Małopłytkowość immunologiczna

Komentarze

Transkrypt

Małopłytkowość immunologiczna
Małopłytkowość
immunologiczna
Praktyczny przewodnik dla pielęgniarek
oraz innych członków personelu
pomocniczego ochrony zdrowia
Spis treści
Rozdział 1. Przegląd informacji o pierwotnej małopłytkowości
immunologicznej
3
Rozdział 2. Rozpoznawanie pierwotnej małopłytkowości immunologicznej
7
Rozdział 3. Postępowanie z pacjentami chorymi na pierwotną
małopłytkowość immunologiczną
11
Rozdział 4. Pierwotna małopłytkowość immunologiczna
– kwestie istotne z punktu widzenia pacjenta
19
Słownik pojęć
23
Piśmiennictwo
25
Dodatkowe zasoby
27
Załącznik: Przykładowe przypadki
28
Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP)
to schorzenie hematologiczne o podłożu autoimmunologicznym
polegające na niszczeniu płytek krwi. Układ odpornościowy
pacjenta wytwarza przeciwciała przeciw antygenom
płytkowym, powodując niszczenie płytek krwi i zahamowanie
ich produkcji w szpiku kostnym. Dlatego też osoby chore
na ITP są obarczone ryzykiem poważnych incydentów
krwotocznych. U dzieci ITP ma zazwyczaj ostry przebieg,
w większości przypadków ustępując samoistnie. U osób
dorosłych bardziej prawdopodobna jest przewlekła postać
ITP, wymagająca zindywidualizowanego monitorowania oraz
leczenia, w celu utrzymania liczby płytek krwi na bezpiecznym
poziomie, co zapobiega poważnym incydentom krwotocznym.
Historia ITP
W 1735 r. niemiecki lekarz Paul Gottlieb Werlhof jako pierwszy
opisał pierwotną małopłytkowość immunologiczną. Choroba ta
była następnie znana pod nazwą choroby Werlhofa.1 W 1916 r.
Paul Kaznelson, uzyskując u pacjenta chorego na ITP odpowiedź
na splenektomię2, tym samym ogłosił pierwszą skuteczną
terapię ITP. Aż do 1950 r. splenektomię stosowano jako terapię
pierwszego rzutu w leczeniu ITP. W 1951 r. William J. Harrington
i James W. Hollingsworth wykazali, że ITP to choroba
autoimmunologiczna.3 Przedstawili pogląd, w myśl którego
za niszczenie płytek krwi w ITP odpowiedzialny jest specjalny
czynnik krążący we krwi chorego. W ramach przeprowadzonego
przez nich eksperymentu Harrington przetoczył sobie krew
pacjenta chorego na ITP, wskutek czego w ciągu 3 godzin
doszło u niego do niebezpiecznego spadku liczby płytek krwi,
co spowodowało przełom.
Powrót liczby płytek krwi do normalnej wartości nastąpił w ciągu
5 dni. Na podstawie tego eksperymentu ustalono, że czynnikiem
krążącym we krwi, który brał udział w niszczeniu płytek krwi
w przebiegu ITP były przeciwciała klasy IgG. Przeciwciała te
rozpoznają jędną lub więcej powierzchniowych glikoprotein
płytkowych (GP) (najczęstszy jest kompleks GP IIb-IIIa).4–8
Do niedawna choroba ITP była określana mianem
idiopatycznej plamicy małopłytkowej (ang. idiopathic
thrombocytopenic purpura). Nazwę tę zmieniono na
„pierwotną małopłytkowość immunologiczną” (ang. immune
thrombocytopenia), uwzględniając fakt, że u wielu pacjentów
nie dochodzi do wystąpienia plamicy, a w większości
przypadków choroba ma charakter (auto)immunologiczny,
a nie idiopatyczny9.
Epidemiologia
ITP dotyka pacjentów obu płci bez względu na wiek. Nie można
wyróżnić typowego pacjenta chorego na ITP (w załączniku
przedstawiono przykładowe przypadki). Szacuje się, że choroba
ta dotyka rocznie ok. 3,3 osoby dorosłe na 100 tys. oraz
1,9–6,4 dzieci na 100 tys.10 Zapadalność na ITP rośnie
wraz z wiekiem, a w grupie osób dorosłych w wieku od 18
do 65 lat jest nieco wyższa u kobiet, niż u mężczyzn (ryc. 1).11–13
Wskaźniki zapadalności na ITP stale rosną, częściowo wskutek
włączenia zautomatyzowanego zliczania płytek do rutynowych
badań krwi. U ponad 20% chorych na ITP rozpoznaje się
występowanie innych schorzeń immunologicznych (np. toczeń
rumieniowaty układowy, immunologiczna choroba tarczycy)
lub przewlekłe zakażenia.14,15
Rycina 1. Zapadalność na ITP w zależności od płci i wieku
Średnia roczna zapadalność
(na 100 tys. osobo-lat)
12
10
Kobiety
Mężczyźni
8
6
4
2
0
nie
18 24
74
54 59 64
84 00
34 44
iżej 18– 25– 35– 45– 55– 60– 65– 75– 85–1 Łącz
n
o
P
Grupa wiekowa [lata]
ITP = małopłytkowość immunologiczna. Przedruk za zgodą z British Journal of Haematology12.
Rozdział 1. Przegląd informacji o małopłytkowości immunologicznej
3
Przegląd informacji o ITP
Rozdział 1. Przegląd informacji
o małopłytkowości immunologicznej
Patofizjologia
Przyczyna wytwarzania autoprzeciwciał przeciwko własnym
płytkom kwi nie jest poznana. Najważniejszym modulatorem
produkcji płytek krwi jest trombopoetyna.16 Endogenna
trombopoetyna wiąże się z receptorami na megakariocytach
w szpiku kostnym, pobudzając je do wytwarzania płytek krwi
(ryc. 2). Płytki krwi w normalnej sytuacji są eliminowane
z krwiobiegu w śledzionie (ryc. 3). Szybkość wytwarzania płytek
krwi pozostaje w odwrotnej zależności od poziomu endogennej
trombopoetyny, ale przy małopłytkowości immunologicznej
występuje funkcjonalny niedobór trombopoetyny, przyczyniający
się do stanu małopłytkowości.17
Pierwotnie uważano, że jedynym mechanizmem leżącym
u podłoża ITP jest niszczenie płytek krwi przez przeciwciała.
Niemniej jednak, coraz więcej dowodów wskazuje na to,
że patofizjologia obejmuje też inne mechanizmy, takie jak
niszczenie płytek za pośrednictwem limfocytów T oraz
suboptymalne wytwarzanie płytek krwi w szpiku kostnym.18
Przeciwciała wiążące się z płytkami krwi mogą wiązać się
także z megakariocytami uszkadzając je i prowadząc do ich
niedojrzałości i zmniejszonej produktywności (ryc. 4).
U ponad 50% chorych na ITP nie rozpoznaje się przyczyny
związanej z przeciwciałami. W takich przypadkach
małopłytkowość immunologiczna może być związana
z mechanizmami o podłożu komórkowym, w których płytki są
niszczone przez reaktywne cytotoksyczne limfocyty T
z cząsteczkami CD8(+) lub inne regulacyjne limfocyty T.20,21
U dzieci choroba ta może wynikać z odpowiedzi na zakażenie
wirusowe (np. ospa wietrzna, różyczka, świnka) lub na
szczepienia, w których zastosowano żywe wirusy.15,22
U chorych na ITP może dojść do rozwoju dodatkowych
przeciwciał skierowanych przeciwko innym tkankom
i narządom, najczęściej dotyczy to gruczołu tarczycy.23
U ok. 40% pacjentów wykrywa się przeciwciała skierowane
przeciw tkankom tarczycy, a u prawie jednej czwartej może się
rozwinąć objawowa lub subkliniczna postać nadczynności
lub niedoczynności tarczycy2.
Rycina 2. Naturalne wytwarzanie płytek krwi
Komórki
macierzyste
Komórki
progenitorowe
Niedojrzałe
megakariocyty
Megakariocyt
Protrombocyty
Płytki krwi
eTPO – endogenna trombopoetyna; TPO-R – receptor trombopoetyny. Ilustracja zamieszczona dzięki uprzejmości firmy Amgen.
4
Małopłytkowość immunologiczna. Praktyczny przewodnik dla pielęgniarek
oraz innych członków personelu pomocniczego ochrony zdrowia
Rycina 3. Normalna homeostaza płytek krwi
Wytwarzanie
eTPO
Trombopoetyna
endogenna (eTPO)
Trombopoetyna – hormon wytwarzany w stałym tempie w wątrobie – jest najważniejszym regulatorem produkcji płytek krwi.
Wytwarzanie
eTPO
Pula płytek krwi
Wytwarzanie
płytek krwi
Megakariocyt
Prekursor
megakariocytu
Płytka
krwi
Endogenna trombopoetyna poprzez receptor dla trombopoetyny pobudza megakariocyty w szpiku kostnym
do wytwarzania płytek krwi, które są uwalniane do krwiobiegu i żyją przez ok. 10 dni.
Wytwarzanie
eTPO
Wytwarzanie
płytek krwi
Pula płytek krwi
Normalne niszczenie
w śledzionie
Starzejące się płytki krwi są w naturalny sposób eliminowane z krwi. Są one niszczone na drodze fagocytozy
przez makrofagi, głównie w śledzionie, ale także w wątrobie i szpiku kostnym.
Rozdział 1. Przegląd informacji o małopłytkowości immunologicznej
5
Rycina 4. Aktualne poglądy na ITP – zwiększone niszczenie płytek krwi i suboptymalne ich wytwarzanie
Wytwarzanie
eTPO
Trombopoetyna
endogenna (eTPO)
Wytwarzanie
płytek krwi
Megakariocyt
Prekursor
megakariocytu
Pula płytek krwi
Płytka
krwi
Normalny rozkład
w śledzionie
Płytka krwi pokryta
przeciwciałami
W ITP przeciwciała wiążą się z glikoproteinami na zdrowych płytkach krwi w krwiobiegu.
Wytwarzanie
eTPO
Wytwarzanie
płytek krwi
Pula płytek krwi
Normalne niszczenie
w śledzionie
Niszczenie
płytek krwi w śledzionie
sz
za pośrednictwem przeciwciał
Płytki pokryte przeciwciałami są rozpoznawane przez makrofagi przeważnie w śledzionie, co prowadzi do niszczenia płytek.
Wytwarzanie
eTPO
Wytwarzanie
płytek krwi
Pula płytek krwi
Normalny rozkład
w śledzionie
Niszczenie
sz
płytek krwi w śledzionie
za pośrednictwem przeciwciał
Megakariocyt pokryty przeciwciałami
Przeciwciała wiążą się też z megakariocytami w szpiku kostnym i uszkadzają je, przez co stają się one niedojrzałe i mniej produktywne.
Wytwarzanie
eTPO
Wytwarzanie
płytek krwi
Pula płytek krwi
Suboptymalne wytwarzanie płytek krwi
Normalny rozkład
w śledzionie
Niszczenie płytek krwi w śledzionie
za pośrednictwem przeciwciał
Mniejsza liczba megakariocytów oraz nieprawidłowo niski poziom trombopoetyny endogennej powodują suboptymalne
wytwarzanie płytek krwi.
6
Małopłytkowość immunologiczna. Praktyczny przewodnik dla pielęgniarek
oraz innych członków personelu pomocniczego ochrony zdrowia
Rozdział 2. Rozpoznawanie pierwotnej
małopłytkowości immunologicznej
Definicja
Rycina 5. Objawy podmiotowe ITP
Rozpoznawanie ITP
Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) jest
definiowana jako izolowana małopłytkowość (liczba płytek
krwi < 100 x 109/l) bez żadnych powiązanych przyczyn
ani schorzeń9. Normalna liczba płytek krwi u osób zdrowych
wynosi między 150 a 450 x 109/l. Tradycyjnie wyodrębniano
następujące postaci ITP: ostrą (o nagłym początku, utrzymującą
się krócej niż 6 miesięcy), przewlekłą (utrzymującą się ponad
6 miesięcy) i oporną (jeśli niewielka liczba płytek krwi
utrzymywała się pomimo zastosowania odpowiedniej terapii
lub splenektomii). W 2009 r. zaproponowano nowe nazewnictwo
faz ITP oparte o czas od momentu rozpoznania choroby (tab.
1).9
Krwotok spojówkowy
Tabela 1. Klasyfikacja faz choroby ITP
Faza ITP
Definicja
Wczesna
W ciągu 3 miesięcy od rozpoznania
Przetrwała
Od 3 do 12 miesięcy od rozpoznania
Trwała
Po upływie 12 miesięcy od rozpoznania
Plamica i krwiaki
Krwawienie śluzówkowe
Dane z pracy Rodeghiero i wsp. Blood 2009.9
Objawy podmiotowe i przedmiotowe
Objawy podmiotowe i przedmiotowe ITP są wysoce zmienne.
U osób dorosłych ITP zazwyczaj charakteryzuje się podstępnym
początkiem, bez żadnych poprzedzających schorzeń. Prawie
jedna czwarta pacjentów zgłasza się w stanie bezobjawowym,
a choroba jest u nich rozpoznawana w toku incydentalnych
rutynowych badań krwi.24 Pacjenci objawowi mogą się zgłaszać
z następującymi objawami:25
• wybroczyny lub plamica (ryc. 5)
• nietypowe lub łatwe siniaczenie (krwiak)
• utrzymujące się objawy krwawienne po skaleczeniu
lub innym urazie
• krwawienie ze śluzówek (ryc. 5)
• częste lub intensywne krwawienia z nosa
• krwotok z dowolnego miejsca (zazwyczaj z dziąsła
lub krwotok miesiączkowy u kobiet)
Wybroczyny
Zdjęcia przedstawiające plamicę i krwiaki oraz krwotok spojówkowy
zamieszczono dzięki uprzejmości Douglasa Cinesa i Jamesa Bussela.
