Polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoborów witaminy D
Transkrypt
Polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoborów witaminy D
130 A. Dobrzańska i wsp. REKOMENDACJE Polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoborów witaminy D – 2009 ANNA DOBRZAŃSKA I ZESPÓŁ EKSPERTÓW Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Zespół Ekspertów w składzie: · prof. dr hab. med. Jadwiga Charzewska – kierownik Zakładu Epidemiologii i Norm Żywienia Instytutu Żywności i Żywienia · prof. dr hab. med. Danuta Chlebna-Sokół – Przewodnicząca Sekcji Chorób Metabolicznych Kości Dzieci i Młodzieży przy Polskiej Fundacji Osteoporozy · prof. dr hab. med. Alicja Chybicka – Prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego · dr med. Justyna Czech-Kowalska – kierownik Oddziału Patologii Noworodka Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” · prof. dr hab. med. Anna Dobrzańska – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pediatrii · prof. dr hab. med. Ewa Helwich – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Neonatologii · dr hab. med Jacek R. Imiela – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Chorób Wewnętrznych · dr n przyr. Elżbieta Karczmarewicz – kierownik Pracowni Patofizjologii Zakładu Biochemii i Medycyny Doświadczalnej Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” · prof. dr hab. med. Janusz B. Książyk – kierownik Kliniki Pediatrii i Żywienia Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” · prof. dr hab. med. Andrzej Lewiński – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Endokrynologii · prof. dr hab. med. Roman S. Lorenc – Przewodniczący Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego Sekcji Specjalistycznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, Członek Rady Naukowej IOF i ISCD · prof. dr hab. med. Witold Lukas – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Medycyny Rodzinnej · prof. dr hab. med. Jacek Łukaszkiewicz – Członek Rady Naukowej Wydziału Farmaceutycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego · prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska – kierownik Oddziału Klinicznego Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych · prof. dr hab. med. Andrzej Milanowski – kierownik Kliniki Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka · prof. dr hab. med. Andrzej Milewicz – Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego · dr med. Paweł Płudowski – Członek Zarządu Sekcji Chorób Metabolicznych Kości Dzieci i Młodzieży przy Polskiej Fundacji Osteoporozy, kierownik Zakładu Biochemii i Medycyny Doświadczalnej Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” · prof. dr hab. med. Ewa Pronicka – Członek Komitetu Rozwoju Człowieka PAN, Członek SSIEM · prof. dr hab. med. Stanisław Radowicki – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Położnictwa i Ginekologii · prof. dr hab. med. Józef Ryżko – kierownik Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” · prof. dr hab. med. Jerzy Socha – Przewodniczący Komisji Żywienia Dzieci i Młodzieży Komitetu Nauki o Żywieniu Człowieka PAN · prof. dr hab. med. Jerzy Szczapa – Prezes Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego · dr hab med. Halina Weker – kierownik Zakładu Żywienia Instytutu Matki i Dziecka Polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoborów witaminy D – 2009 Prophylaxis of vitamin D deficiency – Polish recommendations 2009 Dobrzańska A. i Zespół Ekspertów Dobrzańska A. and Experts Team Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Children’s Memorial Heath Institute of Warsaw, Poland, Department of Neonatology and Intensive Care Odpowiedni stan zaopatrzenia ustroju w witaminę D jest istotny nie tylko dla prawidłowego funkcjonowania układu szkieletowego, utrzymania