Moczenie nocne

PRACA ORYGINALNA
ISSN 1643–0956
Magdalena Kubica, Olgierd Pilecki, Zofia Boguń-Reszczyńska, Maria Żbikowska-Bojko
Oddział Pediatrii i Endokrynologii, Poradnia Psychologiczna, Wojewódzki Szpital Dziecięcy w Bydgoszczy
Współwystępowanie moczenia nocnego
z innymi zaburzeniami
o podłożu psychogennym
Coexistence of nocturnal enuresis and other disorders of psychogenic base
STRESZCZENIE
WSTĘP. W pracy przedstawiono problem moczenia
nocnego jako zaburzenia współistniejącego z innymi czynnikami natury emocjonalnej, pojawiającymi
się na podłożu psychogennym.
MATERIAŁ I METODY. Badaniami objęto 53 dzieci
(29 dziewcząt, 24 chłopców) w wieku 5–17 lat. Analizy dokonano w grupach wiekowych: 5–10 lat
(32 pacjentów — 20 dziewcząt, 12 chłopców); 11–
–17 lat (21 pacjentów — 9 dziewcząt, 12 chłopców).
W badaniach zastosowano wywiad kliniczny z rodzicami, obserwację pacjentów oraz rozmowę psychologiczną.
WYNIKI. W grupie badanych dzieci objawom moczenia najczęściej towarzyszyły znamienne cechy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej (34 na 53 badanych). Rzadziej stwierdzano zahamowanie emocjonalne. Wśród dzieci w starszym wieku występował
szerszy zakres nieprawidłowości. Stwierdzono u nich
obniżone poczucie własnej wartości, skłonności do
wycofywania, reakcje lękowe i agresywne oraz zaburzenia snu. Znaczna większość dzieci moczących się
(34 na 53 osoby) pochodzi z rodzin dysfunkcyjnych,
w których jest zaburzone poczucie bezpieczeństwa
dziecka, a rodzice wykazują postawę odrzucającą,
obwiniając dziecko o moczenie się.
Adres do korespondencji:
mgr Magdalena Kubica
Oddział Pediatrii i Endokrynologii
Poradnia Psychologiczna
Wojewódzki Szpital Dziecięcy
ul. Chodkiewicza 44, 85–667 Bydgoszcz
tel. (052) 32 62 159, faks (052) 32 62 101
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (1): 1–5
© 2004 Via Medica
WNIOSKI. Moczenie nocne współwystępuje z różnymi zaburzeniami natury psychogennej, których częstość narasta z wiekiem pacjentów. Nie występuje
jako objaw izolowany. W młodszej grupie wiekowej
współistnieje z jednym zaburzeniem emocjonalnym,
najczęściej z cechami zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. Wśród dzieci w starszym wieku u każdego badanego stwierdzono skojarzenie moczenia
się z dwoma rodzajami zaburzeń, do których należą:
znacząco obniżony poziom samooceny, samoakceptacji, a także trudności w radzeniu sobie, reakcje
agresywne. Rozpoznawanie i eliminowanie następstw i szkód, jakie dla psychiki dziecka ma utrzymywanie się tego zaburzenia, nabiera coraz większego znaczenia.
Słowa kluczowe: moczenie nocne, dzieci,
zaburzenia psychiczne
ABSTRACT
BACKGROUND. The study presents the problem of
nocturnal enuresis as a disorder coexisting with other
emotional factors that appear on the psychogenic
basis.
MATERIAL AND METHODS. The research was based
on the group of 53 children (29 girls and 24 boys)
aged between 5 and 17. The analysis was done in
groups according to the age: 5 to 10 years old (32
patients — 20 girls and 12 boys); 11 to 17 (21 patients — 9 girls and 12 boys). The research included
clinical interview with the parents, patients’ observation and psychological conversation.
RESULTS. Among the examined children, the symptoms of nocturnal enuresis often appeared along
with characteristic features of hyperactivity disorder (34 among 53 examined patients). The emotio-
www.psychiatria.med.pl
1
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1
nal inhibition was observed less often. A wider range
of abnormalities was observed in the group of older
children. These patients showed lowered self-esteem,
withdrawal tendencies, reactions of fear and aggression and sleeping disorders. The majority of children
who urinate (34 among 53) come from disfunctional families where the child’s sense of safety is disturbed and the parents present the attitude of rejection and blame their child for urinating.
