stopniu – 1 pkt.
○○ nie zaobserwowano – 2 pkt.
B. Utrata masy ciała w ostatnich trzech miesiącach:
○○ więcej niż 3 kg – 0 pkt.
○○ badana osoba nie wie, nie potrafi sprecyzować – 1 pkt.
○○ utrata masy ciała 1-3 kg – 2 pkt.
74
○○ bez utraty masy ciała – 3 pkt.
C. Mobilność/zdolność do samodzielnego przemieszczania się:
○○ nie opuszcza sam (sama) łóżka lub krzesła – 0 pkt.
○○ jest w stanie sam (sama) podnieść się z łóżka lub krzesła, lecz nie
wychodzi na zewnątrz – 1 pkt.
○○ wychodzi samodzielnie z domu – 2 pkt.
D. Czy w ciągu trzech ostatnich miesięcy wystąpiła u pani/pana choroba
o przebiegu ostrym lub stres o znacznym nasileniu?
○○ tak – 0 pkt.
○○ nie – 2 pkt.
E. Problemy neuropsychologiczne:
○○ znacznego stopnia demencja lub depresja – 0 pkt.
○○ umiarkowanego stopnia demencja lub depresja – l pkt.
○○ bez problemów psychologicznych – 2 pkt.
F. Wskaźnik Masy Ciała (BMI body mass index):
○○ BMI poniżej 19 – 0 pkt.
○○ BMI między ≥ 19 a 21 – l pkt.
○○ BMI ≥ 21 i < 23 – 2 pkt.
○○ BMI ≥ 23 – 3 pkt.
Wynik końcowy: ………………./14 punktów
Interpretacja: Liczba punktów w badaniu przesiewowym, maksymalnie 14 punktów.
12 lub więcej punktów – stan odżywienia prawidłowy, bez zagrożenia, nie wymaga kontynuacji MNA;
11 lub mniej – możliwość niedożywienia (wskazana dalsza ocena, wykonanie pełnej wersji MNA).
(Źródło: Wieczorowska-Tobis K., Talarska D. (red.) Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, PZWL,
Warszawa 2008)
Test Amslera
Stosowany do oceny widzenia w obrębie dołka środkowego siatkówki
w kierunku przesiewowego wykrywania zależnego od wieku zwyrodnienia
plamki żółtej (AMD, Age-related Macular Degeneration).
Instrukcja: Badanie przeprowadza się dla każdego oka osobno. Test polega
na obserwacji z odległości 30 cm siatki Amslera, będącej kwadratem o boku
10 cm podzielonym czarną albo białą siatką linii przecinających się co 0,5 cm.
Należy zadać pacjentowi następujące pytania:
-- Czy wszystkie linie są liniami prostymi?
-- Czy wszystkie kwadraty mają taki sam rozmiar?
75
Aneta Orczyk
Rysunek 1. Siatka Amslera
Rysunek 2. Siatka Amslera widziana
przez pacjenta ze zwyrodnieniem plamki
żółtej
Ocena widzenia – badanie przesiewowe
Test Snellena do bliży – czytanie tekstu z tablicy w okularach do bliży,
z odległości około 30 cm, badanie każdego oka osobno (kolejno zasłonięte lewe
i prawe oko). Wynik zapisujemy ze skali uwidocznionej na tablicy dla najdrobniejszego poprawnie przeczytanego tekstu dla każdego oka osobno.
Test Snellena do dali – badany siedzi w okularach do dali (o ile są używane)
w odległości około 5 m (5 dużych kroków) od tablic umieszczonych na wysokości wzroku w miejscu dobrze oświetlonym. Prosimy o odczytywanie kolejnych
rzędów liter, wykonując badanie każdego oka osobno (kolejno zasłonięte lewe
i prawe oko) i zapisujemy wynik zgodnie z oznaczeniem na tablicy dla każdego
oka osobno (np. pacjent czyta litery z dziesiątego wiersza od góry – zapisujemy
„5/5”, co oznacza, że czyta z odległości 5 metrów litery, które powinien czytać
z odległości 5 metrów lub pacjent czyta tylko największą literę, czyli pierwszy
rząd z odległości 5 metrów – zapisujemy: „5/50”, co oznacza, że czyta z odległości pięciu metrów, a powinien czytać z odległości 50 metrów). W przypadku,
gdy badany nie rozpoznaje największego znaku (litery) – wykonujemy próbę
odczytywania największego znaku z odległości, kolejno 4 m, 3 m, 2 m, 1 m
(i zapisujemy jako np. „3/50”). Jeśli pacjent nie rozpoznaje znaków z odległości
1 m – wykonujemy próbę liczenia palców z odległości 1 m lub mniejszej i zapisujemy: „liczy palce”. Gdy pacjent nie rozróżnia liczby palców nawet przed
oczyma, sprawdzamy zdolność widzenia ruchu – poruszamy ręką z góry na dół
lub z boku na bok, pytając badanego o kierunek ruchu (i zapisujemy „r.r.p.o.” =
76
ruchy ręki przed okiem). Jeśli pacjent nie widzi ruchów ręki badamy poczucie
światła, prosząc pacjenta o lokalizację źródła światła z latarki i zapisujemy:
„poczucie światła”. Jeśli pacjent nie widzi światła, zapisujemy: „całkowita ślepota”, z zaznaczeniem którego oka dotyczy.
Ocena słuchu – badanie przesiewowe
Test szeptu: słuch oceniamy z odległości 6 m (sześć dużych kroków).
Polecamy badanemu powtarzanie sekwencji liczb wypowiadanych szeptem:
6 m: 99 88 76 85
5 m: 44 25 14 33
4 m: 4 92 73 56
3 m: 21 35 52 78
2 m: 1 19 27 94
1 m: 39 3 45 51
<1 m: 44, 25, 3, 8
Wynik podajemy w metrach odległości, z której badany bezbłędnie powtórzy kolejne liczby. Interpretacja: 1 m lub mniej – znaczne upośledzenie słuchu;
2-5 m – nieznaczne lub średnie upośledzenie słuchu; 6 m – norma.
Ocena hipotonii ortostatycznej
Pomiar ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej (najlepiej po przynajmniej
15-minutowym leżeniu), a następnie powtórzony w ciągu (1) i 3 minucie po
pionizacji.
Interpretacja: Za dodatni wynik testu przyjmuje się spadek wartości skurczowego ciśnienia tętniczego przynajmniej o 20 mm Hg lub rozkurczowego
przynajmniej o 10 mm Hg.
ocena stanu umysłowego
• ocena czynności poznawczych, skala FOLSTEINA – Krótka Skala Oceny
Stanu Psychicznego (MMSE – Mini Mental State Examination);
• ocena sprawności umysłowych, skala HODGKINSONA (AMTS –
Abbreviated Mental Test Score);
• ocena stanu emocjonalnego: afekt, lęk, depresja, skala GDS (Geriatryczna
Skala Depresji YESAVAGE’A);
• ocena procesów wzrokowo-przestrzennych, funkcji poznawczych oraz
myślenia abstrakcyjno-pojęciowego, test rysowania zegara;
• test oceny upośledzenia funkcji poznawczych (UFP) wg BLESSEDA.
77
Aneta Orczyk
Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego (MMSE – Mini Mental State
Examination) składa się z kilkunastu prób oceniających: orientację w miejscu
i w czasie, zapamiętywanie 3 wyrazów, uwagę i zdolność liczenia, przypominanie (odtwarzanie wcześniej zapamiętanych wyrazów po krótkim odstępie czasu), nazywanie dwóch przedmiotów, wykonywanie poleceń słownych,
pisanie i kopiowanie dwóch figur (Folstein M.F. 1975;189-198). Maksymalny
wynik, jaki może uzyskać badany, wynosi 30 punktów. Wynik poniżej 24 punktów (tzw. punkt odcięcia) sugeruje obecność procesu otępiennego. Niektórzy
autorzy proponują, aby wynik słabszy niż 27 punktów traktować jako podstawę
do podjęcia dalszych badań diagnostycznych mających na celu wykluczenie
lub potwierdzenie demencji. Uzyskanie przez badanego od 24 do 26 punktów
może wskazywać na obecność łagodnego zaburzenia poznawczego (MCI –
Mild Cognitive Impairment) (Bilikiewicz A. 1999;105-152), czułość tej metody
diagnostycznej wynosi 87-90%, a specyficzność 80-82% (Blessed G. 1968:
797-811). Obniżenie wyników o minimum 4 punkty, następujące w ciągu 1-4
lat, jest wskaźnikiem istotnego osłabienia sprawności poznawczych (Chayer C.
2002;265-267, Soto M. 2008;109-116).
Skrócony Test Sprawności Umysłowej (AMTS – Abbreviated Mental Test
Score, wg Hodgkinsona)
Tabela 9. Skrócony Test Sprawności Umysłowej
1 punkt za poprawną
odpowiedź
l.p. Pytanie
1.
Ile ma P. lat?
2.
Która jest godzina? (z dokładnością do godziny)
3.
Adres, który powiem, proszę powtórzyć i zapamiętać:
ul. Gruszkowa 42
4.
Który mamy rok?
5.
Jaki jest P. adres?
6.
Kiedy się P. urodził(a)?
7.
W którym roku rozpoczęła się II wojna światowa?
8.
Jak się nazywa prezydent?
9.
Proszę policzyć wstecz od 20 do 1
10. Proszę powtórzyć adres, który podałam(em)
Suma punktów
………./10
Interpretacja: >6 stan prawidłowy; 4-6 umiarkowane upośledzenie sprawności umysłowej; 0-3
poważne upośledzenie sprawności umysłowej.
T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska, Via Medica, Kraków 2006.
78
Geriatryczna Skala Oceny Depresji – „Wersja 15-punktowa” wg
Yesavage’a JA
Tabela 10. Geriatryczna Skala Oceny Depresji
Proszę ocenić swoje samopoczucie w ciągu ostatnich 2 tygodni, zakreślając
właściwą odpowiedź:
1.
Myśląc o całym swoim życiu, czy jest Pan/i zadowolony/a?
TAK
NIE
2.
Czy zmniejszyły się P. zainteresowania lub aktywność (ilość zajęć)?
TAK
NIE
3.
Czy ma P. uczucie, że P. życie jest puste?
TAK
NIE
4.
Czy często czuje się P. znudzony/a?
TAK
NIE
5.
Czy zwykle jest P. w dobrym nastroju?
TAK
NIE
6.
Czy obawia się P., że może przydarzyć się P. coś złego?
TAK
NIE
7.
Czy przez większość czasu czuje się P. szczęśliwy/a?
TAK
NIE
8.
Czy często czuje się P. bezradny/a?
TAK
NIE
9.
Czy zamiast wyjść wieczorem z domu woli P. w nim pozostać?
TAK
NIE
10.
Czy uważa P., że ma więcej kłopotów z pamięcią niż inni?
TAK
NIE
11.
Czy uważa P., że wspaniale jest żyć?
TAK
NIE
12.
Czy czuje się P. gorszy/a od innych ludzi?
TAK
NIE
13.
Czy czuje się P. pełen/pełna energii?
TAK
NIE
14.
Czy uważa P., że sytuacja jest beznadziejna?
TAK
NIE
15.
Czy myśli P., że większości ludzi wiedzie się lepiej niż Panu/Pani?
TAK
NIE
Za każdą odpowiedź „wytłuszczoną” 1 punkt. Liczba punktów………… /15
Interpretacja: 0-5 bez depresji; 6-10 depresja umiarkowana; 11-15 depresja ciężka.
T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska, Via Medica, Kraków 2006.
Test rysowania zegara (Watson YI, 1993;41:1235-1240)
Instrukcja: Poleć pacjentowi wpisanie w tarczę zegara liczb oznaczających
wszystkie godziny. Po ich poprawnym naniesieniu poproś o narysowanie wskazówek zegara wskazujących godzinę 11:10.
Istnieje kilka wariantów przeprowadzania i kryteriów oceny testu rysowania zegara. Nie jest błędem posługiwanie się tą lub inną interpretacją, ważna jest
natomiast powtarzalność wykonywania testu i ocena wg tych samych kryteriów
oceny.
Kryteria oceny Testu Rysowania Zegara wg Sunderlanda i wsp.
(Diagnostyka i leczenie otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego
Towarzystwa Alzheimerowskiego, Medisfera, Otwock 2012).
79
Aneta Orczyk
10-6 punktów: rysowanie całego zegara jest generalnie poprawne
10 punktów: wskazówki są na właściwych pozycjach, np. wskazówka
godzinowa zbliża się do godziny 3,
9 punktów: drobne pomyłki w położeniu wskazówek,
8 punktów: wyraźne błędy w położeniu wskazówek,
7 punktów: wskazówki są zdecydowanie źle położone,
6 punktów: niewłaściwe użycie wskazówek, np. oznaczenie wskazywanego czasu cyfrowo lub zakreślenie godzin, mimo powtarzania instrukcji.
5-1 punktów: rysowanie tarczy zegara (koła i cyfry) jest zaburzone
5 punktów: grupowanie cyfr po jednej stronie zegara lub ich odwracanie,
4 punkty: dalsze zaburzenie sekwencji cyfr; zegar traci integralność – brakuje cyfr lub są poza tarczą,
3 punkty: tarcza i cyfry nie są ze sobą związane; brak wskazówek,
2 punkty: rysunek wskazuje, że coś z instrukcji zostało zrozumiane, ale
bardzo słabo przypomina zegar,
1 punkt: próba rysowania nie zostaje podjęta albo wyniku nie można zinterpretować.
Kryteria oceny Testu Rysowania Zegara 7/7 (Watson Y.I. 1993;41:1235-1240).
Oceniając test, zwracamy uwagę na poprawne rozmieszczenie godzin we
wszystkich 4 kwadrantach tarczy. Przyznajemy po punkcie za każdy niżej
wymieniony element:
1=są naniesione wszystkie godziny
1=godziny są na właściwych miejscach
1=godziny są we właściwej kolejności
1=są obecne 2 wskazówki
1=wskazówki różnią się długością
1=wskazówka godzinowa poprawnie wpisana
1=wskazówka minutowa poprawnie wpisana
Interpretacja: Im więcej punktów, tym lepiej. Pacjent ma 80% prawdopodobieństwo choroby Alzheimera, gdy w kwadrantach wpisał więcej lub mniej
godzin niż 3.
80
Test oceny upośledzenia funkcji poznawczych (UFP) wg Blesseda
Tabela 11. Test oceny upośledzenia funkcji poznawczych wg Blesseda
L.p.
Maksymalna liczba Liczba błędów pobłędów możliwych mnożonych przez Wynik
do liczenia
współczynnik
Pytanie
1.
Który mamy rok?
1
………..x 4
= …..
2.
Jaki jest obecnie miesiąc?
1
………..x 3
= …..
Proszę powtórzyć następujące zdanie: Jan Kowalski, ul. Sienkiewicza 42, Warszawa
Która w przybliżeniu jest godzina,
bez patrzenia na zegarek?
(w granicach jednej godziny)
1
……… .x 3
= …..
4.
Policz wstecz od 20 do 1
2
……… .x 2
= …..
5.
