Pdf version

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Aktualizacja wytycznych ACC, AHA i SCAI
dotyczących przezskórnych interwencji
wieńcowych – jakie są najważniejsze zmiany?
Spencer B. King 3rd1, Sidney C. Smith, Jr.2
1
Fuqua Heart Center at Piedmont Hospital, Atlanta, GA, Stany Zjednoczone
2
Center for Cardiovascular Science and Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill, NC, Stany Zjednoczone
Poważnym wyzwaniem dla autorów wytycznych jest nadążanie za ciągłym napływem nowych danych, na których oparte
są zalecenia. American College of Cardiology (ACC) i American
Heart Association (AHA) opracowują wytyczne obejmujące
wiele aspektów diagnostyki i leczenia chorób sercowo-naczyniowych, w tym przezskórne interwencje wieńcowe (percutane‑
ous coronary intervention – PCI). Dokonano przeglądu wyników
badań przedstawionych AHA, ACC i European Society of
Cardiology oraz innych wybranych danych i na tej podstawie
zaktualizowano wytyczne z 2005 roku w formie nowej publikacji zatytułowanej „Wybiórcza aktualizacja 2007 wytycznych
ACC, AHA i Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) 2005 dotyczących przezskórnych interwencji
wieńcowych” [1]. Ponieważ tworzenie wytycznych jest długotrwałym procesem wymagającym pełnej weryfikacji i zatwierdzenia zaleceń przez zaangażowane organizacje, nie włączono
wielu najnowszych badań, które znajdą odzwierciedlenie w następnych aktualizacjach. Trzeba pamiętać, że zalecenia podzielono na 4 główne kategorie. Klasa I oznacza czynności, które
„należy zrobić”, „są zalecane”, „są wskazane” bądź „są skuteczne lub użyteczne”. Generalnie można przyjąć, że co do tych
zaleceń istnieje powszechna zgodność opinii. Klasa II odnosi
się do postępowania, które również uważa się za wskazane, ale
z różnym stopniem pewności. Klasa IIa dotyczy postępowania, które „jest uzasadnione”, „może być użyteczne (skuteczne,
korzystne)” lub „prawdopodobnie jest zalecane lub wskazane”.
Klasa IIb to postępowanie, którego użyteczność lub skuteczność jest słabiej ustalona, a określenia używane w zaleceniach
to: „można rozważyć” lub „może lub mogłoby być uzasadnione”,
albo takie, którego użyteczność lub skuteczność jest nieznana,
niejasna, niepewna lub nie w pełni ustalona. Zalecenia klasy
III to sytuacje, których się nie zaleca. Ta klasa jest wymienioAdres do korespondencji:
Spencer B. King, MD, MACC, Fuqua Chair of Interventional Crdlgy, Fuqua Heart
Center, 1938 Peachtree Road, NW Suite 700, Atlanta, GA, phone: 001-404-605-3567,
fax: 001-404-609-6759, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 07.02.2008. Przyjęta do druku: 11.02.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (3): 96-97
Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
Aktualizacja wytycznych ACC, AHA i SCAI dotyczących...
na jako rodzaj zalecenia, ale faktycznie stanowi rekomendację
negatywną; stosuje się tu takie określenia: „nie jest zalecane”,
„nie jest wskazane”, „nie należy stosować”, „nie jest użyteczne
(skuteczne, korzystne)” lub „może być szkodliwe”.
W „Wybiórczej aktualizacji 2007 wytycznych PCI” uw­
zględniono nowe badania i poruszono kilka zagadnień; są to:
podwójna terapia przeciwpłytkowa i jej zastosowanie w przypadku wszczepienia stentów uwalniających lek (drug­‑eluting
stent – DES), angioplastyka ułatwiona w zawale serca z uniesieniem ST i jej odróżnienie od angioplastyki ratunkowej, strategia inwazyjna lub zachowawcza w niestabilnej dławicy piersiowej (unstable angina – UA) i zawale serca bez uniesienia ST
(non-ST elevation myocardial infarction – NSTEMI), dawkowanie
kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu oraz stosowanie leków przeciwkrzepliwych u chorych poddawanych PCI.
