USZKODZENIE KOMÓRKI, PROCESY ADAPTACYJNE I ŚMIERĆ

Transkrypt

Opracowanie Robbins Patologia made by Czecia3 2008
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Uszkodzenie komórki, procesy adaptacyjne, śmierć komórki
Zapalenie ostre i przewlekłe
Naprawa tkanek: regeneracja i włóknienie
Zaburzenia hemodynamiczne, zakrzepica, wstrząs
Choroby układu odpornościowego
Nowotwory
Choroby uwarunkowane genetycznie i choroby wieku dziecięcego
Choroby środowiskowe
Patologia ogólne chorób zakaźnych
Naczynia
Serce
Układ krwionośny i limfatyczny
Płuca i górne drogi oddechowe
Nerka i drogi wyprowadzające mocz
Jama ustna i przewód pokarmowy
Wątroba i drogi żółciowe
Trzustka
Narządy płciowe męskie
Narządy płciowe żeńskie i pierś
Układ dokrewny
Układ mięśniowo-szkieletowy
Skóra
Układ nerwowy
USZKODZENIE KOMÓRKI, PROCESY ADAPTACYJNE I ŚMIERĆ KOMÓRKI
1. Rodzaje uszkodzeń komórki
Komórki mogą adaptować się do fizjologicznych lub patologicznych bodźców, dążąc do zachowania stanu równowagi, co
umożliwia im przeżycie. Podstawowe odpowiedzi adaptacyjne to :
• Zanik (atrophia)
• Przerost (hypertrophia)
• Rozrost ( hyperplasia)
• Metaplazja
Po przekroczeniu zdolności adaptacyjnych następuje uszkodzenie komórki ( jest uszkodzenie odwracalne oraz
nieodwracalne prowadzące do śmierci komórki)
Schematy śmierci komórki:
- MARTWICA (najczęściej skrzepowa) następuje w efekcie niedokrwienia lub zadziałania substancji toksycznych.
Charakterystyczne- obrzęk komórek, denaturacja białek, rozpad organelli. Śmierć dużej liczby komórek może prowadzić
do niewydolności narządu.
- APOPTOZA- efekt uruchomienia programu „komórkowego samobójstwa”. Obumarłe w ten sposób komórki usuwane
są z minimalnym uszkodzeniem sąsiadujących tkanek. Występuje gdy konieczne jest usunięcie zbędnych tkanek (np. w
rozwoju zarodkowym) i w stanach patologicznych ( np. zmiany powstałe w przebiegu mutacji).
2. Przyczyny uszkodzeń komórki
- NIEDOBÓR TLENU- hipoksja- nie mylić z niedokrwieniem, które wprawdzie jest najczęstszą przyczyną niedotlenienia, ale
nie jedyną. Poza tym hipoksja występuje w:
Stanach niedostatecznego utlenowania krwi (zapalenie płuc)
Zmniejszeniu zdolności krwi do przenoszenia tlenu (niedokrwistość, zatrucie CO)
- CZYNNIKI CHEMICZNE- Inie tylko znane subst.chem. (azbest, środki owadobójcze etc) W dużych stężeniach nawet glukoza
i sól mogą być szkodliwe (bo zmiana osmotyczności środowiska). Również wysokie ciśnienie parcjalne tlenu może być
toksyczne. Leki też.
- CZYNNIKI ZAKAŹNE- wszystko- pasożyty, bakterie, wirusy, grzyby
- REAKCJE IMMUNOLOGICZNE
- DEFEKTY GENETYCZNE
- ZABURZENIA ODŻYWIANIA- niskobiałkowa i n niskoenergetyczna dieta ludzi Trzeciego Świata, niedobory witamin,
nadmierne spożycie pokarmów (otyłość otyłość cukrzycy), dieta miażdżycorodna.
- CZYNNIKI FIZYCZNE- uraz, wysoka temperatura promieniowanie, porażenie prądem, nagłe zmiany ciśnienia atm.
- STARZENIE SIĘ- powtarzające się urazy prowadzą do zwyrodnienia tkanek. Starzenie prowadzi do upośledzenia zdolności
replikacji i naprawy komórek i tkanek. Powoduje to zmniejszenie odpowiedzi na bodźce i urazy zewnętrzne, prowadząc do
śmierci.
Czecia3 all rights reserved
1
3. Mechanizm uszkodzenia komórki
- odpowiedź komórki na uszkodzenie zależy od rodzaju uszkodzenia, czasu trwania i nasilenia bodźca.
- skutki zadziałania bodźca zależą od rodzaju, stanu, zdolności do adaptacji i genetycznie uwarunkowanych właściwości
uszkodzonej komórki, np.
mięsień poprz.prążkowany wytrzymuje niedokrwienie przez 2- 3 godz, a martwica mięśnia sercowego następuje po 203- minutach.
lepiej radzą sobie dobrze odżywione komórki np. bogate w glikogen hepatocyty
lepiej tez mają te, które mają genetycznie uwarunkowaną zdolność wytwarzania wielu enzymów rozkładających
szkodliwe czynniki powstałe w niedotlenieniu.
- CZTERY WRAŻLIWE UKŁADY WEWNĄTRZKOMÓRKOWE:
1) integralność błony kom. (homeostaza osmotyczna i jonowa)
2) produkcja ATP
3) synteza białek
4) integralność aparatu genetycznego
- ustanie czynności komórki następuje dużo wcześniej niż jej śmierć,
np. komórki serca tracą zdolność kurczenia po 1-2 min od niedokrwienia, a obumierają po 20- 30 minutach. Wewnętrzne
zmiany w komórkach są widoczne jeszcze później, np. w sercu pod mikroskopem świetlnym po 6-12 godz a w elektr.po 2- 3
godz
•
Ogólne mechanizmy biochemiczne
–
–
–
–
–
•
Wyczerpanie ATP- zatrzymanie szlaków metabolicznych, utrata osmolarności, transportu, syntezy białek
Brak tlenu/ powstanie reaktywnych związków tlenu
utrata równowagi wapniowej- normalnie stęż Ca w komórce jest 10 000 razy mniejsze niż na zewnątrz.
Niedokrwienie lub toksyny prowadzą do napływu wapnia do cytozolu lub uwolnienia go z mitochondriów itp. W
ten sposób uczynniane są fosfolipazy (uszkadzają błonę), proteaz (białka), ATP-az i ednonukleaz.
zaburzenia przepuszczalności błony- bezpośrednio przez toksyny bakt., białka wirusowe, dopełniacz, limfocyty Tc
itp. Mogą mieć też charakter wtórny (brak ATP, uczynnienie Ca- zależnych fosfolipaz)
uszkodzenie mitochondriów- wzrost stęż. Wapnia, stres oksydacu=yjny, produkty rozpadu tłuszczów prowadzą do
powstania kanałow w wewn. Błonie mitochondrialnej, oraz wyciekania cytochromu c (który aktywuje apoptozę
komórki).
Uszkodzenie wywołane niedokrwieniem i niedotlenieniem
niedokrwienie uszkadza tkanki szybciej niż niedotlenienie, ponieważ w niedotlenieniu mimo iż nie ma tlenu to
komórka może wytwarzać energię w mechanizmie beztlenowym, a w niedokrwieniu nie ma dostarczania zarówno
tlenu jak i substancji potrzebnych do metabolizmu beztlenowego. Nie ma też wypłukiwania szkodliwych metabolitów
przez krążącą krew.
Podstawowym procesem, na jaki wpływa niedotlenienie jest fosforyzacja oksydacyjna (spadek produkcji ATP). Skutki:
- spadek aktywności pompy sodowej- nagromadzenie sodu, utrata potasu- ostry obrzęk komórki (gromadzenie innych
metabolitów wzmaga obrzęk)
- wzrost glikolizy beztlenowej- spadek ATP, wzrost AMP który aktywuje fosfofruktokinazę. F. prowadzi do
wytwarzania ATP z glikogenu. To prowadzi do gromadzenia się kwasu mlekowego mlekowego fosforanów
nieorganiczny, przez co SPADA pH.
Jeśli niedokrwienie będzie się utrzymywać, dojdzie do coraz większych zaburzeń ( a w konsekwencji do
nieodwracalnego uszkodzenia), jeśli dopływ tlenu powróci to wszystkie zaburzenia się cofną.
•
Uszkodzenia związane z niedokrwieniem i reperfuzją
nie zawsze przywrócenie krążenia jest korzystne i powoduje cofnięcie zaburzeń. Czasem może spowodować
pogłębienie uszkodzenia. Mechanizmy tego procesu:
- w wyniku porotu krążenia następuje wzrost stężenia wapnia w uszkodzonych omórkach, gdy nie są one jeszcze
zdolne do kontroli jonowej.
- reperfuzja uszkodzonych komórek prowadzi do napływu kom órek zapalnych, wydzielających wolne rodzniki
-nie w pełni zdrowe mitochondria nie potrafią całkowicie redukować tlenu, wytwarzają więc wolne rodniki.
Uszkodzone komórki nie mają wystarczających mechanizmów obrony przed nimi.
•
Uszkodzenie przez wolne rodniki
-peroksydacja lipidów błonowych. Prowadzi do powstania reaktywnych, niestabilnych nadtlenków, co
zapoczątkowuje reakcją autokatalityczną
-fragmentacja DNA. Wolne rodniki łączą się z wyminą prowadząc albo do śmierci albo do przemiany złośliwej.
-powstanie wiązań krzyżowych krzyżowych białkach. Przyspiesza to ich degradację i utratę zdolności enzymatycznej.
 ANTYOKSYDANTY: katalaza, glutation, dysmutaza, witaminy A,C,E, beta karoten
2
•
uszkodzenie chemiczne
- działanie bezpośrednie- wiązanie ze składnikiem molekularnym lub organellą komórkową (np. chlorek rtęci)
- nieaktywne subst chemiczne zostają przetworzone do aktywnych metabolitów. Najczęściej odpowiedzialny jest
cytP450 (np. czterochlorek węgla CCl4- środek czyszczący)
4. Adaptacja komórki do uszkodzenia
a)
adaptacja fizjologiczna- odp komórki na stymulację hormonalną lub mediatorami chemicznymi (np. powiększenie
gruczołow piersiowych i laktacja w ciąży)
b) adaptacja patologiczna- opiera się na tym samym, tylko że tu komórka dopasowuje się do niekorzystnych warunków
żeby przetrwać.
Mechanizmy adaptacyjne dzielimy na „w górę” lub „w dół” (zwiększona lub zmniejszona ilość receptorów)
Adaptacja komórki może się wiązać z produkcją białek (np. białka szoku termicznego, synteza kolagenu w przewlekłych
zapaleniach, włóknienie itp.)
•
Zmiany adaptacyjne dotyczące wzrostu i różnicowania komórek:
1) ZANIK- atrofia
- Jest to zmniejszenie wymiarów komórki, spowodowane utratą substancji komórkowej.
- jeśli dotyczy wielu komórek może prowadzić do zmniejszenia całego narządu
- przyczyny: zmniejszenie obciążenia, odnerwieni, zmniejszony dopływ krwi, nieodpowiednie odżywienie, utrata
stymulacji hormonalnej, starzenie
- na poziomie komórkowym jest to zmniejszenie komórki do wymiaru który umożliwia jeszcze przeżycie
-następuje redukcja elementów strukturalnych komórki
-kluczowa rola należy do regulacji rozpadu białek (lizosomy, szlak ubikwityno- proteasomowy, wakuole
autofagocytarne)
2) PRZEROST- hipertrofia
- Jest to zwiększenie wymiarów komórek, a co za tym idzie- całych narządów.
- fizjologiczny i patologiczny
- w wyniku zapotrzebowania funkcjonalnego lub stymulacji hormonalnej
- przerost i rozrost mogą wystąpić jednocześnie (macica w ciąży)
- patologia- serce w nadciśnieniu, przerost kardiomiocytów po zawale (kompensacja obumarłych komórek)
- komórki poprzecznie prążkowane mogą reagować tylko przerostem (bo są dojrzałe i nie mają zdolności podziału)
3) ROZROST- hiperplazja
- jest to zwiększenie liczby komórek narządu lub tkanki.
- rozrost fizjologiczny dzieli się na R.HORMONALNY- sutek w ciąży i R.KOMPENSACYJNY po usunięciu lub
uszkodzeniu narządu (np po resekcji wątroby dochodzi do odbudowania brakującej części narządu), lub gojenie
ran.
- rozrost patologiczny jest w większości spowodowany nadmierną stymulacją przez hormony lub czynniki wzrostu.
4) METAPLAZJA
- jest to odwracalna zmiana jednego typu dojrzałych komórek (nabłonkowych lub mezenchymalnych) w inny
dojrzały typ, który lepiej toleruje niekorzystne warunki.
- np. pojawienie się nabłonka płaskiego w miejsce oddechowego oddechowego palaczy (takąmetaplazję może też
powodować niedobór wit A)
- nowy nabłonek jest trwalszy ale oznacza utratę ważnych elementów obronnych (np. wydzielanie śluzu)
- utrzymujące się czynniki, które wywołały metaplazję mogą prowadzić do powstania nowotworu w nabłonku
zmienionym metaplastycznie.
•
Rodzaje subkomórkowej odpowiedzi na uszkodzenie:
a)katabolizm lizosomalny (hetero- i autofagocytoza)
-heterofagocytoza- fago i pinocytoza (granulocyty obojętnochłonne i makrofagi)
-autofagocytoza (usuwanie starych organelli i remodeling komórki)
