fK 015-1

…………………..………....……….…
Nazwisko i imię
Chełm, dn. …..…….....….……..
Adres ……………….………………….
……………..........……………………….
K.5410.4...............20...
ZAWIADOMIENIE
Zawiadamiam, że w dniu
………………………………………
Sprzedałem swój samochód (motocykl, ciągnik, przyczepę)
Marki
……………………………………..
nr rej. ……………………...
Nr podwozia ……………………………………………………………….
Panu(i) ………………………………………………………………………
zam. ……………………………………..……………………………………
ul. ……………………………………………..………………………………
Dowód rejestracyjny i tablice przekazano nabywcy.
….……………………………………
(podpis)
fK 015-1
Obowiązuje od dnia 18.04.2013r.