Zdjęcia przedstawiające krwawienie śluzówkowe i wybroczyny zamieszczono
dzięki uprzejmości Drew Provana.
Liczba płytek krwi stanowi wskaźnik tendencji do krwawienia.
Zazwyczaj istnieje dobra korelacja między nasileniem
krwawienia a liczbą płytek krwi u danej osoby, chociaż
u niektórych pacjentów niewielka liczba płytek krwi może
powodować jedynie nieznaczne krwawienie.26 Do innych
czynników przyczyniających się do ryzyka krwawienia,
które należy rozważyć przy planowaniu terapii należą:
współistniejące choroby predysponujące do krwawień,
powikłania określonych terapii, aktywność i styl życia,
potencjalne interwencje, które mogą powodować krwawienia,
oraz przyjmowanie leków niezwiązanych bezpośrednio z ITP,
które mogą wpływać na krwawienia.
Rozdział 2. Rozpoznawanie małopłytkowości immunologicznej
7
Jeszcze do niedawna uważano, że zmęczenie często
towarzyszące chorym na ITP, jest raczej wynikiem podawania
steroidów niż objawem towarzyszącym samej chorobie. Znaczna
część pacjentów (w jednym z badań nawet do 90% pacjentów
biorących udział) zgłasza zmęczenie mające istotny wpływ
na obniżenie jakości ich życia.27,28 Do innych objawów często
zgłaszanych przez pacjentów należą: bezsenność, zgaga, utrata
apetytu, wypadanie włosów oraz (szczególnie u osób dorosłych)
niepokój związany z ryzykiem niekontrolowanego krwawienia.
Rozpoznanie
upośledzenia odporności [HIV] itp.). Wywiad medyczny
oraz badanie fizykalne pozwalają scharakteryzować typ,
nasilenie oraz czas trwania krwawienia. W morfologii krwi
liczby krwinek będą normalne za wyjątkiem niskiej liczby
płytek krwi, chyba że u pacjenta niedawno wystąpiło znaczne
krwawienie. Rozmaz krwi obwodowej może wykluczyć
pseudomałopłytkowość – artefakt in vitro wywołany
przez płytki krwi zaglutynowane w probówce testowej,
które niekiedy wywołują fałszywie niski wynik zliczania płytek
krwi przy pomocy automatycznych liczników komórek.
Rozpoznanie ITP odbywa się na drodze diagnostyki
wykluczającej – nie istnieje standardowy test na ITP.25,29
Diagnozę zazwyczaj stawia się na podstawie wywiadu
lekarskiego, badania fizykalnego, morfologii krwi oraz badania
rozmazu krwi obwodowej (tab. 2).25 Niekiedy konieczne
mogą być dalsze badania diagnostyczne, aby wykluczyć
najpowszechniejsze przyczyny wtórnej postaci ITP (np. zapalenie
wątroby typu C, układowy toczeń rumieniowaty, ludzki wirus
Tabela 2. Zalecane podejście diagnostyczne w przypadku ITP
Ocena podstawowa
Badania potencjalnie przydatne
Badania, których korzyści
nie udowodniono
Wywiad medyczny pacjenta
Swoiste przeciwciało przeciw glikoproteinie
Trombopoetyna
Wywiad rodzinny
Przeciwciała antyfosfolipidowe (w tym
antykardiolipina oraz antykoagulant toczniowy)
Retykulocyty
Badanie fizykalne
Morfologia krwi oraz liczba retykulocytów
Rozmaz krwi obwodowej
Ilościowe oznaczenie poziomu
immunoglobulin*
Badanie szpiku kostnego (u wybranych
pacjentów)
Grupa krwi (czynnik Rh)
Przeciwciała przeciwtarczycowe oraz czynność
tarczycy
Immunoglobulina G związana z płytkami
(PaIgG)
Czas krwawienia
Test ciążowy u kobiet zdolnych do zajścia
w ciążę
Badanie przeżycia płytek krwi
Przeciwciała przeciwjądrowe
Dopełniacz w surowicy
Reakcja łańcuchowa polimerazy wirusowej
(PCR) pod kątem parwowirusa i wirusa
cytomegalii (CMV)
Bezpośredni test antyglobulinowy
Helicobacter pylori†
Ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV)†
Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV)†
*Ilościowe oznaczenie poziomu immunoglobuliny należy rozpatrywać u dzieci chorych na małopłytkowość immunologiczną (ITP). Pomiar ten jest zalecany
w przypadku trwałej lub przewlekłej postaci ITP u dzieci, w ramach ponownej oceny. †Zalecane przez większość członków panelu ekspertów do stosowania
u pacjentów dorosłych bez względu na miejsce zamieszkania. Przedruk za zgodą z czasopisma Blood.25
8
Małopłytkowość immunologiczna. Praktyczny przewodnik dla pielęgniarek
oraz innych członków personelu pomocniczego ochrony zdrowia
Aspiracja szpiku kostnego jest stosowana do wykluczenia
innych rozpoznań. Zalecana jest u pacjentów starszych
(szczególnie w wieku powyżej 60 lat, aby wykluczyć zespół
mielodysplastyczny), u osób z nietypowym obrazem choroby
w momencie zgłoszenia (np. nieprawidłowości w rozmazie
krwi obwodowej sugerujące inne schorzenia hematologiczne),
u chorych słabo reagujących na terapię pierwszego rzutu
oraz u osób, u których rozważana jest splenektomia.25
Morfologia obrazu szpiku kostnego w ITP jest w normie,
chociaż liczba megakariocytów może być lekko podwyższona
przy słabym uwalnianiu płytek krwi. W przypadku podejrzenia
zakażenia wirusem HIV wskazane może być wykonanie testu
potwierdzającego zakażenie wirusowe.
Pozwala to na wykluczenie rozpoznania małopłytkowości
związanej z HIV.25
Wśród innych przyczyn małopłytkowości, które należy
wykluczyć, można wyróżnić: odczyny na leki, zioła, pokarmy
lub inne substancje takie jak chinina; olbrzymie płytki krwi;
małopłytkowość dziedziczną oraz inne schorzenia wcześniej
zdiagnozowane, które mogą powodować wtórną postać ITP
(ryc. 6).11,15
Rokowanie
Z uwagi na dużą zmienność i nieprzewidywalność przebiegu
choroby, objawy ITP są dosyć zróżnicowane i nie tworzą
jednolitego obrazu. U osób dorosłych prawdopodobieństwo
rozwoju przewlekłej choroby jest większe, a spontaniczne
remisje zdarzają się rzadko.27 Niemniej jednak wiele dorosłych
osób choruje na łagodną i stabilną postać ITP, która nie wymaga
żadnego leczenia.
Natomiast u dzieci, szczególnie poniżej 10 roku życia, pierwotna
małopłytkowość immunologiczna ma zazwyczaj ostry przebieg,
ustępując samoistnie po paru tygodniach lub miesiącach.
U ok. 80% dzieci dochodzi do samoistnych remisji w ciągu
6 miesięcy, od wystąpienia choroby, bez względu na to,
czy zastosowano leczenie czy nie.30 Tylko u około 15-20% dzieci
choroba przybiera postać przewlekłą.30
W grupie chorych na ITP, którzy reagują na terapię, umieralność
jest zbliżona do umieralności w populacji ogólnej.31 Ryzyko
zachorowalności i umieralności wzrasta w grupie pacjentów
opornych na leczenie, którzy nie reagują na terapię w ciągu
kilku pierwszych lat od rozpoznania.31–33 Mimo że powikłania
śmiertelne są rzadkie, to jednak u osób z oporną postacią
choroby mogą dochodzić nawet do 3% rocznie. Najczęstszą
przyczyną zgonu jest krwotok wewnątrzczaszkowy
lub zakażenie.28,31,33
Rycina 6. Szacunkowy odsetek różnych przyczyn wtórnej małopłytkowości immunologicznej
Układowy toczeń rumieniowaty (SLE) 5%
Choroba
pierwotna
80%
Zespół antyfosfolipidowy (APS) 2%
Pospolity zmienny niedobór odporności (CVID) 1%
Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL) 2%
Zespół Evansa 2%
Autoimmunizacyjny zespół limfoproliferacyjny
(w następstwie terapii) 1%
Ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV) 1%
Zapalenie wątroby typu C 2%
Helicobacter pylori 1%
Następstwo szczepienia 1%
Następstwo zakażenia układowego 2%
Przedruk za zgodą z czasopisma Blood.15
Rozdział 2. Rozpoznawanie małopłytkowości immunologicznej
9
Ryzyko związane z ITP
U chorych na ITP ryzyko siniaczenia i samoistnych krwawień
jest podwyższone (tab 3).34,35 U pacjentów z liczbą płytek
krwi poniżej 30 x 109/l występuje podwyższone ryzyko
poważnego lub zagrażającego życiu krwawienia (np. krwotok
wewnątrzczaszkowy, krwawienie śluzówkowo-skórne,
krwawienie z dolnej części układu pokarmowego, inne
krwawienia wewnętrzne oraz krwotok miesiączkowy).
Niemniej krwawienia zagrażające życiu rzadko występują
u pacjentów, u których liczba płytek krwi wynosi powyżej
10 x 109/l.36 Wydaje się, że wiek jest niezależnym czynnikiem
ryzyka ciężkiego i/lub śmiertelnego krwawienia, przy czym
ryzyko to rośnie z wiekiem (ryc. 7).33,37
Tabela 3. Ryzyko związane z niską liczbą płytek krwi
Liczba płytek krwi (x 109/l) Objawy
> 50
Brak
30 – 50
Nadmierne siniaczenie przy niewielkim
urazie
10 – 30
Samoistne wybroczyny lub siniaczenie
< 10
Ryzyko krwawienia wewnętrznego
Dane z pracy Cinesa i Blanchette’a. N Engl J Med 2002.35
Rycina 7. Ryzyko krwawienia rośnie wraz z wiekiem
Prognozowane 5-letnie ryzyko krwawienia (%)
100
Krwawienie śmiertelne
Duże krwawienie niezakończone zgonem
80
60
40
20
0
< 40
(n = 571)
40 – 60
(n = 240)
> 60
(n = 183)
Grupa wiekowa (lata)
Na podstawie pracy zamieszczonej w czasopiśmie Archives of Internal Medicine33, za odpowiednią zgodą.
10
Małopłytkowość immunologiczna. Praktyczny przewodnik dla pielęgniarek
oraz innych członków personelu pomocniczego ochrony zdrowia
Rozdział 3. Postępowanie z pacjentami
chorymi na małopłytkowość immunologiczną
Zalecenia ujęte w wytycznych
terapeutycznych
Aktualnie dostępne opcje
terapeutyczne
Brytyjskie Stowarzyszenie Hematologiczne30 i Amerykańskie
Stowarzyszenie Hematologiczne (ASH)38 opracowały
wytyczne terapeutyczne dotyczące ITP. W styczniu 2010 r.
międzynarodowa grupa robocza wypracowała i opublikowała
nowe zalecenia dotyczące postępowania w pierwotnej
małopłytkowości immunologicznej.25 Zalecenia te uwzględniały
pojawienie się nowych terapii, umożliwiały lepsze zrozumienie
specyfiki choroby oraz udostępniły nowe dane na temat ITP.
Terapia pierwszego rzutu
Kogo i kiedy leczyć
Pacjenci, u których liczba płytek krwi przekracza 50 x 109/l,
zazwyczaj nie wymagają żadnej terapii.25 Osoby, u których
stwierdzono mniejszą liczbę płytek, mogą wymagać leczenia
w zależności od objawów lub ryzyka krwawienia (tab. 4).25,39
Tabela 4. Kiedy należy leczyć
Liczba płytek krwi (x 109/l)
Terapia
> 50
Bez leczenia
30 – 50
Bez leczenia lub stosowanie
prednizonu (1–1,5 mg/kg/dobę)
u pacjentów obarczonych wyższym
ryzykiem krwotoku (np. w związku
z nadciśnieniem, prowadzonym
stylem życia, równolegle stosowanymi
innymi lekami, urazem głowy lub
zaplanowaną operacją)
< 30
Prednizon (1–1,5 mg/kg/dobę)
Krwotok lub krwawienie
zagrażające życiu
Terapia w stanach nagłych:
transfuzja płytek krwi
immunoglobuliny dożylne
(iv.Ig; 1 g/kg/dobę przez 2–3 dni)
Metyloprednizolon
(1 g/dobę przez 3 dni)
Dane z pracy Stasiego. Eur J Haematol 2009.39
Immunoglobuliny
Immunoglobuliny są stosowane do odczulania układu
odpornościowego. Są one wytwarzane poprzez pobieranie
przeciwciał z osocza ludzkiego i w związku z tym wiąże się
z nimi potencjalne ryzyko przenoszenia chorób zakaźnych.40
Dostępne są dwa typy immunoglobulin: immunoglobulina
dożylna (iv.Ig) oraz immunoglobulina dożylna anty-D
(iv anty-D Ig). Immunoglobuliny anty-D zostały wycofane
z rynku europejskiego z uwagi na zastrzeżenia dotyczące
bezpieczeństwa, aczkolwiek nadal ujmowane są
w zaleceniach.25 Immunoglobuliny iv.Ig są wskazane do
stosowania w celu zwiększenia liczby płytek krwi
u pacjentów obarczonych wysokim ryzykiem krwawienia lub
przygotowywanych do operacji. U pacjentów, którzy nie reagują
na kortykosteroidy lub u których istnieją przeciwwskazania do
ich stosowania, odpowiedź na iv.Ig może być gwałtowna, ale na
ogół przemijająca, utrzymując się od 2 do 4 tygodni, chociaż
u niektórych osób może się utrzymywać dłużej.30 Powszechnie
stosowane są wielokrotne wlewy iv.Ig w regularnych odstępach
czasu, aby utrzymać liczbę płytek krwi na bezpiecznym
poziomie. Równoległe stosowanie z kortykosteroidami może
ograniczyć odpowiedź na terapię. Stosowanie iv.Ig jest
związane z rzadko występującymi, ale ciężkimi działaniami
niepożądanymi, w tym z niewydolnością nerek i zakrzepicą.25
Rozdział 3. Postępowanie z pacjentami chorymi na małopłytkowość immunologiczną
11
Postępowanie z pacjentami
chorymi na ITP
W leczeniu ITP wykorzystuje się różne opcje terapeutyczne.