b) przerost SER
c) zmiany w mitochondriach (wzrost ilości w przeroście, zmniejszenie w zaniku, mogą rosnąć do dużych rozmiarów
rozmiarów hepatocytach u osób niedożywionych i alkoholików, miopatie mitochondrialne- duża liczba dużych
mitoochondriów z nieprawidłowymi grzebieniami)
d) nieprawidłowa budowa cytoszkieletu (zaburzenia organizacji mikrotubul mogą być przyczyną niepłodności, oraz
przewlekłych zapaleń dróg oddechowych- zesp. Kartagenera. Mikrotubule są potrzebe do migracji leukocytów
leukocytów fagocytozy. Tworzą też wrzeciono podziałowe.
3
d) białka wstrząsu termicznego (HSP)- aktywowane są przez bodziec uszkadzający i przywracają białkom
prawidłowy kształt, dzięki czemu mogą one odzyskać swoją funkcję. Jeśli białku nie zostanie przywrócony
prawidłowy kształt to jest ono niszczone w proteasomie.
•
Złogi wewnątrzkomórkowe
1) stłuszczenie (steatosis)- każde nagromadzenie TAG w obrębie komórek podścieliska
- jest wyznacznikiem odwracalnego uszkodzenia
- może pojawić się w sąsiedztwie komórek, które uległy martwicy
- najczęściej dotyczy wątroby (też w sercu, mięśniach szkieletowych, nerce innych)
- może być pod wpływem toksyn, w niedożywieniu, niedoborze białek, otyłości, niedotlenieniu, ALKOHOL!
- morfologicznie- obecność wakuol w komórkach podścieliska; występuje głównie w wątrobie wątrobie i w sercu.
W wątrobie we wczesnym stłuszczeniu małe okołojądrowe wakuole (makro niewidoczne); w późnym wakuole zlewają
się spychając jądro na brzeg komórki (makro widoczne żółte zabarwienie wątroby)
W sercu stłuszczenie jest wynikiem niedotlenienia (wtedy „serce tygrysie”- szkliste pasma słuszczonych komórek na
przemian z pasmami prawidłowych kardiomiocytów) lub pewnych rodzajów zapaleń (np. błonicy).
2) cholesterol i jego estry
-komórki fagocytarne często w procesach patologicznych przeładowane są lipidami (Tag, cholesterol)
- makrofagi przeładowane lipidami wypełniają siędrobnymi wakuolami otoczonymi błoną= komórki piankowate
- w miażdżycy komórki te przyczyniają się do żółtego zabarwienia blaszek miażdżycowych miażdżycowych uczestniczą w
patogenezie uszkodzenia
- w hiperlipidemiach powodują powstanie xanthomata na skórze
3) białka
-gromadzenie się białek może być efektm ich nadmiernej syntezy lub nadmiernego przedostawania się
-np. gdy uszkodzona jest błona filtracyjna kłębuszka (zesp.nerczycowy) to wychwyt białek drogą pinocytozy wzmaga się
i prowadzi do powstania różowych hialinowych kropelek kropelek cytoplazmie (proces odwracalny)
-ciałka Russela- nowo zsyntetyzowane immunoglobuliny w RER niektórych plazmocytów
- ciałko Mallory’ego (hialina alkoholowa)- kwasochłonny cytoplazmatyczny wtręt w hepatocytach alkoholików
-sploty neurofibrylarne w mózgu chorych na Alzheimera
4) glikogen
-efekt zaburzenia metabolizmu glikogenu lub glukozy
- w źle kontrolowanej cukrzycy odkłada się w nabłonku cewek nerkowych, kardiomiocyach i kom. Beta wysp
Langerhansa
- w glikogenozach defekty enzymatyczne powodują nadmierne spichrzanie glikogenu i śmierć komórek
5) barwniki
-mogą być egzo lub endogenne
-najczęstszym egzogennym jest pył węglowy, który zaczernia miąższ płuca(anthracosis) i okoliczne węzły chłonne.
Masywne złogi mogą prowadzić do pylicy węglowej.
-barwniki endogenne to lipofuscyna, melanina i pochodne hemoglobiny
-lipofuscyna (barwnik zużycia)- brunatna, gromadzi się głównie w sercu, wątrobie mózgu, jako wyraz zużycia lub
starzenia. Jest kompleksem tłuszczowo-białkowym powst.przez peroksydacje kwasów tłuszczowych błon kom. Jest
nieszkodliwa. Może być wyznacznikiem uszkodzenia wolnymi rodnikami. Jej obfite występowanie w tkance to ZANIK
BRUNATNY.
-melanina- brązowo-czarna. Powst.przez utlenianie tyrozyny. Syntetyzowana tylko w melanocytach, w naskórku. Chroni
przed promieniami UV. Może występować w warstwie podstawnej naskórka (piegi) lub w makrofagach skóry.
-hemosyderyna- złotożółta lub brązowa, pochodzi z hemoglobiny. Gromadzi si…ę w tkankach, w których jest nadmiar
żelaza( Fe w tkankach związane jest z apoferrytyną, która tworzy micele ferrytyny). Hemosyderyna to duże złogi mieli
ferrytyny— H. pojawia się w miejscu krwawienia np. siniak.
-Hemosyderoza- przeładowanie organizmu żelazem. Odkłada się ono w różnych narządach i tkankach. Najpierw pojawia
się w wątrobie, szpiku, śledzionie i w węzłach chłonnych (wszędzie żelazo obecne jest w makrofagach), makrofagach
czasem obejmując inne narządy. Hemosyderoza występuje w przebiegu: 1.zwiększonej absorpcji żelaza z pożywieniem
2.upośledzenia utylizacji żelaza 3.niedokrwistości hemolitycznych 4.przetoczeń krwi. W większości przypadków
układowych hemosyderoz żelazo nie prowadzi do uszkodzenia funkcji ani struktury. Z kolei masywne odkładanie żelaza
prowadzi do HEMOCHROMATOZY, w której uszkodzenie tkanek powoduje włóknienie wątroby, niewydolność serca,
cukrzycę.
•
Zwapnienia patologiczne
4
morfologicznie- złogi wapnia mają wygląd białych grudek, są twarde. Histologicznie złogi powstają wewnątrz- i
zewnątrzkomórkowo. Z czasem może pojawić się heterotopowa tkanka kostna.
 wapnienie dystroficzne- gdy zwapnienia powstają w tkankach martwych lub obumierających. Stężenie wapnia w
surowicy jest prawidłowe.
- występuje w większości martwic (np. blaszka miażdżycowa)
- często jest przyczyną zaburzenia czynności jakiejś struktury (np. wapnienie płatków zastawek w wyniku starzenia)
- patogeneza obejmuje inicjację (w pęcherzykach macierzy powstają fosforany wapnia) oraz przyrastanie (wzrost
kryształu). Proces zależy od stężenia wapnia, fosforanów, obecności inhibitorów i kolagenu (kol.przyspiesza)
 wapnienie przerzutowe- odkładanie soli wapnia w prawidłowych tkankach. Niemal zawsze oznacza jakieś
zaburzenie metabolizmu wapnia (hiperkalcemia).
-przyczyny hiperkalcemii : zwiększone wydzielanie PTH; niszczenie kości (np.choroba Pageta, unieruchomienie, lub
nowotwór- szpicak, białaczka, lub przerzuty do kości); zaburzenia związane z wit. D (zatrucie witaminą D, lub
sarkoidoza); niewydolność nerek (retencja fosforanów prowadzi do wtórnej nadczynności przytarczyc).
5) Odwracalne i nieodwracalne uszkodzenie komórki
a)
mechanizmy ogólne
jak wyżej- istnieją cztery podatne systemy:
1) integralność błony kom. (homeostaza osmotyczna i jonowa)
2) produkcja ATP
3) synteza białek
4) integralność aparatu genetycznego
W określonym przedziale komórka potrafi równoważyć zaburzenia w tych systemach. Jednak bardzo silny lub długo trwający
bodziec prowadzi do „progu nieodwracalnego uszkodzenia” . nieodwracalne uszkodzenie zaburza fosforyzację oksydacyjną, a co
za tym idzie- syntezę ATP. Przerwanie ciągłości błony kom. Jest czynnikiem krytycznym prowadzącym do uszkodzenia komórki, a
wapń jest mediatorem zmian morfologicznych podczas śmierci komórki.
b) Mechanizmy uszkodzenia nieodwracalnego
Nieodwracalność procesu charakteryzują dwa zjawiska:
1. niemożność odwrócenia zaburzeń funkcjonowania mitochondriów (zahamowanie fosforyzacji oksydacyjnej i
produkcji ATP) nawet po ustąpieniu czynnika wywołującego (np. przywrócenie ukrwienia)
2. powstanie głębokich zaburzeń funkcji błony komórkowej (utrata regulacji objętości, zwiększona przepuszczalność,
defekty ultrastrukturalne). Czynniki powodujące zniszczenie błony:
- utrata fosfolipidów błonowych
- zaburzenia budowy cytoszkieletu
- wolne rodniki
- produkty rozpadu lipidów (powodują obniżenie napięcia powierzchniowego)
Końcowym efektem uszkodzenia błony jest masywny wyciek substancji wewnątrzkomórkowych i masywny napływ wapnia.
c)
Mechanizmy uszkodzenia odwracalnego oraz śmierć komórki- martwica
1. uszkodzenie odwracalne
Zmiany ultrastrukturalne:
- zmiany w obrębie błony (uwypuklenia-blebs, zaburzenia wyglądu mikrokosmków, rozluźnienie połączeń
międzykomórkowych)
- zmiany w mitochondriach (obrzęk i bezpostaciowe zagęszczenia bogate w fosfolipidy)
- zmiany w retikulum (odłączanie się rybosomów, rozpad polisomów)
- zmiany w jądrze (rozpad elementów ziarnistych ziarnistych włókienkowych)
Zmiany morfologiczne w mikroskopie świetlnym:
- obrzęk komórki- zwyrodnienie wodniczkowe (degeneratio hyropica)
- słuszczenie- pojawienie się wakuol lipidowych (pod wpływem np.niedotlenienia)- zachodzi głównie w hepatocytach i
kardiomiocytach.
2. Martwica czyli zmiany nieodwracalne
Jest to sekwencja zmian morfologicznych następującyh w martwej komórce w obrębie żywej tkanki.
Najczęstsza jest martwica skrzepowa, charakteryzująca się obrzękiem komórek, denaturacją białek i rozpadem organelli.
enzymatyczne trawienie białek- autoliza (jeśli enzymy pochodzą z martwych komórek) lub heteroliza (jeśli pochodzą z
komórek zapalnych).
denaturacja białek
Do pełnego rozwoju procesów potrzeba kilku godzin (pod mikroskopem po 4- 12 godz)
Morfologicznie:
- martwe komórki są kwasochłonne (barwienie eozyną), bo brak RNA odpowiedzialnego za zasadochłonność.
- cytoplazma „zjedzona przez mole” (wakuole)
- zmiana w jądrze może przebiegać na trzy sposoby:
1.rozpad (karyolisis) spopod. DNA-zą;
2.obkurczenie (pyknosis) ze zwiększoną zasadochłonnością
5
3.fragmentacja (karryorhexis)
po 1- 2 dniach jądro zanika całkowicie
W zależności od tego który proces wystąpił najpierw (denaturacja czy auto(hetero)liza), martwicę dzielimy na:
a) skrzepową
-pierwotny proces- denaturacja (zarówno białek strukturalnych jak i enzymatycznych- dlatego zahamowana jest liza enzymat.)
-np. zawał serca
- śmierć z powodu niedokrwienia we wszystkich tkankach z wyjątkiem mózgowej.
b) rozpływną
- charakterystyczna dla miejscowych zakażeń bakteryjnych i grzybiczych (silny bodziec dla białych krwinek)
- także śmierć OUN
c) martwica serowata
- najczęściej w gruźlicy
-centralny obszar martwicy przypomina biały ser
-mikro: bezpostaciowa ziarnista masa otoczona rąbkiem ziarniniakowatej reakcji zapalnej
i teraz martwice nie stanowiące oddzielnego rodzaju ale omówione oddzielnie:
- zgorzelinowa- niedokrwienna martwica skrzepowa (często w obrębie kończyn) z komponentą rozpływną.
- m. tkanki tłuszczowej- ogniskowe obszary destrukcji tkanki tłuszczowej (typowo w uszkodzeniu trzustki- OZT; aktywowane
enzymy trzustkowe wydostające się z przewodów trzustkowych, upłynniają lipidy błon komórkowych i hydrolizują estry TAG.
Uwolnione kwasy tłuszczowe wiążą się z wapniem, tworząc widoczne makroskopowo kredowobiałe obszary (zmydlone
tłuszcze).
Ostatecznie większość komórek martwiczych zostaje strawiona enzymatycznie pozakomórkowo lub przez fagocyty. Jeśli komórki
martwicze lub ich pozostałości nie zostaną zupełnie wyeliminowane to mogą przyciągać sole wapniowe i prowadząc do
wapnienia dystroficznego.
6) Apoptoza- zaprogramowana śmierć komórki

