Wpływ późnej rehabilitacji szpitalnej na poprawę funkcji ręki u

Wpływ późnej rehabilitacji szpitalnej na poprawę funkcji ręki u pacjentów oparzonych
Mgr Monika Tiffert
XXI wiek – era szybkiego rozwoju techniki, poszukiwania wciąż nowych, oszczędnych
rozwiązań szybko zwiększających zyski firm, nie zawsze sprzyja przestrzeganiu
podstawowych zasad BHP. Często występujące złe warunki pracy czy też zwykła ludzka
bezmyślność sprawiają, że coraz częściej mamy do czynienia z ofiarami oparzeń.
Już badania dr Sakiela prowadzone w latach 1975 – 1989 , dowiodły, że oparzenia
kończyn górnych stanowią ponad 50% z ogólnej liczby oparzeń (1). Przyczyn tego faktu
można dopatrywać się w ich zaangażowaniu czynnościowym, odruchach obronnych oraz w
cienkiej warstwie tkanki podskórnej. Duża ilość stawów, nerwów i mięsni oraz ich
wielostronna współzależność dodatkowo komplikują zagadnienie usprawniania kończyn
górnych (2,12) .
W swoim opracowaniu chciałabym zając się szczegółowo rehabilitacją pacjentów po
wygojeniu ran oparzeniowych ręki
Każdy pacjent oparzony jest traktowany indywidualnie podczas całego procesu
leczenia (3) . Również postępowanie rehabilitacyjne jest dostosowane do tej zasady.
Rozpoczyna się ono od pierwszych chwil pobytu pacjenta na oddziale oparzeniowym. Oprócz
dbałości o sprawne funkcjonowanie układu oddechowego ( inhalacje, gimnastyka oddechowa,
nauka efektywnego kaszlu), krwionośnego (jak najwyższa wydolność krążeniowa), zadaniem
zespołu rehabilitacyjnego jest dbanie o utrzymywanie prawidłowych pozycji oparzonych
części ciała w trakcie wgajania przeszczepów skóry. Jest to bodaj najważniejszy element
wczesnej rehabilitacji szpitalnej, który determinuje jednocześnie przyszłe efekty
usprawniania. W wypadku oparzenia obejmującego dłoń, rękę stabilizuje się w 30° zgięciu
grzbietowym w stawie nadgarstkowym, 50 - 70° w zgięciu w stawach śródręczno –
paliczkowych, stawy śródręczno – paliczkowe w zgięciu 19 - 15°, natomiast kciuk w lekkim
odwiedzeniu.(4).
Jedynie tego rodzaju zabezpieczenie daje nam gwarancję, że pacjent będzie miał w
przyszłości możliwość uzyskania satysfakcjonujące zakresu ruchu w stawach ręki. Niestety,
bowiem nowo utworzona tkanka (po przeszczepie), nie posiada takiej samej struktury jak
skóra (5). Przy dłuższym okresie gojenia się rany przez ziarninowanie lub u ludzi młodszych
zwiększa się wybitnie rozwój tkanki łącznej, co powoduje powstawanie masywnej blizny
często przerostowej. Przerost to zaburzenie procesu dojrzewania blizn polegające na
nadmiernym rozwoju komórek tkanki łącznej i odkładaniu włókien kolagenowych w bliźnie.
Przyczyny tego procesu nie są do końca znane. Wiadomo jednak, że najczęściej powstają one
u osób młodych lub dzieci(6).
Po wyleczeniu rany oparzeniowej, świeże blizny przechodzą okres obkurczania się.
Obkurczanie się blizn zależne jest od: czasu gojenia się rany, lokalizacji i kształtu blizny. Im
dłużej występuje gojenie się rany, obkurczanie się tkanki łącznej w bliźnie jest masywniejsze.
Blizny usytuowane równolegle do linii Langera (przebiegające prostopadle do długiej osi
leżących pod skórą mięśni), zaznaczonych na ciele człowieka, są mniej obkurczane niż blizny
przebiegające prostopadle do tych linii. Blizny okrężne lub o zarysie koła powodują również
większe obkurczanie się niż linijne. Duże obkurczanie się blizn daje znaczną możliwość
rekonfiguracji tkanek jako zniekształcenia wtórnego.
Oparzeniowe zrosty skórne są również rzeczywistą przyczyną ograniczeń ruchu
stawów. Gdy umiejscowione są one w fałdzie zgięciowym stawu, powodują wadliwe
ustawienie, które po dłuższym okresie czasu przekształca się w ograniczenie ruchomości
spowodowane przykurczem zewnętrznym, a następnie wewnętrznym stawu (13).
