A.N.I. 1 - Viridian Polska Sp. z oo

Monitor pomiaru poziomu bólu
INTERPRETACJA PARAMETRU ANI,
EWOLUUJĄCA ROLA MONITORÓW
ANALGEZJI
Technologia ANI oblicza moc pętli odruchu przywspółczulnego przedstawionej na poniższym
rysunku:
U pacjenta nieodczuwającego bólu dominuje napięcie przywspółczulne. Efektem tego jest silna
pętla odruchu przywspółczulnego, która zwiększa częstość akcji serca podczas wdechu
i zmniejsza częstość akcji serca podczas wydechu. Parametr ANI będzie zatem wysoki.
Pacjent odczuwający ból (szkodliwe bodźce) będzie reagował poprzez aktywację napięcia
współczulnego. Efektem tego będzie dezaktywacja (jak odbicie w lustrze) napięcia
przywspółczulnego, w związku z czym niewielkie napięcie przywspółczulne może nawet zanikać.
Moc pętli odruchu przywspółczulnego będzie również niewielka lub zerowa. W ten sposób
zmienność częstości akcji serca pozostaje niezmieniona podczas oddychania, co odzwierciedla się
niskim wskaźnikiem ANI*.
GRANICE:
- parametr ANI jest wytłumaczalny jedynie wtedy, gdy receptory reagujące na rozciąganie
znajdujące się w płucach zarejestrują rozszerzenie płuc (z wentylacją dodatnią lub wentylacją
ujemną). Niemożliwe jest zatem uzyskanie wiarygodnego parametru ANI podczas bezdechu
(na przykład do intubacji).
- parametr ANI jest mierzalny jedynie wówczas, gdy pętla odruchu przywspółczulnego prowadzi
tętno przez węzeł zatokowy. Wszelkie leki, które oddziałują na węzeł zatokowy mogą wpływać na
wiarygodność parametru ANI (np. atropina, efedryna, katecholaminy).
*Jeanne M., Logier R., De Jonckheere J. and Tavernier B., Heart rate variability during total intravenous
anesthesia: effects of nociception and analgesia. Auton Neurosci, 2009. 147(1-2): 91-6.
Jeanne M., Logier R., De Jonckheere J. and Tavernier B., Validation of a graphic measurement of heart rate
variability to assess analgesia/nociception balance during general anesthesia. Conf proc IEEE Med Biol Soc,
2009.1:1840-3.
Viridian Polska Sp. z o.o., ul. Bielawska 6 lok. 9, 02-511 Warszawa, tel. (22) 844 30 30, fax (22) 844 29 62,
www.viridian.com.pl, e-mail: [email protected], [email protected]
1 – JAK INTERPRETOWAĆ PARAMETR ANI?
Parametr ANI jest przedstawiany jako wskaźnik w skali od 0 do 100. Ten wskaźnik odzwierciedla
aktywność przywspółczulnego układu nerwowego.
Pacjent nieprzytomny
Pacjent przytomny
ANI = tonus pΣ = Nocycepcja + stres
psychologiczny
ANI = tonus pΣ = Nocycepcja + stres
psychologiczny
Badania kliniczne wykazały, że wartość
parametru ANI wynosząca od 50 do 70
oznacza odpowiednią głębokość znieczulenia
pod znieczuleniem ogólnym. Badania
wykazały również, że ANI poniżej 30
prognozuje
wystąpienie
reaktywności
hemodynamicznej.
W przypadku pacjenta przytomnego im
wyższy jest wskaźnik ANI, tym bardziej
prognozuje on stan nieodczuwania bólu przez
pacjenta. Jest zatem możliwe osiągnięcie
przez ANI wysokich wartości, tj. 90 czy 100,
bez zastosowania żadnej analgezji. ANI
poniżej odpowiedniego poziomu analgezji nie
musi jednak być wskaźnikiem bólu, ale może
także
odzwierciedlać
stan
stresu
psychologicznego.
Jeanne M., Logier R., De Jonckheere J. and
Tavernier B., Heart rate variability during total
intravenous anesthesia: effects of nociception and
analgesia. Auton Neurosci, 2009. 147(1-2): 91-6.
