załącznik nr 1 IN - bip.bialeblota

IN – 1
Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Gminy Białe Błota nrRGK.0007.163.2011 z dnia 24 listopada 2011 r.
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI
Klasa PKD lub EKD…….. (dla osób prowadzących działalność gospodarczą)
Numer ewidencyjny podatnika
Podstawa prawna:
Składający:
Termin składania:
Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 95 poz. 613 ze zm.)
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami
samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich
części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub
zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
1. . Wójt Gminy Białe Błota
Adres: Urząd Gminy Białe Błota
ul. Szubińska 7
86-005 Białe Błota
B. INFORMACJA O PRZEDMIOCIE OPODATKOWANIA
2. Miejsce położenia nieruchomości (adres)
3.Numer i data aktu notarialnego / umowy dzierżawy / post. sądu
4. Numer działki, obręb ewidencyjny, numer KW
C. DANE PODATNIKA
5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
1. właściciel
3. użytkownik wieczysty
2. współwłaściciel
4. współużytkownik wieczysty
5. posiadacz samoistny
6. współposiadacz samoistny
7. posiadacz zależny
8. trwały zarządca
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
6. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię
7. Imię ojca, imię matki
8. Data urodzenia
9. Numer PESEL
10. Numer NIP
11. Numer REGON
C.2. ADRES ZAMIESZKANIA
12. Kraj
13. Województwo
15. Kod pocztowy
16. Ulica
14. Miejscowość
17. Numer domu
C.3. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA
18. Numer lokalu
(należy wypełnić, gdy nieruchomość stanowi
współwłasność)
19. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię
20. Imię ojca, imię matki
21. Data urodzenia
22. Numer PESEL
23. Numer NIP
24. Numer REGON
C.4. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA
25. Kraj
26. Województwo
28. Kod pocztowy
29. Ulica
27. Miejscowość
30. Numer domu
31. Numer lokalu
C.5. ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wypełnić, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
32. Kraj
33. Województwo
35. Kod pocztowy
36. Ulica
34. Miejscowość
37. Numer domu
38. Numer lokalu
D. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI
39. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
1. informacja składana po raz pierwszy
2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu)
E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA
E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW
1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na
sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków
2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni
wodnych
3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej
działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego
(z wyjątkiem zwolnionych)
40.
2
........................................................................................................ m
41.
........................................................................................................ ha
42.
2
........................................................................................................ m
E.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)
1. Powierzchnia użytkowa budynków mieszkalnych
wyrażona w m2
wys. powyżej 2,20 m
43.
44.
−
mieszkania
.................................................
.................................................
−
piwnice
.................................................
.................................................
−
garaże
.................................................
.................................................
−
części wspólne
.................................................
45.
.................................................
46.
.................................................
47.
.................................................
48.
−
−
-
−
związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od
części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej
zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie
obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym
.................................................
związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu 49.
przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty
udzielające tych świadczeń
.................................................
51.
pozostałe
.................................................
2. Powierzchnia użytkowa pozostałych budynków
wyrażona w m2
−
−
−
(*)
wys. od 1,40 m do 2,20 m
wys. powyżej 2,20 m
garaży, szop, budynków gospodarczych, budynków letniskowych
(trwale związanych z gruntem)
.................................................
50.
.................................................
52.
.................................................
wys. od 1,40 m do 2,20 m
53.
54.
.................................................
.................................................
związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od
części budynków zajętych na prowadzenie działalności
.................................................
gospodarczej
związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu
przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty
.................................................
udzielające tych świadczeń
.................................................
.................................................
pozostałe
................................................. .................................................
Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich
kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne,
piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.
E.3. BUDOWLE
1. budowle
wartość określona na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3-7 - podstawę
opodatkowania zaokrąglić do pełnych złotych (**)
55.
........................................................................................................
F. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono)
56. Liczba załączników ZN-1/A
57. Załącznik ZN-1/B
.......................
58. Załącznik ZN-1/C
tak
nie
tak
nie
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
Oświadczam, że są mi znane przepisy ustawy Kodeks karny skarbowy o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
59. Imię
60. Nazwisko
61. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
62. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika
63. Telefon kontaktowy
64. Adres e-mail
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
65. Uwagi organu podatkowego
(**) Zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy
opodatkowania zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące
50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.