homeostazy wapniowo-fosforanowej, ale również dla działania wielu innych narządów i tkanek w naszym organizmie. W związku ze zmianą stylu życia obejmującą zmianę nawyków żywieniowych, powszechne stosowanie filtrów UV oraz mniejszą aktywność na świeżym powietrzu, obserwuje się zwiększenie odsetka niedoborów witaminy D zarówno w populacji wieku rozwojowego, jak i u dorosłych. Opierając się na wynikach najnowszych badań naukowych Zespół Ekspertów przedstawia polskie zalecenia dotyczące profilaktycznej podaży witaminy D u niemowląt, dzieci, młodzieży i dorosłych, w tym kobiet ciężarnych i karmiących piersią. Appropriate state procurement system for vitamin D is important not only for the proper functioning of the skeletal, maintaining calcium and phosphorus homeostasis, but also for a number of other organs and tissues in our body. In connection with the change in lifestyle including dietary habits change, the widespread use of UV filters and less outdoor activity, observed an increase in the percentage of vitamin D deficiency, both in population and developmental age and adults. Based on the results of recent scientific research team of experts provides recommendations for preventive Polish supply of vitamin D in infants, children, adolescents and adults, including pregnant women and nursing mothers. Słowa kluczowe: witamina D, 25-OHD, ciąża, laktacja, niemowlęta Key words: vitamin D, 25-OHD, pregnancy, lactation, infants Pol. Merk. Lek., 2010, XXVIII, 164, 130 Pol. Merk. Lek., 2010, XXVIII, 164, 130 Polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoborów witaminy D – 2009 Niepokojący jest wysoki odsetek niedoborów witaminy D stwierdzany w różnych grupach wiekowych w polskiej populacji [1, 2, 11]. Niedobory witaminy D przyczyniają się nie tylko do rozwoju krzywicy, osteomalacji i osteoporozy, ale także mogą zwiększać ryzyko rozwoju wielu innych chorób, m.in. cukrzycy typu 1, nowotworów (piersi, prostaty, jelita grubego), chorób autoimmunologicznych (stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów, układowy toczeń rumieniowaty), sercowo naczyniowych oraz zespołu metabolicznego [11]. Dlatego tak ważne jest właściwe zaopatrzenie organizmu w witaminę D, uwzględniające jej wielokierunkowe działanie, z równoczesnym zapewnieniem bezpieczeństwa. Wskaźnikiem zaopatrzenia organizmu w witaminę D jest stężenie 25-hydroksywitaminy D w surowicy (25-OHD). Optymalne stężenie u dzieci wynosi 20-60 ng/ml (50-150 nmol/l), a u osób dorosłych 30-80 ng/ml (75-200 nmol/l) [3, 4, 5, 9, 11, 14]. Do prawidłowego rozwoju i mineralizacji układu szkieletowego oraz zmniejszenia ryzyka chorób cywilizacyjnych niezbędna jest nie tylko odpowiednia podaż witaminy D i wapnia (tab. 1), ale także przestrzeganie zasad aktywnego wypoczynku na świeżym powietrzu. Szczególnie ważna jest urozmaicona dieta, zawierająca produkty bogate/wzbogacane w witaminę D i wapń, w tym ryby (tab. 2), mleko i przetwory mleczne. Produkty żywnościowe odpowiadające pod względem zawartości wapnia (240 mg) jednej średniej szklance mleka, to np. [8]: – jeden mały kubeczek jogurtu (150g), – jedna szklanka kefiru, jedna szklanka maślanki, – 35 dkg sera białego, – 4-5 naleśników z serem, – dwa małe „trójkąciki” serka topionego, – dwa plasterki sera żółtego W razie niewystarczającego spożycia witaminy D i wapnia z diety należy je uzupełnić stosując preparaty farmaceutyczne. Tabela 1. Podaż wapnia (wystarczające spożycie) w grupach wiekowych [7] Table 1. Calcium supply (sufficient intake) in age groups Grupy wiekowe Niemowlęta Dzieci Grupa wiekowa Wapń [mg/dobę] 0-6 miesięcy 300 6-12 miesięcy 400 1-3 lata 500 4-6 lat 700 7-9 lat 800 Nastolatki 10-18 lat 1300 Dorośli 19-50 lat 1000 > 50 lat 1300 < 19 lat 1300 > 19 lat 1000 Kobiety (ciąża i laktacja) Regularna