Wymień miesiące w odwrotnej
kolejności
2
……… .x 3
= …..
6.
Powtórz zapamiętane zdanie (adres)
5
……… .x 3
= …..
3.
Suma punktów
Instrukcja: Rejestruje się błędne odpowiedzi na pytania. Przy pytaniach 4. i 5. nawet przy większej
liczbie błędów maksymalnie liczą się 2, a przy odtwarzaniu frazy pamięciowej (adres) zwraca się
uwagę na każdy z pięciu elementów do odtworzenia. Po wpisaniu liczby błędów do kolejnej kolumny
mnoży się je przez współczynnik i otrzymaną wartość, po wpisaniu do ostatniej kolumny, sumuje się
jako wynik ostateczny. Maksymalna liczba punktów = 28.
Interpretacja: 0-10 stan prawidłowy lub łagodne UFP; 11-28 umiarkowane lub poważne UFP.
Źródło: Blessed G., Tomlinson BE, Roth M., The association between quantitative measures of
dementia and senile change in cerebral grey matter of elderly subjects. Br J psychiatry 1968; 114: 797811; Ball LJ, Bisher GB, Birge SJ., A simple test of central processing speed: an extension of the Short
Blessed Test. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 1359-1363., Kwestionariusz Easy-Care, wersja polska.
ocena socjalno-środowiskowa
• ocena sytuacji opiekuna rodzinnego przy pomocy kwestionariusza COPE
• ocena potrzeb osób starszych w późnej starości, kwestionariusz CANE
• trudności związane z opieką, kwestionariusz CADI
• zadowolenie ze sprawowania opieki, kwestionariusz CASI
• radzenie sobie z opieką, kwestionariusz CAMI
Kwestionariusz COPE został opracowany, jako wstępne narzędzie przesiewowe, do rozpoznawania celowości wspierania opiekunów rodzinnych ludzi
starszych. Instrument ten polecany jest do stosowania w dwojaki sposób.
a) Narzędzie może być używane dla ułatwienia porozumienia między
opiekunem a przedstawicielem opieki zdrowotnej lub społecznej na
temat ważnych aspektów pełnienia opieki.
81
Aneta Orczyk
b) Narzędzie może być stosowane do precyzyjnego określenia obciążenia
opieką przez opiekuna, aby ustalać obszary jego potrzeb. Można to osiągnąć przez sumowanie odpowiedzi opiekuna na pytania COPE-Indeksu.
Szczegółowa analiza statystyczna COPE-Indeksu (Balducci C. 2008:276286) wykazuje, że Indeks zawiera w sobie trzy podskale: Negatywny
Wpływ Opieki, Pozytywna Wartość Opieki oraz Jakość Wsparcia.
Negatywny Wpływ Opieki oceniają pytania:
1. Czy uważa P, że pełnienie opieki stawia przed P. zbyt wysokie wymagania?
2. Czy sprawowanie opieki stwarza problemy w P. stosunkach z przyjaciółmi?
3. Czy sprawowanie opieki ma niedobry wpływ na P. zdrowie fizyczne?
4. Czy sprawowanie opieki stwarza problemy w P. stosunkach z rodziną?
5. Czy sprawowanie opieki powoduje, że ma P. trudności finansowe?
6. Czy w roli opiekuna czuje się P. jak w sytuacji bez wyjścia?
7. Czy sprawowanie opieki wywiera niedobry wpływ na P. emocjonalne
samopoczucie?
Pozytywną Wartość Opieki oceniają pytania:
1. Czy uważa P., że dobrze radzi sobie P. w roli opiekuna?
2. Czy uważa P., że sprawowanie opieki jest dla P. warte trudu?
3. Czy istnieją dobre stosunki (relacje) między P. a osobą, którą się P. opiekuje?
4. Czy czuje P., że ktoś docenia P. jako opiekuna?
Jakość Wsparcia oceniają pytania:
1. Mówiąc ogólnie, czy czuje Pan/i wystarczające wsparcie pełniąc rolę opiekuna?
2. Czy czuje się P. dobrze wspierany przez swoich przyjaciół i/lub sąsiadów?
3. Czy czuje P. wystarczające wsparcie ze strony rodziny?
4. Czy czuje P. dobre wsparcie ze strony służby zdrowia i pomocy społecznej
(np. publicznej, prywatnej, woluntarnej)?
Można dodawać odpowiedzi na pytania w obrębie każdej z podskal poprzez
sumowanie punktów odpowiedzi, jak następuje: Zawsze = 4, Często = 3, Czasami
= 2, Nigdy = 1 (odpowiedź „Nie Dotyczy” jest zawsze punktowana 1).
82
Kwestionariusz CANE (Cambewell Assessment of Need for the Elderly)
opiera się na zasadzie, że rozpoznanie zapotrzebowania na pomoc oznacza
potrzebę, którą należy zaspokoić przez zaplanowanie odpowiedniego wsparcia.
Poza zakresem samodzielności w zakresie podstawowych czynności życiowych
– uwzględnia on również elementy innych skal, wchodzących w skład kompleksowej oceny geriatrycznej (funkcje poznawcze, mobilność). Wprowadzenie
wystandaryzowanego narzędzia do pomiaru zapotrzebowania na opiekę, jednocześnie umożliwiającego przewidywanie progresji niesprawności, może stać
się podstawą do obliczania realnych kosztów opieki nad osobami niesprawnymi
w wieku podeszłym, co stanowi dodatkowy argument przemawiający za kwestionariuszem CANE.
Trudności związane z opieką CADI (Carers Assessment of Difficulties
Index), zadowolenie ze sprawowania opieki CASI (Carers Assessment of
Satisfactions Index) oraz radzenie sobie z opieką CAMI (Carers Assessment of
Managing Index) są kwestionariuszami, które dostarczają pogłębionej wiedzy
na temat tego, z jakiego rodzaju trudnościami opiekunowie borykają się obecnie, co odbierają jako przynoszące satysfakcję z wykonywanych obowiązków
oraz jaki rodzaj działań podejmują, aby poradzić sobie ze świadczeniem opieki.
Takie informacje pozwalają na dogłębne zrozumienie sytuacji opiekuńczej, by
w konsekwencji podjąć pilne działania.
Jest uznanym faktem, iż diagnozowanie chorych w zaawansowanej starości, powyżej 85. r. ż., wymaga umiejętności stosowania skal i testów opisujących stopień deficytów poznawczych, ograniczeń motoryki i zaburzeń nastroju.
Wczesne formy tych zaburzeń poddane leczeniu w początkowym ich okresie
rozwoju są celem Całościowej Oceny Geriatrycznej – COG i przyczyniają się
do wyższej skuteczności geriatrii nad samą interną, która bez posługiwania się
takimi metodami mniej efektywnie diagnozuje problemy medyczne osób starszych (Derejczyk J. 2008;16:149-59).
Bibliografia
1. Balducci C. i in., Negative impact and positive value in caregiving:
Validation of the COPE Index in a 6-country sample of carers, The
Gerontologist, 2008;48: 276-286.
2. Ball L.J., Bisher G.B., Birge S.J., A simple test of central processing speed:
an extension of the Short Blessed Test, Journal of the American Geriatrics
Society 1999;47:1359-1363., Kwestionariusz Easy-Care, wersja polska.
83
Aneta Orczyk
3. Bilikiewicz A. i in., Stanowisko grupy ekspertów w sprawie zasad diagnozowania i leczenia otępienia w Polsce (IGERO), Rocznik Psychogeriatria
Polska, 1999;1:105-152.
4. Blessed G., Tomlinson B.E., Roth M., The association between quantitative measures of dementia and senile change in cerebral grey matter of
elderly subjects, The British Journal Psychiatry 1968;114:797-811.
5. Bohannon R.W., Reference values for the timed up and go test: a descriptive meta-analysis, Journal of Geriatric Physical Therapy, 2006;29:64-68.
6. Chayer C., The neurologic examination: brief mental status, Journal of
Geriatric Care 2002;3:265-267.
7. Derejczyk J. i in., Gerontologia i geriatria w Polsce na tle Europy - czy
należy inwestować w ich rozwój w naszym kraju? Gerontologia Polska,
2008;16:149-59.
8. Fillenbaum G., Smyer M.A., Journal of Gerontology, 1981;36:55-62.
9. Folstein M.F., Folstein S., McHugh P., Minimental state: a practical
method for grading the cognitive state of patients for the clinician, Journal
of Psychiatric Research, 1975;12:189-198.
10.Grodzicki T., Kocemba J., Skalska A., Geriatria z elementami gerontologii
ogólnej: Podręcznik dla lekarzy i studentów, Via Medica, Kraków 2006.
11. Guigoz Y. i in., Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool
or grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in
Gerontology, 1994;2:15-59.
12.Podsiadlo D., Richardson S., The Timed Up & Go: A test of basic functional mobility for frail elderly persons. Journal of the American Geriatrics
Society, 1991, 39: 142-148.
13.Rubenstein LZ., An overview of comprehensive geriatric assessment.
In Rubenstein L.Z., Wieland D., Bernabei R.: Geriatric Assessment
Technology. The State of the Art, Milan, Editrice Kurtis, 1995;1-9.
14.Saliba S. i in., The Vulnerable Elders Survey (VES-13): A Tool for Identifying
Vulnerable Elders in the Community, Journal of the American Geriatrics
Society, 2001;49:1691-1699.
15.Soto M. i in., REAL.FR group. Predictive value of rapid decline in Mini
Mental State Examination in clinical practice for prognosis in Alzheimer’s
Disease, Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2008;26:109-116.
16. Tinetti M.E., Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly
patients, Journal of the American Geriatrics Society, 1986;34:119-126.
84
17.Watson Y.I., Arfken C.L., Birge S.L., Clock completion: an objective
screening test for dementia, Journal of the American Geriatrics Society
1993;41:1235-1240.
18.Wieczorowska-Tobis K., Talarska D., Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, PZWL, Warszawa 2008.
19.Diagnostyka i leczenie otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego
Towarzystwa Alzheimerowskiego, Medisfera, Otwock 2012.
20.Lekarz Rodzinny, Dodatek, Marzec 2007.
85
Marek Orczyk
Interdyscyplinarne zadania
zespołu medycznego w opiece
nad osobami starszymi
The interdisciplinary activities of the medical team
in the care of geriatric
Streszczenie
Opieka nad osobą w podeszłym wieku powinna być prowadzona
przez wielodyscyplinarny zespół złożony z personelu medycznego, niemedycznego oraz wolontariuszy. W ujęciu holistycznym opieka realizowana jest przez lekarza, pielęgniarkę, fizjoterapeutę, psychologa
oraz pracownika socjalnego, co umożliwia indywidualizację w zakresie
świadczonych usług zdrowotnych. Wysoki stopień skuteczności opieki
nad pacjentem w wieku starszym, którego często cechuje odmienna specyfika przebiegu wielu schorzeń, może zapewnić wyłącznie wykwalifikowany w tym zakresie zespół terapeutyczny. Taki zespół, zajmujący
się pacjentem geriatrycznym, powinny cechować: odpowiedni poziom
specjalistycznej wiedzy, jak i stosowne umiejętności. Jedynie skoordynowane i kompleksowe leczenie daje nadzieję osobom starszym na powrót
do zdrowia w dobrej kondycji psychicznej i fizycznej.
Słowa kluczowe: zespół medyczny, opieka medyczna, geriatria, interdyscyplinarność.
Abstract
The Care for an elderly person should be conducted by a multidisciplinary team of medical personnel, nonmedical and volunteers. In terms
of holistic care performed by a doctor, nurse, physiotherapist, psychologist and social worker is customizable in terms of healthcare provision.
The high degree of effectiveness patient’s care in old age, which is often
characterized by different specifics of the course of many diseases, can
Akademia Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach.
*
87
provide only qualified in this field therapeutic team. The Team is engaged
in a geriatric patient should also have an adequate level of expertise and
the relevant skills, including bipolar field. Only a coordinated and comprehensive treatment gives hope to the elderly to recover in good mental
and physical condition.
Key words: the medical team, medical care, geriatrics, interdisciplinarity.
Zjawisko starzenia się społeczeństwa to proces nieuchronny i nieodwracalny. Powoduje ono pojawienie się licznych problemów zdrowotnych, psychicznych i socjalno-społecznych wśród pacjentów geriatrycznych. Zmiany
zachodzące w różnych sferach życia wiążą się z koniecznością zaakceptowania
choroby i radzenia sobie z nią. Ta grupa społeczna systematycznie się powiększa, co jest związanie z wydłużającą się średnią długością życia. Realizowana
opieka podejmuje holistyczne spojrzenie na potrzeby osoby starszej, dlatego
jednym z ważniejszych współcześnie wyzwań jest jej zapewnienie na możliwie jak najlepszym poziomie. Rozwiązywanie różnych problemów zdrowotnych, psychologicznych, społecznych osób starszych jest możliwe tylko dzięki
zaangażowaniu wielu ludzi z różnych instytucji. Opieka nad seniorami powinna
być prowadzona wielopłaszczyznowo przez interdyscyplinarny zespół profesjonalistów. Współpraca zespołu wymaga zaangażowania nie tylko personelu
medycznego, ale również pomocy społecznej, samorządu czy organizacji
pozarządowych. Współpracując ze sobą, zespół promuje korzystne zachowania zdrowotne, zapobiega schorzeniom, określa zasady diagnostyki i sposoby
leczenia współistniejących zaburzeń.
Starość zazwyczaj definiuje się wiekiem metrykalnym (kalendarzowym),
przyjmując, że zaczyna się ona w momencie ukończenia 65. roku życia. Jednak
zróżnicowanie stanu biologicznego i czynnościowego osób w wieku podeszłym
powoduje, że coraz więcej uwagi poświęca się najstarszym grupom wiekowym,
czyli osobom, które ukończyły 75. rok życia (Szukalski 2013). Zgodnie z prognozami, osoby co najmniej 80-letnie będą w 2050 r. stanowiły 10,4% populacji kraju, podczas gdy w 2013 r. było ich 3,9%. Spośród 3,5 mln mieszańców Polski, będących w 2013 r. w 80. roku życia i więcej (Giannakouris 2008),
w roku 2050 – ponad 59 tys. ukończy 100 lat (GUS 2013).
