PROTOKÓŁ OGLĘDZIN POJAZDU

...................................................................
nazwa i numer rejestru albo znak sprawy
.....................................................................
nazwa jednostki Policji prowadz cej spraw
PROTOKÓŁ OGLĘDZIN POJAZDU
marki............................................................................nr rej. ....................................................
Wypełnić na miejscu zdarzenia oddzielnie dla każdego pojazdu wielośladowego!
………………………………………............ czas rozpocz
cia ogl dzin
(wpisać miejsce ogl dzin)
g
g
m
m
d
d
m
m
r
r
r
r
...............................................................................................................z.............................................................................................................
(stanowisko b d( stopie , imi i nazwisko prowadz cego czynnoć )
(nazwa jednostki Policji albo Prokuratury)
..
przy udziale
.........................................................................................................................
(charakter udział
u, stopie – dotyczy policjanta – imi i nazwisko osoby uczestnicz cej w czynno ci-je*eli w czynno ci bior udziałspecjali ci, nale*y wskazać
.....................................................................................................................................................
ich imiona i nazwiska, specjalnoć , miejsce zamieszkania, miejsce pracy i stanowisko oraz podać rodzaj i zakres czynno ci wykonywanych przez ka*dego
.........................................................................................................................................
z nich)
Przebieg czynno ci b dzie utrwalony za pomoc urz dzenia rejestruj cego obraz /d( wi k* tak, nie,
o czym uprzedzono uczestników...............................................................................................................................
( rodzaj i cechy identyfikacyjne urz dzenia, no nika oraz techniczne warunki rejestracji)
...................................................................................................................................................................................
obsł
ugiwanego przez.................................................................................................................................................
( imi , nazwisko i adres oraz stanowisko sł
u*bowe – w przypadku policjantów adres jednostki Policji)
..........................................................................................................................................
Pojazd: ........................................................................ nr rej. .......................................................
A
marka i typ
kolor................................................................ rok produkcji ....................stan licznika.................................
nr nadwozia ................................................... nr silnika ..............................................................................
VIN
data badania stanu technicznego: ostatniego .................................. nast pnego ...................................
B Pozycja dźwigni zmiany biegów: ..................................................................................
Układ kierowniczy: (luz na kole kierownicy okre lić w stopniach, ograniczenia skr tu)
C
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Uszkodzenia pojazdu: NIE MA, S
Opis:.................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
D
L = .........[m]
Uwagi: - w zale*no ci od rodzaju pojazdu na sylwetkach zaznaczyć
wielkoć
deformacji,
- wykonać zdj cia stoj c twarz do poszczególnych boków (stron) pojazdu.
Zdj cia wykonano: NIE, TAK – liczba ........................................... Rejestracja video: NIE, TAK
Hamulec roboczy:
Hydrauliczny: odległ
oć pedał
u od podł
ogi po jego peł
nym naci ni ciu:
jednokrotnym: ............. [cm], kilkukrotnym ............. [cm]
Szczelnoć ukł
adu (wycieki - w tym ze zbiorniczków) ................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Pneumatyczny:
Ci nienie w ukł
adzie: zastane..................... po nał
adowaniu ........................... po 10 min ......................
E
Instalacja elektryczna:..........................................................................................................
..........................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................................................................................................................
(opisać
niesprawno ci)
Sygnał dźwiękowy: SPRAWNY, NIESPRAWNY
Oświetlenie: wpisać pozostał
e niesprawne wiatł
a
wiatł
o
mijania
drogowe
kierunkowskazy
przód
bok
tył
wiatł
o hamowania
pozycyjne
przód
tył
prawe lewe
,N
,N
,N
,N
,N
,N
,N
,N
,N
,N
,N
,N
,N
,N
,N
,N
,N
,N
,N
opis uszkodze
F
,N
– wieci , N – nie wieci
Gdy w czasie wypadku były lub miały być włączone światła zabezpieczyć żarówki!
Rodzaj reflektorów gł
ównych: KONWENCJONALNY, SOCZEWKOWY
Szkł
o: RYFLOWANE, GŁ ADKIE
Je li reflektor zostałrozbity ustal materiałszyby: SZKŁ O, TWORZYWO SZTUCZNE
) arówki reflektorów gł
ównych: BILUX, H1, H2, H3, H4, H7, WYŁ ADOWCZE
Pozycja włcznika reflektorów gł
ównych: WYŁ CZONY, MIJANIA, DROGOWE
Pozycja korektora reflektorów: DOLNA, REDNIA, WYSOKA albo CYFRA ................
Stan szyb i świateł:
Szyba czoł
owa:
CZYSTA, ZABRUDZONA, POP KANA, BRAK
Szkł
a reflektorów:
CZYSTE, BRUDNE, POP KANE, BRAK
wiatł
a odblaskowe: CZYSTE, BRUDNE, POP KANE, BRAK
....................................................................................................................................................................
uwagi do szyb i wiateł(np. ró*ny stan wiatł
a prawego i lewego)
Tablice wyró*niaj ce: CZYSTE, BRUDNE, POP KANE, BRAK
....................................................................................................................................................................
G
uwagi do tablic wyró*niaj cych (np. ro*ny stan tablicy prawej i lewej)
Wycieraczka szyby czoł
owej: SPRAWNA, NIESPRAWNA; jakoć
cierania – DOBRA, ZŁ A
Wycieraczka szyby tylnej:
SPRAWNA, NIESPRAWNA; jakoć
cierania – DOBRA, ZŁ A
Szyby przyciemniane: NIE, TAK .................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
(uwagi do przyciemnienia)
Lusterka wsteczne:
...................................................................................................................................