Ze względu na małą ilość dostępnych randomizowanych badań
kontrolowanych z wykorzystaniem standardowych terapii
u osób dorosłych chorych na ITP, zalecenia bazują głównie na
opiniach ekspertów, a nie na dowodach. Wybór terapii powinien
być zindywidualizowany i zależy od szeregu czynników, w tym
od objawów podmiotowych i przedmiotowych u danej osoby,
od chorób współistniejących, tolerancji, stylu życia i osobistych
preferencji.25
Kortykosteroidy
Stosowanie kortykosteroidów to standardowa terapia
pierwszego rzutu u pacjentów chorych na ITP (tab. 5).
Leki te zapobiegają niszczeniu płytek krwi przez makrofagi
w śledzionie i wątrobie, zwiększając przez to ich liczbę
we krwi.35 Opcjonalną terapią pierwszego rzutu jest prednizon
stosowany w dawce 0,5–2 mg/kg/dobę do momentu wzrostu
liczby płytek krwi do poziomu powyżej 30–50 x 109/l.
Odpowiedź na leczenie wstępuje zazwyczaj w ciągu kilku
dni lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. W przypadku braku
odpowiedzi po 4 tygodniach uznaje się, że terapia zakończyła
się niepowodzeniem i należy ją przerwać.25 Kortykosteroidy
zazwyczaj stosowane są krótkotrwale (3–4 tygodnie) z uwagi
na występowanie ciężkich działań niepożądanych, które mogą
przeważać nad potencjalnymi korzyściami związanymi
ze zmniejszeniem ryzyka poważnych krwawień.25 Odstępowanie
od terapii kortykosteroidami powinno następować poprzez
stopniowe zmniejszanie dawki leku. Pacjenci stosujący
kortykosteroidy przez dłuższy czas (powyżej 6 miesięcy),
zwłaszcza po ukończeniu 60 lat życia wymagają monitorowania
gęstości kości oraz zastosowania profilaktyki osteoporozy.11
Inne powszechnie występujące działania niepożądane, takie
jak cukrzyca, zmiany nastroju i trudności ze snem, mogą
pojawić się także w związku z krótkotrwałym stosowaniem
kortykosteroidów i powinny być w związku z tym omówione
z pacjentem.
Tabela 5. Opcje terapii pierwszego rzutu u osób dorosłych chorych na ITP
Strategia postępowania
terapeutycznego
Kortykosteroidy
Częstość odpowiedzi
początkowej (czas Działania toksyczne
do wystąpienia
odpowiedzi)
Deksametazon
40 mg na dobę
przez 4 dni
co 2–4 tygodnie
przez 1–4 cykle
Do 90%
(kilka dni–tygodni)
Metylopredniz(ol)on
30 mg/kg/dobę
przez 7 dni
Do 95%
(4,7 dnia przy HDMP
w porównaniu z 8,4 dnia
przy prednizonie)
Predniz(ol)on
0,5–2 mg/kg/dobę
przez 2–4 tygodnie
70–80%
(kilka dni – tygodni)
Czas trwania
odpowiedzi trwałej
• Różne w zależności od długości okresu
podawania: huśtawka nastroju, wzrost masy
ciała, gniew, niepokój, bezsenność, twarz
o wyglądzie przypominającym objawy
zespołu Cushinga, odkładanie się tłuszczu w
okolicy grzbietowej, cukrzyca, zatrzymanie
płynów, osteoporoza, zmiany skórne (np.
ścieńczenie), łysienie, hirsutyzm, nadciśnienie
tętnicze, zaburzenia i owrzodzenie układu
pokarmowego, martwica awaskularna kości,
immunosupresja, psychoza, zaćma, zakażenia
oportunistyczne, niewydolność nadnerczy
• Tolerancja zmniejsza się przy powtarzaniu
dawkowania
• Możliwa jest niższa częstość zdarzeń
niepożądanych, gdy lek jest stosowany
w ramach krótkoterminowej terapii w bolusie
Nawet u 50–80% osób,
zgłoszona w okresie
kontrolnym trwającym
2–5 lat
23% w ciągu 39 miesięcy
Niepewny – szacunkowy
10-letni wskaźnik
przeżycia bez choroby
może się utrzymywać
całymi miesiącami
(13–15%)
Dożylna immunoglobulina anty-D*
50–75 μg/kg
Podobnie do iv.Ig –
zależnie od dawki
(4–5 dni)
• Częste: niedokrwistość hemolityczna
(ograniczająca dawkę), gorączka/dreszcze
• Rzadkie: hemoliza wewnątrznaczyniowa,
rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe,
niewydolność nerek, rzadko zgon
Zazwyczaj 3–4 tygodnie,
ale może utrzymywać się
miesiącami
iv.Ig
0,4 g/kg/dobę przez 5 dni
lub wlewy 1 g/kg/dobę przez 1–2 dni
Do 80%;
połowa osób osiąga
normalną liczbę płytek
krwi (gwałtownie, wiele
osób reaguje w ciągu
24 godzin, zazwyczaj
zajmuje to 2–4 dni)
• Powszechnie występują bóle głowy (często
umiarkowane, ale niekiedy ciężkie)
• Przemijające: neutropenia, niewydolność
nerek, jałowe zapalenie opon, zakrzepica,
nagłe zaczerwienienia twarzy, gorączka,
dreszcze, zmęczenie, nudności, biegunka,
zmiany ciśnienia krwi oraz tachykardia
• Sporadyczne: reakcje anafilaktoidalne
u pacjentów z niedoborem IgA
Zazwyczaj odpowiedź
przemijająca z powrotem
do poziomów sprzed
terapii 2–4 tygodnie
po zakończeniu leczenia,
chociaż sporadycznie
może się utrzymywać
miesiącami
* Uwaga: W sierpniu 2009 r. dobrowolnie wycofano dożylną immunoglobulinę anty-D z rynków europejskich ze względu na obawy dotyczące bezpieczeństwa.
HDMP = wysokie dawki metylopredniz(ol)onu; IVIg = immunoglobulina dożylna; IgA = immunoglobulina A. Na podstawie pracy zamieszczonej w czasopiśmie
Blood25, za odpowiednią zgodą.
Terapia drugiego rzutu
Dostępne są liczne terapie drugiego rzutu o różnych
mechanizmach działania (tab. 6), chociaż dla wielu z nich
Europejska Agencja Leków (EMA) lub amerykańska Agencja
ds. Żywności i Leków (FDA) nie zatwierdziły wskazania do
stosowania w ITP. Głównym celem terapii drugiego rzutu jest
zapewnienie bezpiecznej liczby płytek krwi (> 50 x 109/l) a przez
to zminimalizowanie ryzyka krwawienia u pacjenta.25
Środki immunosupresyjne
U pacjentów chorych na ciężką, objawową małopłytkowość
immunologiczną może być konieczna bardziej intensywna
immunosupresja.25 Przykładowe terapie tego typu obejmują
azatioprynę, cyklosporynę A oraz mykofenolan mofetylu – związki
szeroko stosowane przy przeszczepianiu narządów i tkanek,
jak również cyklofosfamid, który jest stosowany do leczenia
nowotworów oraz innych schorzeń autoimmunologicznych.25
Tempo odpowiedzi na azatioprynę może być powolne, a pacjenci
powinni przyjmować lek ciągle przez co najmniej 4 miesiące, zanim
będzie można stwierdzić brak odpowiedzi na leczenie.38 U ok. 20%
12
pacjentów obserwowano trwałą odpowiedź przez kilka miesięcy do
kilku lat po przerwaniu leczenia.38 Pacjenci, którzy wymagają ciągłej
terapii, powinni być monitorowani pod kątem potencjalnych działań
niepożądanych, w tym zaburzeń czynności wątroby, supresji szpiku
kostnego i wtórnych nowotworów złośliwych (np. limfoidalnych).41
Cyklosporynę A można stosować w monoterapii lub
w skojarzeniu z prednizonem. Środek ten jest znany z toksycznego
działania na nerki człowieka, a jego długotrwałe stosowanie może
prowadzić do trwałego uszkodzenia tego narządu. Dlatego też
nie zaleca się stosowania cyklosporyny A u pacjentów chorych na
niewydolność nerek oraz u niektórych osób w podeszłym wieku.25
Mykofenolan mofetylu to przeciwproliferacyjny środek
immunosupresyjny zastosowany w ograniczonej puli badań.25
Zgłoszono częstość odpowiedzi na poziomie 39–78%, chociaż
w dalszym ciągu pozostaje do ustalenia, czy odpowiedź jest
trwała.25 Lek ten wydaje się bardziej przydatny u pacjentów
z chorobą oporną.30 Nudności i leukopenia to powszechnie
występujące działania niepożądane. Zgłaszano także wtórne
nowotwory złośliwe, szczególnie przypadki raka skóry.
Małopłytkowość immunologiczna. Praktyczny przewodnik dla pielęgniarek
oraz innych członków personelu pomocniczego ochrony zdrowia
Tabela 6. Opcje terapii drugiego rzutu u osób dorosłych chorych na ITP
Strategia
postępowania
terapeutycznego
Przybliżona częstość
odpowiedzi (czas do
wystąpienia odpowiedzi)
Działania toksyczne
Odpowiedź trwała
Azatiopryna
1–2 mg/kg
(maksymalnie 150 mg/dobę)
Do 65%; 40% w zgłoszeniach
kazuistycznych (powoli – może wymagać
kontynuacji przez 3–6 miesięcy)
• Niewielka częstość działań niepożądanych i na ogół o łagodnym
przebiegu: osłabienie, pocenie się, wzrost poziomów transaminaz,
ciężka neutropenia z zakażeniem, zapalenie trzustki
Do 25%
Cyklosporyna A
5 mg/kg/dobę przez 6 dni
następnie 2,5–3 mg/kg/dobę
ok. 50–80% w małych seriach – zależnie
od dawki
(3–4 tygodnie)
• Umiarkowane, ale przemijające: wzrost stężenia kreatyniny
w surowicy, nadciśnienie tętnicze, zmęczenie, parestezje, przerost
dziąseł, bóle mięśni, niestrawność, nadmierne owłosienie, drżenie
> 50% osób reagujących
na terapię, otrzymujących
niewielkie dawki (co najmniej
2 lata)
Cyklofosfamid
1–2 mg/kg na dobę doustnie
przez co najmniej 16 tygodni
lub 0,3–1 g/m2 dożylnie
przez 1–3 dni co 2–4 tygodnie
24–85%
(1-16 tygodni)
• Większość działań ma nasilenie łagodne do umiarkowanego:
neutropenia, ostra zakrzepica żył głębokich, nudności, wymioty
Do 50%
Danazol
200 mg 2–4 razy
na dobę
67% odpowiedzi pełnych lub częściowych;
40% zgłoszeń kazuistycznych (3–6 miesięcy)
• Częste działania niepożądane: trądzik, zwiększone owłosienie twarzy,
wzrost stężenia cholesterolu, brak miesiączki, podwyższone poziomy
transaminaz
46% pozostaje w stanie
remisji (wartość mediany)
119 ± 45 miesięcy (średni
czas trwania terapii:
37 miesięcy)
Dapson
75–100 mg
Do 50% (3 tygodnie)
• Skutki nieczęste i możliwe do wyleczenia / odwracalne: rozdęcie
brzuszne, brak łaknienia, nudności, methemoglobinuria,
niedokrwistość hemolityczna u pacjentów z niedoborem
dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej
• Ciężkie: wysypka na skórze może spowodować konieczność
zaprzestania podawania leku
Odpowiedź trwała u nawet
dwóch trzecich osób
reagujących na terapię
Mykofenolan mofetylu
1000 mg 2 razy na dobę
przez co najmniej
3–4 tygodnie
Do 75% – odpowiedź pełna u maksymalnie
45%
(4–6 tygodni)
• Działania niepożądane wystepują rzadko i mają łagodny przebieg:
najcześciej występują ból głowy (wymaga redukcji dawki), ból
pleców, wzdęcia, brak łaknienia, nudności
Odpowiedź utrzymująca się
przez krótki czas
Rytuksymab
375 mg/m2 raz na tydzień
przez 4 tygodnie
60% – odpowiedź pełna u 40%
(1–8 tygodni)
• Niewielka częstość, zazwyczaj nasilenie łagodne do umiarkowanego
• Ciężkie: choroba posurowicza i (rzadko) skurcz oskrzeli, anafilaksja,
zator tętnicy płucnej, zakrzepica tętnicy siatkówki, zakażenie, rozwój
piorunującego zapalenia wątroby poprzez reaktywację zapalenia
wątroby typu B
• Rzadkie przypadki postępujacej leukoencefalopatii wieloogniskowej
Odpowiedź trwała > 3–5 lat
u 15–20% osób reagujących
na terapię
Osoby reagujące na terapię
mogą wymagać ponownego
leczenia po upływie kilku
miesięcy do kilku lat
Splenektomia
80% – przy czym ok. 65% osiąga odpowiedź
trwałą (1–24 dni)
• Krwotok, krwiak okołotrzustkowy, ropień podprzeponowy, zakażenie
rany, zgon, zakażenie pneumokokami, gorączka, uogólniony zespół
posocznicowy, zakrzepica
Odpowiedź trwała bez
dodatkowej terapii u ok. 65%
przez 5–10 lat
Agonista receptora
trombopoetyny – eltrombopag
25–75 mg na dobę, doustnie
W 43. dniu 70% osób przyjmujących
dawkę 50 mg i 81% osób przyjmujących
dawkę 75 mg miało liczbę płytek
krwi > 50 x 109/l (do 15. dnia u > 80
pacjentów przyjmujących 50 lub 75 mg
eltrombopagu na dobę liczba płytek krwi
była podwyższona)
• Zdarzenia niepożądane u co najmniej 20% pacjentów: ból głowy
• Poważne zdarzenia niepożądane związane z terapią: podwyższony
poziom retikuliny w szpiku kostnym, pogorszenie małopłytkowości
przy przerwaniu leczenia, zakrzepica, nieprawidłowa czynność
wątroby (u 13%)
Do 1,5 roku*
Agonista receptora
trombopoetyny – romiplostym
1–10 μg/kg raz na tydzień,
podskórnie
Pacjenci, u których nie wykonano
splenektomii: 88%
Pacjenci po splenektomii: 79% (1–4 tygodnie
do momentu osiągnięcia liczby płytek krwi
> 50 x 109/l przy poziomie początkowym
< 30 x 109/l
• Zdarzenia niepożądane u co najmniej 20% pacjentów: ból głowy,
zmęczenie, krwawienie z nosa, bóle stawów oraz wybroczyny skórne
(występowanie podobne do grupy placebo)
• Ciężkie zdarzenia niepożądane związane z terapią: podwyższony
poziom retikuliny w szpiku kostnym, pogorszenie małopłytkowości
przy przerwaniu leczenia, zakrzepica
Do 4 lat*
Schematy z alkaloidami
barwinka
Wysoce zmienna odpowiedź przmijająca
u 10–75%
(5–7 dni)
• Neuropatia, szczególnie przy powtarzanych dawkach oraz u osób
starszych, neutropenia, gorączka, stan zapalny / zakrzepowe
zapalenie żył w miejscu wlewu
Średnio 10 miesięcy
*Przy ciągłym podawaniu leku. Na podstawie pracy zamieszczonej w czasopiśmie Blood25, za odpowiednią zgodą.