CONCLUSION. Nocturnal enuresis coexists with other
disturbances of psychogenic base. The frequence of
these disturbances’ appearance rises with the patients’ age. It does not exist as an isolated symptom. Among younger patients, it coexists with one
emotional disturbance, in most cases it is hyperactivity disorder. In the group of older children, every
examined patient showed the association of nocturnal enuresis with two types of disturbance, namely lowered level of self-esteem and self-acceptance, difficulties in coping with different situations and
reactions of aggression. The problem of recognizing
and eliminating mental damages caused by nocturnal enuresis is gaining more importance.
jako rozpoznania, a jedynie jako objaw jednego
z wielu czynników etiologicznych. Ma to podstawowe znaczenie w ustalaniu odpowiedniego postępowania diagnostycznego, a następnie zakwalifikowaniu do dalszego leczenia.
Materiał i metody
Key words: nocturnal enuresis, children,
mental disorder
Badaniami objęto 53 dzieci (29 dziewcząt,
24 chłopców) w wieku 5–17 lat. U wszystkich wcześniej wykluczono zakażenia, wady organiczne i czynnościowe układu moczowego oraz zaburzenia metaboliczne.
Analizy dokonano w dwóch grupach wiekowych:
— 5–10 lat — 32 pacjentów (20 dziewcząt, 12 chłopców);
— 11–17 lat — 21 pacjentów (9 dziewcząt, 12 chłopców).
W badaniach zastosowano następujące metody:
— wywiad kliniczny z rodzicami;
— obserwację pacjentów;
— rozmowę psychologiczną.
Badania objęły okres 12 miesięcy. Każdy z pacjentów i członków ich rodzin odbył 1–4 spotkań.
Wstęp
Wyniki
Termin „moczenie nocne” oznacza mimowolne oddawanie moczu podczas snu, zdarzające się
częściej niż 2 razy w tygodniu u dziecka, które skończyło 5 rok życia. U dzieci, które nigdy nie nabyły
prawidłowej kontroli zwieraczy, rozpoznaje się moczenie pierwotne. U dziecka, które kontrolowało
zwieracze przez okres co najmniej 6 miesięcy, a następnie ponownie zaczęło się moczyć, należy rozpoznać moczenie wtórne [1, 2]. Tego rodzaju nawrót
jest częstszy u dzieci 5–6-letnich, sporadycznie spotyka się go u dzieci powyżej 11 roku życia. W populacji dzieci moczących się moczenie nocne dotyczy
80% z nich, 15% to dzieci moczące się w ciągu dnia
i w nocy, a zaledwie 5% stanowią dzieci z problemem wyłącznie moczenia dziennego [2, 3]. We
wszystkich wyżej wymienionych grupach dzieci moczących się z podobną częstotliwością występują
współistniejące z moczeniem zaburzenia natury psychogennej.
Moczenie nocne nie jest spowodowane jedną
przyczyną. Może być ono objawem wady anatomicznej układu moczowego, zakażenia dróg moczowych,
innych patologii nerek, chorób układu nerwowego,
cukrzycy lub nieprawidłowej czynności pęcherza
i cewki moczowej [4]. W związku z różnorodną etiologią moczenia nocnego nie powinno się traktować
Spośród badanych pacjentów z moczeniem
nocnym ponad połowę (32 na 53) stanowiły dzieci
w wieku 5–10 lat. W całej ocenianej populacji płeć
żeńska była liczniej reprezentowana (29 na 53), ze
zdecydowaną przewagą w młodszej grupie wiekowej (20 na 32). Wśród dzieci w starszym wieku i młodzieży większość stanowili chłopcy (tab. 1).
U ponad połowy badanych (34 na 53) objawom moczenia się towarzyszyły znamienne cechy
zespołu nadpobudliwości psychoruchowej, jak:
zmienność nastroju, płaczliwość. W 19 przypadkach
stwierdzono zahamowanie emocjonalne, niskie poczucie własnej wartości, skłonność do wycofywania,
apatyczność, rzadziej — obniżoną samoocenę (tab. 2).