Zachodzi podczas następujących procesów:
- zaprogramowanej destrukcji komórek podczas embriogenezy w czasie implantacji, organogenezy i inwolucji
towarzyszącej rozwojowi zarodka
- inwolucji fizjologicznej zależnej od hormonów (endometrium w czasie menstruacji, lub prostata po kastracji)
- śmierć komórek w tkankach szybko proliferujących, jak nabłonek krypt jelitowych lub komórki nowotworowe
- eliminacja autoreaktywnych limfocytów T w grasicy, śmierć limfocytów bez cytokin lub śmierć komórek indukowana
przez limfocyty Tc
- po zadziałaniu czynników uszkadzających DNA (np. temperatura, leki przeciwnowotworowe)- uruchamiają one
autodestrukcję komórki (np. przez białko TP35)

Mechanizmy apoptozy:
1. bodźce wywołujące:
- zaprogramowana odśrodkowo (podczas rozwoju)
- brak czynnika wzrostowego
- interakcje receptora z liganiem i uwolnienie limf. Tc
- czynniki uszkadzające (promieniowanie)
- sygnały przezbłonowe wzmagające apoptozę: TNFR (np. cząstka FAS), zawierają one wewnątrzkomórkową „domenę
śmierci”, która aktywuje kaspazy i enzymy, prowadząc do śmierci komórki.
- istnieją też sygnały osłabiające apoptozę
2. kontrola i integracja
- istnieją dwa alternatywne szlaki:
a) bezpośrednie przekazanie bodźców śmierci przez białka adaptorowe do mechanizmu wykonawczego
b) regulacja przepuszczalności mitochondriów przez białka z rodziny BCL-2 ( hamują one apoptozę, zapobiegając
zwiększeniu przepuszczalności błony mitochondrialnej i stabilizują białka). Białka BAX i BAD przyspieszają apoptozę.
Wykonanie:
- przecinanie białek przez kaspazy (caspas ma aktywną cysteinę, białko przecina tam gdzie jest kwas asparaginowy= c
jak cysteina, aspas jak kwas asparaginowy)
-masywne tworzenie wiązań krzyżowych wywołane aktywacją transglutaminazy
- rozpad DNA pod wpływem nukleaz zależnych od Ca i Mg
Usuwanie martwych komórek
- kom. apoptotyczne i ich fragmenty mają swoiste receptory, które pozwalają na ich wykrycie i wyeliminowanie
7) Starzenie się komórki
6
- Są dwie teorie- wewnętrznego starzenia się komórki (proces ten zapisany jest w materiale genetycznym) i zużycia komórki
(mimo procesów naprawczych, długotrwałe skutki wpływów zewnętrznych w końcu przeważają i komórka się starzeje)
1. teoria wewnętrznego starzenia ma dwa mechanizmy:
• Niekompletna replikacja końciwych odcinków chromosomów (skracanie telomerów)
• Geny zegarowe
2.teoria zużycia
• Polega na kumulacji błędów w DNA na skutek niewydolnych procesó naprawczych- szybkość kumulacji tych
błędów decyduje o szybkości starzenia (jak w progerii)
• Wadliwa naprawa DNA występuje u ludzi z zespołem Cockayne’a i ataksja- teleangiektazja- pacjenci z tymi
chorobami szybciej się starzeją
• Uszkodzenia następują pod wpływem wolnych rodników- promieniowanie X, brak glutationu i innych
przeciwutleniaczy
• Drugi mechanizm zużycia komórek polega na posttranslacyjnej modyfikacji białek- oksydacja przez wolne rodniki
lub glikozylacja nieenzymatyczna prowadząca do powstania AGE (tworzy wiązania krzyżowe w białkach), np. W
soczewce glikozylacja prowadzi do powstania zaćmy starczej
ZAPALENIE OSTRE I PRZEWLEKLE
(w tym rozdziale koniecznie obejrzyjcie rysunki!!!)
Patologia ogólna zapaleń
Zapalenie jest reakcją obronna organizmu, której celem jest usuniecie lub zniszczenie przyczyny uszkodzenia, a także tkanek
objętych martwicą a wyniku pierwotnego uszkodzenia.
W procesie zapalenia bierze udział wiele różnych Komorek- krwi, osocza, ścian naczyń oraz komórki macierzy pozakomórkowej
otaczającej tkankę łączną
Do Komorek krążących w krwiobiegu należą granulocyty obojętnochłonne, kwasochłonne i zasadochłonne, limfocyty, monocyty
i płytki
Wśród białek osocza znajdują się czynniki krzepnięcia, kinino geny i składniki dopełniacza
Komórki ścian naczyń: komórki śródbłonka i komórki mięśni gładkich
W obrębie tkanki łącznej znajdują się makrofagi, komórki tuczne i fibroblasty.
- schemat reakcji zapalnej:
Czynnik wywołujacy→uwolnienie mediatorów chemicznych zapalenia z osocza lub tkanki lacznej→odpowiedź komorkowa/
naczyniowa. Odczyn zapalny jest wygaszany gdy czynnik uszkadzający oraz mediatory zapalenia zostaną usunięte.
ZAPALENIE OSTRE
- stosunkowo krotki czas trwania (kilka godzin do kilku dni)
- wysiek zawiera plyny i bialka osocza
- naciek z neutrofili
1.
Zmiany naczyniowe
•
zmiany średnicy naczynia i przepływu naczyniowego zależą od siły i czasu trwania bodźca.
Po przejściowym (kilka sek) skurczu naczyń dochodzi do rozszerzenia tętniczek→miejscowy wzrost przepływu krwi i
przekrwienie łożyska naczyniowego. Jest powodem wystąpienia rumienia (erytema) i wzmożonego ucieplenia
↓
Nastepnie- wzrost przepuszczalności naczyn mikrokrazenia prowadzi do wydostawania się bogatobialkowego plynu do
przestrzeni zewnatrznaczyniowej→ zwiekszenie stężenia RBC, wzrost lepkości krwi i zwolnienie przepływu (mikro dużo
krwinek czerw. W naczyniach= stasis czyli zastój)
↓
W warunkach zastoju leukocyty (głównie neutrofile) gromadzą się na powierzchni śródbłonka= marginalizacja.
Następnie przylegają do niego i przechodzą do tk.śródmiąższowej
•
wzrost przepuszczalności ścian naczyń
W najwcześniejszej fazie zapalenia rozszerzenie się tętniczek i wzmożony przepływ prowadzą do wrostu ciśnienia
hydrostatycznego i przechodzenia płynu do przestrzeni zewnątrzkomórkowej (jest to przesięk). Płyn ten zawiera
niewielkie ilości białka.
Natomiast wskutek wzrostu przepuszczalności dochodzi do wysięku, który zawiera dużo białka, powodując spadek
ciśnienia osmotycznego w naczyniach, a wzrost w przestrzeni zewnątrzkomórkowej→ gromadzenie się wody i jonów w
przestrzeni pozanaczyniowej (obrzęk)
przyczyny wzrostu przepuszczalności:
7
-w wyniku skurczu komórek śródbłonka powstają szczeliny międzykomórkowe w ścianie żyłek. Jest to proces
odwracalny indukowany przez histaminę, bradykininę, LTE i in.
 Skurcz trwa 10-15 minut – jest to odpowiedź natychmiastowa przemijająca.
 Dotyczy tylko żyłek pozawłośniczkowych
-Rozsuwanie się komórek śródbłonka
 Biorą tu udział cytokiny (TNF i IL-1) powodując reorganizację białek cytoszkieletu → rozerwanie połączeń
międzykomórkowych → odrywanie się komórek od siebie (po 4-6 godzin od zadziałania bodźca)
 Też jest przemijająca, ale kończy się 24h później niż to wyżej
-Bezpośrednią przyczyną uszkodzenia śródbłonka jest martwica komórek prowadząca do masywnego przecieku płynów
i białek
 Występuje przy silnych bodźcach (oparzenia, zakażenia)
 Często towarzyszy temu gromadzenie płytek i powstanie zakrzepów
 Przeciek może utrzymywać się kilka dni, aż do naprawienia uszkodzenia lub powstania zakrzepicy
 Jest to odpowiedź natychmiastowa utrwalona
 Zachodzi zarówno w żyłkach, kapilarach jak i tętniczkach
 Bezpośrednie uszkodzenie może spowodować opóźniony (2-12 h po zadziałaniu czynnika) przewlekły wzrost
przepuszczalności który trwa wiele godzin (dni) i dotyczy żyłek oraz naczyń kapilarnych. Np. urazy termiczne o
średnim/niewielkim nasileniu , promieniowanie X lub UV
-Uszkodzenie komórek śródbłonka zależne od leukocytów
 Następstwo gromadzenia się LEU, które uwalniają toksyczne związki tlenu i enzymy proteolityczne
 W żyłkach i kapilarach płucnych
-Wzmożona transcytoza
 Odbywa się drogą pęcherzyków śródkomórkowych
 Zwiększa przepuszczalność żyłek (zwłaszcza pod wpływem mediatorów jak VEGF)
 Trans cytoza zachodzi przez kanały, które powstają ze zlewających się pęcherzyków
-Wyciek z nowo utworzonych naczyń
 Bo są słabo wykształcone
 Mają dużą ekspresję receptorów (np. dla VEGF)
2
Procesy komórkowe
Proces przechodzenia leukocytów z naczynia do tkanki można podzielić na (1) marginalizacja i toczenie się. (2) adhezja i
przechodzenie między komórkami śródbłonka i (3) migracja LEU z przestrzeni śródmiąższowej w kierunku sygnału
chemotaktycznego
funkcja
1.
śródbłonek
leukocyt
Toczenie się (neutrofile, monocyty,
limfocyty)
P- selektyna
Białka połączone ze sjalo- Lewis X
Toczenie się (neutrofile, monocyty)
GlyCam-1, CD34
L-selektyna
Toczenie się i adhezja (neutrofile,
monocyty, limfocyty T)
E-selektyna
Białka połączone ze sjalo- Lewis X
Adhezja (eozyno file, monocyty,
limfocyty)
VCAM-1
Integryna VLA-4
Adhezja, zatrzymanie i przejście
przez ścianę naczynia (neutrofile,
monocyty, limfocyty)
ICAM-1
Integryny CD11/CD18 (LFA-1,
Mac-1)
Zatrzymanie, przechodzenie przez
ścianę naczynia (neutrofile,
monocyty, limfocyty)
CD31 (PECAM-1)
CD31 (PECAM-1)
Marginalizacja i toczenie się
 Słabe przejściowe toczenie się LEU związane jest z selekty nami (znajdują się na LEU i na śródbłonku)
 E- selektyna (na śródbłonku), P- selektyna (śródbłonek i płytki) i L-selektyna (LEU) wiążą się z oligocukrami + kwasem
sjalowym (sjalo-Lewis X na LEU), wchodzącymi w skład komórek docelowych
 W niepobudzonych komórkach śródbłonka P- selektyna występuje jedynie w wewnątrzkomórkowych ciałkach WeibelPalade’a. pod wpływm zadziałania np.histaminy/ trombiny, cząsteczki przedostają się na powierzchnię komórki i wiążą
z leukocytami.
 Podobnie E-selektyna, lub ICAM-1 pojawia się na komórce dopiero po zadziałaniu TNF i IL-1
8
2.
Adhezja i przechodzenie komórek