ekspozycja na słońce stanowi istotne endogenne źródło witaminy D. Należy jednak zaznaczyć, że powszechne dziś stosowanie kremów z filtrami przeciwsłonecznymi może zmnieszać wydajność syntezy skórnej pod wpływem promieniowania UVB nawet o 90% [10, 11]. W naszej strefie geograficznej synteza skórna następuje od kwietnia do września, przy zapewnieniu minimum 15-minutowej ekspozycji na słońce 18% powierzchni ciała (odsłonięte przedramiona i częściowo nogi) w godzinach 1000-1500 bez stosowania filtrów ochronnych [5, 15]. Natomiast od października do marca synteza skórna witaminy D praktycznie nie następuje [5, 11, 15]. Bardzo ważne jest wyważenie korzyści wynikających z ekspozycji na słońce, które – przynajmniej w okresie letnim – zabezpiecza odpowiednie zaopatrzenia organizmu w wita- 131 Tabela 2. Zawartość witaminy D w polskich produktach żywnościowych [8] Table 2. Vitamin D contents in foods [8] Produkt Węgorz świeży Zawartość witaminy D 1200 IU/100 g Śledź marynowany 480 IU/100 g Śledź w oleju 808 IU/100 g Dorsz świeży 40 IU/100 g Gotowany / pieczony łosoś 540 IU/100 g Gotowana / pieczona makrela 152 IU/100 g Ryby z puszki (tuńczyk, sardynki) 200 IU/100 g Żółtko jajka Ser żółty Pokarm kobiecy 54 IU/żółtko 7,6-28 IU/100 g 1,5-8 IU/100 ml Mleko krowie 0,4-1,2 IU/100 ml Kaszki mleczno-zbożowe 160-480 IU/100 g (64-80/100 ml) Mleko początkowe 40-50 IU/100 ml Mleko następne 40 -80 IU/100 ml Mleko modyfikowane > 1. roku życia 70-80 IU/100 ml minę D, a ryzykiem wystąpienia raka skóry. Aktualnie u niemowląt poniżej 6 miesiąca życia bezpośrednia ekspozycja na słońce nie jest zalecana [11, 14]. ZALECENIA 1. Noworodki donoszone · Wszystkie noworodki powinny mieć rozpoczętą suplementację witaminą D w dawce 400 IU/dobę począwszy od pierwszych dni życia. 2. Noworodki urodzone przedwcześnie · Suplementację witaminą D w dawce 400-800 IU/dobę należy rozpocząć od pierwszych dni życia (jeżeli jest możliwe żywienie przez przewód pokarmowy) i prowadzić do osiągnięcia wieku korygowanego (40 tygodni) [3, 12, 16]. Przy karmieniu mlekiem modyfikowanym lub pokarmem kobiecym ze wzmacniaczem pokarmu kobiecego uwzględnić podaż witaminy D z diety. · Po osiągnięciu wieku korygowanego (40 tygodni) dawkowanie witaminy D jak u niemowląt urodzonych o czasie (400 IU/dobę). 3. Niemowlęta urodzone o czasie · Niemowlęta karmione piersią wymagają suplementacji witaminą D w dawce 400 IU/dobę* · Niemowlęta karmione mlekiem modyfikowanym powinny otrzymywać 400 IU/dobę witaminy D (łącznie z diety i preparatów farmaceutycznych). Przy spożyciu 400 IU/dobę witaminy D z diety (tj. około 1000 ml mleka początkowego i około 700-800 ml mleka następnego) dodatkowa suplementacja witaminą D nie jest wymagana. · Przy karmieniu mieszanym lekarz ustala dawkę indywidualnie obliczając zawartość witaminy D w podawanym mleku modyfikowanym. Podaż witaminy D z pokarmu kobiecego nie musi być uwzględniana w obliczeniach ze względu na bardzo niskie stężenie (około 50 IU/l). 4. Dzieci od 1 do 18 roku życia · Podaż witaminy D w żywności i/lub preparatach farmaceutycznych powinna wynosić 400 IU/dobę w okresie od października do marca, a także w miesiącach letnich, jeżeli nie jest zapewniona wystarczająca synteza skórna witaminy D. *Jednoczesna suplementacja witaminy D u matki karmiącej w ilości poniżej 2000 IU/dobę nie wpływa na dawkowanie witaminy D u dziecka [6, 13]. 