Do 2030 r., według prognozy GUS, przewiduje się dalszy wzrost liczby
osób starszych. W grupach młodszych – wiek 60-64 lata i 65-69 lat – będą
wyższe wskaźniki udziału mężczyzn, z kolei w pozostałych – wyższe odsetki
kobiet. Wpływa na to nadumieralność mężczyzn, którzy obecnie żyją o 8 lat krócej niż kobiety, a w 30-letniej perspektywie różnica ta ma zostać zniwelowana
Interdyscyplinarne zadania zespołu medycznego w opiece nad osobami starszymi
do około 5-6 lat. Liczba kobiet zwiększa się od 2002 r. z 3,9 mln do 6 mln
w 2030, zaś liczba mężczyzn wzrasta w adekwatnym czasie z 1,85 mln do 3,6
mln, czyli prawie dwukrotnie. Ilość osób w wieku poprodukcyjnym (60-65 lat
i więcej) charakteryzuje stały wzrost do 8215 tys. osób w 2020 r. oraz 9112 tys.
w 2030 r. Największy progres zaznaczy się w dekadzie 2010-2020, kiedy ten
wiek zaczną osiągać kolejne roczniki wyżu urodzeń z lat pięćdziesiątych ubiegłego wieku. W następnych 10-ciu latach przyrosty liczby osób w tej grupie
wieku będą w związku z powyższym nieco mniejsze. W zależności od miejsca
zamieszkania, w prognozowanym okresie nastąpią istotne różnice w liczbie ludności w starszym wieku. W 2000 r. osoby zamieszkałe na wsi stanowiły 42,3%
ogółu ludności w wieku 60 lat i więcej, jednak w kolejnych latach będzie regres
tego wskaźnika do prognozowanych 33,5% w roku 2030. Wraz z bardziej dynamicznym rozwojem ludności miejskiej, w założonej prognozie udział ludności
starszej w populacji miast będzie się szybciej zwiększać (z 14,8% w 2000 r. do
23,4% w 2030 r.). Stosunek udziałów starszej populacji w miastach i na wsi
odwróci się – od 2010 r. w miastach będzie wyższy odsetek osób w wieku 60 lat
i więcej (w chwili obecnej populacja wsi charakteryzuje się wyższym wskaźnikiem ludzi starszych). Rosnący odsetek ludzi starych będzie miał związek nie
tylko z system świadczeń społecznych nadzorowanych przez państwo, ale też
wpłynie na rodzaj usług świadczonych w celu zaspokajania rozmaitych potrzeb
tej grupy ludzi. Można przypuszczać, że w przyszłości zwiększy się popyt na
wyroby farmaceutyczne i usługi medyczne, w związku z tym już dziś należy
pomyśleć o zautomatyzowanych systemach monitorowania zdrowia i sprawowania opieki medycznej oraz integracji środowiska medycznego na rzecz osób
starszych i ich rodzin.
W funkcjonującym systemie ochrony zdrowia opieka nad starszym pacjentem realizowana jest w obrębie Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) przy
współpracy z niewielką siecią specjalistycznych poradni i oddziałów geriatrycznych. Udzielane świadczenia zdrowotne z zakresu opieki geriatrycznej
mogą być realizowane przez zespół geriatryczny w warunkach:
• oddziału geriatrycznego (leczenie szpitalne);
• poradni geriatrycznej (ambulatoryjna opieka geriatryczna);
• geriatrycznych wizyt domowych (domowa opieka geriatryczna);
• dziennego geriatrycznego oddziału szpitalnego (dzienny ośrodek opieki
geriatrycznej);
• konsultacyjnych wizyt geriatrycznych w zakładach opieki zdrowotnej.
89
Marek Orczyk
W skład zespołu medycznego, udzielającego świadczeń z zakresu opieki
geriatrycznej w podmiotach i formach opieki, wchodzą:
1. lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie geriatrii;
2. pielęgniarka ze specjalizacją w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego lub z tytułem specjalisty w dziedzinach pielęgniarstwa rodzinnego,
zachowawczego, neurologicznego, psychiatrycznego, paliatywnego
i opieki długoterminowej, jak również pielęgniarka po kursie kwalifikacyjnym w dziedzinach pielęgniarstwa rodzinnego, zachowawczego lub
opieki długoterminowej;
3. fizjoterapeuta, który:
a) posiada tytuł specjalisty w dziedzinie fizjoterapii lub rehabilitacji ruchowej;
b) rozpoczął po dniu 31 grudnia 1997 r. studia wyższe na kierunku fizjoterapia oraz uzyskał tytuł licencjata lub magistra na tym kierunku;
c) rozpoczął przed dniem 1 stycznia 1998 r. studia wyższe w Akademii
Wychowania Fizycznego oraz uzyskał tytuł magistra lub ukończył specjalizację I lub II stopnia w dziedzinie rehabilitacji ruchowej;
d) rozpoczął przed dniem 1 stycznia 1998 roku studia wyższe na kierunku
rehabilitacja ruchowa oraz uzyskał tytuł magistra na tym kierunku;
e) rozpoczął przed dniem 1 stycznia 1980 roku studia wyższe na kierunku
wychowanie fizyczne i uzyskał tytuł magistra na tym kierunku, a także
ukończył w ramach studiów dwuletnich, studium specjalizacyjne z zakresu
gimnastyki leczniczej lub rehabilitacji ruchowej;
f) rozpoczął przed dniem 1 stycznia 1980 roku studia wyższe na kierunku
wychowanie fizyczne i uzyskał tytuł magistra na tym kierunku wraz
z ukończeniem trzymiesięcznego kursu specjalizacyjnego z rehabilitacji;
g) ukończył szkołę policealną publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach
szkoły publicznej i uzyskał tytuł zawodowy technika fizjoterapii;
4. psycholog.
Zespół geriatryczny może być uzupełniony o inne osoby posiadające
wykształcenie kierunkowe, mające zastosowanie w ochronie zdrowia i opiece
społecznej (logopeda, terapeuta zajęciowy, opiekun medyczny, dietetyk, pracownik socjalny, farmaceuta, ksiądz). Kieruje nim lekarz geriatra we współpracy z pielęgniarkami, fizjoterapeutami i psychologami oraz innymi osobami,
w zakresie umożliwiającym realizację całościowej oceny i opieki geriatrycznej.
Liderem zespołu może zostać wyznaczony inny członek zespołu, o ile uzasadnia to główny problem pacjenta geriatrycznego.
90
Interdyscyplinarne zadania zespołu medycznego – rola lekarza
W świetle zwiększającej się grupy ludzi starszych w polskiej populacji,
lekarze POZ coraz częściej zajmują się świadczeniami na rzecz osób najstarszych, wielochorobowością, złożoną niesprawnością, polifarmakoterapią
i potrzebami opiekuńczymi. Pozostając w pierwszym kontakcie – niejednokrotnie starszy i niedołężny pacjent – właśnie do niego przychodzi z nowym
lub niepokojącym problemem. Lekarz, koncentrując się zwykle na konwencjonalnej medycynie, nie powinien pomijać złożoności chorób i ich wzajemnych
interakcji, zwłaszcza w relacji z biologicznymi zasobami starzejącego się organizmu i polifarmakoterapią, zlecaną przez niezależnie od siebie konsultujących
specjalistów. Zasadniczą rolą lekarza wydaje się być organizacja interdyscyplinarnego współdziałania dostępnych w systemie opieki zdrowotnej specjalistów,
umiejętność sterowania zespołem, delegowania zadań wypływających z COG
członkom zespołu oraz adekwatnego reagowania na kolejne priorytety zdrowotne i środowiskowo-opiekuńcze.
Lekarskie procedury diagnostyczno-terapeutyczne w geriatrii obejmują,
takie działania jak:
1. Wywiad geriatryczny – uzupełniony względem internistycznego o dane,
dotyczące możliwych problemów i dysfunkcji pacjenta geriatrycznego,
takie jak: upadki, omdlenia, dysfunkcje zwieraczy, wahania masy ciała,
zaburzenia snu, zażywane leki, elementy wywiadu neurologicznego,
psychiatrycznego, środowiskowego, a także o wywiad rodzinny chorego
(weryfikacja badania podmiotowego pacjenta geriatrycznego z problemami psychicznymi powinna dotyczyć objawów stwierdzanych przez
jego rodzinę lub opiekunów).
Podczas przeprowadzania wywiadu – pacjent powinien posiadać okulary
i, w razie potrzeby, pomocniczy sprzęt ortopedyczny, aparat słuchowy, opakowania przyjmowanych leków oraz wypisy szpitalne wraz z dokumentacją
medyczną dotyczącą jego osoby. W przypadku pacjenta z otępieniem część
wywiadu, w której stosowane są testy, odbywa się bez opiekuna. Wśród osób
ze zdiagnozowanym otępieniem, w łagodnym i umiarkowanym okresie choroby we wczesnej fazie, należy unikać zbierania wywiadu od opiekuna przy
chorym, bo to go upokarza. Można poprosić opiekuna, aby na następną wizytę
przyjechał z zapiskami dotyczącymi tego, co się dzieje z chorym. Podczas zbierania informacji najtrudniejszy jest pacjent zamknięty w sobie, niepodejmujący
żadnej współpracy, negujący celowość badania, jak i całego leczenia, przytomny, lecz nienawiązujący kontaktu słownego. Powodami takich zachowań są:
począwszy od problemów neurotycznych, łagodnych zespołów maniakalnych
z nakładającymi się objawami łagodnego otępienia, głębokim niedosłuchem,
91
Marek Orczyk
przez zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, udar niedokrwienny lub guz
mózgu, krwiak podtwardówkowy, podpajęczynówkowy, wylew domózgowy,
skończywszy na afatycznym otępieniu, głębokiej depresji, zatruciu lekami wraz
z ukrywanymi lekozależnościami. Inną grupą bardzo trudnych pacjentów są
osoby z zaburzeniami zachowania towarzyszącymi otępieniu, z dużą nieufnością. Wtedy istotne jest zaprzyjaźnienie się, podanie ręki, uścisk dłoni i rozmowa
o chęci poddania się badaniu. Żeby lepiej zrozumieć emocje pacjenta, zadawane
pytania są otwarte, w przeciwieństwie do chorego z otępieniem, gdzie pytania
otwarte dotyczące samopoczucia i odczuwanego bólu mogą się skończyć dużą
liczbą zmiennych odpowiedzi.
2. Badanie internistyczne uwzględniające ogólne badanie neurologiczne,
próbę ortostatyczną, funkcje równoważne, ocenę stanu skóry i orientacyjną ocenę wzroku i słuchu.
Wywiad oraz badanie neurologiczne, ocena słuchu – jeśli jest to możliwe, powinny się odbywać w pomieszczeniu z wyciszonymi drzwiami. Należy
mówić do tego ucha, na które chory lepiej słyszy. Oczy powinny być na poziomie oczu chorego, dlatego dobrze jest, aby zadający pytanie siedział obok
pacjenta. Warto zwrócić uwagę na operowanie intensywnymi barwami. Dla
osób starszych odpowiednie będą te kolory, które najlepiej widziane są nawet
w zaawansowanym wieku: pomarańczowy, zielony i czerwony.
3. Ocena chodu i równowagi przy użyciu testu Tinetti, testu „wstań
i idź” wykonanego na czas, prędkości chodu w m/sek.; (Tinetti M.E.
1986;34:119-126, Podsiadlo D. 2006;29:64-68).
Test służy między innymi do oceny chodu i sprawności funkcjonalnej.
Przeprowadzenie testu polega na tym, że badany siedzi na krześle z plecami
opartymi o oparcie (odległość siedziska od podłoża – 46 cm) i na komendę
«START» ma za zadanie:
• wstać z krzesła;
• pokonać po płaskim terenie w normalnym tempie dystans 3 metrów;
• przekroczyć linię kończącą wyznaczony dystans;
• wykonać obrót o 180 stopni;
• wrócić do krzesła i ponowne przyjąć pozycję siedzącą.
Wynikiem testu jest czas potrzebny do wykonania zadania. Interpretacja:
< 10 sekund – norma, sprawność funkcjonalna prawidłowa;
10-19 sekund – badany może samodzielnie wychodzić na zewnątrz, nie potrzebuje sprzętu pomocniczego do chodzenia, samodzielny w większości czynności
dnia codziennego, wskazana pogłębiona ocena ryzyka upadków;
92
20-29 sekund – częściowo ograniczona sprawność funkcjonalna, wskazana bardziej szczegółowa ocena;
≥ 30 sekund – znacznie ograniczona sprawność funkcjonalna, nie może wychodzić sam na zewnątrz, zalecany sprzęt pomocniczy do chodzenia, wymaga
pomocy przy prawie każdej aktywności dnia codziennego.
Czas wykonania testu wynoszący ≥ 14 sekund wskazuje na duże ryzyko
upadków.
4. Ocena stanu emocjonalnego w stopniu podstawowym (Geriatryczna
Skala Oceny Depresji według Yesavage’a); (Grodzicki T. 2006).
Chory ocenia swoje samopoczucie w ciągu ostatnich 2 tygodni, a interpretacja wyników pozwala na określenie poziomu skali depresji od jej braku do
ciężkiej postaci.
5. Ocena funkcji poznawczych – w tym także badanie przesiewowe w kierunku otępienia, w szczególności Skrócony Test Sprawności Umysłowej
(AMTS, Abbreviated Mental Test Score) lub test Blessed’a, test
MiniCog, test Mini Mental State Examination (MMSE) wg Folsteina,
test rysowania zegara oraz inne, uznane metody w aktualnie obowiązujących wytycznych diagnozowania otępienia; (Diagnostyka i leczenie otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa
Alzheimerowskiego, Medisfera, Otwock 2012).
Próby oceniające: orientację w miejscu i w czasie, zapamiętywanie
3 wyrazów, uwagę i zdolność liczenia, przypominanie (odtwarzanie wcześniej
zapamiętanych wyrazów po krótkim odstępie czasu), nazywanie dwóch przedmiotów, wykonywanie poleceń słownych, pisanie i kopiowanie dwóch figur.
6. Ocena stanu odżywienia za pomocą testów MNA (Mini Nutritional
Assessment) lub SCALES (Sadness-Cholesterol-Albumin-Loss of
Weight-Eating Problems-Shopping); (Guigoz Y. 1994;2:15-59).
Kwestionariusz MNA to prosty test przesiewowy, rekomendowany przez
wiele instytucji, do powszechnego stosowania do oceny ryzyka niedożywienia
u pacjentów powyżej 65. roku życia. Wersja Mini może być poszerzona przez
dodatkowe dane (tzw. Full MNA) dotyczące: zmniejszenia przyjmowania pokarmów w ciągu ostatnich trzech miesięcy, utraty masy ciała w tym samym okresie
czasu, mobilności i jej ewentualnych ograniczeń, występowania w ciągu ostatnich
trzech miesięcy ostrej choroby lub stresu, obecności problemów neuropsychologicznych w postaci depresji czy demencji, obliczenia wskaźnika BMI.
7. Ocena sytuacji środowiskowej i zakresu otrzymywanego wsparcia od
opiekuna pacjenta geriatrycznego za pomocą kwestionariusza i indeksu
93
Marek Orczyk
COPE, CANE czy trudności związane z opieką CADI, zadowolenia ze
sprawowania opieki CASI oraz radzenie sobie z opieką CAMI.
Są to kwestionariusze, które poszerzają wiedzę na temat tego, z jakiego
rodzaju trudnościami opiekunowie borykają się na co dzień, co odbierają jako
satysfakcję z opieki oraz jaki rodzaj działań podejmują, aby poradzić sobie
z opieką nad starszą osobą. Takie informacje pozwalają na dokładne zrozumienie sytuacji opiekuńczej w celu podjęcia pilnego działania.
8. Analiza wyników badań dodatkowych, w tym badań obrazowych, endoskopowych, EKG, 24-godzinnej rejestracji EKG, metody Holtera, badań
densytometrycznych.
