Teresa Dorocinkowska-Pilch, Elżbieta Kamińska-Ślufcik

FOLIUM
112
ROCZNIK
DZIECIĘCEJ CHIRURGII
URAZOWEJ R.
10 (XXXIV)
T. Dorocinkowska-Pilch,
E. Kamińska-Ślufcik,
Pilch
LUBLIN 2006
Teresa Dorocinkowska-Pilch, Elżbieta Kamińska-Ślufcik, Rafał Pilch
OSOBLIWE PRZYPADKI OBRAŻENIA ODBYTNICY I ODBYTU W NASTĘPSTWIE
URAZU O TYPIE “WBICIA NA PAL”
Z Oddziału Chirurgicznego dla Dzieci Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy
Ordynator: dr n med. T. Dorocinkowska-Pilch
Słowa kluczowe: odbytnica, uraz, dzieci
W pracy przedstawiono dwa przypadki chłopców z obrażeniami (rozerwaniem) odbytnicy po urazie typu "wbicia
na pal". Omówiono mechanizm urazu oraz zastosowane leczenie chirurgiczne.
WSTĘP
Obrażenia odbytu i odbytnicy powstałe
w następstwie urazu typu ”wbicia na pal” w
mianownictwie anglosaskim określane jako
impale injury u dzieci spotykane są rzadko.
W polskim piśmiennictwie jedynie Osemlak
i wsp. [1] oraz Porębska A. i wsp. [2]
szczegółowo podali opis takich pacjentów.
Przedstawiamy dwa przypadki chłopców
leczonych z powodu rozległych obrażeń
odbytu i odbytnicy, a u jednego chłopca
dodatkowo innych części jelita w następstwie urazu o typie “wbicia na pal”.
MATERIAŁ I METODA
Przypadek 1
Chłopiec K.M., lat 12 został przyjęty do
szpitala dnia 04.02.2001 o godz. 19. Dwie
godziny wcześniej, zjeżdżając na sankach
uderzył w drzewo i wbił sobie w okolicę
odbytu drewnianą listwę sanek. Przy przyjęciu stan ciężki, objawy wstrząsu. Brzuch
twardy, deskowaty z objawami otrzewnowymi. W okolicy odbytu rana długości 3 cm.
W bańce odbytnicy świeża krew i skrzepy,
wyczuwalna palcem rana odbytnicy. W izbie
przyjęć zabezpieczono dostęp do żył, wdrożono leczenie przeciwwstrząsowe, założono
cewnik do pęcherza, wykonano badania
laboratoryjne i obrazowe. W trybie pilnym
przystąpiono do zabiegu operacyjnego.
Jamę brzuszną otwarto z cięcia pośrodkowego dolnego i stwierdzono: wielomiejscowe perforacje jelita cienkiego, rozdarcie
krezki jelita cienkiego, rozdarcie otrzewnej
tylnej ściany brzucha, rozdarcie odbytnicy.
Odświeżono brzegi czterech perforacji
jelita krętego i zeszyto je dwupiętrowo. Na
esicy wyłoniono dwulufowy odbyt sztuczny.
Zeszyto otrzewną tylnej ściany brzucha.
Jamę otrzewną wypłukano obficie roztworem soli fizjologicznej. Osobnym cięciem
wyprowadzono dren z zagłębienia pęcherzowo-odbytniczego. Rozerwaną odbytnicę
zeszyto przez odbyt. Wyprowadzono dren
z okolicy przedkrzyżowej. Przetoczono 1 j.
KKCz., Antybiotyk o szerokim spektrum
działania stosowano przez 9 dni. W 4 dobie
pooperacyjnej usunięto dren z jamy otrzewnej i okolicy przedkrzyżowej, w 6 dobie
sondę żołądkową i cewnik z pęcherza
moczowego. W 7 dobie pojawił się stolec w
worku stomijnym. Od 7 doby żywiony
doustnie. Pasaż przewodu pokarmowego
sprawny. Rany wygoiły się przez rychłozrost.
W 18 dobie wypisany do domu w stanie
dobrym.
21.05.2001. przyjęty do szpitala celem
likwidacji odbytu sztucznego. Wykonano
zabieg operacyjny: cięciem osełkowym
okrojono odbyt sztuczny, pogłębiając cięcie
Osobliwe przypadki obrażenia odbytnicy i odbytu w następstwie urazu o typie “wbicia na pal”
otwartej jamy otrzewnej, zwolniono zrosty.
Po odświeżeniu brzegów obu końców esicy
wykonano zespolenie koniec do końca
szwem dwuwarstwowym. Jamę brzuszną
zeszyto warstwowo. Od 5 doby pojony, od
6 doby żywiony doustnie. Wygojony przez
rychłozrost. Wypisany do domu w 19. dobie
pooperacyjnej. Po 5 miesiącach przyjęty do
kontroli. Wypróżnienia co 1-2 dni. Zwieracze odbytu dobrze napięte. Pasaż przewodu pokarmowego i wlew kontrastowy nie
wykazały patologii.
Przypadek 2
Chłopiec G.T., lat 12 przyjęty do szpitala
dnia 29.10.2005. z powodu obrażenia
odbytnicy (w czasie zabawy nadział się na
kij do miotły), z objawami rozlanego
zapalenia otrzewnej. Po wykonaniu niezbędnych badań laboratoryjnych i obrazowych (w normie) wykonano zabieg
operacyjny.