132 A. Dobrzańska i wsp. · U dzieci z nadwagą/otyłością należy rozważyć zwiększenie dawki witaminy D do 800-1000 IU/dobę. 5. Dorośli · Podaż witaminy D w żywności i/lub preparatach farmaceutycznych powinna wynosić 800-1000 IU/dobę w okresie od października do marca, a także w miesiącach letnich, jeżeli nie jest zapewniona wystarczająca synteza skórna witaminy D. · U osób po 65. roku życia ze względu na obniżoną syntezę skórną oraz udowodnione działanie przeciwzłamaniowe i przeciwupadkowe zaleca się suplementację witaminą D w dawce 800-1000 IU/dobę przez cały rok. 6. Kobiety ciężarne i matki karmiące · Bardzo ważne jest zapewnienie prawidłowych zasobów witaminy D przed planowaną ciążą. · Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wskazują, że suplementacja witaminą D w dotychczas zalecanej dawce 400 IU/dobę (odpowiada podaży z preparatów wielowitaminowych) jest niewystarczająca do zbudowania odpowiednich zasobów witaminy D, zarówno u kobiety ciężarnej/matki karmiącej, jak i jej potomstwa [3, 11, 13, 14]. · Suplementację witaminą D w dawce 800-1000 IU/ dobę należy prowadzić od II trymestru ciąży, jeżeli nie jest zapewniona właściwa podaż z diety i/lub synteza skórna. · Optymalnym postępowaniem w czasie ciąży i karmienia piersią byłoby indywidualne dobieranie dawki witaminy D tak, aby utrzymać stężenie 25-OHD >30 ng/ ml. Istnieją bowiem doniesienia o konieczności stosowania wyższych dawek witaminy D >1000 IU/dobę [3, 6, 11, 13, 14]. 7. Postępowanie w ciężkich niedoborach witaminy D [4, 5, 10] · W ciężkich niedoborach witaminy D (stężenie 25-OHD w surowicy < 10 ng/ml) zalecane jest stosowanie dawek leczniczych przez 3 miesiące: – <1 miesiąca życia – 1000 IU/dobę, – 2-12 miesiąc życia – 1000-3000 IU/dobę, – u dzieci >12 miesiąca życia – 5000 IU/dobę, – dorośli – do 7000 IU/dobę, – w trakcie leczenia konieczne jest monitorowanie stężeń 25-OHD, fosfatazy alkalicznej, wapnia w surowicy oraz wydalania wapnia z moczem co 1-3 miesiące. Podsumowanie zaleceń przedstawiono na rycinie 1. UWAGA Zespół rekomendujący zwraca uwagę, że nie ma żadnych podstaw do zmiany zalecanego dawkowania witaminy D jedynie na podstawie wielkości ciemienia, opóźnionego ząbkowania, opóźnionego pojawiania się jąder kostnienia głowy kości udowej, rozmiękania potylicy czy też nadmiernego pocenia się dziecka! W przypadku wątpliwości co do stanu zaopatrzenia w witaminę D, należy wykonać oznaczenia podstawowych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz stężenia Wskazania do suplementacji witaminą D* Noworodki urodzone przedwcześnie – 400-800 IU/dobę od pierwszych dni życia (łącznie dieta + suplementy) – do osiągnięcia wieku korygowanego 40 Hbd – następnie dawkowanie jak u niemowląt Noworodki donoszone – 400 IU/dobę od pierwszych dni życia Niemowlęta Dzieci i młodzież (2-18 lat) Dorośli Ciąża i laktacja – 400 IU/dobę przy karmieniu piersią – 400 IU/dobę (łącznie dieta + suplementy) przy karmieniu mieszanką mleczną – przy karmieniu mieszanym dawkę witaminy D ustala lekarz – 400 IU/dobę w okresie X-III – 400 IU/dobę przez cały rok, jeśli w miesiącach letnich brak odpowiedniej syntezy skórnej witaminy D – u dzieci z nadwagą rozważyć dawkę 800-1000 IU/ dobę – 800-1000 IU/ dobę w okresie X-III – 800-1000 IU/ dobę przez cały rok, jeśli w miesiącach letnich brak odpowiedniej syntezy skórnej witaminy D – 800-1000 IU/dobę przez cały rok u osób powyżej 65 roku życia – 800-1000 IU/ dobę od II trymestru ciąży, o ile nie jest zapewniona odpowiednia podaż z diety i/lub synteza skórna – optymalnie pod kontrolą 25-OHD i Ca w surowicy oraz kalciurii Stężenie 25-OHD w surowicy** Ocena zaopatrzenia w witaminę D Ciężki niedobór < 10 ng/ml Dawki lecznicze witaminy D (przez 1-3 miesięcy): – noworodki – 1000 IU/dobę – 1-12 miesiące życia – 1000-3000 IU/dobę – dzieci – do 5000 IU/dobę – dorośli – do 7000 IU/dobę Kontrola 25-OHD, ALP i Ca w surowicy oraz kalciurii co 1-3 miesiące Optymalne stężenie dla plejotropowego działania Dzieci i młodzież 20-60 ng/ml Dorośli 30-80 ng/ml Wystarczająca synteza skórna witaminy D w Polsce ma miejsce w okresie od IV do IX przy zapewnieniu ekspozycji na słońce 18% powierzchni ciała bez stosowania filtrów ochronnych przez 15 minut dziennie w