9. Ocena dysfunkcji zwieraczy.
Trudności w interpretacji subiektywnych objawów nietrzymania stolca
wynikają ze zróżnicowanego sposobu określającego ich opis. W celu ujednolicenia oceny wskazanych objawów i ich nasilenia stosuje się skale: Rockwooda
(fecal incontinence severity index – FISI), Jorge’a Wexnera (skala Cleveland),
Veizeya, Pescatoriego, American Medical System Scale (fecal incontinence
scoring system) czy też Holschneidera, uwzględniającą parametry manometrii
odbytowej.
10.Ustalanie diagnozy schorzeń na podstawie analizy badań dodatkowych
i konsultacji specjalistycznych, podawanie zaleceń i instrukcji rehabilitacyjnych we współpracy z zespołem fizjoterapeutów, podawanie zaleceń
dietetycznych w konsultacji z dietetykiem.
11.Przeprowadzanie rozmów i udzielanie porad rodzinie lub opiekunom
pacjenta geriatrycznego ze wskazaniem zaleceń na piśmie i ich modyfikacja w razie potrzeb.
Wskazane jest przygotowanie pytań do opiekunów, dotyczących ich oczekiwań w toku prowadzonej opieki oraz omówienie z pacjentem i jego opiekunami istoty choroby i sposobu jej leczenia.
12.Promocja zdrowia, wczesnego wykrywania schorzeń oraz zapobiegania
ich powikłaniom poprzez programy profilaktyczne, współpracę instytucji pozarządowych, projekty rządowe dotyczące działań zapobiegających
schorzeniom w wieku starszym.
13.Monitorowanie przebiegu terapii, w tym nasilania objawów chorobowych i obecności działań niepożądanych lub ubocznych farmakoterapii.
Celem metod stosowanych w geriatrii jest między innymi poprawa zaburzonego funkcjonowania chorych z hipokinezją, z deficytami poznawczymi
i zaburzeniami zachowania. Jest to możliwe dzięki stosowaniu całościowej
94
oceny geriatrycznej, rehabilitacji geriatrycznej i umiejętnemu stosowaniu
leków prokognitywnych, antydepresyjnych, dopamino-mimetycznych, normotymików, niebenzodiazepinowych leków nasennych. W rozmowie z chorym
i opiekunem należy zadać pytania dotyczące przyjmowania leków, również tych
zażywanych latami, ponieważ niektóre z nich mogą szkodzić, zamiast pomagać.
14.Współpraca lekarza z innymi członkami zespołu geriatrycznego, współdziałanie w ramach zespołu geriatrycznego z przygotowaniem indywidualnego programu leczenia dla pacjenta geriatrycznego (zabiegi pielęgnacyjne, fizjoterapia, psychoterapia, farmakoterapia).
Interdyscyplinarne zadania zespołu medycznego – rola pielęgniarki
W zespole interdyscyplinarnym kierowanym przez lekarza POZ, pielęgniarka jest partnerem, razem z fizjoterapeutą, pracownikiem socjalnym i innymi
profesjonalistami. Powinna ona koordynować pracę opiekunów medycznych, a także terapeutów środowiskowych obejmujących opieką pacjentów
w wieku starszym. Umiejętność efektywnego komunikowania się z pacjentem
i jego rodziną jest warunkiem dobrej współpracy we wspomnianym zespole.
Zadaniem pielęgniarki staje się ocena stanu zdrowia pacjenta w starszym
wieku przy pomocy metod badania podmiotowego i przedmiotowego oraz przy
wykorzystaniu metody całościowej oceny geriatrycznej (COG). Umiejętność
oceny stanu psychicznego, w tym funkcji poznawczych i stanu emocjonalnego
seniora, umożliwia pielęgniarce wstępne rozpoznawanie objawów charakterystycznych dla zespołów otępiennych i zaburzeń depresyjnych, co umożliwi
wczesne skierowanie pacjenta do dalszej diagnostyki. Niezmiernie ważnym
elementem diagnostyki w geriatrii jest ocena samodzielności pacjenta w zakresie podstawowych i złożonych czynności życia codziennego oraz sprawności
chodu, jego potrzeb pielęgnacyjno-opiekuńczych, a także potrzeb przystosowania otoczenia do stopnia upośledzenia sprawności pacjenta. Pielęgniarskie
procedury diagnostyczno-terapeutyczne w tym zakresie polegają na udzielaniu
świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie ustawy z dnia 5 lipca 1996
r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późn.
zm.) i obejmują w szczególności:
1. Wywiad pielęgniarski wraz z monitorowaniem parametrów życiowych
pacjenta.
2. Ocenę sprawności funkcjonalnej w zakresie czynności życia codziennego
przy użyciu Skali Oceny Podstawowych Czynności Życia Codziennego
wg Katza (ADL, Activities of Daily Living), Skali Oceny Złożonych
95
Marek Orczyk
Czynności Życia Codziennego wg Lawtona (IADL, Instrumental
Activities of Daily Living), Skali Barthel; (Grodzicki T. 2006).
3. Ocenę ryzyka powstawania i stanu zaawansowania odleżyn wg skali
Norton, z wdrożeniem postępowania ograniczającego ich wystąpienie;
(Wieczorowska-Tobis K. 2008) oraz zaplanowanie procesu leczniczego
w przypadku przewlekłych ran i owrzodzeń.
4. Ocenę funkcjonowania poszczególnych narządów, układów, sprawności
narządów zmysłu, stanu odżywienia, występowania charakterystycznych
cech i objawów w oparciu o techniki badania podmiotowego i przedmiotowego, ocenę stopnia nietrzymania moczu.
5. Ocenę zmian w stanie zdrowia i sprawności funkcjonalnej pacjenta oraz
ich rejestr w dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi standardami.
6. Ocenę hipotonii ortostatycznej obejmującą pomiar ciśnienia tętniczego
w pozycji leżącej (najlepiej po przynajmniej 15-minutowym leżeniu),
a następnie powtórzony w ciągu pierwszej i trzeciej minuty po pionizacji.
W przypadku, gdy wystąpi spadek wartości skurczowego ciśnienia tętniczego przynajmniej o 20 mm Hg lub rozkurczowego, przynajmniej o 10
mm Hg, test jest dodatni.
7. Rozpoznawanie objawów starzenia się, różnicowanie cech fizjologicznego i patologicznego starzenia się, weryfikowanie stanów pogorszenia
zdrowia wymagających szybkiej interwencji medycznej.
8. Wsparcie osób starszych i ich rodzin w czynnościach życia codziennego,
a przez aktywizację psychiczną i fizyczną w procesie samoopieki – ograniczanie następstw niepełnosprawności.
9. Dobór metod pielęgnacji z uwzględnieniem rozpoznanych typowych dla
pacjenta objawów, różnic wynikających z chorób somatycznych, zaburzeń psychicznych i upośledzenia sprawności funkcjonalnej oraz planowanie procesu pielęgnacji we współpracy z innymi członkami zespołu
geriatrycznego.
96
Interdyscyplinarne zadania zespołu medycznego – rola fizjoterapeuty
Podstawową rolą fizjoterapeutów jest współdziałanie z lekarzem i całym
zespołem terapeutycznym biorącym udział w procesie leczenia i usprawniania pacjentów w wieku starszym oraz współpraca z rodziną lub opiekunami
pacjenta. Procedury fizjoterapeutyczne w ramach zespołowego podejścia geriatrycznego przewidują:
1. Wywiad, ze szczególnym uwzględnieniem oceny zagrożenia upadkiem.
W przypadku pacjenta z afazją często wykorzystuje się techniki zwiększające rozumienie mowy, takie jak: zastosowanie rysunku, zestawów kart komunikacyjnych, używanie sygnałów niewerbalnych. Przekaz polega na ilustrowaniu komunikacji werbalnej odpowiednią mimiką i gestykulacją, pokazywaniem
piktogramów lub przedmiotów. Istotnym elementem jest pozostawianie pacjentowi jak największej samodzielności w zakresie komunikacji werbalnej, stawianiu pytań rozstrzygnięcia, nie wyręczanie pacjenta w mówieniu. W wywiadzie
przeprowadzanym z pacjentem, który ma problem z upadkami, należy zwrócić uwagę na ocenę przyczyn powodujących upadki, dobraną do możliwości
i potrzeb pacjenta rehabilitację, adekwatne środki zwiększające bezpieczeństwo
poruszania się pacjenta oraz wsparcie psychologiczne.
2. Procedury diagnostyczne – testy oceny równowagi i chodu, deficytów
ruchowych.
Z wiekiem słabnie wrażliwość zmysłów, tylko wrażliwość na ból pozostaje na względnie stałym poziomie. Obniża się selektywność uwagi i zdolność
jej koncentracji. Wydłuża się czas reakcji na bodźce, słabe bodźce praktycznie nie są w ogóle odbierane. Zarówno proste, jak i złożone czynności pacjent
wykonuje wolniej. Stale obniża się jego sprawność psychomotoryczna.
3. Ocenę sprawności ruchowej i zdolności zachowania równowagi u osób
w podeszłym wieku.
4. Planowanie etapów przebiegu procesu fizjoterapii w danej dysfunkcji
lub zaburzeniu czynnościowym w oparciu o badanie lekarskie i badanie
fizjoterapeutyczne.
5. Zlecanie zabiegów fizjoterapeutycznych i metod fizjoterapeutycznych.
6. Wykonywanie lub nadzorowanie wykonania zabiegów i metod fizjoterapeutycznych.
7. Zalecanie adekwatnego zaopatrzenia ortopedycznego i środków pomocniczych pacjentom w celu przeprowadzenia prawidłowego postępowania
fizjoterapeutycznego.
97
Marek Orczyk
8. Zlecanie, prowadzenie lub nadzór nad terapią zajęciową i adaptacją do
nowych warunków życia z uwzględnieniem profilaktyki, np. zapobiegania upadkom.
9. Wdrożenie procedur edukacyjnych – nauka korzystania ze sprzętu
medycznego i wyrobów medycznych; instruktaż obsługi sprzętu (instruowanie pacjenta geriatrycznego, jego rodziny lub opiekunów o sposobie
pozyskiwania i użytkowania sprzętu rehabilitacyjnego).
10.Współpracę fizjoterapeuty z pozostałymi członkami zespołu geriatrycznego.
Interdyscyplinarne zadania zespołu medycznego – rola psychologa
Pojawiające się problemy osób starszych, współistniejące z afazją, amnezją
czy błędnym postrzeganiem rzeczywistości i otaczającego świata, stają się podstawą działalności psychologa, którego rolą jest nie tylko zadbanie o seniora, ale
również w dużej mierze o jego rodzinę czy opiekunów. Ocenę psychologiczną i procedury psychologiczne w ramach zespołowego podejścia geriatrycznego obejmują:
1. Rozmowę oraz indywidualną ocenę psychologiczną i przeprowadzanie
testów neuropsychologicznych.
Precyzyjna ocena zdolności do wykonywania czynności życia codziennego
umożliwia nie tylko ocenę deficytów w zakresie samoopieki, ale pozwala także
na określenie obszarów dobrego funkcjonowania osoby badanej, które następnie mogą być wykorzystane przy planowaniu zakresu niezbędnej pomocy, rehabilitacji czy terapii zajęciowej.
2. Ocenę potrzeb osoby starszej, jego rodziny czy opiekunów.
Prawidłowa opieka zdrowotna nad osobą w podeszłym wieku powinna bazować na całościowej analizie indywidualnych uwarunkowań medycznych i społecznych oraz holistycznym podejściu do jego niepełnosprawności. Organizacja
kurateli nad osobami w podeszłym wieku przez ich członków rodziny czy opiekunów jest jednym z największych, obok zabezpieczenia socjalnego, problemów
związanych ze starzeniem się populacji. Niejednokrotnie opiekunowie zostają
postawieni z dnia na dzień przed faktem ciągłej opieki nad seniorem, w świetle
czego rozmowa i przekazanie informacji, wskazówek dotyczących dalszego
postępowania, staje się niezbędnym elementem sprawowanej opieki.
3. Udzielanie wsparcia poprzez zastosowanie psychoterapii bezpośredniej,
podtrzymującej, wspierającej, relaksacyjnej lub technik wizualizacji.
Osoby starsze chętnie biorą udział w zajęciach z zastosowaniem technik
relaksacyjnych, wizualizacji, muzykoterapii czy też w spotkaniach indywidualnych z psychologiem.
98
4. Prowadzenie psychoterapii dla rodzin w czasie trwania choroby pacjenta,
który wymaga całościowej oceny i opieki specjalistycznej.
Opiekunowie również potrzebują wsparcia psychologicznego, które niejednokrotnie niezbędne jest także po śmierci seniora. Rodziny zawiązują stowarzyszenia dotyczące osób osieroconych, w szczególności jako organizacje
działające przy hospicjach.
5. Współpracę psychologa z pozostałymi członkami zespołu geriatrycznego.
Integracyjna rola zespołu medycznego na przykładzie telemedycyny
Zdalne monitorowanie stanu zdrowia osób starszych z wykorzystaniem
nowoczesnych technologii telemedycznych, służących do poprawy jakości
życia osób starszych, jest integralną częścią zespołu medycznego. Perspektywa
zdalnej oceny parametrów zdrowia pacjenta nie zawsze może zastąpić bezpośredni kontakt z lekarzem, ale niewątpliwie znacznie ułatwia leczenie chorób
przewlekłych, w szczególności związanych z problemami kardiologicznymi.
Telemedycyna, która dzisiaj staje się coraz bardziej popularna, pozwala na
dostarczanie przez specjalistów usług medycznych, w przypadku gdy dystans
jest kluczowym czynnikiem, wykorzystując technologie komunikacyjne do
wymiany istotnych informacji dla diagnozy, leczenia, profilaktyki, badań, konsultacji czy wiedzy medycznej w celu polepszenia zdrowia pacjenta. Poprzez
systematyczne pomiary przesyłane do centralnego systemu można wyselekcjonować osoby, których ciśnienie tętnicze krwi czy cukrzyca są źle kontrolowane
bądź które wskazują na potrzebę hospitalizacji dla danej jednostki chorobowej.
Istotne jest to, że w trakcie monitoringu nie tylko dostajemy sygnały alarmowe
o konieczności hospitalizacji, ale też możemy adekwatnie wcześnie zaobserwować stopniowy regres mierzonych parametrów i zareagować modyfikując
leczenie czy rozmawiając z osobą starszą na temat przyczyn pogarszania się
jego stanu. Monitorowanie czynników ryzyka układu krążenia wydaje się być
szczególnie odpowiednie do stosowania telemedycyny. Obejmuje ono aplikacje
dla zdrowia, mające na celu poprawę życia przez nadzór, edukację, wsparcie
psychologiczne i interaktywne narzędzia motywacyjne, których ostatecznym
celem jest zmniejszenie metabolicznych czynników ryzyka, zmniejszenie chorobowości i śmiertelności sercowo-naczyniowej. Do tej pory, w większości badań
telemedycznych, wykonywany jest elektrokardiogram (EKG), monitorowany
trening fizyczny w domu i doradztwo w oparciu o Internet, a także modyfikacje
stylu życia u wybranych pacjentów, szczególnie z grupy wysokiego ryzyka ze
względu na schorzenia kardiologiczne.
