Stenoza aortalna i infekcyjne zapalenie wsierdzia u pacjentki w ciąży
Transkrypt
Stenoza aortalna i infekcyjne zapalenie wsierdzia u pacjentki w ciąży
Przypadek 20 Stenoza aortalna i infekcyjne zapalenie wsierdzia u pacjentki w ciąży Sofian Johar i Michael A. Gatzoulis Wiek: 33 Płeć: kobieta Zajęcie: gospodyni domowa Rozpoznanie wstępne: podzastawkowe zwężenie aorty WYWIAD Łagodne zwężenie podzastawkowe aorty zostało rozpoznane u pacjentki w dzieciństwie, wówczas nie wymagało leczenia zabiegowego. Do 13 roku życia pacjentka była pod opieką kardiologa dziecięcego. Wada pozostawała bezobjawowa w okresie dorosłym, nie ograniczała również aktywności życiowej. U pacjentki nie występowały żadne powikłania i dolegliwości, w tym czasie nie była pod kontrolą kardiologiczną. W wieku 33 lat pacjentka zaszła w ciążę. W 23. tygodniu ciąży pojawiły się gorączka, wzmożona potliwość, bóle głowy, jak również ogólne złe samopoczucie trwające od 3 dni. Wykonane posiewy krwi były dodatnie; z wstępnym rozpoznaniem infekcyjnego zapalenia wsierdzia pacjentka została przyjęta do szpitala. K o m e n t a r z : Podzastawkowe zwężenie aorty jest rzadką wadą, szacuje się, iż stanowi 1% wrodzonych wad serca. Istotą tej wady jest zazwyczaj zwężenie drogi odpływu lewej komory przez błoniasty pierścień zlokalizowany proksymalnie od płatków zastawki aorty. Rzadziej za zwężenia LVOT odpowiedzialny jest tunel włóknisto-mięśniowy. Podzastawkowe zwężenie aorty często współistnieje z innymi wrodzonymi wadami serca, takimi jak ubytek przegrody międzykomorowej, przetrwały przewód tętniczy, koarktacja aorty, dwupłatkowa zastawka aortalna, nieprawidłowe mięśnie brodawkowate, jak również wspólny kanał przedsionkowo-komorowy. Podzastawkowe zwężenie aorty rzadko daje objawy w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym, pod warunkiem braku współistnienia innej wrodzonej wady serca. Wada ta jest najczęściej rozpoznawana po stwierdzeniu u dziecka szmeru nad sercem. Objawy, takie jak duszność wysiłkowa, omdlenia w trakcie wysiłku, bóle w klatce piersiowej, niewydolność serca czy nagły zgon sercowy, zależą od stopnia zwężenia drogi odpływu lewej komory. Po zdiagnozowaniu wady można oczekiwać progresji zmian. Jest to jednak zmienne osobniczo i w okresie dzieciństwa wielu pacjentów pozostaje stabilnych i bezobjawowych przez wiele lat. Czasami może dochodzić do bardzo szybkiej progresji wady. U dorosłych pacjentów okres bezobjawowy może trwać przez wiele lat, niemniej jednak niektórzy z nich wymagać będą korekcji chirurgicznej wady, polegającej na usunięciu zwężenia [1]. U pacjentów z podzastawkowym zwężeniem aorty występuje zwiększone ryzyko rozwoju niedomykalności zastawki aortalnej. Jest to najczęściej związane z uderzaniem i wtórnym uszkadzaniem zastawki aortalnej, zwykle morfologicznie prawidłowej, przez ekscentryczny strumień krwi wywołany 110 membraną. Ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest wysokie. Infekcyjne zapalenie wsierdzie występuje częściej u pacjentów, u których doszło do uszkodzenia płatków zastawki aortalnej, i może prowadzić do powstania istotnej niedomykalności aortalnej i zastoinowej niewydolności serca. OBJAWY PRZY PRZYJĘCIU Pacjentka czuła się dobrze do 23. tygodnia ciąży do momentu wystąpienia przed 3 dniami gorączki, potliwości, bólów głowy i ogólnego złego samopoczucia. Pacjentka negowała występowanie duszności wysiłkowej, omdleń, kołatań serca, jak również bólu w klatce piersiowej. Klasa NYHA: I K o m e n t a r z : Zagrożenie ciężarnej pacjentki z podzastawkowym zwężeniem aorty zależy od stopnia zawężania drogi odpływu lewej komory, funkcji lewej komory, jak również od współwystępowania innych wrodzonych wad serca. Najbardziej korzystna byłaby konsultacja jeszcze przed zajściem w ciążę oraz wykonanie korekcji chirurgicznej u pacjentek z ciasną stenozą aortalną i/lub objawami klinicznymi [2]. W czasie ciąży w układzie krążenia kobiety ciężarnej dochodzi do przewidywalnego wzrostu wartości gradientu przez zwężoną drogę odpływu lewej komory wtórnie do wzrostu objętości wyrzutowej w drugim trymestrze ciąży i spadku wartości ciśnienia systemowego. Pomimo że pacjentka miała wrodzoną wadę serca, w której często dochodzi do progresji, nie była objęta opieką ośrodka o trzecim stopniu referencyjności, po ukończenia kontroli w ośrodku pediatrycznym. Ponadto pacjentka nie została poinformowana o ryzyku dla jej zdrowia i płodu w czasie ciąży, jak również o ryzyku wystąpienia wrodzonego lewostronnego zwężenia drogi odpływu u dziecka, które wynosi do 10%. Prezentowany przypadek jest raczej potwierdzeniem niż wyjątkiem od reguły, że należy zwiększać świadomość lekarzy oraz pacjentek z wrodzoną wadą serca dotyczącą ryzyka związanego z ciążą. AKTUALNE LECZENIE Bez leczenia farmakologicznego.