2
Tabela 1. Występowanie moczenia nocnego w zależności od płci i wieku
Table 1. Existence of nocturnal enuresis according
to sex and age
Płeć
Wiek (lata)
Razem
5–10
11–17
Chłopcy
12 (23%)
12 (23%)
24
Dziewczęta
20 (37%)
9 (17%)
29
Razem
32 (60%)
21 (40%)
53
www.psychiatria.med.pl
Magdalena Kubica i wsp., Moczenie nocne — tło psychogenne
Tabela 2. Rodzaj zaburzeń psychogennych u dzieci z moczeniem nocnym
Table 2. Type of psychogenic disorders in children with nocturnal enuresis
Grupy wiekowe
(lata)
Rodzaj zaburzeń psychogennych
Zespół nadpobudliwości
psychoruchowej
Zahamowanie
emocjonalne
Obniżona
samoocena
Wyrównana
samoocena
5–10
18
14
11–17
16
5
8
6
5–17
34
19
8
6
Tabela 3. Współwystępowanie zaburzeń psychogennych u dzieci w wieku 11–17 lat
Table 3. Coexistence of psychogenic disorders in children aged 11–17
Pacjenci
(liczba badanych)
Rodzaj zaburzeń psychogennych
Zespół nadpobudliwości
psychoruchowej
10
X
6
X
Obniżona
samoocena
Wyrównana
samoocena
X
X
5
21
Zahamowanie
emocjonalne
16
X
X
5
15
6
X = obecne
W grupie dzieci w wieku 5–10 lat dominowały
cechy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej
(18 na 32). U pozostałych 14 występowały cechy zahamowania emocjonalnego (tab. 2).
W grupie dzieci w starszym wieku i młodzieży
stwierdzono szerszy zakres zaburzeń. U każdego z badanych ujawniono współwystępowanie dwóch nieprawidłowości psychogennych. Najczęściej (u 10 osób),
stwierdzono skojarzenie zespołu nadpobudliwości
psychoruchowej z obniżoną samooceną. Rzadziej
ujawniono współwystępowanie moczenia się z cechami zahamowania emocjonalnego i obniżoną samooceną oraz skłonnościami do reakcji agresywnych
i zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z wyrównaną samooceną (tab. 3).
Ponad połowa pacjentów z moczeniem nocnym (34 badanych — 64%) wychowuje się w rodzinach, w których jest zaburzone poczucie bezpieczeństwa dziecka; są to często rodziny dysfunkcyjne,
z objawami patologii społecznej. Rzadziej są to rodziny o nadmiernych wymaganiach w zakresie osiągania przez dziecko pewnego poziomu rozwoju,
zgodnego z ich własną wiedzą.
Dyskusja
Moczenie się należy do grupy schorzeń pozostających w obszarze zainteresowań psychiatrii
i medycyny somatycznej. Decydującą rolę w jego po-
jawieniu się mogą pełnić różne traumatyczne wydarzenia w okresie rozwoju mechanizmów odpowiedzialnych za kontrolę nad pęcherzem [5]. U niektórych pacjentów nie udaje się znaleźć somatycznego
podłoża moczenia się i prawdopodobną jego przyczyną są czynniki psychiczne. W odniesieniu do tej
grupy stosuje się pojęcie „moczenie mimowolne psychogenne lub nieorganiczne”. Jego częstość szacuje
się na 15–20% wszystkich przypadków moczenia
mimowolnego [6]. Schorzenie to występuje głównie
u dzieci zaniedbanych wychowawczo, wobec których
zaniechano treningu czystości, jak również w rodzinach ewidentnie dysfunkcyjnych, w których dochodzi do deprawacji podstawowych potrzeb emocjonalnych i poznawczych dziecka, ale także może ono
być reakcją na ważne wydarzenia życiowe, również
w środowisku pozarodzinnym [7–9]. Przed moczeniem się chroni stabilność środowiska rodzinnego
i karmienie piersią [10].
Dziecko, poza stresem związanym z moczeniem
się, jest narażone na odrzucenie i represje ze strony
środowiska rodzinnego: bywa zawstydzane, pozbawiane przyjemności, karane słownie, a nawet fizycznie. Wyróżnia się 3 postawy rodziców wobec moczenia się jako objawu: akceptację i tolerancję, kiedy
rodzice wierzą w to, że dziecko jeszcze nie jest
w stanie prawidłowo kontrolować funkcji pęcherza
w nocy i chcą mu pomóc w osiągnięciu tej kontroli;
ambiwalencję, gdy twierdzą, że dziecko jest w sta-
www.psychiatria.med.pl
3
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1
nie nabyć pełną kontrolę nad pęcherzem, ale jednocześnie wyrażają zdziwienie, że zbyt słabo stara się to osiągnąć; odrzucenie i nietolerancję, gdy rodzice są przekonani, że dziecko potrafi kontrolować prawidłowo funkcję pęcherza w nocy, ale nie robi tego z lenistwa, lub
daje wyraz nieposłuszeństwa ich życzeniom [11].
