Deklaracja członkowska UKJ MILLENIUM w
Transkrypt
Deklaracja członkowska UKJ MILLENIUM w
Rzeszów, dn. ................................................ Uczniowski Klub Judo MILLENIUM 35-310 Rzeszów, ul. Rejtana 30 tel. 602 387 955 www.judo-rzeszow.pl e-mail: [email protected] Deklaracja członkowska UKJ MILLENIUM w Rzeszowie 1. Nazwisko: ……………………….........................……......……… Imię: ……….............…....………….. 2. Data i miejsce urodzenia: …………….................……........…….....………………..........................………… 3. Pesel: ……..................................……...............….........……………………………......................…………. 4. Adres zamieszkania: ul. ...................................................................................... nr ..................................... kod pocztowy: ............................ miejscowość: ............................................................................ 5. Kontakt: tel:..............…………......................………........ e-mail: ................................................................... - do opiekunów: tel: ........................................................................................................................................ e-mail:............................................................................................................................................ Ja niżej podpisany/-a wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków UKJ MILLENIUM w Rzeszowie. Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania Statutu Klubu i systematycznego opłacania składek członkowskich. .................................................................... podpis /w przypadku osoby niepełnoletniej należy wypełnić poniższą zgodę/ Zgoda rodziców lub opiekunów prawnych My niżej podpisani wyrażamy zgodę na wstąpienie naszego syna/córki ..............................................................................w poczet członków Uczniowskiego Klubu Judo MILLENIUM w Rzeszowie. Jednocześnie zobowiązujemy się w jego/jej imieniu do przestrzegania Statutu Klubu i systematycznego opłacania składek członkowskich. ............................................................................................... ........................................................ imię, nazwisko matki podpis ............................................................................................... ........................................................ imię, nazwisko ojca podpis Decyzja Zarządu UKJ MILLENIUM Na posiedzeniu Zarządu w dniu .................................... postanowiono przyjąć .......................................................... w poczet członków UKJ MILLENIUM w Rzeszowie .......................................... podpis