B. Champigneulle, B. Schweitzer, E. O. Domagni, P.
Carli, G. Orliaguet, O. Gall, Variabilité sinusale du
rythme cardiaque au cours de la titration
morphinique chez l'enfant, hôpital Necker - enfants
malades, PARIS, France
Faye PM., De jonckheere J., Logier R., Kuissi E.,
Jeanne M., Rakza T., Storme L. – Newborn infant
pain assessment using heart rate variability
analysis – Przyjęte do publikacji, Clinical journal of
pain, 2010.
Zakres niekontrolowany
Ryzyko hyperalgezji pooperacyjnej
Zakres komfortu pacjenta
Kontrolowana analgezja
Tolerowany
ból
Niekontrolowana analgezja
Zakres dyskomfortu pacjenta
Nietolerowany
ból
Viridian Polska Sp. z o.o., ul. Bielawska 6 lok. 9, 02-511 Warszawa, tel. (22) 844 30 30, fax (22) 844 29 62,
www.viridian.com.pl, e-mail: [email protected], [email protected]
2 – JAK INTERPRETOWAĆ ENERGIĘ?
Wyjaśnienia naukowe: Energia oznacza całkowitą moc widma wysokich częstotliwości (HF) i niskich
częstotliwości (LF), a więc moc autonomicznego układu nerwowego (przywspółczulnego i
współczulnego).
Wyjaśnienia kliniczne: parametr energii oznacza ilość informacji zawartych w sygnale zmienności
tętna lub sygnale zatokowej niemiarowości oddechowej. W przypadku niektórych wartości
uznajemy, że ilość informacji zawartych w analizowanym sygnale jest niewystarczająca do uzyskania
wiarygodnego parametru ANI.
Parametr energii jest wykorzystywany do potwierdzenia wiarygodności obliczonego wskaźnika ANI:
Uznajemy, że obliczony parametr ANI jest wiarygodny w przedziale wartości: 0,05<Energia<2,5
Wartości niefizjologiczne:
2.5
Fizjologiczne
wartości
Każda wartość energii powyżej 2,5
przekracza wartości fizjologiczne
dla autonomicznego układu nerwowego.
To przekroczenie można zwykle wyjaśnić
artefaktami spowodowanymi wpływem
elektrycznego noża chirurgicznego.
Energy
Wartości niefizjologiczne:
parametru
0.5
Każda wartość energii poniżej 0,05
oznacza, że ilość informacji zawartych
w analizowanym sygnale (zmienność
tętna) jest niewystarczająca do uzyskania
wiarygodnego parametru ANI.
Do takiej sytuacji dochodzi, kiedy
stosowane są niektóre leki o działaniu
parasympatykolitycznym lub
w niektórych przypadkach klinicznych,
takich jak niżej wymienione:
-podawanie atropiny
-podawanie efedryny
-podawanie katecholaminy
-pacjent z rozrusznikiem serca
Viridian Polska Sp. z o.o., ul. Bielawska 6 lok. 9, 02-511 Warszawa, tel. (22) 844 30 30, fax (22) 844 29 62,
www.viridian.com.pl, e-mail: [email protected], [email protected]
Poniższe informacje stanowią odtworzenie przykładów opartych na wynikach badań klinicznych i
doświadczeniu w zakresie stosowania technologii ANI.
Przykład 1: Wstrzyknięcie beta-blokerów
Wstrzyknięcie beta-blokerów ma jedynie ograniczony wpływ na obliczenie ANI.
Wartość energii nie podlega znacznym zmianom i pozostaje w zakresie wartości prawidłowych (0,05
< Energia < 2,5).
Przykład 2: Wstrzyknięcie ketaminy (z dawką anty-NMDA)
Wstrzyknięcie ketaminy nie ma żadnego wpływu na obliczenie ANI. Nie ma znaczącej modyfikacji
obliczania parametru ANI.
Viridian Polska Sp. z o.o., ul. Bielawska 6 lok. 9, 02-511 Warszawa, tel. (22) 844 30 30, fax (22) 844 29 62,
www.viridian.com.pl, e-mail: [email protected], [email protected]
Przykład 3: Wstrzyknięcie propofolu
Wstrzyknięcie propofolu lub zwiększenie stężenia gazów halogenowanych w celu utrzymania
znieczulenia nie ma żadnego wpływu na obliczenie ANI. W powyższym przykładzie różnice wartości
ANI nie są znaczące podczas podawania leku. Zawsze należy powiązać wartość ANI z kontekstem
opieki udzielanej pacjentowi.