3.
Zachodzi za pośrednictwem immunoglobulin śródbłonka, które łączą się z integrynami na LEU
Śródbłonkowe cząstki adhezyjne: ICAM-1, VCAM-1
Ekspresja tych cząstek wzbudzana jest przez IL-1 i TNF
Integryny (przezbłonowe glikoproteiny-heterodimery łańcuchów α i β- będące też receptorami dla macierzy
pozakomórkowej). Np. dla ICAM-1 są LFA1 i Mac-1, a dla VCAM-1 jest VLA-4.
Normalnie integryny nie mogą wiązać się z CAMami. Dopiero pod wpływem pewnych czynników (chemokiny, C5a
dopełniacza, PAF) zwiększa się ich powinowactwo do cząstek adhezyjnych i wtedy mogą się z nimi łączyć.
LEU przechodzą przez ściany naczyń głównie w żyłkach pozawłośniczkowych (rzadziej kapilary płucne)
W procesie przeciskania się między komórkami bierze udział płytkowo-śródbł.cząstka adhezyjna PECAM-1 (lub CD31immunoglobulina)
Po przekroczeniu wiązań międzykomórkowych leukocyty miejscowo trawią błonę podstawną za pomocą kolagenaz.
Pierwsze 6- 24 godziny przeważają neutrofile, potem 24-48 monocyty (ponieważ istnieje sekwencja ekspresji cząstek
adhezyjnych różnego typu w różnych fazach odczynu zapalnego; poza tym neutrofile żyją tylko 24-48h)
Chemotaksja i aktywacja
 Działanie chemotaktyczne na leukocyty mają: rozpuszczalne produkty komórek bakteryjnych, składniki dopełniacza
(zwłaszcza C5a), metabolity kwasu arachidonowego (zwłaszcza LTB4) i cytokiny (zwłaszcza hemokiny, np. IL-8)
 Cząsteczki chemotaktyczne wiążą się ze swoistymi receptorami na powierzchni komórek, powodując aktywację
fosfolipazy C zależnej od białka G.
PIP2
fosfolipazaC
→→→ DAG + IP3
↓
Wzrost stężenia Ca
↓
Powstanie kurczliwych elementów
cytoszkieletu, potrzebnych do ruchu komórki





4.
Leukocyty poruszają się za pomocą pseudopodiów, kotwiczących się w macierzy pozakomórkowej
Kierunek ruchu określa gęstość receptorów, reagujących z ligandami chemotaktycznymi
Powstanie DAG prowadzi do de granulacji i wydzielania enzymów lizosomalnych i generację przełomu oksydacyjnego
DAG i Ca aktywują fosfolipazę A2, która uczestniczy w przemianie kwasu arachidonowego
Wapń moduluje liczbę cząstek adhezyjnych i ich powinowactwo do ligandów
Fagocytoza i de granulacja
- fagocytoza zachodzi w trzech etapach:
(1)rozpoznanie i związanie cząstki docelowej przez LEU, (2) wchłonięcie cząstki z utworzeniem wakuoli, (3) neutralizacja i
rozpad pochłoniętego materiału.
 Rozpoznanie odbywa się za pośrednictwem opsonin, np. IgG (zwłaszcza fragment Fc), składnik C3b dopełniacza, lektyny
osoczowe (wiążą one węglowodany zwane kolektynami które mają powinowactwo do grup cukrowych na powierzchni
mikroorganizmów)
 Receptory na LEU: rec dla Fc IgG, rec dla skł. Dopełniacza (CR1, CR2, CR3) oraz C1q dla kolektyn.
 Wiązanie cząstek docelowych otoczonych osponinami jest bodźcem do ich pochłaniania
 Proces zabijania mikroorganizmów zachodzi dzięki aktywnym związkom tlenu
 Następnie mikroorg. Jest trawiony przez kwaśne hydrolazy w obrębie lizosomu
 Inne związki w LEU zabijające bakterie i inne takie paskudztwa: bakteriobójcze białko zwiększające przepuszczalność,
lizozym, główne białko zasadowe, defensyny.
5. Zaburzenia funkcji leukocytów
-zaburzenia adhezji
 Niedobór adhezji leukocytów 1 typu (LAD-1)- nieprawidłowa synteza podj. CD18β w LFA1 i Mac-1
 LAD-2- brak sjalo- Lewis X
-zaburzenia funkcji bakteriobójczej
 Przewlekła choroba ziarniniakowi (CGD)- niedobór elementów oksydazy NADPH- nie da się wytworzyć nadtlenków
- defekty tworzenia fagolizosomu
 Zespół Chediaka- Higashiego- choroba genetyczna, w której zachodzi zaburzenie dystrybucji organelli
cytoplazmatycznych- prowadzi to do upośledzonej de granulacji lizosomów do fagosomów. Zaburzone jet też
uwalnianie ziarnistości litycznych przez Tc (ciężkie upośledzenie odporności)
6.
Chemiczne mediatory zapalenia
 Mediatory mogą krążyć w osoczu (m.układowe wytwarzane przeważnie w wątrobie) lub powstawać na miejscu
(m.miejscowe)
9
 osoczowe- dopełniacz, kininy, czynniki krzepnięcia- krążą w postaci nieaktywnych prekursorów. Miejscowe
magazynowane są w ziarnistościach w komórce i uwalniane są w momencie aktywacji komórki (np. histamina w
kom.tucznych), lub syntetyzowane de novo pod wpływem bodźca (np. prostaglandyny)
 większość działą przez związanie się z receptorami
 mogą pobudzać komórki docelowe do produkcji innych mediatorów o podobym działaniu (intensyfikacja zjawiska) lub
przeciwstawnym (prowadzą do hamowania reakcji)
 mogą być swoiste i nieswoiste (zal.od komórki docelowej)
 ich funkcja podlega ścisłej regulacji- szybki rozpad (poch.kw.arachidon.), inaktywacja enzymatyczna (kininaza
deaktywuje bradykininę), eliminacja (wymiatające przeciwutleniacze) lub zahamowanie (białka hamujące dopełniacz)
a) aminy naczynioaktywne

histamina występuje w kom tucznych, płytkach i neutrofilach
 bodźce uwalniające: urazy fizyczne, reacje immunologiczne (IgE), fragmenty C3a i C5a dopełniacza (anafilatoksyny),




białka leukocytarne, neuropeptydy (substancja P), cytokiny (IL-1 i IL-8)
powoduje rozszerzenie tętniczek
główny mediator wzrostu przepuszczalności naczyń (powoduje skurcz śródbłonka i rozsunięcie komórek)
inaktywowana wkrótce po uwolnieniu przez histaminazę
serotonina działa podobnie, występuje w płytkach i uczestniczy w procesie ich agregacji
b) neuropeptydy



np. substancja P
przewodzą bodźce bólowe, regulują napięcie ścian naczyń i ich przepuszczalność
włókna nerwowe które je uwalniają znajdują się głównie w płucach i przewodzie pokarmowym
c) proteazy osoczowe

