Cyklofosfamid można podawać w codziennych dawkach
doustnych lub z przerwami w dawkach dożylnych. Lek ten
niesie ze sobą potencjalne, ciężkie działania niepożądane
(np. supresja szpiku kostnego, rak pęcherza moczowego,
białaczka, bezpłodność), dlatego też jest zalecany do stosowania
jedynie u pacjentów chorych na ciężką postać ITP, z bardzo
niską liczbą płytek krwi i aktywnym krwawieniem.25,42
Rozdział 3. Postępowanie z pacjentami chorymi na małopłytkowość immunologiczną
13
Środki zmniejszające dawkę kortykosteroidów
Danazol to atenuowany androgen pierwotnie opracowany
w celu leczenia endometriozy.25 Częstość odpowiedzi wynosi
ok. 60%, przy czym pacjenci starsi wydają się lepiej reagować
na terapię.25 Działania niepożądane obejmujące trądzik
i zwiększone owłosienie twarzy są zazwyczaj odwracalne
po przerwaniu leczenia, ale u pacjentów z wcześniej istniejącą
chorobą wątroby istnieje przeciwwskazanie do stosowania
danazolu.43
Dapson wykazuje działanie przeciwzapalne
i immunomodulujące. Zgłoszono częstość odpowiedzi
ok. 50%.30 Dapson może być szczególnie przydatny u pacjentów
starszych oraz w przypadkach, gdy istnieją przeciwwskazania
do splenektomii.25
Przeciwciała monoklonalne
Rytuksymab to chimeryczne przeciwciało monoklonalne
wiążące się z antygenem powierzchniowym CD20 obecnym
na limfocytach B i działające jako środek immunosupresyjny.
Rytuksymab jest powszechnie stosowany, mimo że nie jest
wskazany do leczenia ITP i nie ustalono optymalnej dawki.25
Odpowiedź może wystąpić u 60% pacjentów. Zgłoszono,
że u około jednej trzeciej pacjentów wystąpiła pełna
odpowiedź utrzymująca się przez co najmniej 1 rok.44 Istnieje
przeciwwskazanie do stosowania rytuksymabu u chorych
na aktywne zapalenie wątroby typu B. Zgłoszono kilka
ciężkich hematologicznych i sercowo-naczyniowych
zdarzeń niepożądanych (np. postępująca leukoencefalopatia
wieloogniskowa [PML], neutropenia o późnym początku).
Konieczne są dane o bezpieczeństwie w dłuższym okresie.25
Splenektomia
Splenektomia jest wskazana u pacjentów opornych na leczenie
kortykosteroidami lub nietolerujących kortykosteroidów, którzy
chorują na ciężką małopłytkowość oraz/lub mają ciężkie
krwawienia. Z uwagi na możliwość wystapienia samoistnej
remisji, zabieg splenektomii zaleca się wykonywać
nie wcześniej niż po upływie 6 miesięcy od rozpoznania
choroby.25 Splenektomia pozwala na osiągnięcie remisji
u ok. 66% pacjentów.45,46
U 20% pacjentów poddanych splenektomii może dojść do
nawrotu choroby po upływie tygodni, miesięcy a nawet lat
od momentu wykonania zabiegu.25 Wszyscy pacjenci powinni
przed podjęciem jakichkolwiek świadomych decyzji dotyczących
splenektomii w pełni zdawać sobie sprawę z zagrożeń i korzyści.
Na przykład muszą wiedzieć, że będą podatni na infekcje
i będą musieli stosować szczepienia zapobiegające zakażeniom,
profilaktycznie przyjmować antybiotyki przed procedurami
chirurgicznymi (np. stomatologicznymi) oraz agresywnie leczyć
wszelkie infekcje. U pacjentów planowanych do splenektomii,
zaleca się profilaktyczne następujące szczepienia ochronne:
poliwalentna szczepionka przeciwko pneumokokom, koniugat
przeciw meningokokom grupy C i szczepionka przeciw
Haemophilus influenzae typu b. Należy zwrócić uwagę na fakt,
że szczepienia mogą być nieskuteczne u pacjentów, którzy
przyjmowali rytuksymab w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Ponadto
należy uwzględnić wymagania dotyczące szczepień
po przywróceniu poziomu limfocytów B.
14
Agoniści receptora trombopoetyny
Agoniści receptora trombopoetyny naśladują działanie endogennej
trombopoetyny w organizmie w celu stymulowania wytwarzania
płytek krwi w szpiku kostnym. W przeciwieństwie do innych
dostępnych terapii nie działają one immunosupresyjnie.25 Obecnie
dostępne są dwa związki z tej grupy: eltrombopag podawany
doustnie raz na dobę oraz romiplostym podawany raz na tydzień
we wstrzyknięciu podskórnym. Oba te leki są wskazane
do stosowania u dorosłych pacjentów po splenektomii chorych
na pierwotną małopłytkowość immunologiczną oporną na inne
terapie, takie jak kortykosteroidy i immunoglobuliny, jak również
do stosowania w ramach terapii drugiego rzutu u pacjentów,
u których istnieją przeciwwskazania medyczne do splenektomii.47,48
Leki z grupy agonistów receptora trombopoetyny muszą być
podawane w sposób ciągły, aby utrzymać liczbę płytek krwi powyżej
50 x 109/l.25 Odpowiedź (wzrost liczby płytek krwi) obserwuje się
zazwyczaj w ciągu 1–2 tygodni od rozpoczęcia terapii zarówno
u pacjentów po splenektomii, jak u osób, u których nie wykonano
zabiegu.47,48 Jeśli po 4 tygodniach nie stwierdzi się odpowiedzi
na dawkę maksymalną, można uznać, że pacjent nie reaguje
na terapię.47,48 Zastosowanie eltrombopagu lub romiplostymu
może pozwolić pacjentom na zmniejszenie dawkowania
lub przerwanie równolegle stosowanej terapii ITP.47,48 Pacjenci
stosujący eltrombopag powinni unikać środków zobojętniających
kwasy, nabiału oraz suplementów mineralnych lub witaminowych
zawierających kationy wielowartościowe (tj. żelazo, wapń, magnez,
glin, selen, cynk) przez co najmniej 4 godziny przed podaniem oraz
po podaniu leku, aby uniknąć znaczącego zmniejszenia wchłaniania
eltrombopagu.47 Jak dotąd nie zgłoszono żadnych interakcji
romiplostymu z pokarmem czy lekami.48
Działania niepożądane agonistów receptora trombopoetyny są
na ogół łagodne; najczęściej jest to ból głowy.47,48 Pojawiły się
obawy o rosnące poziomy retikuliny w szpiku kostnym, chociaż
nie określono dotychczas znaczenia tej obserwacji.25
U pacjentów należy wykonywać rozmaz krwi obwodowej i badanie
morfologii krwi. Badania te należy wykonać przed rozpoczęciem
terapii, powtarzać je w odstępach tygodniowych do momentu
ustabilizowania się poziomu płytek krwi, a następnie co miesiąc.
W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości morfologicznych
komórek należy przerwać terapię i wykonać biopsję szpiku
kostnego z odpowiednim barwieniem na retykulinę.47,48
Regularne monitorowanie liczby płytek krwi ma na celu
zapobieganie przekraczaniu normalnego zakresu liczby płytek
krwi, co może zwiększyć ryzyko powikłań zakrzepowych i
zakrzepowo-zatorowych, takich jak zakrzepy i udar.47,48
Alkaloidy barwinka
Alkaloidy barwinka, takie jak winkrystyna i winblastyna,
są stosowane w chorobach nowotworowych do hamowania
wzrostu komórek guza. W ITP alkaloidy te mogą hamować
czynność komórek fagocytarnych poprzez wiązanie
z mikrotubulami płytek krwi, co może pomóc ograniczyć terapię
do lokalnych komórek fagocytarnych niszczących płytki krwi.49
Odpowiedź na terapię nie jest trwała, a alkaloidy barwinka
mogą być bardziej przydatne przy krótkotrwałym zwiększaniu
liczby płytek.25 Wyznaczono górną granicę skumulowanej dawki
alkaloidów barwinka. Ponadto powszechnie występującym
działaniem niepożądanym jest neurotoksyczność.
Małopłytkowość immunologiczna. Praktyczny przewodnik dla pielęgniarek
oraz innych członków personelu pomocniczego ochrony zdrowia
Leczenie w stanach nagłych i hospitalizacja
Nagłe zwiększenie liczby płytek krwi może być konieczne
np. u osób wymagających procedur chirurgicznym o wysokim
ryzyku krwawienia, czy u osób z aktywnym krwawieniem do
ośrodkowego układu nerwowego, układu pokarmowego lub
moczowo-płciowego.25 Wzrost liczby płytek krwi można osiągnąć
zmieniając terapię na iv.Ig w monoterapii lub w skojarzeniu
z kortykosteroidami (tab. 7). U pacjentów, u których występuje
ciężkie krwawienie lub którzy mają przejść operację chirurgiczną,
zaleca się transfuzję płytek krwi, aby zwiększyć na krótki czas
ich liczbę.25 Leki przeciwfibrynolityczne (np. kwas traneksamowy)
mogą zostać użyte do zapobiegania nawrotowym krwawieniom
u chorych na ciężką małopłytkowość, ale nie prowadzono badań
randomizowanych nad ich skutecznością w ITP.25
Tabela 7. Terapie w stanach nagłych
• Skojarzenie terapii pierwszego rzutu, np. dużych dawek
kortykosteroidów dożylnych oraz iv.Ig
• Transfuzje płytek krwi z iv.Ig lub bez iv.Ig
• Alkaloidy barwinka
• Splenektomia
• Leki przeciwfibrynolityczne
IVIg = immunoglobulina dożylna. Dane z pracy Provana i wsp. Blood 2010.25
Większość pacjentów leczonych z powodu ITP nie wymaga
hospitalizacji. Hospitalizacja może być jednak wskazana u osób:
z ciężkim krwawieniem śluzówkowo-skórnym lub wewnętrznym,
osób ze znacznymi krwawieniami w wywiadzie, u których
liczba płytek krwi wynosi mniej niż 20 x 109/l, w przypadku
wystąpienia powikłań, u osób nieodpowiadających na leczenie
lub gdy u pacjenta występują choroby towarzyszące.11
Niepowodzenie terapii pierwszego i drugiego rzutu
U około 20% chorych na ITP, mimo terapii pierwszego i drugiego
rzutu oraz splenektomii nie udaje się utrzymać hemostatycznej
liczby płytek.25 W wielu przypadkach pacjenci uczą się żyć
z niską liczbą płytek krwi. Dla osób, które w dalszym ciągu
wykazują objawy choroby przy podwyższonym ryzyku krwawienia,
dostępna jest ograniczona pula opcji terapeutycznych (tab. 8).25
Najskuteczniejszą opcją jest zastosowanie agonistów receptora
trombopoetyny – leki te zapewniają u pacjentów po splenektomii
ogólny wskaźnik odpowiedzi na poziomie prawie 80% i są dobrze
tolerowane.25 Leki z grupy agonistów receptora trombopoetyny
przeszły rygorystyczne kontrolowane badania kliniczne. Jednak
aby utrzymać liczbę płytek krwi na bezpiecznym poziomie, terapia
musi być przyjmowana w sposób ciągły. Inne opcje terapeutyczne
nie zostały szeroko przebadane i wiążą się ze znaczną
toksycznością.