Nowe zalecenia odnośnie do podwójnej terapii przeciwpłytkowej po wszczepieniu DES skupiają się na czasie jej stosowania. Zaleceniem kla­sy I jest: „przed wszczepieniem DES kardiolog inwazyjny powinien omówić z pacjentem konieczność
i czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej, po czym
się upewnić, że pacjent jest zdolny przestrzegać podwójnej terapii przeciwpłytkowej zalecanej w przypadku wszczepienia
DES”. Dodano nowe zalecenie: „u chorych przygotowywanych
do PCI, jeśli istnieje prawdopodobieństwo, że w ciągu następnych 12 miesięcy będą poddani zabiegom inwazyjnym lub
operacjom chirurgicznym wymagającym przerwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej, należy rozważyć wszczepienie
stentu metalowego (bare metal stent – BMS) albo angioplastykę
balonową z warunkowym wszczepieniem stentu, zamiast rutynowego stosowania DES”. Ogólne zalecenia dotyczące wyboru
DES albo BMS zmieniły się niewiele – wybór nadal pozostaje
w gestii lekarza wykonującego zabieg i dokonującego bilansu
ryzyka i korzyści; przeformułowane zalecenie obecnie brzmi:
„można rozważyć użycie DES jako alternatywy dla BMS
u chorych, u których badania kliniczne wskazują na korzystny
profil skuteczności i bezpieczeństwa”. Dalej w tekście objaśniono, że ocena stosunku ryzyka do korzyści to nie tylko rozróżnienie między stosowaniem zgodnie czy niezgodnie z oficjalnie
przyjętymi wskazaniami.
Omówiono strategie angioplastyki ułatwionej w zawale
serca z uniesieniem odcinków ST (ST-elevation myocardial in‑
1
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
farction – STEMI). Głównie na podstawie wyników badania
ASSENT4 [2] i innych metaanaliz [3] nie zalecono planowej
strategii leczenia reperfuzyjnego z użyciem pełnej dawki leku
fibrynolitycznego i wykonaniem PCI bezpośrednio po jego podaniu, uznawszy to za zalecenie klasy III (może być szkodliwe).
Stwierdziwszy, że w określonych warunkach mogą być przydatne inne strategie, sformułowano zalecenie klasy IIb: „Można rozważyć ułatwioną PCI z wykorzystaniem innych schematów leczenia niż podanie leku fibrynolitycznego w pełnej
dawce”. Odróżniono strategię planowej ułatwionej PCI, która
nie jest zalecana, od PCI ratunkowej wykonywanej po nieudanej trombolizie, oraz zmodyfikowano tekst zaleceń, ściślej
określając, w jakich sytuacjach po leczeniu fibrynolitycznym
należy rozważyć ratunkową PCI.
Sformułowano nowe zalecenie dotyczące chorych ze świeżym zawałem serca, u których nie wykonano pierwotnej PCI
i którzy nie są już w ostrej fazie zawału. Na podstawie badania
OAT [4] zalecono, aby nie wykonywać PCI „w obrębie całkowicie zamkniętej tętnicy odpowiedzialnej za zawał po upływie
24 godzin od wystąpienia STEMI u chorych bez objawów klinicznych, z chorobą jedno- lub dwunaczyniową, o ile są hemodynamicznie i elektrycznie stabilni i nie mają objawów
ciężkiego niedokrwienia mięśnia sercowego”. Dotychczasowe
zalecenie dotyczące interwencji u chorych z wcześniej przebytym zawałem serca pozostało bez istotnych zmian.
W kwestii UA/NSTEMI ponownie rozważono wcześniejsze badania i metaanalizy [5] w świetle wyników badania ICTUS [6]. Zasadnicze zalecenie pozostało bez zmian: „wczesna
strategia inwazyjna z wykonaniem PCI jest wskazana u chorych z UA/NSTEMI bez poważnych chorób współistniejących,
ze zwężeniami tętnic wieńcowych anatomicznie nadającymi się
do PCI i z cechami klinicznymi przemawiającymi za leczeniem
inwazyjnym”. To zalecenie wczesnej terapii inwazyjnej ma nadal klasę I. Ponieważ jednak wyniki badania ICTUS były neutralne, dodano zalecenie klasy IIb w brzmieniu: „U chorych
z UA/NSTEMI obciążonych większym ryzykiem incydentów
klinicznych, m.in. tych ze zwiększonym stężeniem troponiny we krwi, u których uzyskano wstępną stabilizację, można
rozważyć strategię początkowo zachowawczą (czyli wybiórczą
strategię inwazyjną). Decyzję o przyjęciu u tych chorych strategii początkowo zachowawczej (a nie wczesnej inwazyjnej)
można podjąć na podstawie oceny klinicznej przez lekarza
i preferencji pacjenta”. Te zalecenia mogą się wydać częściowo
sprzeczne, ale podstawowe przesłanie jest takie, że chociaż całokształt danych naukowych przemawia za wczesną strategią
inwazyjną, to przy intensywnym leczeniu farmakologicznym
można też u tych chorych rozważyć strategię zachowawczą.
