Pdf version

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Zaktualizowane wytyczne ACCP rozpoznawania
i leczenia raka płuca – jakie są najważniejsze
zmiany w zaleceniach?
W. Michael Alberts
The H. Lee Moffitt Cancer Center, Department of Interdisciplinary Oncology, University of South Florida College of Medicine, Tampa, FL,
Stany Zjednoczone
Rak płuca jest wciąż główną przyczyną zgonów z powodu
nowotworów złośliwych zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet. Na przykład w Stanach Zjednoczonych rak płuca jako
przyczyna zgonów kobiet wyprzedził raka piersi w 1987 roku,
a w roku 2007 prawdopodobnie będzie odpowiedzialny za 26%
zgonów kobiet z powodu nowotworów złośliwych [1]. Wśród
mężczyzn rak płuca jest przyczyną 31% zgonów z powodu
nowotworów złośliwych [1]. Rak płuca powoduje więcej zgonów niż 4 kolejne co do częstości nowotwory złośliwe łącznie
(rak jelita grubego – 52 180 zgonów, rak piersi – 40 910, rak
trzustki – 33 370 i rak stercza – 27 050) [1].
Statystyki międzynarodowe nie są wcale bardziej pocieszające (a w wielu przypadkach jeszcze bardziej pesymistyczne).
W 2002 roku na całym świecie blisko 1,2 miliona osób zmarło
na raka płuca [2]. Warto zauważyć, że w Chinach jest więcej
palaczy papierosów niż mieszkanców Stanów Zjednoczonych.
Pełny efekt światowej epidemii tytoniowej dopiero nadejdzie.
Doceniając wagę raka płuca dla zdrowia populacji i uznając rozwój medycyny opartej na danych naukowych jako
podstawy do rozpoznawania i leczenia chorych, w 2000 roku
Amerykańskie Kolegium Lekarzy Chorób Klatki Piersiowej
(American College of Chest Physicians – ACCP) zleciło opracowanie wytycznych rozpoznawania i leczenia raka płuca opartych na danych naukowych. Ich celem była pomoc lekarzom
w osiąganiu jak najlepszych wyników leczenia przy poziomie
wiedzy i możliwości dostępnych w tym czasie. Wielkość zadania budziła obawy, ale cel był chwalebny i wytyczne opublikowano jako suplement do Chest w styczniu 2003 roku [3].
Na szczęście postęp w zakresie diagnostyki i leczenia raka
płuca dokonuje się coraz szybciej. W rezultacie Kolegium
uznało, że racjonalne będzie zamówienie opracowania drugiego wydania wytycznych. Drugie wydanie zostało opublikowaAdres do korespondencji:
Professor of Oncology and Medicine, W. Michael Alberts, MD, MBA, FCCP, Chief Medical Officer, H. Lee Moffitt Cancer Center Lee Moffitt Cancer Center, Department of
Interdisciplinary Oncology, University of South Florida College of Medicine, 12902 Magnolia Drive, Tampa, FL 33612, USA, phone: 813-979-3067, fax: 847-682-2229, e-mail:
[email protected]
Praca wpłynęła: 6.11.2007. Przyjęta do druku: 17.12.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (1-2): 4-5
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
ne jako suplement do Chest we wrześniu 2007 roku [4]. Suplement z wytycznymi jest efektem wysiłku ponad 100 członków
Kolegium i jego pracowników.
Wytyczne zawierają 260 zaleceń opartych na najpełniejszych danych naukowych, dotyczących profilaktyki, badań
przesiewowych, rozpoznawania i leczenia (operacyjnego, farmakologicznego i radioterapii) raka płuca. Zalecenia zawarte
w wytycznych powstały w procesie systematycznego przeglądu,
oceny i syntezy danych z piśmiennictwa. Zalecenia były formułowane, recenzowane i akceptowane przez blisko 100-oso­
b­o­wy wielodyscyplinarny zespół, w którego składzie znaleźli
się pulmonolodzy, onkolodzy, radioterapeuci, torakochirurdzy,
patomorfolodzy, pielęgniarki, interniści, epidemiolodzy i specjaliści zdrowia publicznego. W stosunku do pierwszego wydania zmieniono wiele zaleceń, niektóre w niewielkim stopniu,
a inne całkowicie, zależnie od wyników przeglądu piśmiennictwa opublikowanego po ukazaniu się pierwszego wydania
wytycznych. Bardzo prawdopodobne, że w trzecim wydaniu
niektóre zalecenia będą odmienne.
Warto wspomnieć o kilku zaleceniach. Na przykład w wielu badaniach potwierdzono małe, ale znamienne zwiększenie 5-letniej przeżywal­ności po zastosowaniu chemioterapii
adiu­wan­to­wej u wybranych chorych po leczeniu operacyjnym [5]. W przypadku niektórych chorych po radykalnej resekcji niedrobnokomórkowego raka płuca zaleca się więc omówienie z pacjentem wszystkich „za i przeciw” chemioterapii
adiuwantowej.
Wykazano, że chemioterapia celowana znamiennie zmniejsza umieralność w niektórych sytuacjach klinicznych. Na przykład bewacizumab, dodany do karboplatyny i paklitakselu
w pierwszym rzucie chemioterapii, zwiększył medianę przeżycia o 2 miesiące (10,2 mies. vs 12,5 mies., p = 0,0075) [6].