Tabela 8. Leczenie ITP u osób, u których terapia pierwszego i drugiego rzutu zakończyła się niepowodzeniem
Przybliżona częstość
Strategia
odpowiedzi (czas do
Działania toksyczne
postępowania
terapeutycznego wystąpienia odpowiedzi)
Odpowiedź trwała
Kategoria A: opcje terapeutyczne z wystarczającą pulą danych
Agonista receptora
trombopoetyny –
eltrombopag
25–75 mg na dobę,
doustnie
W 43. dniu 70% osób
przyjmujących dawkę 50 mg
i 81% osób przyjmujących
dawkę 75 mg miało liczbę
płytek krwi > 50 x 109/l
(do 15. dnia u > 80 pacjentów
przyjmujących 50 lub 75 mg
eltrombopagu na dobę liczba
płytek krwi była podwyższona)
• Zdarzenia niepożądane u co najmniej 20% pacjentów:
ból głowy
• Ciężkie zdarzenia niepożądane związane z terapią:
podwyższony poziom retykuliny w szpiku kostnym,
zwiększenie małopłytkowości przy przerwaniu leczenia,
zakrzepica, nieprawidłowa czynność wątroby (u 13%)
Do 1,5 roku*
Agonista receptora
trombopoetyny –
romiplostym
1–10 μg/kg raz na
tydzień, podskórnie
Pacjenci, u których nie
wykonano splenektomii: 88%
Pacjenci po splenektomii: 79%
(1–4 tygodnie do momentu
osiągnięcia liczby płytek krwi
> 50 x 109/l przy poziomie
początkowym < 30 x 109/l)
• Zdarzenia niepożądane u co najmniej 20% pacjentów:
ból głowy, zmęczenie, krwawienie z nosa, bóle stawów
oraz stłuczenia (występowanie podobne do grupy placebo)
• Ciężkie zdarzenia niepożądane związane z terapią:
podwyższony poziom retykuliny w szpiku kostnym,
zwiększenie małopłytkowości przy przerwaniu leczenia,
zakrzepica
Do 4 lat*
Kategoria B: opcje z minimalną pulą danych, uznawane za terapie o potencjalnie znacznej toksyczności
Campath-1H
Początkowa odpowiedź u
67% pacjentów (1 tydzień
– 9 miesięcy)
• Gorączka, zesztywnienie, dreszcze, krwotok
wewnątrzczaszkowy, zakrzepica naczyń żylnych mózgowych,
ciężka hemoliza wewnątrznaczyniowa, zgon, zakażenie,
potransfuzyjna choroba przeszczep przeciwko biorcy
U wszystkich pacjentów
za wyjątkiem jednej osoby
nastąpił nawrót w ciągu
24 miesięcy
Chemioterapia
skojarzona: różne
schematy
Odpowiedź u ponad 65%
(2–3 miesiące)
• Ryzyko wtórnych nowotworów złośliwych w tym ostrej
białaczki, łagodne nudności i wymioty, łysienie, trądzik,
krwotoczne zapalenie pęcherza, neuropatia, pancytopenia
Trwałą odpowiedź obserwuje
się u dwóch trzecich pacjentów,
którzy osiągnęli pełną remisję
(ok. 40% pacjentów)
• Częste ciężkie działania niepożądane zgłaszane w okresie
około- lub potransplantacyjnym: zakażenie, krwawienie
śluzówkowo-skórne, mielosupresja, zgon
Długotrwała pełna remisja
u jednej trzeciej pacjentów
Na 14 pacjentów 6 osób
Autologiczne
osiągnęło remisję (5 tygodni)
przeszczepienie
komórek
macierzystych (ASCT)
*Przy ciągłym podawaniu leku. ITP = małopłytkowość immunologiczna. Na podstawie pracy zamieszczonej w czasopiśmie Blood25, za odpowiednią zgodą.
Rozdział 3. Postępowanie z pacjentami chorymi na małopłytkowość immunologiczną
15
Zagadnienia szczególne
Ciąża
Pod koniec trzeciego trymestru ciąży liczba płytek krwi może
fizjologicznie zmniejszyć się o ok. 10%.25 W większości przypadków
nie nie ma to znaczenia klinicznego, aczkolwiek może prowadzić
do incydentalnej małopłytkowości ciążowej. Ten łagodny stan
ustępuje w ciągu 2 miesięcy po porodzie. U osób z rozpoznaną
wcześniej pierwotną małopłytkowością immunologiczną ciąża
może powodować zaostrzenie objawów choroby.25 Zgłoszenie
i rozpoznanie nowego przypadku ITP u ciężarnej kobiety odbywa
się podobnie, jak w przypadku osoby nie będącej w ciąży, chociaż
należy wykluczyć inne przyczyny małopłytkowości związane z ciążą
(np. stan przedrzucawkowy, zespół HELLP [hemoliza, podwyższone
wyniki testów wątrobowych i niewielka liczba płytek krwi],
zakrzepowa plamica małopłytkowa [TTP] związana z ciążą).50
Z medycznego punktu widzenia nie istnieją przeciwwskazania,
aby kobiety chorujące na ITP nie mogła zajść w ciążę. Planując
ciążę należy jednak wziąć pod uwagę takie czynniki jak: liczba
płytek krwi, objawy i ogólny stan zdrowia.50
Kobiety chore na łagodną, stabilną postać ITP zazwyczaj przechodzą
przez okres ciąży bez konieczności leczenia. W przypadku kobiet
chorych na objawową postać ITP leczenie będzie zależało od liczby
płytek krwi i ryzyka krwotoku matczynego (tab. 9).25 Wymagane jest
regularne monitorowanie przez cały okres ciąży – raz w miesiącu
przez pierwsze dwa trymestry, co 2 tygodnie po 28. tygodniu,
a następnie co tydzień po 36. tygodniu. Zalecana jest też
wczesna konsultacja z położnikiem.50
Ponieważ ciąża i poród u kobiet chorujacych na ITP wymaga szczególnych
środków ostrożności, aby zapobiec nadmiernym krwawieniom, dlatego
zaleca się tym pacjentkom poród w szpitalu. U kobiet z ITP może być
konieczna większa ostrożność podczas porodu i po jego zakończeniu.
Aktualne wytyczne sugerują, by utrzymać liczbę płytek krwi
powyżej 20 x 109/l w pierwszych dwóch trymestrach, natomiast
wyższy poziom > 50 x 109/l w okresie okołoporodowym, jeśli
wymagane jest cięcie cesarskie.25 Jeśli pacjentka wymaga
znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego, liczba płytek
krwi powinna wynosić ponad 75 x 109/l.25
Tabela 9. Leczenie ITP w trakcie ciąży
Terapie
pierwszego
rzutu
Terapie, których
Terapie
należy unikać
pierwszego
rzutu, które
kończą się
niepowodzeniem
Kortykosteroidy
Niskie dawki
prednizonu
(10–20 mg/dobę)
iv.Ig
Skojarzenie
kortykosteroidów
i iv.Ig
Skojarzenie iv.Ig
i azatiopryny
Danazol
Leki immunosupresyjne
(za wyjątkiem
azatiopryny)
Rytuksymab
Agoniści receptora
atrombopoetyny
Alkaloidy barwinka
iv.Ig = immunoglobulina dożylna. Dane z pracy Provana i wsp. Blood 2010.25
ITP zazwyczaj nie wpływa na płód, chociaż niektóre niemowlęta
mogą przyjść na świat z niską liczbą płytek krwi lub może u nich
dojść do obniżenia tej liczby wkrótce po narodzinach (w ciągu
2–5 dni).25 Niemniej liczba płytek krwi często powraca do normy
bez żadnego leczenia. U około 5–10% nowourodzonych dzieci
może dojść do rozwoju ciężkiej małopłytkowości, ale częstość
występowania krwotoku wewnątrzczaszkowego jest bardzo niska.50
Procedury inwazyjne w celu osiągnięcia odpowiedniej liczby płytek
krwi u płodu niosą dla niego większe ryzyko, niż ryzyko krwotoku
wewnątrzczaszkowego.50 Wydaje się, że nie ma różnic ryzyka takiego
krwotoku między cięciem cesarskim a porodem przez pochwę.25
Tabela 10. Najważniejsze możliwości przekazywania wiedzy przez pielęgniarki biorące udział w zajmowaniu się chorymi na ITP
Etap
Możliwość przekazywania wiedzy
W momencie rozpoznania
choroby
•
•
•
•
•
•
•
Przedstawić przegląd ogólnych informacji o ITP (np. na czym polega ITP)
Wyjaśnić wpływ choroby oraz ogólne rokowanie
Rozwiać popularne mity i uspokoić pacjenta (np. ITP nie jest chorobą zakaźną, wrodzoną ani dziedziczną)
Doradzić w zakresie aspektów stylu życia (np. czynności, jakich należy unikać)
Przedstawić przegląd wszystkich opcji terapeutycznych, szczególnie w zakresie opcji pierwszego rzutu – korzyści, działania niepożądane
Przedstawić przegląd informacji o rutynowych testach laboratoryjnych (np. liczba płytek krwi)
Pokrótce przedstawić zasoby dostępne dla pacjentów, wraz z wsparciem psychologicznym i mechanizmami radzenia sobie z chorobą
Choroba objawowa
•
•
•
•
•
Opisać dawkowanie, podawanie i czas trwania terapii
Pomóc w postępowaniu z działaniami niepożądanymi terapii
Przedstawić porady dotyczące opcji terapii drugiego rzutu, w szczególności splenektomii (procedura, korzyści, ryzyka, konsekwencje długotrwałe)
Zmniejszyć ryzyko powikłań (np. wyszczególnić leki, których należy unikać)
Przedstawić opcje dla osób chorych na przewlekłą postać ITP, u których terapie pierwszego i drugiego rzutu zakończyły się niepowodzeniem
Ciąża
• Szczegółowo opisać wszelkie kwestie bezpieczeństwa matki i płodu
• Wyjaśnić skutki pogorszenia stanu choroby matki
• Opisać zagrożenia związane z samą ciążą
Ciągłe monitorowanie
i obserwacje kontrolne
•
•
•
•
Przedstawić harmonogram spotkań
Wyjaśnić sposób kontrolowania podmiotowych i przedmiotowych objawów spadku liczby płytek krwi
Objaśnić, kiedy szukać pomocy lekarskiej
Zachęcić pacjentów do przyłączenia się do grupy wsparcia
ITP = małopłytkowość immunologiczna.
16
Małopłytkowość immunologiczna. Praktyczny przewodnik dla pielęgniarek
oraz innych członków personelu pomocniczego ochrony zdrowia
Kluczowa rola pielęgniarek w leczeniu
chorych na ITP
Dwie spośród najważniejszych ról pielęgniarek zajmujących się
chorymi na ITP:
1. Edukowanie pacjenta (tab. 10), polegające na
wyjaśnieniu istoty choroby, wpływu choroby na pacjenta,
przedstawieniu dostępnych opcji terapeutycznych,
wraz z opisaniem korzyści i działań niepożądanych,
dawkowania, podawania leków i czasu trwania terapii,
jak również opisanie sposobu postępowania w przypadku
działań niepożądanych (tab. 11).
2. Zapewnienie wsparcia, aby umożliwić pacjentom
i ich rodzinom poradzenie sobie z fizjologicznymi
i psychologicznymi skutkami ITP.
Tabela 11. Postępowanie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych terapii*
Terapia
Działanie niepożądane
Opcje postępowania
Kortykosteroidy
Wzrost masy ciała (może być
gwałtowny i prowadzić do wyglądu
przypominającego objawy zespołu
Cushinga)
• Unikać soli, aby zmniejszyć zatrzymywanie płynów
• Unikać pokarmów o wysokiej zawartości tłuszczu i cukru
• Spożywać złożone węglowodany
Utrata masy mięśniowej
• Zwiększyć aktywność fizyczną
Problemy z układem pokarmowym
• Podawać leki we wczesnej porze dnia, po posiłku
• Mogą być wymagane inhibitory pompy protonowej
Obrzęk
• Stosować leki moczopędne
• Unikać nadmiaru sodu w diecie
• Nosić rajstopy uciskowe
Zmęczenie
• Kontrolowanie aktywności fizycznej
• Odpowiednio ustalić harmonogram podawania leku – podawać wcześnie rano
lub późno w nocy
• Zapewnić, by pacjent miał wystarczającą ilość snu
Hiperglikemia/cukrzyca
• Zmodyfikować dietę
• Unikać węglowodanów i cukrów
• Regularnie monitorować stężenie glukozy we krwi
• Mogą być wymagane doustne leki przeciwcukrzycowe lub podskórnie podawana
insulina
Wysypka trądzikowa
• Stosować niedrażniące mydła
• Może być konieczne przepisanie miejscowych lub doustnych antybiotyków
Immunosupresja
• Monitorować pod kątem zakażeń
• Poinformować pacjentów o konieczności zgłaszania objawów podmiotowych
i przedmiotowych
Inne
• Poinformować pacjentów o możliwych zmianach nastroju
• Sprawdzać ciśnienie krwi
• Monitorować objawy podmiotowe osteoporozy
iv.Ig
Reakcje związane z wlewem
• Spowolnić tempo wlewu, szczególnie w trakcie dwóch pierwszych podań
• Poinformować pacjentów o możliwych odczynach alergicznych
Środki
immunosupresyjne
Immunosupresja
• Monitorować pod kątem zakażeń
• Poinformować pacjentów o konieczności zgłaszania objawów podmiotowych
i przedmiotowych
Zaburzenia czynności wątroby
(w przypadku azatiopryny)
• Monitorować poziom enzymów wątrobowych raz w tygodniu przez pierwsze
8 tygodni, a następnie raz w miesiącu
Supresja szpiku kostnego
(w przypadku azatiopryny)
• Monitorować poziomy metylotransferazy tiopurynowej
Splenektomia
Zakażenia
• Konieczne może być przepisanie antybiotyków
• Szczepienia przeciwko pneumokokom i haemophilus przed splenektomią
oraz co 5 lat po splenektomii
• W przypadku podróży zagranicznych należy zapewnić aktualność immunizacji
Agoniści receptora
trombopoetyny
Bóle głowy
• Stosować paracetamol zamiast aspiryny lub leków przeciwzapalnych, ponieważ
mogą one zakłócać czynność płytek krwi
*Zalecenia oparte na opiniach ekspertów.