W Polsce inicjatywy rozpowszechnienia telemedycyny koncentrują się
głównie na opracowywaniu i wdrażaniu systemów do przesyłania sygnałów
99
Marek Orczyk
EKG przez telefon (również przez telefony komórkowe), na wydajnym przesyłaniu zdjęć rentgenowskich, obrazów USG przez Intranet, a także na sprawnej
organizacji baz danych i niezbędnych systemów kontroli dostępu do tychże banków informacji. Korzyści płynące z diagnozowania i monitorowania zdrowia
pacjentów w domu czerpią obie strony: lekarze monitorują na bieżąco stan zdrowia swoich pacjentów, obniżając tym samym koszty ekonomiczne utrzymania
jednostek sanitarnych; pacjenci zyskują komfort lepszej jakości usług połączonej z wygodą, jaką jest przebywanie w dowolnym miejscu (niekoniecznie na
oddziale szpitalnym).
Technicznie istnieją przynajmniej dwa sposoby telemonitoringu domowego przy wykorzystaniu sieci informatycznych:
• telemonitoring przy wykorzystaniu zwykłych urządzeń diagnostycznych
i wpisywanie wyników pomiarów do stosownego programu komputerowego lub formularza internetowego; wykorzystany wszędzie tam, gdzie
osoby starsze lub ich rodziny mają dostęp do Internetu – koszt tej formy
jest znacznie obniżony w stosunku do poniższej;
• telemonitoring przy użyciu urządzeń diagnostycznych wykorzystujących
automatyczną transmisję danych do centralnej bazy cechuje mniejsze
prawdopodobieństwo fałszowania wyników przez pacjenta, możliwość
przesyłania sygnałów (EKG), jak też eliminowanie czynnika ludzkiego
przy wprowadzaniu danych do bazy oraz prostszą naukę wykorzystania
tej technologii przez osoby mniej sprawne. Jednak koszt urządzeń jest tu
znacznie wyższy.
Popularnymi i łatwo dostępnymi rozwiązaniami stały się systemy monitorujące z dziedziny: kardiologii (ciśnieniomierz, EKG, waga), pulmonologii
(pulsoksymetr, spirometr) czy diabetologii (glukometr).
Pod kątem technicznym, każdy nowoczesny system monitoringu domowego powinien posiadać kilka elementów:
1. Urządzenie diagnostyczne wykorzystywane przez pacjenta.
2. Łącze i urządzenie do transmisji danych (obecnie stosowane urządzenia
GSM).
3. Centralną bazę danych.
4. Oprogramowanie pozwalające na łączenie z bazą i oglądanie wyników
pomiarów przez lekarza zajmującego się pacjentem.
Korzyści płynące z korzystania omawianego systemu to większe poczucie bezpieczeństwa pacjenta, stały kontakt z lekarzem, niezależnie od miejsca – w domu,
100
w podróży. Możliwość przeprowadzenia,w każdej chwili dodatkowych zdalnych
konsultacji pozwala na bieżące monitorowanie rozwoju choroby oraz potencjalność
interwencji, zanim stan zdrowia pacjenta pogorszy się lub doprowadzi do ewentualnej hospitalizacji. Lekarz może dostosować optymalną terapię do potrzeb seniora,
a w razie zagrożenia życia pomaga wezwać pogotowie ratunkowe.
Rysunek 1. Schemat typowej sieci telemonitoringu domowego
W chwili obecnej istnieje potrzeba zapewnienia osobom starszym specjalnych rozwiązań sprzętu telekomunikacyjnego. Prace badawcze i rozwojowe
koncentrują się na tworzeniu przejrzystych witryn internetowych oraz zapewnieniu starszemu, i często niepełnosprawnemu, odbiorcy możliwości aktywnego
korzystania z zasobów Internetu. W licznych ośrodkach prowadzone są prace
nad udoskonalaniem obecnych oraz opracowywaniem nowych alternatywnych
interfejsów sprzętu komputerowego (HCI – Human Computer Interface), zapewniających dostęp osobom z niepełnosprawnościami intelektualnymi, ruchowymi,
manualnymi, słuchu oraz wzroku. Niestety, większość obecnie przedstawianych
rozwiązań to zamknięte, stworzone przez firmy systemy, w których ich urządzenia łączą się tylko i wyłącznie z ich centrum monitoringu. Zakup takiego urządzenia równoznaczny jest z koniecznością opłacania firmie abonamentu, ale też
zapewnia dość ograniczoną funkcjonalność. Wadą tych systemów jest także tylko
częściowa możliwość eksportowania tych danych do innych systemów lub nawet
oglądania ich poza systemem (w szczególności parametrów EKG).
101
Marek Orczyk
Wynikające z procesu starzenia pogorszenie funkcji poznawczych, składające się na wolniejsze przyswajanie nowych umiejętności i trudniejsze zapamiętywanie, powoduje, że osoby starsze są początkowo niechętne wobec wszelkich urządzeń monitorujących, gdyż czują się obserwowane. Spowolnienie
odbioru, zrozumienia i przetwarzania informacji, czego efektem jest wolniejsze
zapamiętywanie, a także trudniejsze skoncentrowanie uwagi na dłuższy czas
na nowym zagadnieniu powodują, że osoby starsze stają się mniej otwarte na
wprowadzane do ich życia nowych technologii. Ograniczeniem dla korzystania
z technologii telemedycyny przez osoby starsze może być również zjawisko
autodyskryminacji i brak motywacji, nasilany przez obecność depresji. Pacjenci
ci obawiają się bowiem, że sobie nie poradzą. U seniorów z zaburzeniami funkcji poznawczych występuje zdecydowana niechęć, gdyż problem przyswojenia
sobie nowych wiadomości wyraźnie definiuje stopień ograniczenia, który starają się ukryć przed otoczeniem. Pomimo tego wykazanie korzyści z monitoringu jednoznacznie zmienia sytuację i prowadzi do zwiększenia poczucia bezpieczeństwa, co powoduje pełną akceptację podejmowanych działań.
Podstawą pracy zespołu geriatrycznego są cykliczne spotkania jego członków, mające na celu monitorowanie stanu pacjenta geriatrycznego oraz korygowanie procedur medycznych, rehabilitacyjnych i środowiskowych. Członkowie
zespołu geriatrycznego dokonują badania seniora zgodnie z aktualnym stanem
wiedzy medycznej, testują i analizują skale oceny stanu psychicznego, fizycznego, odżywienia, ryzyka upadków, odleżyn i innych, stanowiących całościową
ocenę geriatryczną (COG). Ważnym elementem działalności zespołu staje się
również edukacja zdrowotna, zapobiegająca chorobom i niepełnosprawności,
skierowana do starszych pacjentów i ich rodzin lub opiekunów. U osób w podeszłym wieku nawet najlepsza interwencja farmakologiczna nie jest w stanie
optymalnie poprawić funkcjonowania starszego pacjenta – niezbędne jest profesjonalne wsparcie ze strony pielęgniarki, fizjoterapeuty, terapeuty środowiskowego, opiekuna medycznego i innych praktyków w korelacji z osobą starszą
lub jej opiekunem rodzinnym. Kompleksowe podejście geriatryczne to proces
całościowej oceny problemów zdrowotnych, stanu psychicznego, poziomu
sprawności fizycznej, wsparcia społecznego – w tym rodzinnego, sytuacji
materialnej oraz warunków życia pacjenta geriatrycznego, realizowany przez
interdyscyplinarny zespół geriatryczny w celu podwyższenia poziomu i jakości świadczeń zdrowotnych, poprawy możliwości funkcjonalnych oraz jakości
życia pacjenta. Osoby starsze w Polsce stają wobec problemów zwielokrotnionych potrzeb w zakresie świadczeń emerytalnych, jak i istotnych kosztów opieki
medycznej oraz obciążenia pomocy. Dlatego elementarną zmianą o charakterze
strategicznym powinno stać się uzyskanie zupełnie innowacyjnego podejścia
102
do problematyki opieki zdrowotnej osób starszych. Należy spodziewać się również, że coraz bardziej znaczącą rolę w poprawie jakości świadczeń i zwiększeniu efektywności systemu opieki zdrowotnej nad osobami w wieku podeszłym
będą odgrywać rozwiązania eZdrowia.
Bibliografia
1. Grodzicki T., Kocemba J., Skalska A., Geriatria z elementami gerontologii
ogólnej: Podręcznik dla lekarzy i studentów, Via Medica, Kraków 2006.
2. Guigoz Y., i in., Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool
or grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in
Gerontology, 1994;2:15-59.
3. Podsiadlo D., Richardson S., The Timed Up & Go: A test of basic functional mobility for frail elderly persons. Journal of the American Geriatrics
Society, 1991, 39: 142-148.
4. Szukalski P., Ludzie w wieku 75+ – nowa kategoria demograficzno-społeczna?, [w:] Camberwell Assessment of Need for the Elderly (CANE) jako
narzędzie do oceny zapotrzebowania na opiekę przez osoby w wieku podeszłym, red. K. Wieczorowska-Tobis, D. Talarska, Akademia Medycyny,
Warszawa 2013;7-19.
5. Tinetti M.E., Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly
patients. Journal of the American Geriatrics Society, 1986;34:119-126.
6. Wieczorowska-Tobis K., Talarska D., Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, PZWL, Warszawa 2008.
7. www.isip.sejm.gov.pl – ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późn. zm.).
8. www.stat.gov.pl.
9. Diagnostyka i leczenie otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego
Towarzystwa Alzheimerowskiego, Medisfera, Otwock 2012.
10.Eurostat, 2010, Proportion of population aged 65 and over, www.epp.
eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.do?tab=table&init=1&plugin=1&languag
e=en&pcode=tps00028.
11.Giannakouris K., Regional population projections EUROPOP 2008: Most
EU regions face older population profile in 2030, www.epp.eurostat.
ec.europa.eu.
103
Marek Orczyk
12.GUS (Główny Urząd Statystyczny) – Sytuacja demograficzna osób starszych i konsekwencje starzenia się ludności Polski w świetle prognozy na
lata 2014-2050, dane dostępne na stronie internetowej: www.stat.gov.pl,
Warszawa 2014.
104
Paulina Głowacka
Specyfika leczenia ruchem
(kinezyterapii) pacjentów
geriatrycznych
The specificity of the treatment of motion (kinetic
therapy) in geriatric patients
Streszczenie
Ćwiczenia fizyczne to jedno z najważniejszych narzędzi fizjoterapeuty, pozwalające w profesjonalny sposób minimalizować negatywne
skutki starzenia się. Promocja zdrowia, profilaktyka oraz rehabilitacja
mają ogromne znaczenie w utrzymaniu i podnoszeniu sprawności osób
starszych. Odpowiednio dobrane programy rehabilitacyjne, prowadzone
z wykorzystaniem metod fizjoterapii, mogą przyczynić się do zmniejszenia ograniczeń funkcjonalnych osób starszych. Prowadzenie bardziej
aktywnego trybu życia oraz częstsze uprawianie różnych form aktywności
fizycznej, w tym ćwiczeń aerobowych i oporowych, wpływają na lepsze
samopoczucie i jakość życia seniorów. W związku z tym konieczne jest
propagowanie regularnego wysiłku fizycznego u osób w podeszłym wieku
Słowa kluczowe: ćwiczenia fizyczne, aktywność fizyczna, osoby starsze,
stan zdrowia, jakość życia.
Abstract
Physical exercise is one of crucial tool a physiotherapist possesses to
professionally minimise the negative effects of the ageing process. A complex approach to the process of streamlining aims to improve functional
abilities and encourage active lifestyle.
Work with elderly people requires individual approach to diagnostics,
motivation and pro-health education.
dr, Wyższa Szkoła Biznesu w Dąbrowie Górniczej.
6
105
Paulina Głowacka
Considering its positive impact, physical activity is becoming more
and more important not only therapeutically in preventive medicine, treating chronic diseases and limiting movability but also in maintaining a high
quality of life.
Key words: exercise, physical activity, elderly people, health, quality of life.
Ruch, tak jak jedzenie, oddychanie, wypoczynek czy sen, jest naturalną
potrzebą człowieka. Jest on wpisany w nasze życie i potrzebny nam jak tlen.
Ruch daje szansę pozostania sprawnym fizycznie i psychicznie, bez względu
na wiek. Urlich Strunz w swojej książce „Wiecznie młodzi – program dla ludzi
sukcesu” napisał: „(…) ruch to cudowna pigułka, za którą zapewne zapłaciłoby
wielu, gdyby ją można było kupić w aptece (…)”. W naszym ciele mamy około
80 bilionów komórek. Aktywność ruchowa stymuluje i usprawnia całe ciało na
poziomie układów, narządów, tkanek i komórek. Ruch wyzwala w nas energię, działa motywująco, a tym samym przestaje nam wystarczać rutyna dnia
codziennego.
W wytycznych opublikowanych przez American College of Sports
Medicine w 2007 roku, dotyczących prowadzenia aktywności fizycznej osób
dorosłych, podkreśla się, że określony poziom sprawności fizycznej jest uwarunkowany koniecznością zapewnienia organizmowi optymalnej (najlepiej
codziennie przez 30 minut) lub przynajmniej minimalnej ilości ruchu (3 razy
w tygodniu przez 20 minut) w celu poprawy bądź utrzymania dotychczasowego
stanu zdrowia (Haskell W.L. i in. 2007). Niska aktywność fizyczna większości społeczeństw stanowi ogromny problem. Wypracowane w młodości nawyki
uczestniczenia w różnych formach aktywności ruchowej, rekreacyjnej czy sportowej pomagają zachować samodzielność i niezależność pod względem somatycznym, psychologicznym i społecznym w takim stopniu i tak długo, jak to jest
możliwe (Kwolek A. 2003; Latham N.K., Anderson C.S., Bennett D.A. 2003).
Wiele teorii na temat przyczyn starzenia się nie tłumaczy jednoznacznie
mechanizmu utraty zdrowia wraz z wiekiem. Odejście od teorii zużycia i zegara
biologicznego, opartej na genetycznym zaprogramowaniu ku ogólnoustrojowemu procesowi zapalnemu, stało sie istotnym wskaźnikiem związanym z wiekiem schyłkowym. Pozostałe zmiany związane z wiekiem są konsekwencją
trybu życia, głównie braku aktywności fizycznej, nieodpowiedniego odżywania, nadmiernej masy ciała i stosowania używek.
106
Specyfika leczenia ruchem (kinezyterapii) pacjentów geriatrycznych
Homeostaza a proces starzenia
Homeostaza to utrzymywanie względnie stałych warunków wewnątrz
organizmu, które zapewniają sprawne funkcjonowanie i niezakłócony przebieg procesów fizjologicznych, pomimo zachodzących w jej wnętrzu zmian.
Naturalnym następstwem utrzymania prawidłowej homeostazy jest przeżycie.
Osoby w homeostazie będą cieszyć się zdrowiem, podczas gdy osoby z zaburzoną homeostazą nawet w obliczu niewielkiego stresu mogą wpaść w skrajność lub ulec wyniszczającej chorobie (Morey J.E., Anker S.D., Evans W.J.