czynnik Hagemana (XII)- produkowany przez wątrobę, krąży w osoczu w nieaktywnej postaci
aktywacja po połączeniu z kolagenem, błoną podstawną lub pobudzonymi płytkami (uszkodzenie śródbłonka)
kofaktor- kininogen ciężki (HMWK) zmienia formę nieaktywną w aktywną (XIIa)
aktywacja układu kinin prowadzi w końcu do powstania bradykininy (z jej prekursora HMWK). Innym aktywatorem cz.
XII jest kalikreina.
bradykinina powoduje wzrost przepuszczalności ścian naczyń, rozszerzenie naczyń i skurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli
podana podskórnie powoduje ból
dezaktywowana szybko przez kininazy
cz. XIIa w układzie krzepnięcia prowadzi do aktywacji trombiny, a w konsekwencji wytworzenia nierozpuszczalnego
skrzepu włóknika
cz. Xa (jeden z El. Pośrednich układu krzepnięcia) powoduje wzrost przepuszczalności ścian naczyń i migrację
leukocytów
trombina wmaga adhezję LEU do śródbłonka i wytwarza fibryno peptydy
fibrynopeptydy zwiększają przepuszczalność naczyń i działają chemotaktycznie na LEU
cz. Hagemana inicjuje proces krzepnięcia i pobudza jednocześnie fibrynolizę (żeby była równowaga)
aktywator plazminogenu i kalikreina rozcinają plazminogen, powstaje plazmina (prozeaza, która rozcina fibrynę),
rozpuszczając skrzep.
Produkty rozpadu fibryny powodują wzrost przepuszczalności ścian naczyń
Plazmina zmienia C3 na C3a, przez co wpływa na rozszerzenie naczyń i wzrost ich przepuszczalności (aktywuje też
czynnik Hagemana przez co wzmaga cały proces)
UKŁAD DOPEŁNIACZA składa się z kaskady białek osoczowych
W ukł.immunologicznym ostatecznym efektem działania tego układu jest powstanie kompleksu atakującego błonę
(MAC)
MAC powoduje perforowanie błon bakterii
Składniki dopełniacza obecne są w osoczu w postaci nieaktywnej
Najważniejszym elementem układu jest aktywacja C3 która może odbyć się na drodze klasycznej, lub alternatywnej
Droga klasyczna polega na wiązaniu C1 przez kompleks antygen-przeciwciało (kompleks ten aktywuje C3)
Droga alternatywna wywoływana jest przez wielocukry bakteryjne (np.endotoksyny), wielocukry złożone lub agregaty
IgA. W procesie tym bierze udział wiele białek osoczowych, np. properdyna, białka B i D
Niezależnie od drogi aktywacji, konwertaza C3 rozcina C3 na C3a i C3b
C3b wiąże się z konwertazą C3, tworząc konwertazę C5, która rozcina C5 z wytworzeniem C5a i aktywacją końcowych
etapów tworzenia MAC
Powstałe czynniki biorą udział w procesach zapalnych:
-zmiany naczyniowe: C3a i C5a (anafilatoksyny) zwiększają przepuszczalność naczyń i powodują ich rozszerzenie za
pośrednictwem histaminy uwolnionej z komórek tucznych. C5a uczestniczy też w przemianach kwasu arachidonowego
10
-aktywacja, adhezja i chemotaksja leukocytów: C5a aktywuje leukocyty (wzrost powinowactwa integryn), wywołuje też
działanie chemotaktyczne dla neutrofili, monocytów, eozynofili i bazofili
-fagocytoza- C3b i C3bi są silnymi opsoninami
d) metabolity kwasu arachidonowego: prostaglandyny, leukotrieny, lipoksyny








Pełnią funkcję „hormonów o niewielkim zasięgu”
Działają w miejscu uwolnienia, po czym są szybko trawione enzymatycznie lub tracą aktywność
Kwas arachidonowy jest składnikiem fosfolipidów błonowych
Bodźce mechaniczne, fizyczne, cemiczne, lub mediatory zapalenia (np. C5a) aktywują fosolipazy które uwalniają ten
kwas
Jeśli zadziała na niego cyklooksygenaza to powstaną prostaglandyny i tromboksany
Jeśli zadziała lipooksygenaza to powstaną leukotrieny i lipoksyny
Działanie eikozanoidów w zapaleniu:
Działanie
metabolit
Skurcz naczyń
Tromboksan A, leukotrieny C4, D4, E4
Rozszerzenie naczyń
Prostacyklina PGI2, PGE1, PGE2,PGD2,lipoksyny
Wzrost przepuszczalności
Leukotrieny C4, D4, E4
Chemotaksja i adhezja leukocytów
Leukotrien B4, lipoksyny
Cyklooksygenaza COX-1 obecna jest w żołądku, a produkowane przez nią prostaglandyny chronią błonę śluzową przed
działąniem kwasu. Zahamowanie COX powoduje zmniejszenie reakcji zapalnej ale jednocześnie sprzyja owrzodzeniom
żołądka
e)czynnik aktywujący płytki (PAF)





Działą za pośrednictwem receptora związanego z białkiem G
Poza aktywacją płytek powoduje też skurcz naczyń krwionośnych i oskrzeli
Jego działanie naczyniorozszerzające i zwiększające przepuszczalność jest 100- 10 000 razy silniejsze niż histaminy
Zwiększa adhezję LEU, chemotaksję, degranulację i przełom oksydacyjny
Stymuluje syntezę eikozanoidów i in.mediatorów
f) cytokiny
 produkowane głównie przez pobudzone limfocyty i makrofagi





modulują aktywność komórkową
należą tu: czynniki stymulujące tworzenie kolonii (CSF), czynniki wzrostu, interleukiny i chemokiny powodujące adhezję
i chemotaksję LEU
można podzielić je na 5 klas:
1. cytokiny regulujące czynność limfocytów, np. IL2 (pobudza proliferację), lub TGFβ (hamuje wzrost limfocytów)
2. związane z odpornością wrodzoną (TNF i IL-1)
3. aktywujące komórki zapalne (zwłaszcza makrofagi), np. IFNγ i IL-12
4. wykazujące działanie chemotaktyczne dla różnych leukocytów
5. pobudzające krwi otworzenie, w tym pobudzające tworzenie kolonii GM-CSF i IL-3
IL1 i TNF
 Produkowane przez makrofagi
 Ich wydzielanie stymulowane jest przez endotoksynę, kompleksy immunologiczne, toksyny, uszkodzenie
mechaniczne, różne mediatory zapalne
 Mają zdolność aktywacji komórek śródbłonka
 Aktywują fibroblasty powodując nasilenie ich proliferacji i wytwarzania macierzy pozakomórkowej
 Wywołują odpowiedź układową ostrej fazy, związaną z uszkodzeniem lub zakażeniem ( gorączka, senność, synteza
białek w wątrobie, wyniszczenie, uwolnienie do krążenia neutrofilów i ACTH)
 TNF obniża ciśnienie we wstrząsie septycznym i powoduje zmniejszenie kurczliwości serca i zwiotczenie mięsni
gładkich
Chemokiny
 Określone hemokiny powodują rekrutację poszczególnych populacji komórkowych w miejsce zakażenia
 Mogą pobudzać komórki prekursorowe szpiku
 Mogą przyciągać i pobudzać fibroblasty i miocyty gładkie
 Utrzymują gradient chemotaktyczny w macierzy pozakomórkowej, niezbędny do ruchu komórek zapalnych
 Chemokiny CKC (np. IL-8) działają głównie na neutrofile, w odpowiedzi na IL-1 i TNF
 Chemokiny CC (np. białko chemotaktyczne monocytów- MCP-1 i białko zapalne makrofagówMIP-1α, RANTESczynnik chemotaktyczny dla limfocytów TCD4+ oraz monocytów, eotaksyna działająca na eozyno file
g) tlenek azotu i wolne rodniki tlenowe


NO syntetyzowany jest z argininy, O2 i NADPH. NOS- synteza tlenku azotu katalizuje reakcję (jej aktywność zależna jest
od stężenia Ca)
Funkcja NO w zapaleniu:
11

 Rozszerzenie naczyń
 Przeciwdziała aktywacji płytek na wszystkich etapach
 Hamuje rekrutację LEU w ogniskach zapalnych
 Działa zabójczo na mikroorganizmy w pobudzonych makrofagach
Wolne rodniki
 Uwalniane są z neutrofilów i makrofagów po zadziałaniu czynników chemotaktycznych, kompleksów
immunologicznych lub fagocytozy
 Jon nadtlenkowy zamieniany jest na aktywne związki tlenowe
 W małych stężeniach związki te powodują zwiększoną ekspresję mediatoró zapalnych potęgując samo zapalenie
 W dużych stężeniach uszkadzają tkanki (inicjują krzepnięcie i zwiększają przepuszczalność naczyń uszkadzając
śródbłonek,; aktywują proteazy; inaktywują antyproteazy, trawiąc macierz pozakomórkową; bezpośrednio
uszkadzają komórki)
 Mechanizmy obronne organizmu: katalaza, dysmutaza, glutation
h) składniki lizosomów