Rozdział 3. Postępowanie z pacjentami chorymi na małopłytkowość immunologiczną
17
Rozdział 4. Małopłytkowość immunologiczna
– kwestie istotne z punktu widzenia pacjenta
Losy pacjenta chorego na ITP
Wielu pacjentów chorych na ITP odczuwa różnorodne emocje
zależne od przebiegu choroby i etapu życia danej osoby. Emocje
te mogą być rezultatem samej choroby czy stosowanych terapii,
jak również mogą być związane z tym, jak pacjent radzi sobie
z chorobą. Od 10 do 20% dzieci, u których rozwija się
przewlekła postać ITP, może ciężko znosić trudności związane
z chorobą i działaniami niepożądanymi terapii. Dzieci wykazują
tendencje do większych obaw o swój wygląd i ograniczenie
stylu życia niż dorośli.28 Na przykład niektóre terapie ITP
mogą powodować znaczący wzrost masy ciała, mogący
doprowadzać wielu pacjentów do depresji. Dzieci czują się
ponadto wyizolowane nie mogąc uczestniczyć w codziennych
aktywnościach z udziałem kolegów i koleżanek.
U osób dorosłych ITP wiąże się ze strachem i niepokojem
o niekontrolowane krwawienia i długoterminowe konsekwencje
terapii takie jak splenektomia.28 Objawy ITP mogą mieć
znaczący wpływ na jakość życia pacjenta i mogą wpływać na
produktywność pacjenta w pracy.51 Zapewnienie odpowiedniego
wsparcia i poradnictwa w zakresie radzenia sobie z ITP
ma kluczowe znaczenie w pomocy pacjentom i ich rodzinom.
Życie z ITP
ITP to choroba, którą można skutecznie leczyć, a pacjenci mogą
podejmować kroki w celu zapobiegania powikłaniom
(tab. 12).52 Pierwotnym celem terapii jest osiągnięcie
bezpiecznej hemostatycznie liczby płytek krwi (> 50 x 109/l),
aby zapobiec poważnym krwawieniom lub zminimalizować
ryzyko ich wystąpienia. Jednocześnie należy pamiętać
aby zastosowana terapia niosła ze sobą minimalną ilość
działań niepożądanych. Na ogół terapia powinna być
zindywidualizowana i dostosowana do potrzeb konkretnego
pacjenta.25 Aby osiągnąć ten cel, pacjenci z niską liczbą
płytek krwi powinni się stosować do zaleceń lekarskich,
przyjmując terapię wedle zaleceń i poddając się regularnemu
monitorowaniu liczby płytek krwi.
Tabela 12. Zalecenia dla pacjenta*
Unikać leków, które wpływają na czynność płytek krwi:
• farmaceutyki rozrzedzające krew – aspiryna, warfaryna
• środki przeciwzapalne – ibuprofen, naproksen
• inhibitory agregacji płytek krwi – eter gwajakolu i glicerolu
W przypadku bólu lub gorączki stosować leki zawierające acetaminofen
Jeśli istotne jest stosowanie aspiryny, leków z grupy NLPZ, warfaryny lub innych leków przeciwzakrzepowych, należy
utrzymać liczbę płytek krwi na poziomie 40–50 x 109/l11
Aktywność
Można wykonywać większość czynności
Aktywność seksualna nie jest ograniczana, ale może być potrzebna ostrożność, gdy liczba płytek krwi u pacjenta jest niska,
a jednocześnie występuje aktywne krwawienie
Należy unikać wszelkich aktywności wiążących się z wysokim ryzykiem urazu, szczególnie głowy i szyi – w tym sportów
kontaktowych (np. piłka nożna, rugby, boks)
Podczas pracy z nożami i innymi narzędziami należy nosić rękawice
Należy nosić odzież ochronną, taką jak hełm, nakolanniki, nałokietniki czy ochronę nadgarstków, w zależności od tego,
które z tych elementów są właściwe w danej sytuacji
W przypadku dzieci należy zapewnić miękkie powierzchnie w miejscu przeznaczonym na zabawę
Higiena osobista
Zęby czyścić miękką szczoteczką
Unikać czyszczenia zębów nicią dentystyczną, jeśli liczba płytek krwi jest mniejsza niż 50 x 109/l
Regularnie odbywać wizyty stomatologiczne, aby uniknąć krwawienia z dziąseł oraz ich choroby
Do golenia stosować elektryczną golarkę zamiast golarek z ostrzami
Podróżowanie
Zapewnić, by pacjent miał wykupione odpowiednie ubezpieczenie na czas podróży
W przypadku lotu:
• wykonywać zalecane ćwiczenia w trakcie lotu, by zapobiec zakrzepicy żył głębokich
• nosić rajstopy uciskowe
• unikać alkoholu i pić dużo wody
Inne
Nosić identyfikator medyczny lub bransoletkę, aby ostrzec pracowników służby zdrowia o stanie zdrowia w razie nagłej
potrzeby, szczególnie jeśli pacjent przeszedł splenektomię
Nosić identyfikator lub kartę zdrowia z określeniem choroby oraz wykazem przyjmowanych leków i ich dawkowania
NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne. *Zalecenia oparte na opiniach ekspertów.
Rozdział 4. Małopłytkowość immunologiczna – kwestie istotne z punktu widzenia pacjenta
19
ITP - kwestie istotne
z punktu widzenia pacjenta
Leki
W przypadku kobiet problemem może być menstruacja
– u niektórych kobiet krwawienie jest intensywne i przedłużone
oraz może prowadzić do niedokrwistości. Częstość
i nasilenie krwawienia miesiączkowego można zmieniać
za pomocą doustnych środków antykoncepcyjnych lub
wkładek domacicznych z progesteronem, które wywołują zanik
śluzówki macicy.39 Środki przeciwfibrynolityczne (np. kwas
traneksamowy) także mogą być pomocne w zmniejszeniu utraty
krwi miesiączkowej. W przypadku niedokrwistości konieczne
może być monitorowanie poziomu żelaza oraz w razie
niedoboru, zapewnienie suplementacji żelaza.
W przypadku gdyby pacjent musiał przejść procedurę
stomatologiczną lub chirurgiczną, opracowano zalecenia
dotyczące bezpiecznej liczby płytek krwi (tab. 13).25
W takich sytuacjach, aby zapobiegać nadmiernym krwawieniom
pooperacyjnym, można stosować kwas traneksamowy
(25 mg/kg).39
Zagadnienia dotyczące stylu życia
Na ogół dla pacjentów chorych na ITP ważne jest utrzymanie
zdrowego stylu życia i zrównoważonej diety (tab. 14).52
Zalecenia dotyczące stylu życia obejmują zmniejszenie
spożywanej ilości kofeiny, rzucenie palenia i zapewnienie
odpowiedniej ilości snu i wysiłku.52 W celu zapobiegania
osteoporozie, zaleca się kąpiele słoneczne przez co najmniej
10–15 minut dziennie, aby zwiększyć wchłanianie witaminy D.
Pacjentów należy zachęcać do prowadzenia dziennika
obserwacji po to, aby monitorować samopoczucie. Umożliwi to
określenie zależności między ilością płytek krwi a prowadzonym
stylem życia.
Tabela 13. Zalecana liczba płytek krwi przy procedurach
stomatologicznych i chirurgicznych
Procedura
Liczba płytek krwi (x 109/l)
Stomatologia
Ekstrakcja zęba
Prosta
Złożona
Znieczulenie miejscowe
Drobna operacja chirurgiczna
Poważna operacja chirurgiczna
Poważna operacja
neurochirurgiczna
≥ 20
≥ 30
≥ 50
≥ 30
≥ 50
≥ 80
≥ 100
Dane z pracy Provana i wsp. Blood 2010.39
Tabela 14. Zalecenia dietetyczne
Pić dużo wody (co najmniej 2 l na dobę) i spożywać błonnik
Aby unikać zaparć
Spożywać pokarmy organiczne
Pestycydy i herbicydy mogą nasilać schorzenia autoimmunologiczne
Spożywać ciemne, liściaste warzywa zielone (np. jarmuż)
Zawierają wapń, minerały i witaminę K, sprzyjające krzepnięciu
Ograniczyć spożycie borówek amerykańskich, produktów z
czerwonych/fioletowych winogron, czosnku, żeńszenia, pomidorów
Zakłócają krzepnięcie krwi
Ograniczyć spożycie nabiału (np. mleka, serów, jogurtu)
Przyczyniają się do produkcji śluzu i nasilają niektóre choroby
autoimmunologiczne
Unikać napojów alkoholowych
Mogą uszkadzać szpik kostny, gdzie produkowane są płytki krwi, oraz
wątrobę, gdzie wytwarzane są czynniki krzepnięcia oraz substancje biorące
udział w trombopoezie
Unikać produktów zawierających chininę
Może obniżać liczbę płytek krwi
Zalecenia te stanowią opinię Towarzystwa ds. Wsparcia Chorych na Choroby Płytek Krwi [Platelet Disorder Support Association].52
20
Małopłytkowość immunologiczna. Praktyczny przewodnik dla pielęgniarek
oraz innych członków personelu pomocniczego ochrony zdrowia
Pytania często zadawane przez
pacjentów
Pytanie
Jak długo będę musiał/a stosować
te terapie?
Odpowiedź U wielu pacjentów choroba ma postać łagodną i stabilną,
niewymagającą leczenia, natomiast u osób z chorobą
objawową terapia może być konieczna przez krótki czas,
aby zwiększyć liczbę płytek krwi, lub przez długi okres
czasu, aby utrzymać hemostatyczne poziomy płytek krwi
zapobiegające krwawieniom.
Poniżej przedstawiono niektóre typowe pytania, jakie może
zadać pacjent chory na ITP, wraz z odpowiedziami.
Pytanie
Na czym polega ITP?
Odpowiedź Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP)
to schorzenie hematologiczne o podłożu
autoimmunologicznym polegające na nadmiernym
niszczeniu płytek krwi. Układ odpornościowy wytwarza
przeciwciała przeciw antygenom płytkowym, powodując
niszczenie płytek krwi i zahamowanie ich produkcji
w szpiku kostnym, co z kolei prowadzi do zwiększenia
ryzyka poważnych incydentów krwotocznych (zob. rozdział 1).
Pytanie
Czym są płytki krwi?
Pytanie
Odpowiedź Czas potrzebny na ustalenie, czy terapia działa, zależy
od przepisanych leków (zob. rozdział 3).
Pytanie
Pytanie
Kto może zachorować na ITP?
Odpowiedź Nie można wyróżnić typowego pacjenta chorego na ITP.
zgłaszano działania niepożądane, chociaż ich typ i nasilenie
zależy od zastosowanej terapii oraz od danej osoby
(zob. rozdział 3).
Pytanie
Czy ITP jest chorobą zakaźną? Czy może się
przenieść na moją rodzinę i inne osoby?
Odpowiedź Nie. ITP nie jest chorobą zakaźną, wrodzoną ani
Czy mogę podjąć jakieś działania, by
zminimalizować działania niepożądane?
Odpowiedź Niektóre niepożądane działania terapii mogą zostać
zminimalizowane. Przykładem może być monitorowanie
i kontrola diety przy przyjmowaniu kortykosteroidów
lub stosowanie paracetamolu zamiast aspiryny przy bólach
głowy związanych z przyjmowaniem agonistów receptora
trombopoetyny (zob. rozdział 3).
Choroba ta dotyka osoby obu płci, bez względu na wiek
(zob. rozdział 1 oraz załącznik).
Pytanie
Jakie działania niepożądane mogą u mnie
wystąpić?
Odpowiedź Dla wszystkich terapii stosowanych w leczeniu ITP
Odpowiedź Płytki krwi to dyskowate fragmenty komórek odgrywajace
kluczową rolę w procesach krzepnięcia krwi. Osoby,
u których liczba płytek krwi jest niewielka, są obarczone
większym ryzykiem samoistnego krwawienia i/lub
siniaczenia.
Jak dużo czasu upłynie do chwili,
gdy będzie wiadomo, że terapia działa?
Pytanie
dziedziczną.
Jak często muszę mieć sprawdzaną liczbę
płytek krwi?
Odpowiedź Jeśli choroba jest stabilna, częste badanie liczby płytek
Pytanie
krwi może nie być konieczne. Jeśli natomiast choroba
ma przebieg objawowy lub w przypadku określonych
terapii, konieczne będzie częstsze oznaczanie tej
liczby. Jeśli pacjent wymaga przeprowadzenia zabiegu
stomatologicznego lub chirurgicznego, należy zbadać
liczbę płytek krwi, aby upewnić się, że mieści się ona
w bezpiecznym zakresie (zob. rozdział 3).
Jak długo będę chorować na ITP?
Odpowiedź Niekiedy ITP może ustąpić samoistnie, chociaż u większości
osób dorosłych choroba ta będzie się utrzymywać przez
całe życie. W przypadku wielu pacjentów trudność stanowi
znalezienie skutecznej terapii, która jednocześnie nie
powoduje zbyt wielu działań niepożądanych (zob. rozdział 2).
Pytanie
Jakich objawów mogę się spodziewać?
Odpowiedź Objawy ITP są wysoce zmienne. U pacjentów objawowych
mogą wystąpić wybroczyny, plamica, nietypowe lub łatwe
siniaczenie oraz utrzymujące się krwawienia (zob. rozdział 2).