2009). Zakres, w jakim organizm może przystosowywać się do zewnętrznych
bodźców i utrzymywać homeostazę, zmienia się wraz z postępującym procesem
starzenia. Szereg dokonujących się zmian dotyczy wszystkich układów ciała,
począwszy od układu mięśniowo-szkieletowego, przez układ sercowo-naczyniowy, nerwowy, po układ hormonalny.
Równowaga w pracy osteoklastów (niszczą kości), osteoblastów (rozpoczynają i regulują proces mineralizacji kości) i osteocytów (wymiana metabolitów i substancji mineralnych) wraz z wiekiem ulega przesunięciu w kierunku
demineralizacji kości, zmniejszeniu tempa przyrostu kości i spadku masy kostnej. W utrzymaniu prawidłowej gęstości kości dużą rolę odgrywają wykonywane systematycznie ćwiczenia fizyczne, głównie ćwiczenia oporowe (Khosla
S. 2010; Vandenput L., Ohlsson C. 2009). Powolne zmiany dokonujące się
w tkance łącznej, tj.: spadek uwodnienia i zanik wiązań elastycznych, prowadzą do utraty sprężystości więzadeł, zwiększenia sztywności oraz zmniejszenia
jędrności skóry. W konsekwencji skutkuje to zmniejszeniem swobody ruchu we
wszystkich kierunkach.
Stopniowo narastające zmiany w proporcjach budowy ciała polegają na
zmniejszeniu masy mięśniowej kosztem wzrostu masy tłuszczowej, głównie
wewnątrz otrzewnej. Obserwowany przyrost tkanki tłuszczowej w obrębie
jamy brzusznej predysponuje osoby starsze, szczególnie kobiety, do wyższych
poziomów lipidów w surowicy (cholesterol, trójglicerydy) i cukrzycy. Otyłość
brzuszną uznaje się za istotny czynnik przyczyniający się do powstawania stanu
zapalnego, do którego dochodzi wraz z wiekiem. Tłuszcz w obrębie jamy brzusznej jest metabolicznie aktywny, a wydzielane prozapalne cytokiny (interleukina
1 i interleukina 10, białko C-reaktywne oraz czynnik martwicy nowotworu a)
nie tylko wpływają na atrofię mięśni, lecz również upośledzają funkcjonowanie
innych układów organizmu oraz utrudniają utrzymanie homeostazy (Villareal
D.T. i in. 2004; Recette S.B. 2006). Popularyzowane zachowania prozdrowotne
zalecają stosowanie przeciwutleniaczy, ograniczenie kalorii i stosowanie ćwiczeń fizycznych.
107
Paulina Głowacka
Najbardziej zauważalną i klinicznie istotną zmianą zachodzącą w układzie
sercowo-naczyniowym jest spadek maksymalnej akcji serca. Narastająca sztywność ścian serca i wolniejsze napełnianie lewej komory oraz zmniejszenie liczby
komórek w węźle zatokowo-przedsionkowym przekładają się na niższe możliwości obciążenia tlenowego, z którym sprzężony jest spadek pułapu tlenowego
VO2max. Wspomniane zmiany w tkance łącznej korelują ze zwiększoną sztywnością całego układu krążenia (Guccione A.A., Wong R.A., Avers D. 2012).
Najbardziej zauważalny jest wzrost ciśnienia tętniczego krwi jako konsekwencja wzrostu sztywności w ścianach naczyń. Wolniejsza tętniczo-żylna wymiana
tlenowa, sztywność tkanek przewodzących, redukcja wydajności układu współczulnego i niższy pułap tlenowy prowadzą do pojawienia się objawów obniżonej
tolerancji wysiłku. Na skutek opóźnionej adaptacji organizmu do wysiłku uruchamiają sie mechanizmy umożliwiające utrzymanie homeostazy. Pozwala to zaadaptować się zgrubiałym ścianom naczyń włosowatych do zmieniającej się perfuzji
w naczyniach krwionośnych.
Wraz z wiekiem dochodzi do utraty masy komórek nerwowych. Prowadzi
to do atrofii mózgu i rdzenia kręgowego. Maleje także liczba neuronów. Każdy
z nich traci dendryty oraz osłonkę w procesie demielinizacji. Zmiany te powodują zmniejszenie prędkości przewodzenia impulsów przez komórki nerwowe,
zwolnienie czasu reakcji, pogorszenie jakości wykonywanych zadań, które
wymagają jednocześnie szybkości działania i rozumienia. Osoby starsze mają
zmniejszoną zdolność zapamiętywania nowego materiału. Pojawiają się u nich
problemy z pamięcią krótkotrwałą.
Zmiany, które zachodzą w mózgu, nie tłumaczą wszystkich zjawisk związanych ze starzeniem się, takich jak: utrata pamięci, skłonność do pomyłek czy
zaburzenia poznawcze. Demencja starcza lub procesy degeneracji, w postaci
choroby Alzheimera i Parkinsona, nie są częścią normalnego procesu starzenia. Niektóre choroby również nie wynikają ze schorzeń układu nerwowego.
Są one uwarunkowane wystąpieniem zaburzeń, takich jak cukrzyca, miażdżyca
czy nadciśnienie. Jedną z konsekwencji starzenia się jest również zmniejszenie wydzielania
hormonów z jednoczesnym zmniejszeniem na nie wrażliwości tkanek. U osób
starszych dotyczy to m.in. wrażliwości tkanek na insulinę i może generować
cukrzycę typu 2. Okres menopauzy u kobiet i spadek testosteronu u mężczyzn
to okres zapowiadający zbliżające się wejście w okres starości. Rozpoczyna
się wystąpienie szeregu dolegliwości w różnych sferach funkcjonowania, tj.:
somatycznego, psychologicznego i seksualnego o podłożu wielonarządowych
zmian w organizmie.
108
Ćwiczenia i aktywność fizyczna dla osób starszych
Aktywny tryb życia znacząco wpływa na zapobieganie spadkowi formy
i chorobie. Osoby aktywne fizyczne rzadziej zapadają na choroby układu krążenia, chorobę zwyrodnieniową stawów, cukrzycę, choroby naczyń, zespół
metaboliczny, mają mniejsze dolegliwości bólowe i rzadziej dotyka ich choroba
Alzheimera. Wyniki badań mistrzów sportu i ćwiczących regularnie osób wykazały, że aktywność fizyczna sprzyja dobremu samopoczuciu i większej efektywności organizmu (Sheperd R.J. 1987; Both F.W., Lee S.J. 2007). Poddawany ciągłej dyskusji poziom zdrowotnej aktywności fizycznej nie daje jednoznacznej
odpowiedzi. Badania Paffenbargera i Blaira, dotyczące znaczenia czasu poświęcanego na wysiłek i wskaźnika masy ciała, dały kilka interesujących wyników
(Blair S.N., Kohl H.W. 1995). U osób z wyższą masą ciała odnotowano wyższy
wskaźnik chorobowości i śmiertelności. Zdecydowanie niższy był on u osób
bardzo aktywnych fizycznie. Spodziewanie okazało się, że w/w wskaźniki nie
różniły się znacząco u osób w grupach o umiarkowanej i intensywnej aktywności (Paffenbarger R.S. Jr. i in. 1993). Przypuszczać można, że istnieje ochronny
próg aktywności, lecz jest on różny dla poszczególnych osób ze względu na
indywidualną masę mięśniową, wydolność krążenia oraz uwarunkowane genetycznie predyspozycje do pewnych chorób.
Ćwiczenia fizyczne są podstawowym narzędziem interwencyjnym fizjoterapeuty geriatrycznego. Zmniejszają skutki przewlekłych chorób, niedoborów
funkcjonalnych, wpływają na jakość życia i funkcje poznawcze oraz zapobiegają negatywnym konsekwencjom siedzącego trybu życia.
Rola aktywności fizycznej
Aktywność fizyczną definiujemy jako wszelki ruch ciała powodujący
skurcz mięśni szkieletowych i wydatek energetyczny (Kwolek A. 2003).
Wydatek energetyczny wyrażać można jako równoważnik metaboliczny MET.
Jeden MET równy jest spoczynkowemu pobieraniu tlenu (ok. 3,5 ml * kg-1 *
min-1), tj.: jeden MET określa zużycie jednej kilokalorii energii przez jeden kilogram masy ciała w ciągu jednej godziny spoczynku (spokojne siedzenie) (kcal/
kg mc./h), zaś liczba METów oznacza, ile razy więcej energii jest zużywanej
podczas wykonywania wysiłku w porównaniu z energią wydatkowaną w czasie spoczynku. Bardzo wolny spacer (<3 km/h) to mała aktywność fizyczna,
określana jako 2 MET, wolny spacer (3 km/h) – 2,5 MET. Umiarkowany
poziom aktywności fizycznej zawarty jest w przedziale 3-6 MET (odpowiadający dystansowi 10 000 kroków), np. szybki spacer (6 km/h) – 3 MET, rekreacyjna jazda na nartach – 5 MET, jazda na rowerze z prędkością 15-18 km/h lub
średnio intensywne zajęcia fitness – 6 MET. Intensywna aktywność fizyczna to
109
Paulina Głowacka
wydatek energetyczny 7-12 MET, np. tenis (gra singlowa) lub bieg z prędkością
8 km/h – 8 MET, pływanie (kraul) – 10 MET, bieg (12 km/h) – 12 MET. Mnożąc
liczbę MET przez liczbę kilogramów masy ciała i czas trwania danej aktywności (wyrażony w godzinach), można oszacować wydatek energetyczny danej
czynności (Chodzko-Zajko W.J. i in. 2009).
Centrum Kontroli Chorób i Prewencji (ang. Centers for Disease Control
and Prevention – CDC) ustaliło zalecenia dotyczące podejmowanego wysiłku
dla osób starszych. Zachęca się w nich do podejmowania co najmniej 150 min/
tydzień umiarkowanej aktywności fizycznej połączonej z ćwiczeniami wzmacniającymi (tabela 1).
Tabela 1. Zalecenia CDC dla osób starszych
Zalecenia CDC dla osób starszych
• 2h 30min (150 min) aerobowej aktywności fizycznej o umiarkowanej
intensywności na tydzień, np. szybki marsz
Opcja 1
• Ćwiczenia wzmacniające główne grupy mięśniowe (kończyny dolne,
tułów, klatkę piersiową, brzuch, kończyny górne) dwa lub więcej dni
w tygodniu
• 1h 15min (75 min) znacznej aktywności fizycznej na tydzień (trucht, bieg)
Opcja 2
w tygodniu
• Odpowiednik połączenia umiarkowanej i znacznej aktywności aerobowej na tydzień
Opcja 3
w tygodniu
Źródło: Guccione AA, Wong RA, Avers D. 2012: Geriatric physical therapy. Elsevier 201: 31.
Brak aktywności fizycznej jest istotnym czynnikiem ryzyka postępującej
niesprawności, która może wpływać na mobilność osób starszych, stąd termin
zespół siedzącej śmierci, podkreślający szkodliwy skutek bezczynności (Less
S.J., Booth F.W. 2004). Siedzący tryb życia ma niekorzystny wpływ na większość układów i funkcji organizmu, niezbędnych do utrzymania homeostazy,
a także bycia niezależnym i samodzielnym w zakresie czynności dnia codziennego. Poprzez upośledzenie funkcjonowania układu krążenia, oddechowego
i narządu ruchu bezczynność powoduje spadek wydolności fizycznej. Brak
ruchu upośledza tolerancję glukozy, tolerancję ortostatyczną, zaburza gospodarkę mineralną i powoduje szereg innych negatywnych zmian w organizmie
człowieka.
110
Postępujący wraz z wiekiem spadek wydolności poszczególnych układów zwykle przebiega w tym samym tempie. U przeciętnej osoby po 30. roku
życia siła mięśniowa spada o ok 10% w ciągu dekady, a u osoby po 60. roku
życia maleje o 15% na dekadę (Hourigan S.R. 2008). Podobnie sprawa ma się
w odniesieniu do układu oddechowego, krążenia, wrotnego wątroby, nerwowego i moczowego – ryc. 1.
Rycina 1. „Równia pochyła” starzenia się, przedstawiająca ogólny spadek
fizjologicznej sprawności i jego wpływ na funkcjonowanie
Celem stosowania odpowiednich ćwiczeń fizycznych nie powinno być
jedynie przywrócenie pacjenta do poprzedniego stanu funkcjonowania, ale
przede wszystkim zwiększenie jego fizycznych zasobów do poziomu wyższej
sprawności. Fizjoterapeuta powinien zdawać sobie sprawę, że stan sprzed incydentu chorobowego nie był wystarczająco dobry i stanowił przyczynę z powodu
której pacjent trafił pod jego opiekę.
W świetle roli aktywności fizycznej, jako czynnika chroniącego przed niewydolnością fizyczną, oraz dowodów na skuteczność prowadzonych ćwiczeń,
to fizjoterapeuta ponosi odpowiedzialność za możliwie najlepsze efekty terapii pacjenta geriatrycznego. Pierwszym krokiem jest znajomość i zrozumienie
zasad zalecanych ćwiczeń.
111
Paulina Głowacka
Parametry wysiłku fizycznego osób starszych
Planując wysiłek, należy wziąć pod uwagę rodzaj ćwiczeń, ich intensywność, czas trwania, częstotliwość, rodzaj skurczów oraz możliwości motoryczne
pacjenta. Funkcjonująca zależność dawka-reakcja oznacza, że im większy
bodziec, tym wyraźniejsza poprawa. Tkanka mięśniowa w celu zwiększenia siły
mięśniowej musi być poddana działaniu bodźca wynoszącego co najmniej 60%
maksymalnej generowanej siły mięśnia. Określenie właściwego obciążenia
w celu uzyskania adaptacyjnej reakcji wymaga znajomości progów adaptacyjnych dla układu oddechowego i mięśniowego (Chodzko-Zajko W.J. i in. 2009).
Swoistość zalecanych ćwiczeń opiera się na odpowiednim rodzaju i szybkości skurczu mięśnia oraz rozważeniu funkcjonalności prowadzonego ruchu
niezbędnego do osiągnięcia założonego wyniku. Wiąże się z tym poprawne
dopasowanie działającego bodźca. Każda funkcjonalna czynność jest złożonym
procesem nerwowo-mięśniowym, obejmującym układ mięśniowo-szkieletowy,
zmysł propriocepcji, zmysł czuciowy w powłoce skórnej, zmysł równowagi
i narząd wzroku. Analiza funkcjonalna pozwala określić, czy do danej czynności potrzebny jest koncentryczny, ekscentryczny czy izometryczny skurcz
mięśni. Z kolei stałe powtarzanie danego ruchu prowadzi do poprawy zdolności
pacjenta do wykonywania go z pozornie większą siłą i precyzją.
Częstotliwość odnosi się do liczby sesji treningowych w tygodniu, które są
potrzebne/zalecane, by osiągnąć optymalne warunki. Częstotliwość sesji treningowych różni się w zależności od typu wykonywanych ćwiczeń (tab. 2).
Dyskusyjność dotycząca liczby serii między 1 a 3 ma znaczenie jedynie w przypadku uczestniczących w zawodach wytrenowanych sportowców.
