F-UAB-014_1 Wniosek o wydanie dziennika budowy – montażu

F-UAB/014_1
WNIOSEK O WYDANIE
DZIENNIKA BUDOWY – MONTAŻU - ROZBIÓRKI
…………………………………………………
(nr rejestru organu właściwego
do wydania dziennika budowy)
Wydanie nr 03
z dnia
26.04.2011r.
…………………………………………………
(miejscowość i data)
PREZYDENT MIASTA BIAŁA PODLASKA
Inwestor:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane
(Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623 z późn. zm.) oraz § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra
Infrastruktury z dnia 26 czerwca 2002 r. w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki,
tablicy informacyjnej oraz ogłoszenia zawierającego dane dotyczące bezpieczeństwa pracy
i
ochrony
zdrowia
(Dz.
U.
Nr
108,
poz.
953 z
późn.
zm.)
wnoszę
o wydanie/zarejestrowanie1) dziennika budowy/rozbiórki/montażu1) dla inwestycji
polegającej na:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych,
oznaczenie numeru ewidencyjnego działki/-ek wg ewidencji gruntów i budynków)
realizowanej na podstawie decyzji o pozwoleniu na budowę z dnia: …………………………………
znak: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
wydanej przez: ………………………………………………………………………………………………………………………
Do wniosku dołączam:
1. druk dziennika budowy,
2. potwierdzenie uiszczenia opłaty za druk dziennika,
3. upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora.
……………………………………………………………
(podpis inwestora lub osoby
przez niego upoważnionej)
Kwituję odbiór dziennika:
data ……………………………………………, podpis ……………………………………………………………
1
Niepotrzebne skreślić.
F-UAB/014_1
Strona 1 z 1