Adobe Acrobat

Wzór nr IC/O-01/Aw/02 ważny od 25.08..2014 r.
GŁÓWNY INSTYTUT GÓRNICTWA
JEDNOSTKA
CERTYFIKUJĄCA
ZESPÓŁ CERTYFIKACJI OSÓB I ROZWOJU SYSTEMÓW
40 -166 KATOWICE, Plac Gwarków 1
Skr. poczt. 3672 Telefon: 32 259-23-51 Fax: 32 259-22-09
http://www.gig.katowice.pl lub http://www.gigcert.com
Kwestionariusz oceny kompetencji osoby wnioskującej o:
Wydanie certyfikatu
Przedłużenie ważności certyfikatu nr
(ważnego do
)
AUDITORA WEWNĘTRZNEGO
Wpisać właściwy skrót z nawiasu: Systemu Zarządzania Jakością (SZJ), Systemu Zarządzania Środowiskowego (SZŚ),
Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem i Higieną Pracy (SZBHP), Zintegrowanego Systemu Zarządzania (ZSZ .......)
Imię i nazwisko Wnioskodawcy :
Dowód osobisty, seria, numer, data wydania i wydający :
Data i miejsce urodzenia Wnioskodawcy :
Pesel :
NIP :
UWAGA DLA WNIOSKODAWCY:
W przypadku wnioskowania o przedłużenie ważności certyfikatu jw. wpisywać jedynie dane – osiągnięcia uzyskane od
dnia wydania certyfikatu bądź ostatniego jego przedłużenia, tj. nie występujące w poprzednich kwestionariuszach.
1. Dane dotyczące wykształcenia Wnioskodawcy (zakreślić X właściwy kwadrat niezależnie od uwagi jw.)
Wyższe
Lp.
Średnie
Nazwa uczelni, szkoły, wydział, kierunek, specjalność
Rok ukończenia
Załączam
kopię dyplomu
nr zał.
nr zał.
nr zał.
2. Dane dotyczące ukończenia studium podyplomowego
Lp.
Nazwa uczelni, wydział, nazwa studium
Rok ukończenia
Załączam
kopię
dyplomu,
zaśw.
nr zał.
nr zał.
nr zał.
3. Dane dotyczące ukończenia szkoleń związanych z przedmiotem wnioskowania
Lp.
Temat szkolenia
Organizator szkolenia
Liczba dni
szkolenia
Termin szkolenia
Załączam
kopię
dyplomu,
zaśw.
nr zał.
nr zał.
nr zał.
nr zał.
nr zał.
Kwestionariusz oceny kompetencji osoby wnioskującej strony druku 1
/2
Wzór nr IC/O-01/Aw/02 ważny od 25.08..2014 r.
nr zał.
nr zał.
4. Dane dotyczące aktualnego miejsca pracy
Nazwa zakładu pracy :
Stanowisko / funkcja :
Adres zakładu pracy :
Telefon Służbowy :
5. Dane dotyczące pracy zawodowej
Łącznie lat pracy:
Lp.
Okres zatrudnienia
Stanowisko / Funkcja
od m-c, rok do m-c, rok
Firma
6. Dane dotyczące przeprowadzonych auditów
Łącznie załączników:
szt. – zaświadczeń sporządzonych na druku, wzorze formularza nr PmC-01-Aw/05
„Zaświadczenie – Ocena merytorycznego prowadzenia auditu wewnętrznego i postawy Auditora, dokonana przez
Pełnomocnika Systemu Zarządzania”.
7. Inne dane uzupełniające (wypełnić w razie potrzeby)
8. Liczba załączników
Łącznie załączników:
szt., w tym dodatkowo zaświadczenie z miejsca pracy (wpisać inne nie wykazane wyżej)
Niniejszym oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
Zobowiązuję się na bieżąco informować Jednostkę Certyfikującą o zmianach dotyczących mojego adresu zamieszkania,
numerów telefonów a także o reklamacjach zgłaszanych w stosunku do mojej osoby dotyczących prowadzonej przeze mnie
działalności w obszarze przyznanego mi certyfikatu.
.............................................................................................
Miejscowość, data
...............................................................................................
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
Kwestionariusz oceny kompetencji osoby wnioskującej strony druku 2
/2
.......................................
Podpis