W przypadku moczenia się nie częstość objawu wpływa na psychikę dziecka, lecz sam fakt moczenia się, jego długie wieloletnie utrzymywanie się,
a zwłaszcza jego konsekwencje — poczucie wstydu
i winy czy też negatywna reakcja otoczenia. Moczenie się ma inny wymiar dla dzieci zdrowych, które
postrzegają je jako niezbyt poważną sprawę, i dla
moczących się, dla których jest ono bardzo przykrym
problemem, bardziej niż na przykład niepowodzenie szkolne, zmiana domu [8]. Dzieci te czują się
bardziej chore i ograniczone przez swoją dolegliwość
niż inne, cierpiące na cięższe i gorzej rokujące schorzenia (np. astmę, choroby serca, cukrzycę) [12]. Wraz
z wiekiem obserwuje się wzrost częstości zaburzeń
emocjonalnych i behawioralnych, pozostający prawdopodobnie w związku z izolacją społeczną, karaniem, a nie z postawą dziecka wobec choroby [13].
U dzieci moczących się w wieku powyżej 10 rż. zaburzenia lękowe oraz różnego rodzaju zachowania problemowe są częstsze niż u ich rówieśników, u których
objaw ustąpił po 5 rż. Częstość zaburzeń towarzyszących, zwłaszcza lękowych i skłonności do izolowania się,
wzrasta jeszcze bardziej u moczących się 15-latków.
U niektórych z nich moczenie się może prowadzić do
izolacji społecznej. W wieku dorosłym osoby te wykazują niższy poziom socjalizacji, są bardziej podejrzliwe.
U większości pacjentów autorów niniejszej pracy moczeniu się towarzyszyły znamienne cechy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej: zmienność
nastroju, płaczliwość. Zaburzenia te były charakterystyczne dla dzieci młodszych, u których rzadziej
występowały cechy zahamowania emocjonalnego.
Wraz z wiekiem narastały problemy psychologiczne.
Wśród dzieci w starszym wieku stwierdzono obniżoną samoocenę i pojawienie się reakcji agresywnych. Rzadziej obserwowano wyrównaną samoocenę, która mogła być wynikiem stosowania silnych
mechanizmów w postaci wyparcia i racjonalizacji.
Prawie 2/3 chorych obserwowanych przez autorów
wychowuje się w rodzinach, w których jest zaburzone poczucie bezpieczeństwa dziecka, dysfunkcyjnych,
z objawami patologii społecznej.
U dziewcząt stwierdzano znacznie gorszą postawę wobec występującego zaburzenia, co być
4
może wynika z tego, że czynniki psychiczne mają
u nich większe znaczenie. Dziewczęta są bardziej narażone na społeczne upokorzenia, dręczenie przez
rówieśników oraz brak tolerancji ze strony rodziców.
Niski status społeczny sprzyja ryzyku wystąpienia moczenia się u dzieci płci żeńskiej [10]. Autorzy niniejszej pracy obserwowali w swoich badaniach większą
częstość tego schorzenia u dziewcząt niż u chłopców, a wśród 5–10-latków występowało ono u ponad połowy płci żeńskiej.
Rozpoznawanie i eliminowanie następstw
i szkód, jakie dla psychiki dziecka ma utrzymujące
się moczenie mimowolne, nabiera obecnie coraz
większego znaczenia [14]. Postawa nietolerancji i odrzucenia rodzi u dziecka poczucie wstydu i braku
wiary we własne siły, czego konsekwencją bywa odmowa leczenia lub niedostateczne zaangażowanie
oraz brak wiary we własny wpływ na jego wynik.
Dzieci leczone po 6 miesiącach przestają się różnić
od swoich zdrowych rówieśników pod względem samooceny, niezależnie od wyników leczenia, bardziej
pozytywnie postrzegają samych siebie, a rodzice korzystniej oceniają ich zachowanie [15]. Medyczne
ujęcie problemu zwalnia także rodziców z poczucia
winy, wstydu czy braku kompetencji rodzicielskich.