Proteazy kwaśne (tylko w lizosomach)
Proteazy obojętne- elastaza, katepsyna, kolagenaza (zachowują aktywność w macierzy, poza lizosomom) rozcinają C3 i
C5, prowadząc do powstania bradykininy
Mechanizmy obronne przed nadmiernym naciekiem- antyproteazy:
 α2- makroglobulina
 α1- antytrypsyna
tabelka podsumowująca ten przydługi wywód o chemokinach których mam już mega dość!!!!
Zjawiska towarzyszące zapaleniu
Rozszerzenie naczyń
Wzrost przepuszczalności naczyń
Chemotaksja i aktywacja leukocytów
gorączka
ból
Uszkodzenie tkanek
Odpowiedzialne mediatory
Prostaglandyny, NO
Histamina, serotonina
C3a, C5a(uwalniają ww aminy biogenne)
Bradykinina
Leukotrieny C4, D4, E4
PAF
C5a
Leukotrien B4
Produkty bakteryjne
Chemokiny (np. IL-8)
IL-1, IL-6, TNF
Prostaglandyny
Prostaglandyny
Bradykinina
Enzymy lizosomalne neutrofilów i makrofagów
Metabolity tlenu
NO
6.
Następstwa ostrego zapalenia
•
Rozejście
 Gdy zapalenie trw krótko i jest słabo nasilone
 Gdy uszkodzenie jest minimalne a tkanka jest zdolna do odtworzenia komórek
 Tkanka wraca do stanu wyjściowego pod względem histologicznym i czynnościowym
 Współdziałające siły drenażu limfatycznego i zdolności makrofagów prowadzą do ustąpienia obrzęku , usunięcia
komórek zapalnych i pochłonięcia pozostałości zniszczonych komórek.
Bliznowacenie lub włóknienie
 Gdy uszkodzenie jest bardzo rozległe lub tkanka niezdolna do regeneracji
 Masywny wysięk włóknikowy nie zostaje całkowicie wchłonięty. Ulega on organizacji z tworzeniem tkanki łącznej,
prowadząc do włóknienia
 W przypadku masywnych nacieków może dojść do powstania ropni
Progresja do zapalenia przewlekłego
•
•
ZAPALENIE PRZEWLEKŁE
Cechy charakterystyczne:
 Naciek z komórek jednojądrowych- makrofagi, limfocyty, komórki plazmatyczne
 Niszczenie tkanek
 Naprawa z angiogenezą i włóknieniem
12
Zapalenie przewlekłe jest wtedy, gdy odczyn zapalny nie może się rozejść ze względu na utrzymujący się bodziec zapalny lub z
powodu zaburzeń gojenia
Np. owrzodzenie trawienne dwunastnicy
•
Zapalenie przewlekłe rozwija się w przypadkach:
 Zakażeń wirusowych
 Zakażeń wywołanych przez określone mikroorganizmy- prątki krętka bladego i niektóre grzyby (wywołują odpowiedź
typu późnego- delayed hipersensivity), która może kończyć się reakcją ziarniniakowi
 Przedłużającej się ekspozycji na związki toksyczne- cząstki krzemu prowadzące do pylicy-silicosis, przewlekle
podwyższone stężenie lipidów prowadzące do miażdżycy
 Chorób autoimmunologicznych, np. RZS, lub stwardnienie rozsiane
•
Mediatory zapalenia przewlekłego:
 Makrofagi
 Mogą być rozproszone w tkance łącznej lub tworzyć skupiska (np. komórki Kupffera w wątrobie)- wtedy pełnią
rolę filtrów wychwytujących materiał cząsteczkowy i informują o tym limfocyty T i B
 T1/2 wynosi 1 dzień
 Pod wpływem czynników chemotaktycznych monocyty opuszczają krew i zamieniają się w większe makrofagi
 Mają zdolność fagocytozy
 Proces aktywacji makrofaga polega na zwiększeniu jego wymiarów, wzroście enzymów lizosomalnych i aktywności
metabolicznej
 Aktywacja następuje pod wpływem IFNγ, endotoksyn bakteryjnych, różnych mediatorów zapalenia ostrego, oraz
białek macierzy (np. fibronektyny)
 Substancje uwalniane przez makrofag:
- kwaśne i obojętne proteazy
- składniki dopełniacza C1- C5
- properdyna
- czynniki krzepnięcia V i VIII
- czynnik tkankowy
- reaktywne związki tlenu
- NO
- eikozanoidy
- IL-1, TNF
- czynniki wzrostu, powodujące wzrost mm. Gładkich, fibroblastów i produkcję macierzy
 IL-4 i TNF mogą powodować zlewanie się makrofagów prowadząc do powstania komórek olbrzymich
wielojądrowych
 Limfocyty, komórki plazmatyczne, eozynofile i komórki tuczne
 Limfocyty T i B używają tych samych cząstek adhezyjnych co makrofagi (mają też te same hemokiny powodujące
ich migrację)
 Limfocyty produkują IFNγ który pobudza makrofagi, a makrofag IL-1 i TNF które pobudzają limfocyt
 Komórki plazmatyczne to zróżnicowane limfocyty B, produkujące przeciwciała przeciw antygenom w ognisku
zapalnym
 Eozynofile- ich ziarnistości zawierają główne białko zasadowe MBP działające toksycznie na pasożyty i powodujące
lizę komórek nabłonkowych
 Komórki tuczne = strażnicy. Zaopatrzeni są w IgE przeciw niektórym antygenom. Po kontakcie z antygenem
uwalniają histaminę i eikozanoidy. Odgrywają kluczową rolę w reakcji anafilaktycznej. Wytwarzają też TNF
• Zapalenie ziarniniakowe (inflammatio granulomatosa)
-zapalenie przewlekłe, charakteryzujące się skupianiem się pobudzonych makrofagów przypominających swoim wyglądem
komórki nabłonka płaskiego (komórki nabłonkowate)
- formowanie ziarniniaków nie zawsze prowadzi do eradykacji czynnika sprawczego który zazwyczaj jest bardzo oporny,
jednak może „odgrodzić” czynnik ten od reszty tkanek
- przykłady
1. Bakteryjne:
 Gruźlica
 Trąd
 Kiła
 Choroba kociego pazura
2. Pasożytnicze
 schistosomiaza
3. grzybicze
13
 histoplazmoza
 blastomykoza
 kryptokokoza
 kokcydioidomykoza
4. związane z metalami i pyłami
 pylica krzemowa
 pylica berylowa
5. związane z ciałem obcym
 szwy chirurgiczne, implanty piersi, protezy naczyniowe
6. idiopatyczne
 sarkoidoza
-zapalenie ziarniniakowe morfologicznie:
 Centralnie położony jest obszar martwicy (nie zawsze)
 Otoczony jest skupiskiem makrofagów nabłonkowatych, naokoło których przebiega pasmo limfocytów stale
pobudzająych makrofagi.
 Pod wpływem cytokin uwalnianych przez makrofagi, dookoła tego wszystkiego pojawiają się fibroblasty i komórki
tkanki łącznej.
 Często w obrębie ziarniniaków znajdują się komórki olbrzymie wielojądrowe, powstałe w wyniku zlania się z sobą
wielu makrofagów
Udział naczyń limfatycznych i węzłów chłonnych w procesie zapalnym








Połączenia międzykomórkowe w naczyniach limfatycznych mają luźną formę, co umożliwia pozostanie płynu
pozakomórkowego i chłonki w równowadze
W przypadku zapalenia, przepływ chłonki zostaje przyspieszony, co umożliwia usunięcie obrzęków, leukocytów i
fragmentów zniszczonych komórek
W przypadku nasilonego zapalenia, naczynia chłonne mogą też transportować mediatory zapalenia. Prowadzi to do
zapalenia naczyń chłonnych (lymphangitis) oraz węzłów chłonnych (lymphadenitis)
Powiększanie węzłów chłonnych jest zazwyczaj związane z prolfiferacją limfocytów i makrofagów oraz przerostu fagocytów
(jest to odczynowe zapalenie ww chłonnych- lymphadenitis reactiva)
Zazwyczaj zapora z węzłów chłonnych wystarcza do zatrzymania szerzenia się zapalenia
Jeśli zapalenie złamie tą zaporę i bakterie dostaną się do naczyń krwionośnych to wystąpi bakteriemia
Następną barierą obronną są komó®ki żerne wątroby, śledziony i szpiku kostnego
W masywnych zakażeniach mikroorganizmy rozsiewają się dalej, zajmując najczęściej zastawki serca, opony mózgowordzeniowe, nerki (ropne zapalenie nerek) i stawy (septyczne zapalenie stawów)
Typy morfologiczne zapaleń ostrych i przewlekłych
1.
zapalenie surowicze
 obfita, wodnista, ubogobiałkowa wydzielina (wysięk)
 pochodzi z osocza, lub międzybłonka wyściełającego otrzewną, opłucną i osierdzie
 np. Pęcherz skórny, w następstwie oparzenia lub zakażenia wirusowego
2.
zapalenie włóknkowe
• następstwo poważnych uszkodzeń, w których dochodzi do znacznego wzrostu przepuszczalności naczyń
• barierę śródbłonka może pokonać nawet fibrynogen
• histologicznie widoczne są skupiska włóknika, stanowiące kwasochłonną sieć nitek
• zlep ten może ulec organizacji z całkowitym powrotem pierwotnej struktury lub może powtać blizna
3.
zapalenie ropne
• towarzyszy mu powstanie ropy (pus), składającej się z neutrofilów, obumarłych komórek i płynu obrzękowego
• szczególnie ropotwórcze są gronkowce
• ropień jest ograniczonym skupiskiem wysięku ropnego, powstającym w wyniku rosiewu drobnoustrojów do
głębokich warstw tkankowych lub nadkażenia obszarów martwiczych
• ropnie składają się z centralnej martwicy, otoczonej pasmem neutrofilów. Obecne są też poszerzone naczynia i
proliferujące fibroblasty
• z czasem ropień może zostać zastąpiony tkanką łączną
4.
Owrzodzenie
• Zapalenie prowadzące do przerwania ciągłości nabłonka
• Może być następstwem urazowego lub toksycznego uszkodzenia nabłonka
• W wartswie podnabłonkowej zazwyczaj toczy się już proces zapalny
• Np. Owrzodzenie trawienne żołądka i dwunastnicy
• Początkowo naciek z neutrofilów i poszerzone naczynia
14
•
W zmianach przewlekłych komórki zapalenia przewlekłego
Ogólnoustrojowe następstwa zapaleń
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Może być reakcja ostrej fazy- czyli objawy ostrego zakażenia wirusowego- gorączka, senność, złe samopoczucie, brak
łaknienia, przyspieszony rozpad białek mięśni, spadek ciśnienia tętniczego, synteza białek wątrobowych- dopełniacz itp.
I przesunięcia w puli leukocytów krążących
Najważniejsze mediatory ostrej fazy: IL-1, IL-6 i TNF- cytokiny uwalniane kaskadowo przez limfocyty i in. W odpowiedzi
na jakiś bodziec uszkadzający.
TNF pobudza IL1 która pobudza IL6
Leukocytoza- liczba LEU wzrasta do 15- 20 tys/µl. Moze osiągać wartość 40 – 100 tys (odczyn białaczkowy)
W leukocytozie występuje przesunięcie w lewo- dużo młodych neutrofilów. Leukocyty wzrastają po TNF, IL1 i CSF
Bakterie powodują neutrofilię
Pasożyty powodują eozynofilię
Mononukleoza, świnka, różyczka powodują limfocytozę. Jednak w większości chorób wirusowych limfocyty spadają
Leukopenia występuje w nowotworach
ODROST I NAPRAWA
1. Odrost = odnowa (regeneratio)
To powszechna cecha organizmów żywych do odtwarzania komórek bądź tkanek. W odroście następuje zupełny powrót do
stanu poprzedniego pod względem anatomicznym i czynnościowym. Wiąże się ściśle z rozmnażaniem komórek i ich
różnicowaniem.
 Komórki międzymitotyczne (labilne)-komórki które zachowują zdolność podziału i dzielą się w ciągu całego życia.
■ komórki szpiku kostnego
■ komórki nabłonka powierzchniowego naskórka
■ komórki nabłonka jamy ustnej, pochwy, szyjki macicy
■ komórki nabłonkowe wyścielające przewody gruczołów wydzielania zewnętrznego
■ komórki jednowarstwowe walcowate pp, macicy ,jajowodu
■ komórki przejściowe dróg moczowych
■ spermatogonie
 Komórki pomitotyczne odwracalne (stabilne)- utraciły zdolność podziałową ale przy znacznych uszkodzeniach mogą ją
odzyskać)
■ komórki śródmiąższu większości tkanek gruczołowych (wątroba, nerki ,trzustka)
■ komórki śródbłonka
■ fibroblasty
■ komórki mezenchymalne tkanki łącznej i mięśni gładkich
 Komórki pomitotyczne nieodwracalne (ostatecznie zróżnicowane)- nie dzielą się w okresie po urodzeniu
■ większość neuronów
■ komórki mięśnia sercowego
2. Naprawa ( reperatio )
Występuje gdy zniszczona została tkanka o małej zdolności odnowy, pozbawiona jej zupełnie lub uszkodzenie było zbyt duże.
W tym wypadku ubytek wypełnia tkanka łączna obfitująca w siec naczyń włosowatych → ziarnina (granulatio).
Proces ten ma 4 zasadnicze etapy:




tworzenie nowych naczyń krwionośnych (angiogeneza)
migracja i proliferacja fibroblastów
okładanie się macierzy pozakomórkowej
dojrzewanie i reorganizacja tkanki włóknistej (remodeling)
Naprawa zaczyna się w ciągu 24 h od wystąpienia urazu pod napływem fibroblastów oraz pobudzeniem proliferacji
fibroblastów i komórek śródbłonka. Po 3-5 dni pojawia się wyspecjalizowana tkanka typowa dla procesu gojenia, zwana
ziarniną. Ziarnina gromadzi coraz więcej macierzy łącznotkankowych , co może prowadzić ostatecznie do nasilonego
zwłóknienia (bliznowacenie), które z czasem może ulegać przebudowie.
Angiogeneza
Naczynia krwionośne powstają w toku dwóch procesów: waskulogenezy, podczas której pierwotna siec naczyniowa
powstaje z angioblastów w czasie rozwoju zarodkowego lub neowaskularyzacji w której istniejące naczynia krwionośne
wysyłają pączki włosowate dające początek nowym naczyniom.
Na angiogenezę wpływa wiele czynników z których najważniejsze to:

zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów (bFGF)
15

naczyniowy czynnik wzrostu (VEGF)
Włóknienie (powstawanie blizny)
Odbywa się na osnowie z nowo powstałych naczyń krwionośnych i luźnej macierzy pozakomórkowej wytworzonej we
wczesnych fazach naprawy uszkodzonych tkanek. Proces włóknienia zachodzi w dwóch etapach:


napływ i proliferacja fibroblastów
odkładanie macierzy zewnątrzkomórkowej
Największą role w rekrutacji fibroblastów odgrywają czynniki wzrostowe wydzielane przez komórki zapalenia.
Podczas gojenia zmniejsza się liczba proliferujących fibroblastów i nowych naczyń krwionośnych. Fibroblasty rozpoczynają
aktywność nastawioną na syntezę, zwiększa się też okładanie macierzy pozakomórkowej.
Ziarnina przekształca się ostatecznie w bliznę zbudowaną najczęściej z nieaktywnych wrzecionowato fibroblastów, gęsto
upakowanego kolagenu, fragmentów tkanki sprężystej. Podczas dojrzewania blizny zanikanie naczyń krwionośnych
powoduje przemianę dobrze unaczynionej ziarniny w bladą, niemal pozbawioną naczyń bliznę.
Przebudowa (remodeling) blizny
Przekształcenie ziarniny w bliznę wiąże się ze zmianą składu macierzy pozakomórkowej; nawet po jej powstaniu i odłożeniu
macierz pozakomórkowa blizny jest modyfikowana i przebudowywana. Każdy z tych etapów jest wypadkową syntezy i
degradacji macierzy pozakomórkowej.(metaloproteineazy – główne enzymy biorące udział w degradacji kolagenu koniecznej
do remodelingu)
3. Gojenie się ran






pobudzenie ostrej reakcji zapalnej przez powstałe uszkodzenie
regeneracja komórek podścieliska
migracja i proliferacja komórek podścieliska oraz tkanki łącznej
synteza białek macierzy pozakomórkowej
remodeling składowych podścieliska w celu odtworzenia funkcji tkanki
remodeling tkanki łącznej w celu wzmocnienia blizny
Gojenie przez rychłozrost
np. gojenie czystej, niezakażonej rany operacyjnej zaopatrzonej szwem (nacięcie powoduje jedynie przerwanie ciągłości
błony podstawnej naskórka i śmierć stosunkowo niewielkiej ilości kom. naskórka i tk. Łącznej; wynikiem tego jest przewaga
regeneracji naskórka nad procesami włóknienia)
Gojenie przez ziarniowanie
występuje gdy nastąpi masywna utrata komórek lub tkanek (zawał, owrzodzenie zapalne, rozległa rana itp.) regeneracja
komórek śródmiąższu nie wystarcza do przywrócenia pierwotnej architektury.
4. Patologiczne aspekty wpływające na gojenie się ran