Zeszyto rozerwaną ścianę odbytnicy,
skontrolowano narządy jamy brzusznej,
wyłoniono dwulufowy odbyt sztuczny na
esicy. Osobnymi cięciami wyprowadzono
dren z zagłębienia pęcherzowo-odbytniczego i z przestrzeni zaotrzewnowej. Stosowano antybiotyk o szerokim spektrum
działania i żywienie poza jelitowe. Dren
usunięto w 4 dobie pooperacyjnej. Od 5
doby pojony. Od 6. doby żywiony doustnie.
W 13 dobie wypisany do domu z ranami
wygojonymi przez rychłozrost i sprawnym
pasażem przewodu pokarmowego.
OMÓWIENIE
Jakkolwiek urazowe uszkodzenia odbytu
i odbytnicy są najczęściej następstwem
tępego lub drążącego urazu brzucha, to
należy pamiętać, że uszkodzenie tej części
jelita grubego może nastąpić również przez
świadome wprowadzenie najrozmaitszych
ciał obcych wprowadzonych świadomie do
tego odcinka przewodu pokarmowego
113
przez osoby zboczone, osoby pod wpływem
alkoholu lub nieodpowiedzialnych podrostków w wyniku znęcania się nad rówieśnikiem. Spośród urazowych obrażeń uszkodzenie odbytnicy może też być następstwem
nadziania się na twardy przedmiot, jak:
kołek, kij, pręt. Miało to miejsce w pierwszym omówionym przez nas przypadku z
powodu rzadkiego uszkodzenia w czasie
jazdy na sankach. Sukces leczenia obrażeń
tego typu zależy od wczesnego rozpoznania,
właściwego zaopatrzenia miejsca rozerwania ściany jelita z czasowa przetoką
jelitową obarczającą skutecznie zarzucanie
treści kałowej w obręb rany [3, 4, 5 ]. W
leczeniu pooperacyjnym ważną rolę spełnia
celowana antybiotykoterapia i wyczulenie
całego leczącego zespołu na powikłania,
których wystąpienie zawsze jest możliwe.
Wszyscy autorzy [6, 7, 8] opisujący takie
obrażenia odbytnicy zgodnie podkreślają,
że w następstwie obrażeń odbytu typu
“wbicie na pal” specyficzne ukształtowanie
okolicy okołoodbytniczej sprawia, że długi
i ostry przedmiot może wnikać przez odbyt
głęboko do jamy brzusznej poprzez rozerwaną ścianę jelita. Stąd niewielkim zewnętrznym uszkodzeniom mogą towarzyszyć
rozległe obrażenia trzewi i innych narządów
jamy brzusznej. Osemlak i wsp. [1], Porębska i wsp. [2] i inni [3-8] zgodnie podkreślają, że każde uszkodzenie jelita grubego,
w tym odbytu i odbytnicy w następstwie
urazu o typie “wbicia na pal” wymaga jak
najwcześniejszego rozpoznania, wdrożenia
leczenia przeciwwstrząsowego oraz szybkiej
interwencji chirurgicznej: zaopatrzenia
rozerwania z wykonaniem odbarczającej
przetoki jelitowej powyżej miejsca uszkodzenia ściany jelita.
Niezwykle ważne jest wypłukanie treści
kałowej z rany i zapewnienie skutecznego
drenażu jamy brzusznej.
114
T. Dorocinkowska-Pilch, E. Kamińska-Ślufcik, R. Pilch
WNIOSKI
1. Obrażenia odbytu i odbytnicy w następstwie urazu typu “wbicie na pal”
mogą spowodować ciężkie obrażenia
innych narządów jamy brzusznej.
2. Tylko wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie obrażeń odbytu i odbytnicy
stwarza szansę na uzyskanie dobrego
wyniku leczenia.
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Osemlak J., Siwek R.: Urazy jelita grubego u dzieci. Ann. Acad. Siles., 1993, Supl. 15, 271-281.
Porębska A., Niedziela W., Osman S. et al.: Urazy odbytnicy u dzieci. Rocznik Dziec. Chir. Uraz., 2003, 7:
(31), 84-89.
Amch E.A.: Anorectal injures in children. Pediatr. Surg. Int., 2000, 16: 388-395.
Beiler H.A., Zacharion Z., Daum R.: Impalement and anorectal injuries in children. J. Ped. Surg., 1998: 33,
1287-1292.
Carpenter D., Bello J., Sokol T. et al.: The intracolonic bypass tube for left and rectal trauma. Am. J. Surg.,
1990, 56: 769-775.
Levine J.H., Longo W.E., Pruitt C. et al.: Management of selected rectal injuries by primary repair. Am. J.
Surg., 1996, 172: 525-531.
Losek J., Kopiszka, K. Winiarek K. et al.: Rozerwanie odbytnicy i krezki jelita cienkiego metalowym prętem.
Pol. Przegl. Chir., 1992, 64 436-438.
Engel A.F, Kamm M., Hawley P.: Civilian and war injuries of the perineum and sphincters. Br. J. Surg.,
1994, 81: 1069-1075.
Teresa Dorocinkowska-Pilch, Elżbieta Kamińska-Ślufcik, Rafał Pilch
ANAL AND RECTAL INJURIES IN 2 CHILDREN
Key words: anal and rectal injuries, children
The paper presents 2 cases of two boys with rectal injuries type of impalement injuries success fully treated
in the Department of Pediatric Surgery in Legnica. The authors emphasized dependence of early diagnosis and
surgical treatment.
Adres autorów
Oddział Chirurgiczny dla Dzieci Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
ul. Iwaszkiewicza 5, 59-220 Legnica