docWniosek o wyp św V3.indd
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o wyp św V3.indd
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Uwaga. Jeżeli do świadczenia uprawnionych jest więcej niż jedna osoba, dla każdej osoby uprawnionej prosimy o kompletne wypełnienie odrębnego wniosku. Data wpływu Wniosku do Towarzystwa do Jednostki Terenowej do Centrali do Zespołu PROSIMY O WYPEŁNIENIE WIELKIMI LITERAMI ubezpieczenie grupowe ubezpieczenie indywidualne Numer polisy Numer certyfikatu Numer roszczenia (wypełnia Towarzystwo) Zdarzenie ubezpieczeniowe dotyczy Ubezpieczonego Małżonka Dziecka Rodzica Rodzica Małżonka Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego: Zgon naturalny Czasowa niezdolność do pracy w następstwie wypadku przy pracy Zgon w następstwie wypadku Poważne zachorowanie Zgon w następstwie wypadku komunikacyjnego Hospitalizacja w następstwie choroby Zgon w następstwie wypadku przy pracy Hospitalizacja w następstwie wypadku Zgon w następstwie zawału serca lub udaru mózgu Hospitalizacja w następstwie ciąży wysokiego ryzyka Osierocenie dziecka przez Ubezpieczonego Pobyt na OIOM Uszczerbek na zdrowiu w następstwie wypadku Przeprowadzenie operacji Uszczerbek na zdrowiu w nastpstwie udaru mózgu lub zawału serca Rekonwalescencja Urodzenie się żywego Dziecka Pobyt w sanatorium Urodzenie się martwego Dziecka Zakażenie wirusem HIV w następstwie wypadku przy pracy Urodzenie się Dziecka z wadą wrodzoną Zakażenie wirusem HIV w następstwie transfuzji krwi Niezdolność do pracy w następstwie wypadku Przejęcie opłacania składek regularnych Niezdolność do pracy w zawodzie nauczyciela Świadczenie z funduszu inwestycyjnego Niezdolność do pracy w zawodzie kierowcy Inne Czasowa niezdolność do pracy w następstwie wypadku Inne Niezdolność do pracy Bezterminowa Na okres 12 miesięcy Na okres powyżej 12 miesięcy W dotychczasowym zawodzie Dane osoby zgłaszającej roszczenie (ubezpieczonego/uprawnionego) Imię/imiona Nazwisko Adres do korespondencji Ulica Kod pocztowy nr domu Miejscowość Województwo Data urodzenia D D M M R R R Seria i numer dowodu osobistego R nr telefonu kontaktowego E-mail PESEL HDI-GERLING ŻYCIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ SPÓŁKA AKCYJNA 1/3 nr lokalu Dane osoby, której dotyczy zdarzenie (ubezpieczonego, małżonka ubezpieczonego, dziecka, rodzica, rodzica małżonka) Imię/imiona Nazwisko Data urodzenia D D M M R R R R PESEL D D M M R R R R D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Dane zdarzenia Data urodzenia/zgonu: Data zdiagnozowania poważnego zachorowania: Okres pobytu w szpitalu: od Okres pobytu w szpitalu*: od Okres czasowej niezdolności: od Data przyjęcia na OIOM: Data przeprowadzenia operacji: Data zatwierdzenia skierowania do sanatorium: Data powstania niezdolności: Data wypadku: Data zakończenia leczenia i rehabilitacji: M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M R R R R R R R R R R Przyczyna zgonu: (Wypełnia sie w przypadku zgłoszenia zgonu) do do do D D D D M M R D M M R D M M R Miejsce wypadku: * W przypadku gdy miały miejsce więcej niż 2 pobyty w szpitalu należy wypełnić kolejny druk wniosku o wypłatę świadczenia. Imię i nazwisko lekarza / dane placówki Adres miejsca pracy lekarza / placówki, telefon Daty leczenia, konsultacji Adres i telefon komendy policji lub prokuratury prowadzącej dochodzenie: HDI-GERLING ŻYCIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ SPÓŁKA AKCYJNA 2/3 R R R R R R R R R na konto w banku Właściciel rachunku** Nazwa i oddział banku nr rachunku bankowego Adres do korespondencji Ulica Kod pocztowy przekazem pocztowym nr domu nr lokalu Miejscowość jako wpłata dodatkowa do wniosku/polisy nr gotówką na konto regularne zgodnie z zapisami Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wybranych rodzajów ubezpieczeń indywidualnych Komisje lekarskie – data, godzina, miejsce, nazwisko lekarza, data zlecenia do firmy zewnętrznej (wypełnia Towarzystwo): Oświadczenie: Niniejszym potwierdzam, że wyżej podane informacje są kompletne i zgodne z prawdą. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji HDI-Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA może odmówić wypłaty świadczenia, na zasadach określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia i Kodeksie Cywilnym. Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych do tworzenia bazy danych o klientach Towarzystwa, ich przetwarzania oraz dalszego ich wykorzystywania do celów ubezpieczeniowych. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883) Towarzystwo informuje, że przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych i do składania wniosków odnośnie ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest HDI-Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA, ul. Hrubieszowska 2, 01-209 Warszawa. Wyrażam zgodę na udostępnianie HDI-Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA przez właściwe organy i Instytucje informacji dotyczących mojej osoby, niezbędnych do weryfikacji zgłoszonych roszczeń wobec Towarzystwa oraz na udostępnianie HDI-Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA przez lekarzy oraz placówki medyczne, w których się leczę bądź leczyłam/em, informacji i dokumentacji medycznych o moim stanie zdrowia, niezbędnych do realizacji zgłaszanych roszczeń (dotyczy Ubezpieczonego, Małżonka Ubezpieczonego i Dziecka Ubezpieczonego). Jednocześnie upoważniam HDI-Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA do zasięgania informacji dotyczących mojego stanu zdrowia w innych zakładach ubezpieczeń (dotyczy Ubezpieczonego, Małżonka Ubezpieczonego i Dziecka Ubezpieczonego). Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody*** na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych, a w szczególności na oferowanie mi nowych produktów HDI-Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA, HDI-Gerling Polska TU SA, oraz HDI Asekuracja TU SA oraz prowadzenie badań i analiz marketingowych. Przyjmuję do wiadości, że HDI-Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA ma prawo skierować mnie na komisję lekarską, natomiast decyzja o przyznaniu świadectwa, nastąpi po wydaniu orzeczenia komisji lekarskiej oraz opinii Konsultanta do spraw orzecznictwa HDI-Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA. *** niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko Ubezpieczonego / Uprawnionego Imię i nazwisko Małżonka osoby Ubezpieczonej**** Miejscowość, data podpis osoby Ubezpieczonej / Uprawnionej podpis Małżonka osoby Ubezpieczonej**** ****Wypełnić tylko w przypadku zgłoszenia roszczenia dotyczącego Małżonka Ubezpieczonego. Data zatrudnienia u ubezpieczającego, jeśli jest pracodawcą: Nazwa lub pieczęć firmowa pracodawcy/ ubezpieczającego Data przystąpienia do ubezpieczenia: Data początku ubezpieczenia dla grupy: Data zapłacenia składki za okres, w którym zaszło zdarzenie: Data rozwiązania umowy o pracę (o ile dotyczy): D D D D D D D D D D M M M M M M M M M M R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Miejscowość, data pieczęć i podpis osoby reprezentującej pracodawcę/ubezpieczającego Miejscowość, data pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek w imieniu Towarzystwa HDI-GERLING ŻYCIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ SPÓŁKA AKCYJNA 3/3