Pytanie
Jakie opcje terapeutyczne są dla mnie
dostępne?
Odpowiedź Do leczenia ITP można wykorzystać różne opcje
terapeutyczne. W ramach terapii pierwszego rzutu można
zastosować kortykosteroidy i immunoglobuliny. Terapia
drugiego rzutu obejmuje leki immunosupresyjne, środki
zmniejszające dawkę kortykosteroidów, przeciwciała
monoklonalne, splenektomię, agonistów receptora
trombopoetyny i alkaloidy barwinka. Wybór terapii zależy
od objawów i chorób współistniejących u danego pacjenta,
od tolerancji na daną terapię, od stylu życia i preferencji
(zob. rozdział 3).
Pytanie
Kiedy powinienem/powinnam
skontaktować się z pracownikiem służby
zdrowia, który się mną zajmuje?
Odpowiedź Niezwłocznie po uderzeniu się w głowę lub po poważnym
wypadku. Jeśli wystąpi duża liczba siniaków lub wybroczyn,
krwawienie z nosa czy z dziąseł albo krew w moczu,
stolcu lub wymiotach. Wystąpienie któregokolwiek
spośród następujących objawów sugerujących krwotok
wewnątrzczaszkowy: utrzymujący się ból głowy, zawroty
głowy, wymioty, nietypowe znużenie, splątanie, niewyraźna
mowa, niezgodność ruchu oczu, osłabienie, szczególnie
po jednej stronie ciała, drętwienie/mrowienie rąk lub stóp,
sztywność karku lub pleców, drgawki, utrata słuchu
lub wzroku.
Rozdział 4. Małopłytkowość immunologiczna – kwestie istotne z punktu widzenia pacjenta
21
Pytanie
Pytanie
Na czym polega krwotok
wewnątrzczaszkowy?
Odpowiedź Krwotok wewnątrzczaszkowy to krwawienie występujące
Odpowiedź W zależności od liczby płytek krwi kobiety chore na ITP
mogą rodzić w sposób naturalny przez pochwę. Nie zaleca
się rodzenia w domu ze względu na zwiększone ryzyko
powikłań krwotocznych u matki oraz możliwość wystąpienia
niewielkiej liczby płytek krwi u noworodka (zob. rozdział 3).
w wyniku pęknięcia lub przecieku naczynia krwionośnego.
U pacjentów z ITP występuje podwyższone ryzyko takiego
krwotoku w razie urazu głowy.
Pytanie
Czy powinienem/powinnam unikać jakichś
leków?
Odpowiedź Na działanie płytek krwi wpływa szereg leków takich jak
aspiryna i ibuprofen. Przed rozpoczęciem przyjmowania
jakichkolwiek nowych leków zawsze należy sprawdzić druki
informacyjne lub skonsultować się z pracownikiem ochrony
zdrowia (zob. rozdział 4).
Pytanie
Czy chorowanie na ITP oznacza, że muszę
stosować specjalną dietę?
Odpowiedź Nie ma specjalnej diety dla pacjentów chorych na ITP,
Pytanie
choruje na zaburzenie krzepnięcia krwi powodujące łatwe
siniaczenie oraz zwiększające ryzyko krwawienia, ale
niebędące chorobą zakaźną.
Pytanie
Czy mogę wyjechać na wakacje
lub podróżować w celach biznesowych?
Odpowiedź Pacjenci mogą podróżować w celach biznesowych
czy wypoczynkowych, choć może to wymagać pewnych
przygotowań. W przypadku choroby objawowej pacjent
musi zabezpieczyć niezbędne leki na czas wyjazdu oraz
może potrzebować zorganizować terapię w kraju,
do którego podróżuje. W przypadku pacjentów
po splenektomii ważne jest, by otrzymali odpowiednie
szczepienia zapobiegające ewentualnym zakażeniom.
Niezbędne jest wykupienie ubezpieczenia na czas podróży.
Należy też wykonywać zalecane ćwiczenia w trakcie lotu,
by zapobiec zakrzepicy żył głębokich.
Czy któreś z terapii mogą reagować ze
stosowanymi przeze mnie suplementami
mineralnymi lub lekami, jakie przyjmuję
ze względu na inne zaburzenia zdrowotne?
Odpowiedź Niektóre suplementy mineralne i leki mogą wpływać
na płytki krwi, a przez to zwiększać niebezpieczeństwo
krwawienia. Ważne jest omówienie wszystkich
suplementów i leków z pracownikiem ochrony zdrowia
(zob. rozdział 4).
Co powinienem/powinnam powiedzieć
innym osobom o moim stanie?
Odpowiedź Jeśli pacjent chce, może objaśnić innym osobom, że
chociaż pożądane jest, by utrzymać zdrową, zrównoważoną
dietę i styl życia (zob. rozdział 4).
Pytanie
Czy będę mogła urodzić w sposób naturalny
i/lub w domu?
Pytanie
Czy to wpłynie na moje szanse na rynku
pracy?
Odpowiedź Małopłytkowość immunologiczna nie powinna wpłynąć
Pytanie
na szanse na rynku pracy, chociaż określone zawody
mogą cechować się wyższym ryzykiem urazów, co może
zwiększyć ryzyko poważnego krwawienia u pacjenta.
Co mogę, a czego nie mogę robić w związku
z tym, że choruję na ITP?
Odpowiedź Małopłytkowość immunologiczna nie powinna
powstrzymywać pacjenta przed jakąkolwiek aktywnością,
chociaż w przypadku niewielkiej liczby płytek krwi
konieczne może być ograniczenie niektórych czynności
takich jak aktywność o wyższym ryzyku urazu (np. sporty
kontaktowe).
Pytanie
Pytanie
Jak to wpłynie na moje ubezpieczenie
na życie?
Odpowiedź ITP może wpłynąć na ubezpieczenie na życie, ale zależy to
od warunków konkretnego ubezpieczyciela.
Czy mogę mieć dzieci?
Odpowiedź Kobiety chore na ITP mogą mieć dzieci, chociaż mogą
wystąpić pewne potencjalne powikłania dla matki i płodu,
np. zwiększone ryzyko krwawienia podczas porodu.
Ważne jest skrupulatne monitorowanie pacjentek w całym
okresie ciąży i podczas porodu, ponieważ niektóre kobiety
wymagają dodatkowego leczenia (zob. rozdział 3).
Pytanie
Jaką liczbę płytek krwi powinnam mieć
podczas ciąży?
Odpowiedź Zaleca się, by utrzymać liczbę płytek krwi powyżej
20 x 109/l w pierwszych dwóch trymestrach,
natomiast wyższy poziom ponad 50 x 109/l
w okresie okołoporodowym, jeśli wymagane jest cięcie
cesarskie. W przypadku znieczulenia rdzeniowego
lub zewnątrzoponowego wymagana liczba płytek krwi
wynosi 75 x 109/l (zob. rozdział 3).
22
Małopłytkowość immunologiczna. Praktyczny przewodnik dla pielęgniarek
oraz innych członków personelu pomocniczego ochrony zdrowia
Słownik pojęć
Białka wytwarzane przez układ odpornościowy, atakujące obce
antygeny (np. bakterie, wirusy)
Autoimmunologiczny
(o schorzeniu)
Układ odpornościowy w organizmie reaguje na własne tkanki,
produkując przeciwciała, które atakują własny organizm
Szpik kostny
Tkanka znajdująca się wewnątrz kości, która wytwarza krwinki
Aspiracja szpiku kostnego
Wyciągnięcie szpiku kostnego z kości, zazwyczaj z tylnego grzebienia
biodrowego, za pomocą igły aspiracyjnej
Morfologia krwi
Miara liczby krwinek, w tym liczby płytek krwi
Kortykosteroidy
Leki wpływające na układ odpornościowy
Krwiak
Uniesiony fioletowy obszar (siniak) na skórze spowodowany przez
nagromadzenie się krwi pod skórą
Idiopatyczny (o chorobie)
Choroba o nieznanej przyczynie
Małopłytkowość
immunologiczna
Choroba krwi, w której płytki krwi są niszczone przez układ
odpornościowy
Środki immunosupresyjne
Leki działające w kierunku zmniejszenia aktywności układu
odpornościowego
Krwotok
wewnątrzczaszkowy
Krwawienie do tkanek znajdująch się w obrębie czaszki na skutek
pęknięcia lub przecieku naczynia krwionośnego
Megakariocyt
Komórka szpiku kostnego produkująca płytki krwi
Krwotok miesiączkowy
Nieprawidłowo intensywne lub przedłużone krwawienie miesiączkowe
Przeciwciało monoklonalne
Przeciwciało wytworzone z pojedynczego klonu komórek
Rozmaz krwi obwodowej
Kropla krwi na szkiełku podstawowym wykorzystywana do badania
krwinek pod mikroskopem
Słownik, piśmiennictwo, dodatkowe zasoby i załącznik
23
Słownik, piśmiennictwo,
dodatkowe zasoby i załącznik
Przeciwciała
Słownik pojęć – ciąg dalszy
Wybroczyny
Rodzaj krwawienia w skórze: drobne (średnica poniżej 3 mm) kropki
na skórze barwy czerwonej lub fioletowej spowodowane pękniętymi
naczyniami krwionośnymi, przypominające wysypkę
Osocze
Żółty, płynny składnik krwi, w którym zawieszone są krwinki
Liczba płytek krwi
Miara liczby płytek we krwi
Płytki krwi
Małe komórki tworzące skrzepy, gdy naczynie krwionośne ulegnie
uszkodzeniu. Zwane są też trombocytami
Plamica
Rodzaj krwiaka: fioletowe siniaki o średnicy ok. 1 cm, na ogół okrągłe,
spowodowane przez krwawienie pod skórą
Retykulina
Włókna tworzące siateczkę, podtrzymujące tkanki miękkie, takie jak
szpik kostny
Śledziona
Narząd stanowiący część układu odpornościowego, filtrujący
i magazynujący krwinki. Normalna śledziona waży 150 g
i znajduje się pod lewą krawędzią żeber
Splenektomia
Operacja chirurgiczna mająca na celu usunięcie śledziony
Małopłytkowość
Niewielka liczba płytek krwi (< 100 x 109/l)
Trombopoetyna
Białko wytwarzane w stałym tempie w wątrobie, będące
najważniejszym regulatorem produkcji płytek krwi
Antagoniści receptora
trombopoetyny
Leki naśladujące działanie endogennej trombopoetyny w celu
stymulowania wytwarzania płytek krwi
24
Małopłytkowość immunologiczna. Praktyczny przewodnik dla pielęgniarek
oraz innych członków personelu pomocniczego ochrony zdrowia
Piśmiennictwo
1. Nakhoul IN, Kozuch P, Varma M. Management of adult
idiopathic thrombocytopenic purpura. Clin Adv Hematol Oncol
2006;4(2): 136–144.
2. Kaznelson P. [Verschwinden der hämorrhagische Diathese bei
einem Falle von „essentieller Thrombopenie” (Frank) nach
Milzextirpation. Splenogene thrombolytische Purpura]. Wein
Klin Wochenschr 1916;29:1451–1454.
3. Harrington WJ i wsp. Demonstration of a thrombocytopenic
factor in the blood of patients with thrombocytopenic purpura.
J Lab Clin Med 1951 ;38(1):1–10.
4. Tomer A, Koziol J, McMillan R. Autoimmune thrombocytopenia:
flow cytometric determination of platelet-associated
autoantibodies against platelet-specific receptors. J Thromb
Haemost 2005;3(1):74–78.
5. Li J i wsp. Thrombocytopenia caused by the development of
antibodies to thrombopoietin. Blood 2001;98(12):3241–
3248.
6. Fujisawa K i wsp. Different specificities of platelet-associated
and plasma autoantibodies to platelet GPIIb-IIIa in patients
with chronic immune thrombocytopenic purpura. Blood
1992;79(6):1441–1446.
7. Shulman NR, Marder V, Weinrach R. Similarities between
known antiplatelet antibodies and the factor responsible for
thrombocytopenia in idiopathic thrombocytopenic purpura.
Physiologic, serologic and isotopic studies. Ann N Y Acad Sci
1965; 124(2):499–542.
8. Harrington WJ i wsp. Immunologic mechanism in idiopathic
and neonatal thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med
1953;38(3):433–438.
9. Rodeghiero F i wsp. Standardization of terminology definitions
and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura
of adults and children: report from an international working
group. Blood 2009;113(11):2386–2393.
10. Terrell DR i wsp. The incidence of immune thrombocytopenic
purpura in children and adults: a critical review of published
reports. Am J Hematol 2010;85(3): 174–180.
11. Cines DB, Bussel JB. How I treat idiopathic thrombocytopenic
purpura (ITP). Blood 2005; 106(7):2244–2251.
12. Schoonen WM i wsp. Epidemiology of immune
thrombocytopenic purpura in the General Practice Research
Database. Br J Haematol 2009; 145(2):235–244.
13. Abrahamson PE i wsp. The incidence of idiopathic
thrombocytopenic purpura among adults: a population-based
study and literature review. Eur J Haematol 2009;83:83–89.
Słownik, piśmiennictwo, dodatkowe zasoby i załącznik
14. Liebman HA. Preface. Hematol Oncol Clin N Am 2009;23:xi.
15. Cines DB i wsp. The ITP syndrome: pathogenic and clinical
diversity. Blood 2009;113(26):6511–6521.
16. Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med
1998;339(11):746–754.
17. Kuter DJ, Gernsheimer TB. Thrombopoietin and platelet
production in chronic immune thrombocytopenia. Hematol
Oncol Clin N Am 2009;23(6):1193–1211.
18. McMillan R i wsp. Suppression of in vitro megakaryocyte
production by antiplatelet autoantibodies from adult patients
with chronic ITP. Blood 2004;103(4):1364–1369.