Erlotynib stosowany u chorych z niepowodzeniem leczenia
pierwszego rzutu przedłużył życie o 2 miesiące (4,7 vs 6,7 mies.,
p <0,0001) [7]. Można więc się spodziewać, że do czasu trzeciego wydania tych wytycznych postępy onkologii molekularnej, farmakogenomiki i spersonalizowanej terapii przeciwnowotworowej będą jeszcze większe.
W odpowiedzi na komentarze użytkowników pierwszego
wydania, włączono nowe rozdziały. Rozdziały o raku oskrzelikowo-pęcherzykowym, onkologii holistycznej i zagadnieniach
Zaktualizowane wytyczne ACCP rozpoznawania i leczenia raka płuca...
1
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
szczególnych w patomorfologii są pożądanym uzupełnieniem
całościowych wytycznych. Rozwój nowych metod diagnostycznych, takich jak biopsja pod kontrolą ultrasonografii przezprzełykowej, biopsja pod kontrolą ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej i pozytronowa tomografia emisyjna – pozwolił
na ich włączenie do zaleceń i algorytmów diagnostycznych.
Cenny dla lekarzy będzie znacznie poszerzony rozdział o pojedynczym guzku płuca. Wytyczne zawierają nowy algorytm
oceny i leczenia w przypadkach pojedynczego guzka płuca.
Wyczerpująco omówiono kontrowersyjne zagadnienia,
takie jak badania przesiewowe w kierunku raka płuca. Opublikowano dane z badań obserwacyjnych sugerujące, że w badaniach przesiewowych za pomocą tomografii komputerowej
z użyciem małej dawki promieniowania można rozpoznać raka
płuca, gdy jest jeszcze mały, najczęściej w I stopniu zawansowania [8]. Być może obecnie trwające badania z randomizacją
dostarczą lepszych danych dotyczących ważnej kwestii zmniejszenia umieralności. W wytycznych zalecono, aby w badaniach przesiewowych nie stosować tomografii komputerowej
z użyciem małej dawki promieniowania poza dobrze zaprojektowanymi badaniami klinicznymi.
Wytyczne zalecają, by nie stosować profilaktycznie kilku
pospolitych suplementów diety i leków. Na przykład sformułowano mocne zalecenie niestosowania β-karotenu i retinoidów
oraz nie zalecono stosowania witaminy E i kwasu acetylosalicylowego w prewencji raka płuca.
Aktualne wytyczne po raz pierwszy obejmują zalecenia
dotyczące uwzględnienia „technik ciała i umysłu” w wielokierunkowym podejściu do zwalczania lęku, zaburzeń nastroju
i przewlekłego bólu związanych z rakiem płuca. Leczenie masażem zaleca się u chorych odczuwających lęk lub ból, a wykorzystanie akupunktury sugeruje się u chorych z osłabieniem,
dusznością lub z neuropatią bądź nudnościami wywołanymi
chemioterapią.
Na koniec trzeba podkreślić, że cały wysiłek włożony
w tę publikację nie byłby konieczny, gdyby nie prawdziwy
winowajca – a mianowicie tytoń i wyroby tytoniowe. Używanie tytoniu jest główną przyczyną zgonów, którym można
zapobiec, zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w większości innych krajów świata. Połowa regularnych palaczy umiera przedwcześnie z powodu chorób odtytoniowych [9]. Rak
płuca może się co prawda rozwinąć u osób nigdy niepalących,
ale palenie papierosów odpowiada za około 90% wszystkich
przypadków raka płuca w Stanach Zjednoczonych i w innych
krajach, gdzie palenie papierosów jest powszechne [10]. Nie
pomniejszając wysiłków lekarzy i badaczy, niewątpliwie rak
płuca jest chorobą, której w dużej mierze można zapobiegać.
Eliminacja używania tytoniu jest najskuteczniejszą pojedynczą
metodą poprawienia fatalnych statystyk związanych z rakiem
płuca.
American College of Chest Physicians ma nadzieję, że uaktualniona druga edycja wytycznych postępowania w raku płuca okaże się pomocna dla lekarzy i ich pacjentów. Zestawienie
wszystkich zaleceń i pełny tekst wytycznych można znaleźć
na stronie internetowej ACCP (http://www.chestnet.org). Zapraszamy do korzystania z wytycznych dla dobra pacjentów.
2
PIŚMIENNICTWO
1. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin. 2007;
57: 43-66.
2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin.
2005; 55: 74-108.
3. Alberts WM, ed. Diagnosis and management of lung cancer: ACCP evidence-based
guidelines. Chest. 2003; 123 (Suppl): S1-S337.
4. Alberts WM, ed. Diagnosis and management of lung cancer: ACCP evidence-based
clinical practice guidelines. Chest. 2007; 132 (Suppl): S1S-S422.
5. Visbal AL, Leighl NB, Feld R, Shepherd FA. Adjuvant chemotherapy for early-stage
non-small cell lung cancer. Chest. 2005; 128: 2933-2943.
6. Sandler AB, Gray R, Perry MC, et al. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2006; 355: 2542-2550.
7. Shepard FA, Rodrigues-Pereira J, Ciuleanu T, et al. Erlotinib in previously treated
non-small-cell lung cancer. New Engl J Med. 2005; 353: 123-132.
8. Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, et al. Survival of patients with stage I lung
cancer detected on CT screening. N Engl J Med. 2006; 355: 1763-1771.
9. Cokkinides V, Bandi P, Ward E, et al. Progress and opportunities in tobacco control.
CA Cancer J Clin. 2006; 56: 135-142.
10. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C Jr. Mortality from smoking in developed countries 1950–2000. Indirect estimates from national vital statistics. Oxford,
England, Oxford University Press, 1994.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (1-2)