godzinach 10-15 * 40 IU = 1 mg witaminy D ** 1 ng/ml = 2,5 nmol/l 25-OHD Ryc. 1. Suplementacja witaminą D – praktyczny schemat postępowania profilaktycznego i terapeutycznego Fig. 1. Vitamin D supplementation – schedule of prophylaxis and treatment Polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoborów witaminy D – 2009 witaminy D (25-OHD). Podejrzewając krzywicę należy dodatkowo wykonać zdjęcie rentgenowskie nadgarstka. Stwierdzenie u niemowlęcia (otrzymującego witaminę D w zalecanej dawce) rozmiękania potylicy nie upoważnia do rozpoznania niedoboru witaminy D. Rozmiękanie potylicy może wskazywać na nadmiar fosforanów, a zdarza się również u zupełnie zdrowych, szybko rosnących niemowląt. PIŚMIENNICTWO 1. Andersen R., Molgaard C., Skovgaard L.T. i wsp.: Teenage girls and elderly women living in northern Europe have low winter vitamin D status. Eur. J. Clin. Nutr., 2005, 59, 533-541. 2. Czech-Kowalska J., Dobrzańska A., Janowska J. i wsp.: Zasoby ustrojowe witaminy D a homeostaza wapniowo- fosforanowa u noworodków donoszonych w 3 tygodniu życia. Med.. Wiek. Rozw., 2004, 8, 1, 115-124. 3. Godel J.C. and First Nations, Inuit and Health Committee, Canadian Paediatric Society, Vitamin D supplementation: Recommendations for Canadian mothers and infants. Paediatr. Child. Health., 2007, 12, 583-589. 4. Heaney R.P.: Vitamin D: Criteria for safety and efficacy. Nutr. Rev., 2008, 66, suppl. 2, 178-181. 5. Holick M.F.: Vitamin D deficiency. NEJM, 2007, 357, 266-281. 6. Hollis B.W., Wagner C.L.: Vitamin D requirements during lactation: high – dose maternal supplementation as a therapy to present hypovitaminosis D for both the mother and the nursing infant. Am. J. Clin. Nutr., 2004, 80, suppl., 1752-1758. 133 7. Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B. (red.): Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i chorób niezakaźnych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. 8. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B. i wsp.: Tabele składu i wartości odżywczej żywności. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa, 2005. 9. Lips P.: Which circulating level of 25-hydroxyvitamin D is appropriate? J. Steroid. Bioch. Molecular. Biol., 2004, 89-90, 611-614. 10. Misra M., Pacaud D., Petryk A. i wsp.: Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendation. Pediatrics 2008, 122, 398-417. 11. Płudowski P., Karczmarewicz E., Czech-Kowalska J. i wsp.: Nowe spojrzenie na suplementację witaminą D. Stand. Med., 2009, 1, 6, 23-41. 12. Rigo J., Pieltain C., Salle B. i wsp.: Enteral calcium, phosphate and vitamin D requirements and bone mineralization in preterm infants. Acta. Pediatr., 2007, 96, 7, 969-974. 13. Taylor S.N., Carol L., Wagner M.D. i wsp.: Vitamin D supplementation during lactation to support infant and mother. J. Am. Col. Nutr., 2008, 27, 6, 690-701. 14. Wagner C.L., Greer F.R.: Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics, 2008, 122, 1142-1152. 15. Webb A.R., Kline Z., Holick M.F.: Influence of season and latitude on the coetaneous synthesis of vitamin D3 in human skin. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1988, 67, 373-378. 16. Wesół Kucharska D., Laskowska J., Sibilska M. i wsp.: Zapobieganie osteopenii wcześniaków. Med. Wiek. Rozw., 2008, 12, 4, 926-934. Otrzymano 24 listopada 2009 r. Adres: Justyna Czech-Kowalska, Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 tel./fax: (22) 815 77 70; (22) 815 17 85, e-mail: [email protected] XIV Sympozjum Diabetologiczne 10-12 wrzesień 2010 r. Zakopane Hotel Mercure Kasprowy Patronat: Polskie Towarzystwo Diabetologiczne Organizator: Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach EVMACO, ul. Batorego 25, Kraków tel.: 12 429 69 06, faks: 12 423 41 92, tel. kom.: 513 077 565 http://www.evmaco.pl