druk autoryzacji obciążenia karty kredytowej

PROSIMY O WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI
--------------------------------------------------------------------------imię i nazwisko posiadacza/użytkownika karty kredytowej
--------------------------------------------------------------------------adres korespondencyjny podany bankowi-wystawcy karty
--------------------------------------------------------------------------telefon kontaktowy do posiadacza/użytkownika karty kredytowej
AUTORYZACJA
OBCIĄŻENIA KARTY KREDYTOWEJ
Zgodnie z zapisami artykułu 10 Ustawy o elektronicznych instrumentach płatniczych z dnia 12 września 2002
roku (Dz.U. z 2002r Nr 169, poz. 1385 oraz 2004r Nr 96, poz.959) Akceptant karty kredytowej może zażądać od
osoby posługującej się kartą dokumentu potwierdzającego umocowanie prawne dysponenta w celu weryfikacji
przed przystąpienie nim do transakcji.
Ja, niżej podpisany(a)________________________________________________________________________
właściciel karty kredytowej:
□
□
VISA
MasterCard
□
□
z numerem CVV2/CVC2
American Express
DinersClub
□□□□ □□□□ □□□□ □□□□
□□
□□
ważnej do
(miesiąc)
(rok)
□□□□
(3 ostatnie cyfry umieszczone na pasku z podpisem właściciela karty VISA/Mastercard- 4 cyfry w przypadku kart AMEX)
niniejszym upoważniam operatora portalu www.lataj.pl, firmę ETRAVEL S.A. z siedzibą w Warszawie do
obciążenia w/w karty za bilety lotnicze na trasie:__________________________________________________
numer rezerwacji_________________________ dla następujących pasażerów:
1)_________________________________________
3)_______________________________________
2)_________________________________________
4)_______________________________________
Własnoręczny podpis właściciela karty kredytowej:
_________________________________________
PROSIMY O WYDRUKOWANIE, WYPEŁNIENIE I PRZESŁANIE WRAZ Z KOPIĄ AWERSU KARTY KREDYTOWEJ
NA E-MAIL: [email protected]
Szanowni Państwo, jeśli nie wyrażacie Państwo zgody na udostępnienie szczegółów dot. karty kredytowej,
prosimy o kontakt telefoniczny pod +48 22 492 08 08 w celu zmiany formy płatności na przelew bankowy. W
takim przypadku, wpłaty prosimy kierować na konto: ETRAVEL S.A. ING Bank Śląski S.A.: 39 1050 1025 1000
0024 0603 5499