w okresie bieżącego roku oraz dwóch

Świebodzice, dnia.........................
OŚWIADCZENIE O OTRZYMANIU /NIEOTRZYMANIU
POMOCY DE MINIMIS *
W związku z art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących
pomocy publicznej ( Dz. U. Z 2004 r., Nr 123, poz. 1291 z późn. zm), oświadczam, iż
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko/nazwa, miejsce zamieszkania i adres/siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się o
pomoc de minimis)
* w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat nie otrzymał/a
pomocy publicznej de minimis
* w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat otrzymał/a
pomoc publiczną de mininis w łącznej wysokości …................zł,
(słownie..........................................................), co stanowi równowartość w euro
…............................ (słownie.........................................................)
*należy zakreślić właściwą odpowiedź
Załącznik1 :
1) wykaz otrzymanej pomocy,
2) zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis (uwierzytelnione)
1
odpowiednie zakreślić
…...........................................................
(pieczęć i podpis składającego oświadczenie)
UWAGA: Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących
pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych
informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 oraz art. 40 ust 1 i ust. 3 pkt. 2, Prezes Urzędu
Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć karę pieniężną do wysokości
równowartości 10 000 EURO
WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS
L.p
Organ
udzielający
pomocy
Dzień
udzielenia
pomocy
….............................................
(miejscowość i data)
Nr decyzji/
zaświadczenia
Wartość pomocy
w zł
Wartość
pomocy
w euro
…...................................................
(pieczęć i podpis składającego)