19. Provan D. Characteristics of immune thrombocytopenic
purpura: a guide for clinical practice. Eur J Haematol
2009;82(Suppl 71):8–12.
20. Chow L i wsp. A murine model of severe immune
thrombocytopenia is induced by antibody- and CD8+ T cellmediated responses that are differentially sensitive to therapy.
Blood 2010;115(6):1247–1253.
21. Olsson B i wsp. T-cell-medicated cytotoxicity toward platelets
in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Nat Med
2003;9:1123–1124.
22. Kühne T i wsp. A prospective comparative study of 2540
infants and children with newly diagnosed idiopathic
thrombocytopenic purpura (ITP) from the Intercontinental
Childhood ITP Study Group. J Pediatr 2003;143(5):605–608.
23. Cines DB, Liebman HA. The immune thrombocytopenia
syndrome: a disorder of diverse pathogenesis and clinical
presentation. Hematol Oncol Clin N Am 2009;23(6):1155–
1161.
24. Sarpatwari A i wsp. Thromboembolic events among adult
patients with primary immune thrombocytopenia in the
United Kingdom General Practice Research Database.
Haematologica 2010;95(7):1167–1175.
25. Provan D i wsp. International consensus report on the
investigation and management of primary immune
thrombocytopenia. Blood 2010;115(2):168–186.
26. Neylon AJ i wsp. Clinically significant newly presenting
autoimmune thrombocytopenic purpura in adults: a
prospective study of a population-based cohort of 245
patients. Br J Haematol 2003;122(6):966–974.
27. Mathias SD i wsp. Impact of chronic immune
thrombocytopenic purpura (ITP) on health-related quality of
life: a conceptual model starting with the patient perspective.
Health Qual Life Outcomes 2008;6:13.
25
Piśmiennictwo – ciąg dalszy
28. McMillan R i wsp. Self-reported health-related quality of life in
adults with chronic immune thrombocytopenic purpura. Am J
Hematol 2008;83:150–154.
29. Stevens W i wsp. Chronic idiopathic thrombocytopenic
purpura: present strategy, guidelines and new insights. Neth J
Med 2006;64(10):356–363.
30. British Committee for Standards in Haematology General
Haematology Task Force. Guidelines for the investigation
and management of idiopathic thrombocytopenic purpura
in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol
2003;120(4):574–596.
31. Portielje JE i wsp. Morbidity and mortality in adults
with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood
2001;97(9):2549–2554.
32. McMillan R, Durette C. Long-term outcomes in adults
with chronic ITP after splenectomy failure. Blood
2004;104(4):956–960.
33. Cohen YC i wsp. The bleeding risk and natural history
of idiopathic thrombocytopenic purpura in patients
with persistent low platelet counts. Arch Intern Med
2000;160(11):1630–1608.
34. Rodeghiero F i wsp. Treatment practices in adults with chronic
immune thrombocytopenia – a European perspective. Eur J
Haematol 2009;84:160–168.
42. Cyklofosfamid, tabletki. Charakterystyka Produktu
Leczniczego. Kent, Wielka Brytania: Pharmacia Limited;
2010. Odpowiednie informacje zamieszczono w odpowiedniej
krajowej Charakterystyce Produktu Leczniczego.
43. Danol. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Surrey, Wielka
Brytania: Sanof-aventis; 2010. Odpowiednie informacje
zamieszczono w odpowiedniej krajowej Charakterystyce
Produktu Leczniczego.
44. Bussel JB. Traditional and new approaches to the
management of immune thrombocytopenia: issues
of when and who to treat. Hematol Oncol Clin N Am
2009;23(6):1329-1341.
45. Vianelli N i wsp. Effcacy and safety of splenectomy in immune
thrombocytopenic purpura: long-term results of 402 cases.
Haematologica 2005;90:72-77.
46. Kojouri K i wsp. Splenectomy for adult patients with idiopathic
thrombocytopenic purpura: a systematic review to assess
long-term platelet count responses, prediction of response,
and surgical complications. Blood 2004;104(9):2623-2634.
47. Revolade. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Cork,
Irlandia; GlaxoSmithKline Trading Services; 2010.
48. Nplate. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Breda,
Holandia: Amgen Europe; 2010.
35. Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura.
N Engl J Med 2002;346(13):995–1008.
49. Garvey B. Management of chronic autoimmune
thrombocytopenic purpura (ITP) in adults. Transfus Sci
1998;10(3):269-277.
36. Lacey JV, Penner JA. Management of idiopathic
thrombocytopenic purpura in the adult. Semin Thromb
Hemost 1977;3(3):160–174.
50. Stavrou E, McCrae KR. Immune thrombocytopenia in
pregnancy. Hematol Oncol Clin N Am 2009;23(6):12991316.
37. Cortelazzo S i wsp. High risk of severe bleeding in aged
patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura.
Blood 1991;77(1):31–33.
51. Tarantino MD i wsp. Impact of ITP on physician visits and
workplace productivity. Curr Med Res Opin 2010;26(2):319328.
38. George JN i wsp. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a
practice guideline developed by explicit methods for the
American Society of Hematology. Blood 1996;88(1):3–40.
52. Platelet Disorder Support Association. Coping with ITP.
Dostępne pod adresem: http://www.pdsa.org/itp-productspublications/documents/Coping2009_000.pdf. Dostęp:
13 sierpnia 2010 r.
39. Stasi R. Immune thrombocytopenic purpura: the treatment
paradigm. Eur J Haematol 2009;82(Suppl 71):13–19.
40. Cooper N. Intravenous immunoglobulin and anti-RhD therapy
in the management of immune thrombocytopenia. Hematol
Oncol Clin N Am 2009;23(6):1317–1327.
41. Imuran. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Bad Olsesloe,
Niemcy: Aspen Europe; 2009. Odpowiednie informacje
zamieszczono w odpowiedniej krajowej Charakterystyce
Produktu Leczniczego.
26
Małopłytkowość immunologiczna. Praktyczny przewodnik dla pielęgniarek
oraz innych członków personelu pomocniczego ochrony zdrowia
Dodatkowe źródła informacji
American Society of Hematology
[Amerykańskie Stowarzyszenie
Hematologiczne]
www.hematology.org/
European Hematology Association
(EHA) [Europejskie Towarzystwo
Hematologiczne]
www.ehaweb.org
European Society for Immunodefciencies www.esid.org
(ESID) [Europejskie Stowarzyszenie
ds. Niedoborów Odporności]
International Patient Organisation
for Primary Immunodeficiencies
(IPOPI) [Międzynarodowa Organizacja
Pacjentów ds. Pierwotnych Niedoborów
Oporności]
www.ipopi.org
ITP Foundation [Fundacja ds. ITP]
www.itpfoundation.org
ITP Support Association [Towarzystwo
ds. Wsparcia Chorych na ITP]
www.itpsupport.org.uk
ITP Village [Wioska ITP]
www.ITPVillage.com
Platelet Disorder Support Association
[Towarzystwo ds. Wsparcia Chorych
na Choroby Płytek Krwi]
www.pdsa.org
Płytki krwi w sieci WWW
www.ouhsc.edu/platelets/index.html
Daily Strength [Codzienna siła]
www.dailystrength.org/c/
Thrombocytopenic-Purpura/support-group
Słownik, piśmiennictwo, dodatkowe zasoby i załącznik
27
Załącznik: Przykładowe przypadki
Pan K
Dane pacjenta
• Wiek: 23 lata
• Ostatnio ukończył uniwersytet
Czas od momentu rozpoznania ITP
• 11 lat
Wywiad medyczny
• Przewlekła postać ITP z utrzymującą się niewielką liczbą płytek krwi (< 10 x 109/l)
Wyniki laboratoryjne w momencie
zgłoszenia się pacjenta
• Pierwotnie pacjent zgłosił się z łagodnym/umiarkowanym krwawieniem śluzówkowoskórnym
• Liczba płytek krwi < 5 x 109/l
Przebieg kliniczny i postępowanie
• W wieku 17 lat przyjęty na oddział ratunkowy w stanie półświadomym po tym,
jak został uderzony w głowę butelką rzuconą podczas kłótni
• W konsekwencji urazu głowy doszło do urazowego krwiaka nadtwardówkowego
i śródmózgowego
• Przeszedł operację usunięcia krwiaka, powrócił do zdrowia z porażeniem lewego
ramienia
• Po wypadku przyjmował terapię zachowawczą (tj. bez aktywnego leczenia ITP)
na życzenie pacjenta i jego rodziców
• W wieku 19 lat przeszedł splenektomię po okresie intensywnych konsultacji
hematologicznych. Osiągnął pełną remisję z liczbą płytek krwi > 150 x 109/l
• Cztery lata po splenektomii ma stabilną liczbę płytek krwi (> 200 x 109/l) i prowadzi
całkiem normalne życie. W tym czasie nie potrzebował żadnej dalszej terapii ITP
Pani N
Dane pacjentki
• Wiek: 26 lat
• Lubi muzykę i teatr amatorski
Czas od momentu rozpoznania ITP
• 6 lat
Wywiad medyczny
• Przewlekła, cykliczna postać ITP
• Po splenektomii
• Nie toleruje kortykosteroidów
Wyniki laboratoryjne w momencie
zgłoszenia się pacjenta
• Nagły spadek liczby płytek krwi z krwawieniem
• Liczba płytek krwi < 50 x 109/l
Przebieg kliniczny i postępowanie
• Przy powtórnym zgłoszeniu pacjentka otrzymywała umiarkowane dawki
kortykosteroidów i iv.Ig, a następnie romiplostym, co pozwoliło na zmniejszenie dawek
i odstąpienie od terapii kortykosteroidami i iv.Ig
• Obecnie liczba płytek krwi jest utrzymywana dzięki romiplostymowi podawanemu
raz w tygodniu w dawce 2 μg/kg
28
Małopłytkowość immunologiczna. Praktyczny przewodnik dla pielęgniarek
oraz innych członków personelu pomocniczego ochrony zdrowia
Pan J
Dane pacjenta
• Wiek: 45 lat
• Żonaty, ojciec bliźniaczek w wieku 13 lat
Czas od momentu rozpoznania ITP
• 10 lat
Wywiad medyczny
• Przewlekła białaczka limfocytowa
Zgłoszenie się do lekarza
• Mononukleoza zakaźna, nieprawidłowa morfologia krwi
Wyniki oznaczeń laboratoryjnych
• Wykonano rutynową morfologię krwi w związku z wyleczeniem mononukleozy zakaźnej
Przebieg kliniczny i postępowanie
• Reagował na steroidy przez ponad 6 lat
• Nawrót 13 tygodni po zakończeniu leczenia steroidami
• Małopłytkowość immunologiczna rozwinęła się w postać cykliczną
• Otrzymywał iv.Ig w dawce 0,4 g/kg przez 3 dni, z początkową odpowiedzią
• Nawrót po 18 miesiącach
• Przeszedł splenektomię
• Nawrót po 1 roku
• Otrzymywał rytuksymab w dawce 100 mg raz w tygodniu przez 4 tygodnie, ale bez
odpowiedzi
• Obecnie wykazuje odpowiedź na romiplostym
Pani N
Dane pacjentki
• Wiek: 60 lat
• Lubi czytać i chodzić do teatru
Czas od momentu rozpoznania ITP
• ok. 5 lat
Wywiad medyczny
• Brak
Zgłoszenie się do lekarza
• Bez objawów, rutynowe badanie krwi wskazywało na ITP
Wyniki oznaczeń laboratoryjnych
• Początkowa liczba płytek krwi wynosiła 30 x 109/l
Przebieg kliniczny i postępowanie
• Wstępnie przepisano prednizolon; liczba płytek krwi wzrosła do 70 x 109/l, ale spadła
do 20 x 109/l, gdy zaprzestano podawania steroidów
• Po omówieniu tego z pacjentką zdecydowano o wstrzymaniu dalszej terapii
• 8 tygodni później liczba płytek krwi spadła do 8 x 109/l. Pacjentka otrzymywała iv.Ig;
lek ten był skuteczny przez kilka tygodni
• Po konsultacjach podjęto decyzję o dalszej obserwacji pacjentki. U pacjentki
nie wystąpiły incydenty krwotoczne nawet przy niewielkiej liczbie płytek krwi
• Gdy liczba płytek spadła, pacjentka otrzymała też krótki cykl dożylnej immunoglobuliny
anty-D
• Pacjentka podróżowała po całej Europie i Australii bez powikłań
• W dalszym ciągu prowadzi aktywne życie, przy liczbie płytek krwi często poniżej
10 x 109/l, sporadycznie doświadczając krwawień.
Słownik, piśmiennictwo, dodatkowe zasoby i załącznik
29
30
Małopłytkowość immunologiczna. Praktyczny przewodnik dla pielęgniarek
oraz innych członków personelu pomocniczego ochrony zdrowia
31
Nurses Group of the European Group for Blood and Marrow Transplantation
[Grupa pielęgniarek w ramach Europejskiej Grupy ds. Transplantacji Krwi i Szpiku]
serdecznie dziękuje następującym osobom za krytyczną analizę tego podręcznika
i wkład w jego powstanie:
mgr piel. Erik Aerts Szwajcaria
mgr piel. Loraine Derbyshire Wielka Brytania
mgr piel. Fiona Dooley Wielka Brytania
mgr piel. Mary Kelly Irlandia
mgr piel. Willy Struijk Holandia
mgr piel. Louise Taylor Wielka Brytania
mgr piel. Catherina Trappmann Niemcy
dr n. med Hans Wadenvik Szwecja
Niniejsza broszura uzyskała wsparcie z nieograniczonego grantu
edukacyjnego przyznanego przez firmę Amgen.
Copyright © 2011 European Group for Blood and Marrow Transplantation

Podobne dokumenty