DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW

Załącznik Nr 3 do Regulaminu wynajmu lokali mieszkalnych w zasobie Starachowickiego Towarzystwa
Budownictwa Społecznego „Wspólny Dom” Spółka z o.o. w Starachowicach – NR 2 -10.2015 rok
Starachowickie Towarzystwo Budownictwa Społecznego
Wspólny Dom Sp. z o. o., 27-200 Starachowice, ul. Majówka 21a
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany(a)
................................................................................................................
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
zamieszkały(a)
................................................................................. ........................................
(kod,miejscowość,ulica, nr domu, nr mieszkania)
pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, niniejszym
oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają
następujące osoby :
Lp.
Imię
Nazwisko
Stopień
pokrewieństwa z
Najemcą
Średni miesięczny
dochód* z
poprzedniego roku
Dane dotyczące Wnioskodawcy:
1.
Pozostali członkowie rodziny Najemcy wspólnie zamieszkujący:
2.
3.
4.
5.
Razem:
Jednocześnie oświadczam, że żadna z powyżej wymienionych osób nie uzyskała tytułu
prawnego do innego lokalu mieszkalnego.
Dla udokumentowania składam zaświadczenie/a o dochodzie/ach za rok poprzedzający rok w którym
składany jest wniosek ( zawierające w swojej treści dochody, koszty uzyskania i składki na ubezpieczenie
społeczne ZUS ) z Urzędu Skarbowego za rok ………… sztuk …….. (słownie……………………………)
Starachowice dn…………………………………
Podpis składającego oświadczenie ……………………………………………….
*Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek
na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o
systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do
dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z
pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej
oraz dodatku mieszkaniowego.