Poduszki powietrzne: kierowcy: JEST, BRAK , wystrzelił
a – TAK, NIE
pasa*era: JEST, BRAK, wystrzelił
a – TAK, NIE
inne (jakie?) .................................................., wystrzelił
y: TAK, NIE
Pasy bezpieczeństwa: czy jest zablokowany – NIE TAK, który pas ...........................................
Układ ABS: NIE MA, JEST – DZIAŁ A, NIE DZIAŁ A, BRAK MO) LIWO CI USTALENIA
Układ ASR: NIE MA, JEST – DZIAŁ A, NIE DZIAŁ A, BRAK MO) LIWO CI USTALENIA
Układ inny: (jaki ?) ....... ........................ DZIAŁ A, NIE DZIAŁ A, BRAK MO) LIWO CI USTALENIA
Układ inny: (jaki ?) ..........................DZIAŁ A, NIE DZIAŁ A, BRAK MO) LIWO CI USTALENIA
H
Tachograf: NIE MA, JEST: SPRAWNY, NIESPRAWNY
Czas na zegarze tachografu w momencie wyj cia karty
I
Czas rzeczywisty
.
.
Stan licznika kilometrów
Zabezpieczyć kartę tachografu!
Kartę tachografu zabezpieczono: TAK, NIE – dlaczego .........................................................................
J
K
Ładunek pojazdu: NIE MA, JEST: rodzaj ................................... iloć
......................................................
zamocowanie ..............................................................................................................................................
Koła pojazdu
Rozmiar opony, wzór
koło
Bie*nik Ci nienie
Uszkodzenia
bie*nika
przednie prawe
D, N
P, M, B
przednie lewe
D, N
P, M, B
tylne prawe
D, N
P, M, B
tylne lewe
D, N
P, M, B
D, N
P, M, B
D, N
P, M, B
D – głbokoć powy*ej 1,5 [mm], N – głbokoć poni *ej 1,5 [mm]
albo poni*ej 3 [mm] dla autobusów o pr dko ci dopuszczalnej do 100 [km/h]
P – optycznie dobre, M - wyra( nie za małe, B – brak cinienia
L
Jazda próbna
ć drogi hamowania
Dokonać jazdy próbnej, zmierzyć opó( nienie hamowania a = ........ [m/s2] lub długo
S = ....... [m] z pr dko ci 50 [km/h]. Długo
ć
ladów hamowania kół z prdko ci 50 [km/h] wynosi:
przednie prawe: .......... [m], przednie lewe: ............ [m], tylne prawe ............ [m], tylne lewe .......... [m]
Je li to mo*liwe odczytaj z szybko ciomierza pr dkoć v = ........ [km/h], przy której pojazd zostawia
lady hamowania takiej długoci Sh = ......... [m] jak ujawniono w zdarzeniu.
Czy w czasie hamowania samochód ci ga: NIE, TAK - TYŁ , PRZÓD, W PRAWO, W LEWO
przemieszczenie boczne ...................... [cm]
Wnioski z jazdy próbnej..........................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Jeśli pojazd jest niesprawny, to należy go zabezpieczyć!
Ł
Przyczepa, naczepa: NIE MA, JEST – opis w osobnym protokole
Połczenie z pojazdem ci gn cym:
Mechaniczne (sprz g, dyszel): NIE ROZŁ CZONE, ROZŁ CZONE
Elektryczne (przewody):
NIE MA, JEST – USZKODZONE, NIEUSZKODZONE
Przewód hamulcowy:
NIE MA, JEST – USZKODZONY , NIEUSZKODZONY
W przypadku naczepy i przyczepy opisać (sfotografować) położenie dźwigni zaworu rodzaju
hamowania w zależności od obciążenia!.
Opis stanu technicznego i uszkodzeń w zakresie, który nie został ujęty w poprzednich punktach
...............................................................................................................................
M
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
W czasie ogl dzin:
1. Znaleziono ............................................................................................................................................................
(wymienić jakie przedmioty)
2. Ujawniono i zabezpieczono ...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
3. Wykonano ............................................................................................................................................................
(szkic, zdj cia, nagranie video)
Omówienie skre le oraz poprawek i uzupeł
nie poczynionych w protokole......................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Zgł
oszone przez osoby uczestnicz ce w czynno ci zarzuty co do tre ci protokoł
u oraz o wiadczenie prokuratora
b d( policjanta prowadz cego czynnoć
.......................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Do protokołu dołączono..........................................................................................................................................................
(liczba i rodzaj załczników)
..................................................................................................................................................................................
Pojazd zabezpieczono: NIE, TAK – miejsce zabezpieczenia................................................................................
..................................................................................................................................................................
........................................................................
...........................................................................
(imi i nazwisko osoby przyjmuj cej pojazd)
(podpis osoby przyjmuj cej pojazd)
Ogl dziny zako czono
g
g
m
m
d
......................................................
(podpis dokonuj cego czynnoć
d
m
m
r
r
r
r
....................................................... ...........
)
(podpis protokolanta)
Protokółosobi cie odczytał
em / odczytano mi*
...................................................................
(podpis wł
a ciciela /u*ytkownika pojazdu)
Obecni przy ogl dzinach:
1. ..................................
2. ..................................
Instrukcja wypełnienia protokołu (dotyczy napisów wyró*nionych du*ymi literami) PRAWIDŁ OWE
SFORMUŁ OWANIA OBWIEĆ PROSTOK TEM, POZOSTAŁ E PRZEKRE LIĆ
*) niepotrzebne skre lić
WZÓR: Instytut Ekspertyz S dowych − Kraków, Zakł
ad Badania Wypadków Drogowych
we współ
pracy z Zarz dem Ruchu Drogowego Biura Sł
u*by Prewencyjnej KGP