U pacjentów starszych zaleca się jedną serię, gdyż największy przyrost siły
mięśniowej zachodzi w pierwszej serii, a mniejsza liczba serii pozwala uniknąć
znudzenia i kontuzji. Czas treningu aerobowego (tlenowego – rodzaj aktywności fizycznej, podczas której organizm wytwarza energię z wykorzystaniem
tlenu) powinien wynosić 30 min, z krótkimi okresami 5-10 min rozgrzewki
i uspokojenia. Wykazano, że optymalny czas ćwiczenia rozciągającego u osób
starszych powinien wynosić ok 60 sekund.
Tabela 2. Zalecana częstotliwość dla różnych rodzajów ćwiczeń
Czynność
Aerobowa (kondycja
układu krążenia)
Kondycja i równowaga
Rozciąganie
Wzmacnianie
Częstotliwość
3-5 razy w tygodniu, przy większej intensywności
częstotliwość można zmniejszyć
Codziennie
5-7 razy w tygodniu
2-3 razy w tygodniu dla każdej grupy mięśniowej
112
Rodzaje ćwiczeń dla osób starszych
Ćwiczenia aerobowe
Ćwiczenia aerobowe to te, podczas których energia pozyskiwana jest w procesach spalania tlenowego. Ten rodzaj ćwiczeń może być jednym z elementów
całościowego programu ćwiczeń zalecanych pacjentom starszym. Dobierając
je, należy wziąć pod uwagę fizyczne uwarunkowania pacjenta i deficyty funkcjonalne, czasem warto też poprzedzić właściwe ćwiczenia aerobowe ćwiczeniami wzmacniającymi. Wiele różnych rodzajów sprzętu może być wykorzystywanych do przeprowadzenia ćwiczeń. Mogą to być bieżnie stacjonarne, wiosła
treningowe, rower stacjonarny lub ćwiczenia prowadzone na zewnątrz.
Regularne ćwiczenia aerobowe zwiększają zdolność organizmu do poboru,
dostarczenia i wykorzystania tlenu. Intensywność wykonywanych ćwiczeń
aerobowych określa się na podstawie tętna. Subiektywną miarą intensywności ćwiczeń jest poziom odczuwanego wysiłku. Pomiary wydolności tlenowej
prowadzi się z wykorzystaniem 6-minutowego marszu i testu marszu na drodze 400 metrów. Przeciwwskazaniem do wykonywania tego rodzaju ćwiczeń
jest zmniejszona wydolność układu krążenia, gdzie tętno spoczynkowe wzrasta
powyżej 100 uderzeń/minutę, skurczowe ciśnienie tętnicze jest wyższe niż 200
mmHg i rozkurczowe wyższe niż 120 mmHg.
Ćwiczenia izometryczne (wzmacniające)
Ćwiczenia izometryczne (wzmacniające) to zestaw ćwiczeń polegających
na napinaniu i rozluźnianiu określonych mięśni. Podczas ich wykonywania najważniejsza jest technika ćwiczenia; tempo i liczba powtórzeń nie odgrywają już
tak istotnej roli.
Pierwsze wzmianki o potrzebie stosowania ćwiczeń wzmacniających pojawiły się po II wojnie światowej. Wówczas to ranni żołnierze poddawani byli
rekonwalescencji i zabiegom rehabilitacyjnym. Polegały one na wykonywaniu
trzech serii ćwiczeń z progresywnym obciążeniem, kończąc na maksymalnym
obciążeniu (począwszy od obciążenia 50%-75%-100%) (DeLorme T., Watkins
A.L. 1949). Zaproponowane później wytyczne dotyczące ćwiczeń siłowych dla
osób starszych również sugerowały ćwiczenia o wysokiej intensywności.
Ćwiczenia wzmacniające są pierwszym rodzajem zalecanych ćwiczeń.
Poprawiają one integralność stawów, zmniejszają ból i poprawiają wytrzymałość. Siła ma znaczenie dla większości ruchów funkcjonalnych. Ćwiczenia
izometryczne należy stosować w celu zwiększenia rezerw i wywołania efektu
obronnego na wypadek dłuższego unieruchomienia. Różnorodność ćwiczeń jest
ogromna. Ich dobór wymaga kreatywności i wiedzy o ruchach funkcjonalnych.
113
Paulina Głowacka
Istnieje kilka przeciwwskazań do ich wykonywania, są to m.in.: nadciśnienie tętnicze, niepełny zrost kostny, choroba niedokrwienna serca z niską
tolerancją wysiłku, dysfunkcja mięśnia sercowego, ciężkie postacie arytmii
i niewydolność serca. Osoby z chorobami układu krążenia, przed podjęciem
jakiegokolwiek treningu, powinny skonsultować się z fizjoterapeutą.
Ćwiczenia rozciągające
Ćwiczenia rozciągające (streeching) polegają na rozciąganiu poszczególnych grup mięśniowych. Sprzyjają one uelastycznieniu mięśni, wzmacniają
ścięgna, zwiększają ruchomość stawów. Wpływają też na lepsze odżywienie
mięśni, bo im są one elastyczniejsze, tym więcej przyjmują substancji odżywczych dostarczanych z pożywieniem, niezbędnych do ich rozwoju.
W miarę postępowania procesu starzenia osoby przyjmują pewne wzorce
ruchu i postawy, które oddziałują na mięśnie i tkanki miękkie, utrzymując je
stale w skróconej lub wydłużonej pozycji. Stałe skrócenie mięśni prowadzi do
ograniczenia ruchu stawu w określonej płaszczyźnie, a nawet utworzenia się
bolesnego wzorca ruchu i zachwiania równowagi podczas ruchu. Z wiekiem
ćwiczenia rozciągające wymagają dłuższego czasu trwania. Najlepsze efekty
uzyskuje się przy wykonywaniu regularnie czterech powtórzeń poszczególnych
ćwiczeń z 60-sekundowym utrzymaniem pozycji w fazie końcowego rozciągnięcia, z częstotliwością 5-7 razy w tygodniu. Przeważają opinie o korzystniejszych efektach statycznego rozciągania mięśnia, co dotyczy głównie tkanki
kolagenowej budującej torebkę stawową, więzadła i powięź (Kholas S. 2010).
Stretchingu nie powinny wykonywać osoby skarżące się na bóle mięśni,
stawów czy ścięgien. Osoby cierpiące na chroniczne bądź ostre zapalenie stawów również powinny wcześniej skontaktować się z lekarzem, fizjoterapeutą.
Ćwiczenia czynne oporowe
Ćwiczenia czynne oporowe to inaczej ćwiczenia czynne wolne z dodatkowym, odpowiednio dawkowanym oporem. Oporem mogą być hantle, taśmy,
linki z odważnikami. Stosowane są w celu wzrostu siły i masy mięśni. Mają
charakter miejscowy dla wzmocnienia konkretnego mięśnia lub grup mięśniowych. Nie oddziałują na ogólną wydolność wysiłkową organizmu.
Celem treningu siłowego jest spalenie zbędnej tkanki tłuszczowej, wypracowanie równomiernej sprawności fizycznej całego układu mięśniowego
i poprawienie siły względnej, czyli maksymalnej siły, jaką jest w stanie osiągnąć osoba ćwicząca w stosunku do swojej masy. Pojęcie treningu oporowego
u osób starszych nie stanowi opcji ćwiczeń poprawiających siłę mięśniową, lecz
114
jest szansą redukcji sarkopenii (zespół objawów dotyczących mięśni szkieletowych, polegający na utracie masy mięśniowej i osłabieniu funkcji mięśni).
Trening oporowy u osób po 65. roku życia, w celu osiągnięcia pozytywnych
adaptacyjnych efektów, powinien być wykonywany w różnym natężeniu, obciążeniu i częstotliwości. Istnieją dowody, że osoby starsze, które trenują z umiarkowanym obciążeniem na poziomie 50% mogą poprawić swoją siłę, zdolność
pokonywania schodów, szybkość chodu i równowagę na poziomie porównywanym do ćwiczeń z wyższym poziomem intensywności. Maksymalizacja obciążenia jest ważniejsza niż częstotliwość, stąd jeśli trening siłowy wykonywany
jest raz lub dwa razy w tygodniu, intensywność ćwiczeń powinna być stopniowo
zwiększana z 60% do 80%. U osób po 80. roku życia treningi należy wykonywać
rzadziej, zachowując wyższe natężenia obciążeń w celu optymalizacji przyrostu
siły, po to, by nie doprowadzać do spadku ich rezerw energetycznych (Guccione
A.A., Wong R.A., Avers D. 2012). Nieodzownym elementem takiego treningu
powinno być stałe monitorowanie ewentualnych reakcji niepożądanych.
Porównanie treningu oporowego obejmującego wszystkie rodzaje skurczu
mięśni (izotoniczny – dochodzi do zmiany długości mięśnia przy niezmienionym napięciu, izometryczny – zmienia się napięcie, ale długość pozostaje bez
zmian, auksotoniczny – zmienia się napięcie i długość mięśnia) sugeruje, że
trening oporowy wykorzystujący duży potencjał generowania siły w ekscentrycznym aktywowaniu mięśnia jest bardzo skuteczny. Okazał się on efektywniejszy w zakresie przyrostu ogólnej masy i siły mięśniowej: ostre stany zapalne
stawów i tkanek miękkich okołostawowych, silne bóle różnego pochodzenia
i o różnej lokalizacji tkankowej, konieczność bezwzględnego unieruchomienia
danej części ciała, stany bezpośrednio po urazach, siła mięśni poniżej 3 w skali
Lovetta i zaburzenia krążenia obwodowego.
Plyometria
Plyometria to forma treningu, która łączy takie elementy, jak siła i szybkość. Ćwiczenia te polegają na rozciągnięciu mięśnia i szybkim skurczu, co
przynosi duże przyrosty mocy bez przyrostu masy mięśniowej. Podczas tych
ćwiczeń aktywowanych jest więcej włókien mięśniowych. Ćwiczenia plyometryczne są próbą zastosowania odruchu rozciągania wrzecionka nerwowo-mięśniowego samego mięśnia oraz energii elastyczności zgromadzonej w rozciąganym mięśniu, by zwiększyć jego natychmiastowy zwrotny skurcz. Plyometria
zazwyczaj polega na ekscentrycznym skurczu (skurcz w trakcie którego przyczepy mięśniowe oddalają się od siebie), po którym następuje koncentryczny
skurcz (skurcz w trakcie którego przyczepy mięśniowe zbliżają się od siebie)
115
Paulina Głowacka
tego samego mięśnia. Ćwiczenia te prowadzą do zwiększenia dynamiki skurczów mięśniowych.
W początkowym okresie ćwiczeń warto zacząć od szybkich skurczów
poprzez szybkie ruchy sprzężenia zwrotnego wykonywane funkcjonalnie.
Początkowo może to być kilka podskoków w miejscu, w miarę postępów zeskakiwanie i wskakiwanie na niski stopień. Podobnie w przypadku przeskakiwania
z nogi na nogę, można przejść do przeskakiwania ze stopy na stopę w przód i na
boki. Oprócz stawiania wyzwania, można wprowadzać elementy równowagi
i koordynacji poprzez dołączanie szybkich reakcji kończyn górnych (minimalizowanie ryzyka urazu i upadku).
Tego typu trening bardzo obciąża układ mięśniowo-kostny i jego długotrwałe stosowanie może prowadzić do powstania przeciążeń, a nawet kontuzji.
Ćwiczenia plyometryczne można stosować jako alternatywny sposób na rozwijanie zdolności siłowo-szybkościowych kończyn dolnych. Jednak przed rozpoczęciem treningów wykorzystujących tę metodę należy dobrze przemyśleć,
zaplanować i odpowiednio dostosować ćwiczenia do indywidualnych potrzeb
pacjenta.
Ćwiczenia w wodzie
Zastosowanie ćwiczeń w wodzie pozwala pacjentowi, który w innych
warunkach nie jest zdolny ćwiczyć z powodu bólu lub niestabilności postawy,
na większą aktywność fizyczną i kształtowanie siły mięśniowej, która potem
będzie mogła być wykorzystana na powierzchni. Ćwiczenia te sprawiają, że
osoba ze słabą kondycją lub z poważnymi zmianami patologicznymi stawów
może wykonywać ćwiczenia bez angażowania dużej siły mięśni. Jednoczenie
poprawa funkcjonalności w wodzie jest pierwszym krokiem do tego, by przygotować pacjenta do dalszych etapów ćwiczeń funkcjonalnych.
Ćwiczenia w wodzie należą do najbezpieczniejszych form aktywności
fizycznej. Ryzyko kontuzji jest minimalne, dlatego zajęcia w wodzie są wskazane dla wszystkich i w każdym wieku. Dużą popularnością cieszy się aqua
aerobik, czyli zajęcia na basenie prowadzone w rytm muzyki. Elementami ćwiczeń w wodzie są: marsz w wodzie, biegi w wodzie, podskoki, obszerne ruchy
kończyn górnych, tzw. ósemki z piłką i relaks jako ważny element kończący
ćwiczenia.
Istnieją pewne przeciwwskazania zdrowotne, które uniemożliwiają uczestnictwo w takich ćwiczeniach. Wymienić tu należy: krótki okres pooperacyjny,
choroby skóry, stany zapalne, silna astma, arytmia i niewydolność serca, przewlekłe infekcje.
116
Tai-chi
Tai-chi to doskonałe narzędzie do poprawy zdrowia, relaksacji ciała i umysłu. Udowodniono wpływ technik tai-chi na poprawę codziennego funkcjonowania osób z wieloma chorobami. Tai-chi polega na nauce utrzymywania różnych pozycji powiązanych ze sobą za pośrednictwem powolnych ruchów, które
poprawiają równowagę i koordynację. Skupienie potrzebne do wykonywania
ruchów i pozycji, zapamiętanie sekwencji pozycji, wywołuje zarówno spokój
umysłu, jak i przynosi korzyści poznawcze. Poprawę równowagi oraz zmniejszenie ryzyka upadków przypisuje się powolnej i powtarzalnej pracy oraz uwadze koncentrowanej na kontroli i koordynacji, zwłaszcza ruchów stawu skokowego. Regularna praktyka czyni ćwiczącego pogodniejszym, spokojniejszym,
silniejszym i młodszym. Tai-chi pomaga w leczeniu i łagodzeniu objawów chorób reumatycznych, osteoporozy, choroby Parkinsona, stwardnienia rozsianego
i bólów stawów (Parry R. 2010).
Poza świeżo przebytym zawałem serca, chorobami i zaburzeniami psychicznymi oraz niektórymi neurologicznymi nie ma istotnych przeciwwskazań
do uczestniczenia w tej formie aktywności fizycznej.