Ostateczna ocena blizny może być dopiero przeprowadzona po kilku miesiącach.
Jednakowoż prawidłowe postępowanie w trakcie usprawniania daje nam o wiele większe
szanse na uzyskanie blizny miękkiej, elastycznej i pozbawionej nadmiernych przerostów.
W trakcie późnej rehabilitacji szpitalnej mamy do czynienia z pacjentami o całkowicie
wygojonych ranach oparzeniowych, dlatego spektrum oddziaływań fizjoterapeutycznych
znacznie się poszerza. Przede wszystkim możemy przed ćwiczeniami usprawniającymi
skutecznie uelastycznić blizny poprzez zastosowanie zabiegów fizykalnych. Najlepsze
rezultaty uzyskujemy stosując zabiegi z użyciem:
• światła spolaryzowanego lampą Biotron – czyni skórę bardziej elastyczną działając
poprzez błony komórkowe stymuluje metabolizm, aktywizuje procesy wymiany tlenu
(7,12),
• laseroterapią - wiązka promieni laserowych działa hamująco na produkcję kolagenu,
zaburzając jego metabolizm i syntezę z fibroblastów w obrębie tkanek bliznowatych.
Jednocześnie powoduje ona wzrost kolagenazy (enzymu rozkładającego kolagen)
oraz nasilenie procesu rozpadu kolagenu, czyli kolagenolizy, co daje uczucie
zmniejszenia napięcia tkanek (8,12)
• Krioterapię z użyciem ciekłego azotu.. Zimna temperatura zamraża komórki i niszczy
naczynia krwionośne, wywołując w nich procesy zakrzepicy. W ten sposób wywołane
zaburzenie przepływu krwi powoduje niedokrwienie i niedotlenienie tkanek
bliznowatych (8).
• Jonoforezą z jodku potasu lub fonoforezą z maściami rozmiękającymi blizny (Cepan,
Kontratubex) (9)
• masaże torujące przesuwanie się blizny względem tkanek głębiej leżących (2,12) .
• Jeżeli u pacjenta nie występują odczyny alergiczne na chlor oraz skóra wolna jest od
strupów i pęcherzy surowiczych bardzo dobre efekty dają masaże wirowe oraz
ćwiczenia w basenie.
Przed rozpoczęciem czynności rehabilitacyjnych kkg jest dokładnie badana.
Szczególną uwagę zwraca się na głębokość oparzenia okolic stawów i na uszkodzenia
elementów stawowych takich jak: torebki, więzadła i ścięgna. Uszkodzenie tych struktur w
znacznym stopniu ogranicza możliwości postępowania rehabilitacyjnego, zwłaszcza w
zakresie ruchów biernych i redresyjnych (2,10).
Istotnym elementem badania kkg są pomiary zakresu ruchów w poszczególnych
stawach wykonywane goniometrem w sposób typowy. Pomiarów dokonuje się przy przyjęciu
pacjenta na oddział oraz po zakończonym usprawnianiu. Badamy również możliwości
czynnościowe ręki ( zaciskanie pięści, opozycja kciuka, operowanie sztućcami, ocena
sprawności poszczególnych rodzajów chwytów).
Wyniki badań służą do utworzenia planu postępowania, który będzie odpowiadał
indywidualnym potrzebom pacjenta.
Ćwiczenia oparzonej ręki wykonuje się przynajmniej dwa razy dziennie (z terapeutą),
natomiast pacjent ma za zadanie w ciągu całego dnia powtarzać wielokrotnie zadane
ćwiczenia korzystając z sali gimnastycznej oraz drobnego sprzętu rehabilitacyjnego
Ćwiczenia z terapeutą polegają w pierwszym rzędzie na odpowiednim przygotowaniu
struktur stawowych – rozluźnieniu ich za pomocą mobilizacji stawów z ograniczoną
ruchomością. Po zastosowaniu terapii manualnej przechodzimy do wykonywania ćwiczeń,
początkowo czynnych a następnie redresyjnych
1. zgięcie grzbietowe, dłoniowe w stawach nadgarstka
2. zgięcie łokciowe i promieniowe w stawach nadgarstka
3. zgięcie i wyprost w stawach śródręcznopaliczkowych
4. zgięcie i wyprost w stawach międzypaliczkowych
5. przywiedzenie i opozycja kciuka
6. opozycja kciuka do poszczególnych palców
7. zaciskanie dłoni w pięść
Przy oparzeniach okrężnych, obejmujących stawy prawie zawsze do czynienia mamy
z ograniczeniami zakresu ruchów spowodowanymi przykurczaniem się bliznowców. Aby je
likwidować stosujemy ćwiczenia bierne oraz redresje do granicy bólu. Ruch bierny
wykonywany jest z równoczesnym rozciąganiem stawów i tę pozycję utrzymuje się przez
kilka sekund. Rozciągnięcie blizny musi by widoczne w postaci zmiany barwy – blizna
bieleje
Rozciągając przykurczone struktury należy pamiętać, że prostowniki należy ćwiczyć
utrzymując zamkniętą pięść w trakcie zginania nadgarstka. Zaś zginanie grzbietowe
nadgarstka przy wyprostowanych palcach i rozciąga przykurczone zginacze (2)
W trakcie wykonywania ćwiczeń poucza się pacjenta, że właściwe wykonanie ruchu
jest ważniejsze niż jego siła. Oczywiście w miarę poprawy funkcji ręki przechodzi się
stopniowo do ćwiczeń o większym stopniu trudności dla chorego oraz wymagających od
niego większego osobistego zaangażowania. Stosuje się ćwiczenia oporowe wykorzystując
różnego rodzaj€ sprzęt pomocniczy typu: gumowe piłeczki o różnym stopniu twardości,
gąbki, elastyczne taśmy ( Thera - Band ), ćwiczenia w wodzie, gabinet ćwiczeń manualnych.
