Pieczątka Zakładu
Transkrypt
Pieczątka Zakładu
Pieczątka Zakładu wystawiającego wniosek Data, miejscowość……………………………………... SKIEROWANIE DO LECZENIA REHABILITACYJNEGO W Oddziale Rehabilitacji, Balneologii i Medycyny Fizykalnej Kochcice, ul. Zamkowa 1, 42-713 Kochanowice, tel.: 034 353-36-31 SP Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej im. Dr J. Daaba w Piekarach Śląskich 41-940 ul. Bytomska 62 Nazwisko i imię Data urodzenia: Miejsce zamieszkania, (gmina) kod, telefon Zawodowo czynny (tak/nie) Miejsce pracy Zwolnienie lekarskie od: Nr statystyczny choroby: Grupa inwalidzka: Nr renty: PESEL: Osoba opiekująca się – adres i telefon: Choroba zasadnicza z powodu której kieruje się chorego oraz uzasadnienie rehabilitacji w tut. szpitalu rehabilitacyjnym: Data zachorowania (wypadku), krótki przebieg leczenia z uwzględnieniem daty ostatniego zabiegu operacyjnego oraz dotychczasowej rehabilitacji (z jakim efektem): Wydolność wysiłkowa z uwzględnieniem EKG, RR: Stopień samodzielności i samoobsługi: a) samodzielnie mycie się (tak/nie), samodzielne jedzenie (tak/nie), samodzielne ubieranie się (tak/nie), trzymanie moczu (tak/nie), b) samodzielnie siedzi (tak/nie), samodzielnie siada w łóżku (tak/nie), samodzielnie chodzi po terenie płaskim (tak/nie), po schodach (tak/nie), przy pomocy kul (balkonika, laski) c) posiada zaopatrzenie ortopedyczne – jakie: d) czy wymaga wózka (tak/nie), czy posiada wózek (tak/nie). Przebyte lub współistniejące choroby w tym przebyte operacje, choroby zakaźne, padaczka, rzęsistkowica i inne: Pobierane aktualnie leki: Uczulenia na leki: Czy był leczony w WOR Kochcice, kiedy: Na skierowaniu należy umieścić: REGON szpitala, poradni lub oddziału, numer umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia i numer prawa wykonywania zawodu lekarza. ……………………………………… Podpis i pieczątka Lekarza kierującego …………………………………………………… Podpisy i pieczątki 2 lekarzy Komisji Kwalifikacyjnej