Przykład 4: Wstrzyknięcie remifentanilu
Wstrzyknięcie remifentanilu powoduje ponowne wzniesienie się krzywej do wartości prawidłowych,
odpowiednich dla zabiegu chirurgicznego. Przedział czasu działania zastosowanej analgezji (lub
opioidu) dodany do obliczeń wskaźnika ANI wyjaśnia odstęp między wstrzyknięciem a wzniesieniem
się krzywej.
Viridian Polska Sp. z o.o., ul. Bielawska 6 lok. 9, 02-511 Warszawa, tel. (22) 844 30 30, fax (22) 844 29 62,
www.viridian.com.pl, e-mail: [email protected], [email protected]
Przykład 5: Wprowadzenie endoprotezy całkowitej stawu biodrowego
Jest to przykład operacji całkowitej wymiany stawu biodrowego. Pokazuje on, że nacięcie jest
szkodliwym bodźcem ze względu na znaczący spadek nachylenia krzywych w dół.
W czasie T2 pacjentowi podano dodatkowe wstrzyknięcie sufentanilu w celu ponownego uzyskania
prawidłowych wartości ANI.
Ponieważ przemieszczenie biodra to zdarzenie bolesne bardziej niż średnia poprzednich zdarzeń, w
konsekwencji stężenie środka przeciwbólowego (lub opioidu) jest niewystarczające do
skompensowania tego nowego zdarzenia.
Sufentanil w bolusie zapewnia więc odpowiednie własności przeciwbólowe, umożliwiające powrót
krzywej do wartości prawidłowych.
OGRANICZENIA
Atropina
Atropina ma działanie parasympatykolityczne,
powoduje sztuczną miarowość i zasada
obliczania wskaźnika ANI staje się błędna.
Krzywa wznosi się do wartości ANI wynoszącej
100 przez czas działania atropiny, ok. 20 minut.
Po zaznaczeniu okienka „Energia” pokaże się
wartość poniżej 0,05. Ten parametr potwierdza
niemożność interpretacji wartości ANI
w tym przedziale czasowym.
Obszar krzywej niemożliwy do interpretacji
Viridian Polska Sp. z o.o., ul. Bielawska 6 lok. 9, 02-511 Warszawa, tel. (22) 844 30 30, fax (22) 844 29 62,
www.viridian.com.pl, e-mail: [email protected], [email protected]
Wstrzyknięcie alfa-2-agonistów (klonidyny)
Obszar krzywej niemożliwy do interpretacji
Literatura zwraca uwagę na
sympatykolityczne działanie alfa-2agonistów (np. klonidyny) poprzez
uwalnianie katecholaminy. Efektem tego
jest sztuczny wzrost napięcia
przywspółczulnego, a w związku z tym także
ANI.
W tym przypadku działanie
sympatykolityczne powoduje znaczny wzrost
ANI do wartości progowej między 80 a 100 i
utrzymuje się przez 30 do 45 min, czas
działania klonidyny.
Wstrzyknięcie efedryny
Efedryna ma działanie
parasympatykolityczne, które powoduje
sztuczną miarowość i zasada obliczania ANI
staje się błędna. Krzywa wznosi się do
wartości ANI wynoszącej 100 przez czas
działania atropiny, od 5 do 6 minut. Tej
reakcji towarzyszy spadek wartości energii
poniżej 0,05 w czasie działania efedryny.
Obszar krzywej niemożliwy do interpretacji
Intubacja
Proces intubacji powoduje bezdech.
Stymulacja receptorów wrażliwych na
rozciąganie, reagujących na stres
mechaniczny podczas oddychania zostaje
przerwana i pętla odruchu
przywspółczulnego zostaje zatrzymana.
Przywrócenie oddychania: oddychanie
wspomagane powraca do „oddychania
mechanicznego”, po czym stwierdza się
zjawisko zatokowej niemiarowości
oddechowej, które determinuje obliczenie
ANI. Wartość ANI zostaje również ponownie
ustalona.
Po zaznaczeniu okienka „Energy”, ta wartość
osiąga wartości niefizjologiczne
(poniżej 0,05) podczas procesu intubacji.
Ten parametr potwierdza brak istotności
parametru ANI.
Viridian Polska Sp. z o.o., ul. Bielawska 6 lok. 9, 02-511 Warszawa, tel. (22) 844 30 30, fax (22) 844 29 62,
www.viridian.com.pl, e-mail: [email protected], [email protected]