Rozwój dziecka, jego dorastanie, jest zjawiskiem niepowtarzalnym. Stworzony w dzieciństwie
obraz własnej osoby jako kogoś ułomnego, gorszego, „nieczystego” może pozostawiać ślad na całe
życie, decydując o późniejszych wyborach, zachowaniach i radzeniu sobie w życiu.
Wnioski
Moczenie nocne współwystępuje z różnymi
zaburzeniami natury psychogennej, których częstość
narasta wraz z wiekiem pacjentów. Nie występuje
jako objaw izolowany. U dzieci młodszej grupy wiekowej moczenie się współistnieje z jednym zaburzeniem
emocjonalnym, najczęściej z cechami zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. Wśród dzieci w starszym
wieku u każdego badanego stwierdzono skojarzenie moczenia się z dwoma rodzajami zaburzeń,
wśród których pojawiają się — znacząco obniżony
poziom samooceny, samoakceptacji, a także trudności w radzeniu sobie lub reakcje agresywne. Większość dzieci z moczeniem nocnym pochodzi z rodzin
dysfunkcyjnych, w których poczucie bezpieczeństwa
dziecka jest zaburzone, a rodzice wykazują postawę
odrzucającą, obwiniając dziecko o moczenie się.
www.psychiatria.med.pl
Magdalena Kubica i wsp., Moczenie nocne — tło psychogenne
PIŚMIENNICTWO
1. Popielarska A., Popielarska M., Jaklewicz H. Specyficzne zaburzenia rozwojowe. W: Popielarska A., Popielarska M. (red.). Psychiatria wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 2000: 112–113.
2. Goodman R., Scott S. Zaburzenia psychiczne i ich obraz kliniczny. W: Goodman R., Scott S. (red.). Psychiatria dzieci
i młodzieży. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2000: 132–139.
3. Paruszkiewicz G. Moczenie nocne u dzieci, przyczyny i możliwości leczenia. Informacje dla rodziców. Pediatryczna Klinika
Jednego Dnia, Instytut Matki i Dziecka. Warszawa 2002.
4. Gontard A. Annotation: day and night wetting in children
— a paediatric and child psychiatric perspective. J. Child. Psychol. Psychiat. 1998; 39: 439–451.
5. Jarvellin M.R. i wsp. Life changes and procective capacities in
enuretic and non-enuretic children. J. Chil. Psychol. Psychiatr.
1990; 31: 763–774.
6. Kalo B.B., Bella H. Enuresis: prevalence and associated factors
among primary school children in Saudi Arabia. Act. Paediatr.
1996; 85: 1217–1222.
7. Van Tijen N.M. i wsp. Perceived stress of nocturnal enuresis
in childhood. Brit. J. Urol. 1998; 81 (supl. 3): 98–99.
8. Hjalmas K. Nocturnal enuresis: Basic facts and new horizons.
Eur. Urol. 1998; 33: (supl. 183): 79–82.
9. Rona R.J., Li L., Chinn S. Determinants of nocturnal enuresis
in England and Scotland in the ‘90 s. Develop. Med. Child.
Neurol. 1997; 39: 677–681.
10. Morison M.J. Parent’s and young people attitudes towards
bedwetting and their influence on behaviour, including readiness to engage in and persist with treatment. Brit. J. Urol.
1998; 81 (supl. 3): 56–66.
11. Wolańczyk T. i wsp. Postawa wobec choroby u dzieci z moczeniem mimowolnym. Ped. Pol. 1999; supl. 6: 415.
12. Fergusson D.M., Horwood J.L. Nocturnal Enuresis and behavioural problems in adolescence: a 15 year longitudinal study.
Pediatrics 1994; 94: 662–668.
13. Złotkowski P., Wiśniewski A. Psychologiczne, psychiatryczne
i społeczne aspekty moczenia mimowolnego u dzieci. Postępy
Pediatrii. Pediatria Polska 2001; 76: 889–896.
14. Longstaffe S., Moffatt M. Behavioural and self-concept changes after six months of enuresie treatmenrt: A randomized,
controlled trial. Pediatrics 2000; 105: 935–940.
15. Paruszkiewicz G. Diagnostyka i leczenie zaburzeń oddawania
moczu u dzieci. W: Paruszkiewicz G., Gidian D. (red.). Nietrzymanie moczu u dzieci i dorosłych. Wydawnictwo Medyczne
Borgis, Warszawa 2003: 20–48.
www.psychiatria.med.pl
5