Nordic Walking
Ten rodzaj treningu zyskał sobie duże uznanie wśród lekarzy, fizjoterapeutów i samych osób starszych. Marszu z kijkami mogą spróbować osoby zmagające się z utrudniającymi ruch schorzeniami reumatycznymi. Wzorem dla tej
techniki był bieg narciarski, który angażuje wiele grup mięśni. Podczas marszu
Nordic Walking pracują mięśnie barku, ramion, rąk i tułowia, dodatkowo kijki
odciążają stawy nóg i pomagają utrzymywać równowagę. Dzięki kijom osoby
starsze mają też mniejszy poziom lęku i to zarówno przed samą aktywnością
fizyczną, jak i przed upadkami, które są szczególnie groźne dla osób w podeszłym wieku. Sam trening wpływa na wydolność fizyczną, jednocześnie jest
zalecany jako metoda rehabilitacji. Regularna aktywność fizyczna osób starszych pozwala zredukować nadciśnienie, poprawić sprawność układu krążenia
oraz obniżyć poziom cholesterolu i cukru we krwi.
Nordic Walking nie ma właściwie przeciwwskazań zdrowotnych, uprawiać go mogą wszyscy i w każdym wieku.
Wysiłek fizyczny ma zbawienny wpływ na zdrowie osób w średnim
i starszym wieku. Zapobiega chorobom wieńcowym, nadciśnieniu i cukrzycy.
Nawet krótki spacer, wieczorna przechadzka czy kilkuminutowy trucht mogą
w znaczny sposób przyczynić się do poprawy zdrowia seniora.
117
Paulina Głowacka
Ćwiczenia mają zbawienny wpływ nie tylko na ciało, ale również na
psychikę i dobre samopoczucie. Wspomagają kontrolę równowagi poprzez
stymulacje sensomotoryczne odbierane za pomocą układu przedsionkowego,
układu proprioceptywnego, narządu wzroku i słuchu. Pozytywne efekty aktywnego usprawniania widoczne są w wielu sferach życia. Często takie wspomaganie procesu leczenia osób starszych pozwala na zachowanie koordynacji
wzrokowo-ruchowej, osiągnięcie równowagi w różnych pozycjach w trakcie
ćwiczeń, orientację w schemacie ciała i przestrzeni. Niezwykle ważny jest tu
psychologiczny aspekt metod rehabilitacji, związany ze sposobem relaksacji
pacjenta w trakcie terapii.
Istotnym jest, by ruch zagościł w planie dnia każdego seniora, ponieważ
aktywność fizyczna ma moc uzdrawiającą dla całego ciała.
Bibliografia
1. Blair S.N., Kohl H.W 3rd, Barlow C.E, et all. 1995: “Changes in physical
fitness and all-cause mortality. A prospective study of health and unhealthy
men”. JAMA 273(14): 1093-1098.
2. Both F.W., Lee S.J.. 2007: “Fundamental question about genes, inactivity
and chronic disease”. Physiol Genomics, 28: 146-157.
3. Chodzko-Zajko W.J., Proctor D.N., et all. 2009: “Exercise and physical
activity for older adults”. American College of Sports Mediine 41: 15101530.
4. DeLorme T., Watkins A.L. 1949: “Progressive resistive exercise in cup
arthroplastics of the hip”. Arch Phys Med Rehabil 30; 367-374.
5. Guccione A.A., Wong R.A., Avers D. 2012: Geriatric physical therapy.
Elsevier 201: 20-21, 2012.
6. Guccione A.A., Wong R.A., Avers D. 2012: Geriatric physical therapy.
Elsevier: 299-301.
7. Haskell W.L., i in.: “American College of Sports Medicine; American
Heart Association. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the
American Heart Association”. Circulation 116: 1081–1093.
8. Hourigan S.R., Nitz J.C., Brauer S.G. et all. 2008: “Positice effects of exercise on falls and fracture rish in osteopenic women”. Osteoporos Int 19:
1077-1086.
118
9. Khosla S. 2010: “Update in male osteoporosis”. JClin Endocrinol Metab
95: 3-10.
10.Kwolek A. 2003: Rehabilitacja medyczna, Wydawnictwo Urban & Partner,
Wrocław.
11.Latham N.K., Anderson C.S., Bennett D.A. 20003: “Progressive resistance strength training for physical disability in older people”, Cochrane
Database Syst. Rev 2: 2759–2764.
12.Lees S.J., Booth F.W. 2004:”Sedentary death syndrome”. Can J Appl
Physiol 29: 447-460.
13.Morley J.E., Anker S.D., Evans W.J. 2009: “Cachexia and aging:an update
based on the Fourth International Cachexia Meeting“ J Nutr Health Aging
13: 47-55.
14.Paffenbarger R.S Jr., Blair S.N., Lee I.M., Hyde R.T. 1993: “Measurement
of physical activity to assess healthy effects in free-living populations”.
Med Sci Sports Exerc 25: 60-70.
15.Parry R 2010: Tai chi na co dzień, Wydawnictwo HELION, Gliwice.
16.Recette S.B., Evans E.M., Weiss E.P. et all. 2006: “Abdominal adiposity
is a stronger predictor of insulin resistance than fitness among 50-95 years
old”. Diabete Care 29: 673-679, 2006.
17.Sheperd R.J., 1987: Physical activity and aging. Research Quarterly for
Exercise and Sport 66: 299-301.
18.Vandenput L., Ohlsson C., 2009: “Estrogens as regulators of bone health in
men”. Nat Rev Endocrinol 5: 437-443.
19.Villareal D.T., Banks M., Siener C., et all. 2004: “Physical frailty and body
composition in obese elderly men and women”. Obes Res 12: 913-929
119
Paulina Głowacka
Psychologiczny aspekt procesu
starzenia
The psychological aspect of the aging process
Streszczenie
Zmiany w obrębie psychiki osób starszych mają związek z funkcjonowaniem intelektualnym oraz osobowościowym. Praca i zaangażowanie społeczne przyczyniają się do poczucia wartości i bycia potrzebnym
innym ludziom, a także przynależności do grupy społecznej. Przejście
na emeryturę niewątpliwie łączy się z utratą społecznego znaczenia. Dla
wielu osób starszych satysfakcja z życia nie ulega obniżeniu tak długo,
jak długo czują się oni zdrowi, samowystarczalni i potrzebni.
Słowa kluczowe: życie społeczne, jakość życia, wiek podeszły.
Abstract
Changes in the psyche of older people are connected with the functioning of the intellectual and personality. Work and social commitment
contribute to the sense of values and of being needed other people, as well
as membership in a social group. Retirement is undoubtedly connected
with the loss of social significance. For many of the elderly satisfaction
with life does not degrade as long as they feel healthy, self-sufficient and
needed.
Key words: social life, quality of life, old age.
Wraz z wiekiem możliwości człowieka dotyczące dotychczasowego zaangażowania i aktywności w życiu społecznym, rodzinnym, zawodowym zmieniają się. W pewnym stopniu zmienia się poziom jakości życia i poczucie jego
sensu. Wszystkie proaktywne zachowania przejawiane przez osoby starsze
mają istotne znaczenie w procesie przystosowania do dokonujących się zmian.
dr, Wyższa Szkoła Biznesu w Dąbrowie Górniczej.
*
121
Szczególnie podkreśla się uzasadnioną potrzebę prowadzenia aktywnego stylu
życia w ramach tzw. prewencji pierwotnej i wtórnej.
Prozdrowotne zachowania ukierunkowane są na wdrażanie i realizację
składowych elementów działań prewencji pierwotnej, takich jak: promocja
zdrowia oparta na zalecaniu stosowania ćwiczeń, właściwe odżywianie, kontrole stanu zdrowia, pomoc w zapewnieniu wsparcia emocjonalnego ze strony
rodziny, przyjaciół, sąsiadów, wolontariuszy i motywacja do planowania przyszłości. W przypadku braku powyższych składowych, należy rozważyć pomoc
instytucji społecznych, które poprzez interdyscyplinarne podejście mogą poprawić warunki funkcjonowania w społeczeństwie osób starszych. Służą temu między innymi: przynależność do organizacji społecznych, włączanie i aktywizowanie w spotkaniach seniorów.
Przystosowanie do starości jest związane z samooceną osoby, kształtowaną w związku ze statusem społecznym, pełnionymi rolami czy relacjami
społecznymi. Proces starzenia łączy się z pozytywną samooceną, pozytywnymi
relacjami z innymi ludźmi, autonomią, z posiadaniem celu życia i możliwością
osobowego wzrostu (Steuden S. 2011).
W teorii starości z wyboru osoba sama decyduje o tym, w jaki sposób chce
funkcjonować – jaki rodzaj aktywności jest dla niej optymalny (np. pomoc dzieciom w prowadzeniu domu, wychowanie wnuków, zdobywanie nowych umiejętności, odpoczynek, zwiedzanie świata). Przyjmuje się, że dla optymalnego
sposobu funkcjonowania konieczna jest możliwość samodzielnego podejmowania decyzji przez osobę starszą. Ważny jest tu wybór sposobu gospodarowania
czasem wolnym, samodzielne decydowanie o miejscu pobytu, gospodarowanie
środkami finansowymi czy zarządzanie własnymi posiadłościami.
Współczesne społeczeństwo wymaga bycia otwartym na nowości technologiczne. Ze względu na dystans osób starszych do nowości technologicznych oraz mniejszą zdolność uczenia się nowych rzeczy, powinno się stworzyć
warunki do dogodnego dostępu do informacji.
W kontekście opieki medycznej ważna jest edukacja i kontrola stanu
zdrowia pacjentów starszych. Edukacja powinna promować zdrowy styl życia,
większą zdolność kontroli własnego zdrowia i emocji oraz niebagatelizowanie
pierwszych niepokojących objawów chorobowych. W teorii stylu życia ważne
jest, aby aktywność edukacyjna służyła zdobywaniu wiedzy niezbędnej do podtrzymania sprawności umysłowej w celu rozumienia siebie i innych, integracji doświadczeń dla budowania życiowej mądrości. Wskazuje się na znaczenie
zachowania aktywności poznawczej i sprawności umysłowej. Wszelkie formy
Psychologiczny aspekt procesu starzenia
aktywności, zmuszające do wysiłku intelektualnego i podtrzymania dobrostanu,
spowalniają tempo obniżania się procesów pamięci i uczenia się.
Można mówić, że edukacja proaktywna powinna sprzyjać podtrzymaniu poczucia tożsamości i dobrej jakości życia osób starszych. Okazuje się, że
udział w edukacji prewencyjnej i proaktywnej jest ważniejszy niż wspieranie
otoczenia – proaktywna adaptacja pozwala osobom starszym na poczucie autonomii, zdolność samodzielnego stanowienia o sobie w różnych obszarach funkcjonowania, jak długo jest to możliwe.
W badaniach gerontologicznych stwierdza się, iż osoby, które mimo podeszłego wieku prowadzą aktywny tryb życia, charakteryzują się lepszą kondycją
psychiczną i żyją dłużej, lepiej znoszą porażki, w mniejszym stopniu są narażone na poczucie bezradności i osamotnienia. W trakcie badań wykazano, że
podjęcie się realizacji jakiegoś zadania powoduje wzrost optymizmu, związanego z poczuciem kontroli, co oczywiście może mieć charakter iluzji, ale nie
zmienia faktu, że łączy się z nadzieją na powodzenie w realizacji. Co więcej,
okazuje się, że osoby starsze, które angażują się w wiele działań, pełnią różne
role społeczne, mają wyższe wskaźniki dobrostanu psychicznego w porównaniu
z osobami o ograniczonym zakresie aktywności. Jednak osoby aktywne trudniej przeżywają wypadnięcie z roli społecznej, zawodowej (w sytuacji przechodzenia na emeryturę lub też ze względu na zły stan zdrowia). Tłumaczy się
tę trudność większym zintegrowaniem tożsamości społecznej osób pełniących
wiele ról i silniejszą reakcją emocjonalną w sytuacji, gdy tożsamość ta zostaje
zaburzona wskutek utraty jej ważnych elementów (Stuart-Hamilton I. 2006).
W literaturze przedmiotu wskazuje się, że bardziej szczęśliwe są osoby,
które są aktywne i zaangażowane w realizację zadań życiowych, mają ważne
cele i dążą do ich realizacji. Z większości badań wynika, że aktywność społeczna jest dobrym wyznacznikiem zadowolenia z życia i poczucia jego sensu
u osób na emeryturze. Aktywność osób starszych można scharakteryzować
poprzez przyjmowane przez nie style życia. Styl życia można rozumieć jako
indywidualny, swoisty dla danej osoby system przekonań, wartości, motywów
działania, sposobu percepcji świata i reagowania. Wyznacza on sposób funkcjonowania osoby. Do najczęściej spotykanych stylów życia osób starszych należą:
bierny, rodzinny, aktywny ruchowo, aktywny społecznie, skoncentrowany na
domu, pobożny, edukacyjny. Style te w istocie odzwierciedlają poziom zaspokojenia bądź deprywacji potrzeb psychicznych, społecznych, ekonomicznych,
poznawczych, religijnych ważnych dla danej osoby (Brzezińska A.I., Wilowska
J.A. 2010).
123
Paulina Głowacka
Znaczący udział w wyjaśnianiu dobrostanu emocjonalnego mają: poczucie
zdrowia, podtrzymywanie więzi rodzinnych i społecznych, zajęcia w gospodarstwie domowym i ogrodzie. Dla satysfakcji życiowej, obok powyższych
czynników, istotny okazuje się udział w pracach na rzecz Kościoła i instytucji
charytatywnych. Styl życia aktywny społecznie charakteryzuje osoby starsze,
które uczestniczą w różnych stowarzyszeniach społecznych – o charakterze religijnym, kulturowym, pomocowym, politycznym. Aktywny udział w pracach na
rzecz innych ludzi, środowiska społecznego daje poczucie użyteczności, własnej wartości, satysfakcji z życia, przynależności do grupy społecznej, odpowiedzialności za losy innych ludzi.
Postępujący proces starzenia wskazuje na ciągłość rozwoju człowieka
przez całe życie. To, co dokonuje się w okresie starości – długim ze względu na
liczbę lat i zróżnicowanym ze względu na kierunek oraz zakres dokonujących
się przemian obejmuje pozytywne i negatywne aspekty tego okresu. Można
zaliczyć do nich satysfakcję z przejścia na emeryturę, zadowolenie z życia
rodzinnego, większą zdolność wartościowania różnych sytuacji, które z kolei
rekompensują współobecne problemy zdrowotne czy wewnętrzne poczucie niepokoju.
Bibliografia
1. Brzezińska A.I., Wilowska J.A., Starość w kontekście psychologii pozytywnej, w: Wieczorowska-Tobis K., Talarska D. (red.), Pomyślna starość,
Wydawnictwo Uniwersytetu Medycznego, Poznań 2010.
2. Steuden S., Psychologia starzenia się i starości, Wydawnictwo Naukowe
PWN, 2011.
3. Stuart-Hamilton I., Psychologia starzenia się, Zysk i S-ka Wydawnictwo,
Poznań 2006.
124

fizjoterapia w geriatrii - Wyższa Szkoła Biznesu w Dąbrowie Górniczej

Transkrypt

Podobne dokumenty

Opieka rodziny nad pacjentem

Na czym polega złe traktowanie osób w podeszłym wieku? Kto jest

Folder_CMTC_PL (2016) - CMTC-OVM

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA>>>pobierz plik

Lista procedur leczniczych CPTU wymagających odrębnej zgody