Deklaracja członkowska UKJ MILLENIUM w

Rzeszów, dn. ................................................
Uczniowski Klub Judo
MILLENIUM
35-310 Rzeszów, ul. Rejtana 30
tel. 602 387 955
www.judo-rzeszow.pl
e-mail: [email protected]
Deklaracja członkowska UKJ MILLENIUM w Rzeszowie
1. Nazwisko: ……………………….........................……......………
Imię: ……….............…....…………..
2. Data i miejsce urodzenia: …………….................……........…….....………………..........................…………
3. Pesel: ……..................................……...............….........……………………………......................………….
4. Adres zamieszkania: ul. ...................................................................................... nr .....................................
kod pocztowy: ............................ miejscowość: ............................................................................
5. Kontakt: tel:..............…………......................………........ e-mail: ...................................................................
- do opiekunów: tel: ........................................................................................................................................
e-mail:............................................................................................................................................
Ja niżej podpisany/-a wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków UKJ MILLENIUM w Rzeszowie.
Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania Statutu Klubu i systematycznego opłacania składek
członkowskich.
....................................................................
podpis
/w przypadku osoby niepełnoletniej należy wypełnić poniższą zgodę/
Zgoda rodziców lub opiekunów prawnych
My niżej podpisani wyrażamy zgodę na wstąpienie naszego
syna/córki ..............................................................................w poczet członków Uczniowskiego
Klubu Judo MILLENIUM w Rzeszowie. Jednocześnie zobowiązujemy się w jego/jej imieniu do
przestrzegania Statutu Klubu i systematycznego opłacania składek członkowskich.
...............................................................................................
........................................................
imię, nazwisko matki
podpis
...............................................................................................
........................................................
imię, nazwisko ojca
podpis
Decyzja Zarządu UKJ MILLENIUM
Na posiedzeniu Zarządu w dniu .................................... postanowiono
przyjąć .......................................................... w poczet członków UKJ MILLENIUM w Rzeszowie
..........................................
podpis