Na noc zakłada się pacjentom ortezy statyczne , utrzymujące wyćwiczony zakres
ruchów, lub dynamiczne – wymuszające zgięcie albo wyprost w stawach w zależności od
potrzeb.
W ciągu całej doby pacjent używa opatrunku uciskowego w postaci rękawiczki, który
zdejmuje jedynie do zabiegów fizykalnych oraz higienicznych – jest to najlepsza forma
zapobiegania powstawaniu i utrwalaniu blizn przerostowych (11).
Wiadomo, że oparzenia twarzy i rak stanowią najcięższe oparzenia skóry. Lęk o efekt
kosmetyczny i niesprawność funkcjonalną rąk pogłębia ogólny stres związany z przebytym
urazem. Konieczne jest więc w tych przypadkach holistyczne podejście do pacjenta i
uwzględnienie w procesie terapeutycznym jego problemów psychicznych. Stąd szczególnie
ważne w terapii jest odtworzenie wszystkich funkcji chwytno – manipulacyjnych ręki ( 10).
Monika Tiffert
Piśmiennictwo:
1. S. Sakiel, ”Epidemiologia oparzeń w Siemianowicach w latach 1975 – 79 i
1985 – 89”, Symposium Polish Burn Association, Ustroń – Zawodzie,
Siemianowice 1993.
2. W. Adamczyk, A. Wypych „Opieka rehabilitacyjna nad oparzoną ręką we
wczesnym okresie po oparzeniu”, Symposium Polish Burn Association, Ustroń
– Zawodzie, Siemianowice 1993.
3. G. Misiak, „Model usprawniania rehabilitacyjnego po przeszczepach skóry”,
Symposium Polish Burn Association, Ustroń – Zawodzie, Siemianowice 1993.
4. A. Kucharz – Lipko, „Zastosowanie tworzywa termoplastycznego w leczeniu
oparzeń kończyn górnych”, Annals of Burns 92-93, vol. 3 -4, Fundacja
Rozwoju Leczenia oparzeń, Poznań 1994.
5. S. R. Ward,” The rehabilitation of burn patent”. Critical Reviews In Physical
and Rehabilitation Medicine 1991, 2, 121.
6. D. Antepowicz OPM 11/03, Dział: Technika medyczna, emedyk.pl –
Internetowa Klinika Zarządzania.
7. S. Monstery, H. Hoeksema, H. Saelens – British Journal of Plastic Burgery,
2002
8. M. Kolenda, Przegląd Dermatologiczny, 1997.
9. T. Mika, „Fizykoterapia”. PZWL.Warszawa 1993.
10. M. C. Robson, D. J. Smith, A. J.Vander Zee, J. Roberst, “ Making the burned
hand functional”. Clinics Plastic Surgery 1992, 19, 663.
11. S. R. Ward, “ Pressure therapy for the control of hypertrophic scar formation
after burn injury. A history and review”; J. Burn Care rehabilitation, 1991, 12,
257.
12. W. Nyka, H. Tomczak, “ Rola i znaczenie wczesnej rehabilitacji chorych po
oparzeniach narządów ruchu, szczególnie kończyn gornych , Annals of Burns
92-93, vol. 3 -4, Fundacja Rozwoju Leczenia oparzeń, Poznań 1994.
13. M. Pocholle, P. H. Codine, “Mechanizmy i leczenie ograniczeń ruchomości
stawów”, Rehabilitacja Medyczna 1998, 2, 3.