Deklaracja o wysokości dochodów

............................................................
............................................
(imię i nazwisko składającego deklarację)
(miejscowość)
(data)
....................................................................
...........................................................
(dokładny adres
Deklaracja o wysokości dochodów
za okres ...................................................................................
(za cały rok poprzedzający datę złożenia deklaracji)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
L.p.
Imię i nazwisko
data urodzenia
stopień pokrewieństwa
1
najemca
2
3
4
5
6
7
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego
gospodarstwa wynosiły:
Lp. 1)
Miejsce pracy –
Źródła dochodu
nauki 2)
Wysokość dochodu
rocznego w zł.
Razem dochód gospodarstwa
domowego :
Średni roczny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ....................................... zł., to jest
miesięcznie ................................... zł.
Jednocześnie oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego na terenie Polkowic.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty na których podstawie
zadeklarowałam (em) dochody, jestem zobowiązana (y) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzona (y) o
odpowiedzialności karnej z art.233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość
danych zamieszczonych w deklaracji.
..........................................................
(podpis przyjmującego)
......................................................................
(podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
1)
2)
Podać liczbę porządkową według tabeli wykazu osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego - tabela wyżej.
Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
OBJAŚNIENIA
Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po
odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe,
określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do
kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów,
dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z
tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków
okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z
pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach
o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie
przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r.
Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w
hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, ostatnio
ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15
listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431, z późn. zm.).
Przez gospodarstwo domowe rozumie się gospodarstwo jednoosobowe prowadzone przez
jedną osobę, samodzielnie zajmującą lokal albo gospodarstwo wieloosobowe prowadzone przez
osobę wspólnie z małżonkiem i innymi osobami stale z nią zamieszkującymi i gospodarującymi, które
swoje prawa do zamieszkiwania w lokalu wywodzą z prawa tej osoby.
Uwaga:
Zgodnie z art. 30 ustawy o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego:
„Ust. 5. W razie:
1) złożenia przez najemcę w deklaracji oświadczeń niezgodnych z prawdą, towarzystwo wypowiada
mu umowę najmu bez zachowania terminu wypowiedzenia; po rozwiązaniu umowy osoba
zajmująca lokal bez tytułu prawnego jest obowiązana płacić towarzystwu miesięczne
odszkodowanie za korzystanie z lokalu w wysokości 200 % czynszu miesięcznego, jaki płaciłaby,
gdyby umowa nie została rozwiązana,
2) gdy najemca nie złoży deklaracji w terminie, o którym mowa w ust. 3, lub wykaże w deklaracji
dochody przekraczające wysokość określoną w ust. 1 pkt 2, towarzystwo może wypowiedzieć
umowę najmu w części dotyczącej czynszu; w takich przypadkach nie stosuje się art. 28 ust. 2.
Ust. 6. Przepis ust. 5 pkt 2 stosuje się odpowiednio, gdy najemca uzyskał tytuł prawny do innego
lokalu mieszkalnego w tej samej miejscowości.”