Poruszono też kwestię dawek i czasu stosowania leków
przeciwpłytkowych. Nieco zmodyfikowane zalecenie otrzymało brzmienie: „Po PCI chorzy bez nadwrażliwości lub zwiększonego ryzyka krwawień powinni przyjmować kwas acetylosalicylowy w dawce 162–325 mg/d przez co najmniej 1 miesiąc po wszczepieniu BMS, 3 miesiące po wszczepieniu stentu
uwalniającego sirolimus i 6 miesięcy po wszczepieniu stentu
uwalniającego paklitaksel, a po tym okresie bezterminowo
2
w dawce 75–162 mg/d”. Oczywiście są to dawki preparatów
kwasu acetylosalicylowego dostępnych w Ameryce Północnej.
Zalecono dawkę nasycającą klopidogrelu 600 mg, jeśli chory
nie otrzymał leku fibrynolitycznego w ciągu ostatnich 24 godzin. Biorąc pod uwagę wytyczne publikowane przez liczne organizacje, czas leczenia klopidogrelem wydłużono do 12 miesięcy u wszystkich chorych nieobciążonych dużym ryzykiem
krwawienia, którym wszczepiono DES. Dłuższej terapii przeciwpłytkowej przyznano klasę IIb, ponieważ przemawia za nią
mało danych. Wzięto też pod uwagę wyniki badania ACUITY
[7], uznając za uzasadnione dodanie biwalirudyny do leczenia
przeciwkrzepliwego w czasie PCI, oprócz dotychczas zalecanej heparyny niefrakcjonowanej i heparyn drobnocząsteczkowych.
Ponadto w aktualizacji podkreślono znaczenie prewencji
wtórnej. Mocniej uwydatniono konieczność zaprzestania palenia tytoniu i większą skuteczność bardziej wszechstronnych
strategii kontroli stężenia cholesterolu, nadciśnienia tętniczego
i powikłań cukrzycy.
Najnowsze badania, których wyniki posłużą do dalszej aktualizacji wytycznych, takie jak badanie FINESSE z ułatwioną angioplastyką i badanie COURAGE u chorych ze stabilną
chorobą niedokrwienną serca, będą rozpatrzone w powiązaniu
z innymi obecnie aktualizowanymi wytycznymi, ponieważ zostały opublikowane za późno, aby można je było uwzględnić
w tej wybiórczej aktualizacji.
Proces wybiórczego aktualizowania wytycznych, choć nie
odbywa się tak na bieżąco, jak niektórzy by chcieli, to jednak
stanowi kompromis między szybkim przyswajaniem nowych
i pojawiających się danych naukowych a pełną analizą ich implikacji dla praktyki klinicznej dokonywaną przez towarzystwa naukowe.
PIŚMIENNICTWO
1. King SB, Smith SC, et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guide­
line Update for Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2008; 51:
172-209.
2. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Per­
cutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus
tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST­
‑segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-PCI): randomised trial.
Lancet. 2006; 367: 569-578.
3. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutane­
ous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative re­
view of randomised trials. Lancet. 2006; 367: 579-588.
4. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, et al. Coronary intervention for persistent occlu­
sion after myocardial infarction. N Engl J Med. 2006; 355: 2395-2407.
5. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, et al. Benefit of early invasive therapy in acute
coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials.
J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 1319-1325.
6. Hirsch A, Windhausen F, Tijssen JGP, et al. Long-term outcome after early invasive
versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation
acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin-T (the ICTUS Trial): a fol­
low-up study. Lancet. 2007; 369: 827-835.
7. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, et al. Bivalirudin for patients with acute coronary
syndromes. N Engl J Med. 2006; 355: 2203-2216.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 118 (3)