zakażenie - najważniejszy czynnik wpływający na opóźnienie gojenia się rany
niedożywienie (niedobór białek, niedobór wit. C)
podawanie glikokortykosteroidów – działają hamująco na włóknienie
obecność ciał obcych w ranie
czynniki mechaniczne – ucisk, skręcenie brzegów rany
zła perfuzja spowodowana np. miażdżycą naczyń
umiejscowienie uszkodzenia- procesy zapalne np. W jamie opłucnowej czy otrzewnowej wywołują nasilony odczyn
wysiękowy wymagający najpierw tzw. Resorpcji
Bliznowce (kleoidy) – rozległe wyniosłe blizny powstałe w wyniku odkładania się zbyt dużych ilości kolagenu ( skłonność
rodzinna, częściej w populacji czarnoskórej)
„dzikie mięso”=wybujała ziarnina – nadmiar ziarniny wystający ponad poziom otaczającej skóry
ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE, ZAKRZEPICA, WSTRZĄS
I.Obrzęk-zwiększenie ilości płynu w przestrzeniach śródmiąższowych. W zależności od lokalizacji wyróżniamy m. in.:
*hydrotorax -płyn w jamie opłucnowej
*hydropericardium _płyn w osierdziu
*hydroperitoneum- wodobrzusze
*anasarca – nasilony, uogólniony obrzęk z masywnym zajęciem tk. Podskórnej
Przyczyny: zaburzenie ciśnienia hydrostatycznego i osmotycznego działającego na krew.
16
Płyn obrzękowy w zaburzeniach hydrodynamicznych jest zwykle przesiekiem (ubogo białkowy), a obrzęk zapalny jest zwykle
wysiękiem (bogato białkowy).
Przyczyny obrzęków:
- „rozszczelnienie” ścian naczyń włosowatych w wyniku działania histaminy i innych mediatorów zapalnych, kompleksów
antygen – przeciwciało
- podniesienie ciśnienia hydrostatycznego we włośniczkach po stronie żylnej ->utrudnienie odpływu krwi zylnej ( zakrzep, żylaki ,
niewydolność serca)
- spadek ciśnienia osmotycznego koloidów osocza (białko < 4% bądż albuminy <2,5%):
• głodzenie
•
zesół nerczycowy
•
marskość wątroby
•
enteropatia jelitowa (utrata białka przez jelito)
- zwiększenia zatrzymania sodu:
• nadmierne sporzycie sodu
•
niewydolność nerek (przewlekłe)
•
kłębkowe ostre zapalenie nerek
•
marskość wątroby ->zmniejszona degradacja aldosteronu
•
gruczolak kory nadnerczy
•
niewydolność serca (nadmiar aldosteronu w wyniku zmniejszonego przesącznia kłębuszkowego)
- utrudnony odpływ chłonki
• ma zwykle charakter ograniczony
•
przyczyną mogą być: stan zapalny , nowotwór, zakażenie pasożytem(filarioza) ->włóknienie naczyń
Obrzęk Quinickkiego- napadowy obrzęk błony śluzowej krtani, skóry i jelita spowodowany niedoborem inhibitora globulinowego
czynnika przepuszczalności.
II.Przekrwienie i zastój – miejscowe zwiększenie objętości krwi w danej tkance.
Przekrwienie jest procesem czynnym wywoływanym zwiększonym przepływem krwi spowodowanym poszerzeniem tętniczek.
Zastój jest procesem biernym wywoływanym przez upośledzony odpływ żylny; jest ściśle związany z powstawaniem obrzęku i
często występują łącznie.
III Krwotoki
- wynaczynienie krwi spowodowane przerwaniem ciągłości ściany naczyń
-wybroczyny (petechiae) – jeden do dwóch milimetrów krwotoki do skóry/błony śluzowej/błony surowiczej.- plamica (purpura)
nieco większe (3 – 5 mm) ogniska wybroczyn - wylewy krwawe (ecchymoses) 1 – 2 cm krwotoki podskórne (sińce)
- hemotorax – krew w jamie opłucnowej
-hemopericardium – krew w osierdziu
- hemoperitoneum – krew w otrzewnej
- hemoarthrosis – krew w jamie stawowej
Następstwa krwotoków zależne są od lokalizacji oraz masywności.
IV Zakrzepica
Skrzep (coagulum, cruor sanguinis) – powstaje za życia poza naczyniem a w układzie naczyniowym po śmierci.
• Może być czerwony żółty lub biały ( w zależności od liczby erytrocytów)
•
Jest gładki i lśniący
•
Leży luźno w świetle naczynia, nie przywiera do ściany z wyjątkiem serca
17
Zakrzep = skrzeplina (thrombus)
- powstaje za życia w świetle układy naczyniowego
- szaroróżowy kruchy
- wszystkie charakteryzują się obszarem przyczepiania do ściany serca lub naczynia
- zaczynają się tworzyć w miejscu uszkodzenia śródbłonka lub turbulentnego przepływu (rozwidlenie naczyń)
- zakrzepy tętnicze narastają wstecznie od miejsca przyczepu a żylne zgodnie z kierunkiem przepływu krwi
- linie Zahna (występują wyłącznie w zakrzepach znajdujących się w obrębie płynącej krwi)
- makro i mikorprążkowanie składające się z bladych warstw płytek i włóknika oraz ciemniejszych z erytrocytów
- zakrzepy tętnicze, sercowe zwykle połączone są ze ścianą danej struktury – zatory przyścienne
- zatory tętnicze: t. wieńcowe, mózgowe, udowe
- zakrzepica żylna (plebothrombosis) – prawie niezmiennie zamyka światło naczynia, zawiera dużo erytrocytów, 90% wywodzi się
z żył głębokich kończyn dolnych
Do powstania zakrzepu przyczyniają się 3 główne czynniki (Triada Virchowa) : uszkodzenie śródbłonka, zastój bądź turbulencje
przepływu i nadkrzepliwość.
Zespół Trausseau lub wędrujące zakrzepowe zapalenie żył (thrombopebitis migrans) – epizody zakrzepowo zatorowe u
pacjentów z rozsianą chorobą nowotworową -> uwalnianie przez komórki nowotworowe substancji prokogualacyjnych
DIC – rozsiane wykrzepianie wewnątrz naczyniowe.
-nagłe pojawienie się zakrzepów w mikrokrążeniu wiążące się z szybki zużywaniem płytek krwi i białek związanych z
procesem krzepnięcia
-może dochodzić do aktywacji mechanizmów fibrynolizy i zaburzenia początkowo mające charakter zakrzepicy mogą
przekształcić się w poważną skazę krwotoczną.
-DIC nie jest schorzeniem pierwotnym lecz powikłaniem każdego stany związanego z rozsianą aktywacją Trąbiny.
- HIT – zespół zwiększonej aktywacji płytek będących działaniem niepożądanym/powikłaniem związany z podaniem heparyny
niedrobno cząsteczkowej.
V Zatorowość (embolia)
- to nie związana ze ścianą naczynia stała, ciekła lub gazowa masa wewnątrznaczyniowa przemieszczana z prądem krwi do
miejsc odległych od miejsca powstania. 99% wszystkich zatorów to oderwane fragmenty zakrzepów. Reszta to krople tłuszczu,
pęcherzyki powietrza, fragmenty blaszek miażdżycowych, fragmenty guzów nowotworowych, fragmenty szpiku kostnego.
- zator typowy czyli prosty -> wędruje zgodnie z biegiem prądu krwi lub limfy. Materiał zatorowy z układu żylnego wędruje do
płuc, natomiast żył płucnych lub lewej połowy serca do aorty i na obwód aż zatka jakąś gałązkę tętnicy dużego krwioobiegu.
- zator wsteczny – zator wędrujący pod prąd krwi lub limfy – gdy czop jest duży a prąd krwi zwolniony.
- zator skrzyżowany – gdy zator przedostaje się przez ubytek w przegrodzie między przedsionkowej, międzykomorowej lub w
istniejącym połączeniu między tętnicą płucną a aortą.
- zator jeździec – zator zatrzymujący się na rozwidleniu pnia płucnego.
- większość zatorów płucnych (60%-80%) jest niemych klinicznie z czasem ulegają organizacji i zostają włączone w obręb ściany
naczynia – liczne zatory mogą z czasem spowodować rozwój nadciśnienia płucnego.
Zatory tłuszczowe (embolia adiposa)
- po złamaniach kości długich
- 10% ma objawy kliniczne : niewydolnośc oddechowa, objawy neurologiczne, trąbocytopenia
Zatory powietrzne
- więcej niż 100 ml powietrza
- choroba dekompresyjna
- choroba kesonowa (przewlekła postać choroby dekompresyjnej) – pęcherzyki gazy utrzymujące
utrzymujące
się w obrębie kości prowadzą do licznych zmian niedokrwiennych.
Zatory płynem owodniowym przyczyną jest przedostanie się płynu owodniowego do krążenia matki poprzez przerwane błony
płodowe i uszkodzone żyły maciczne. W mikrokrązeniu płucnym znajdują się nabłonki skóry płody, meszek, tłuszcz z mazi
płodowej, śluz.
- choroba rozpoczyna się ciężką dusznością, sinicą, wstrząsem hipotensyjnym, drgawkami, śpiączką. Jeśli pacjentka
przeżyje pierwszy kryzys rozwija się obrzęk płucu, a u połowy chorych także DIK.
VI Zawał (infarctus)
- to obszar martwicy niedokrwiennej wywałanej zamknięciem tętnicy unaczyniającej lub żyły odprowadzającej
- 99% jest wynikiem epizodów zakrzepowych lub zatorowych, ale sporadycznie może wystąpić w wyniku: miejscowego
obkurczenia naczynia, ucisku naczynia z zewnątrz (nowotwór) bądź skrętu naczyń.
- zawał czerwony występuje :
- gdy nastąpi zaburzenie odpływu żylnego (skręt jajnika)
18
- w tkance umożliwiającej gromadzenie się krwi (płuco)
- w tkance o podwójnym unaczynieniu krwi (płuco, jelito cienkie)
- w tkance wcześniej objętej zastojem z powodu upośledzonego odpływu żylnego
- w przypadkach przywrócenia przepływu obszarze uprzedniego niedokrwienia i martwicy
- zawał blady
- w przypadku zamknięcia tętnicy
- w narządach litych (serce, śledziona, nerki)
Dominującym zjawiskiem w zawale jest niedokrwienna martwica skrzepowa (wyjątkiem jest mózg -> martwica rozpływna)
-zawał septyczny – występuje gdy dochodzi do zatorów fragmentami wegetacji bakteryjnych z zastawki lub gdy drobnoustroje
osiedlają się w obszarze martwiczo zmienionej tkanki. Zawał przekształca się w ropień.
Czynniki wpływające na rozwój zawału:
• Rodzaj unaczynienia:
o
Podwójne -> płuco, wątroba
o
Pojedyncze -> nerka, śledziona
•
Szybkość zamykania naczynia – powolne zamykanie pozwala wytworzyć krążenie oboczne
•
Podatność na niedotlenienie, obumieranie następuje po:
o
Neurony 3-4 min.
o Serce 20-30 min.
o
•
Fibroblasty w miocardium po wielu godzinach.
Zawartość tlenu we krwi
VII Wstrząs
Stan uogólnionego krytycznego upośledzenia perfuzji tkanek spowodowany zmniejszeniem rzutu serca lub objętości krwi
krążącej – niedociśnienie, upośledzenie perfuzji, niedotlenienie komórek
Wstrząs kardiogenny – powstaje w wyniku niewydolności serca (rozległy zawał, zaburzenia rytmu, tamponada, zatorowość
płucna)
Wstrząs hipowolemiczny – następuje w skutek utraty krwi lub osocza.
Wstrząs septyczny – spowodowany uogólniony zakażeniem drobnoustrojami najczęściej Gram - , produkującymi endotoksyny.
Lipo sacharydy ściany bakterii (LPS) -> wiązanie z receptorem CD14 na monocytach makrofagach
i neutrofilach > produkcja IL1, TNF -> IL6 i IL8 ->
• Układowe rozszerzanie naczyń
•
Zmniejszenie kurczliwości serca
•
Rozsiane uszkodzenie śródbłonka
•
DIC
Superantygeny – białka bakteryjne wywołujące zespół objawów przypominających wstrząs septyczny (np. toksyna
wstrząsu toksycznego 1 odpowiedzialna za zespół wstrząsu toksycznego) – aktywują limfocyty T, indukują kaskady
cytokin.
Wstrząs neurogenny - np. w urazach rdzenia kręgowego
Wstrząs anafilaktyczny wywołana uogólnioną reakcją nadwrażliwości z udziałem immunoglobuliny E
Fazy wstrząsu:
-niepostępująca -> aktywacja mechanizmów wyrównawczych
-postępująca -> hipoperfuzja, wzrastające zaburzenia metaboliczne
-nieodwracalna
Niewydolność wielonarządowa w wyniku wstrząsu:
- encefalopatia niedokrwienna mózgu
- martwica skrzepowa, krwawienie podnasierdziowe w sercu
- masywne uszkodzenie niedokrwienne kanalików nerek
- płuco wstrząsowe
- nadnercza -> zmniejszenie ilości tłuszczów w komórkach korowych -> są zużywane do syntezy
Sterodiów
- enteropatia krwotoczna
- stłuszczenie wątroby, martwica centralna zrazika
Objawy:
• Niedociśnienie
19
•
Szybkie tętno
•
Szybki oddech
•
Lepka zimna skóra (we wstrząsie septycznym skóra może być ciepła i zaczerwieniona)
80% pacjentów ze wstrząsem hipowolemicznym przy prawidłowym leczeniu przeżywa. Natomiast we wstrząsie septycznym i
kardiogennym śmiertelność sięga 75%.
UKŁAD ODPORNOŚCIOWY
Limfocyty T
-wywodzą się z grasicy, stanowią 70 procent limfocytów krążących we krwi
-są niezbędne do wywołania odpowiedzi komórkowej i zależnej od lim B odp humoralnej
-każdy lim poprzez swoisty receptor TCR rozpoznaje swoisty fragment przetworzonego peptydu(antygenu).Rearanżacja genów
TCR daje możliwość rozpoznawania miliardów peptydów
Wykazanie rearanżacji genów TCR metodami biologii molekularnej umożliwia klasyfikacje rozrostów nowotworowych tkanek
limfatycznych z odróżnieniem poliklonalego od oligoklonalego rozrostu
-część zmienna łączy się z peptydem, część stała z cząsteczkami kostymulującymi. W błonach śluzowych lim mają łańcuch gama i
delta ,który rozpoznaję części niwebiałkowe-bakteryjne.
-lim wykazują ekspresje cząsteczek CD4które łączą się z fragmentami na MHCII CD8- MHC I
Do aktywacji lim potrzebne są 2 sygnały:
1-połączenie TCRz MHC II( CD 4, 8- koreceptory- wzmagające sygnał)
2- intereakcją CD 28 na lim z cząteczkami kostymulującymi na APC- sygnał
ten jest niezbędny.W przypadku jego braku dochodzi do anergii bądź
apoptozy lim T
-u zdrowej os. Współczynnik CD4\CD8=2
Subpopulacje lim T
a)lim T CD4 kom. pomocnicze wydzielające cytokiny
Th 1-cytokiny aktywujące makrofagi, NK- odpowiedź bezpośrednia Th 2- wydzielają cytokiny antyagonizujące efekt cytokin
wydzielanych przez Th1 i pobudzają niektóre części odp humoralnej- synteza IgG
b)lim T CD8 poza wydzielaniem cytokin mogą bezpośrednio zabijać zakażone wirusami kom i kom nowotworowe.
LIM T ROZPOZNAJA TYLKO TE ANTYGENY KTÓRE SĄ ZAPREZENTOWANE PRZEZ MHC!!!!
Limfocyty b
-wywodzą się ze szpiku i stanowią 20 procent lim krwi. Występują także w narządach limfatycznych i p.pok.Po stymulacji
przekształcają się w kom plazmatyczne produkujące Ig
IgA-nadmiar w błonach śluzowych
IgE-zakażenia pasożytnicze odp alergiczna.
-lim rozpoznają antygeny przez monomeryczne powieszchniowe IgM- rec BCR
również ulegające rearanżacji.(możliwość odróżnienia mono odpoliklonalnego rozrostu przez np.PCR
-CD 40 ?niezbędne do dojrzewania limB i wydzielania IgA, G, E łączy się z CD 154- na aktywowanych lim T niedobór prowadzi
do zab odporności-objawia się wzrostem stężenia IgM
-CD 21cząteczka również kostymulująca lim B- jest rec dla wirusa EBV
MAKROFAGI-wykazują ekspresję MHCII ?zasadnicza rola w prezentacji antygenów lim T CD3
-produkują cytokiny-są efektorami
-fagocytują
KOM DENDRYTYCZNE
a)splatające się- wykazują zdolność fagocytozy, wysoką ekspresję MHCII i cząsteczek kostymulująch
-występują w tk limfatycznych i innych narządach- serce, płuca..
-są najsilniejszymi spośród APC
-w skorze nazywają się kom Langerhansa.
b)kom dendrytyczne grudek- są w ośrodkach rozmnażania węzłów chlonnych, śledziony. Mają receptory dla Fc IgG ?wychwytują
antygeny związane z Ig
KOM NK
-stanowia 15 procent lim krwi-są zdolne do bezpośredniej lizy kom nowotworowych, zakażonych wirusami, niektórych kom
prawidłowych
-należa do ukl odpornościowego wrodzonego
-wykazują ekspresję 2 typów rec:
1-właściowści aktywacyjne i rozpoznające antygen
20
2-KIR(killer inhibitor receptor)hamują cytolizę zależną od NK poprzez rozpoznywanie wlasnych MHC I. Przy zakażeniu wirusem
zmniejsza się liczna MHCI ?następuje przerwanie sygnałów hamujących-KIR ?liza kom docelowej.
-rozpoznaje się je przez 2 cząsteczki powieszchniowe- CD 16 ?rec powieszchniowy dla IgG ?odp za cytotoksyczność kom zależną
od przeciwciałADCC. Druga cząsteczka powieszchniowa to CD56
CZĄSTECZKI ZGODNOŚCI TKANOWEJ
1.
Resrykcja MHC- lim T ?rozpoznaja tylko te antygeny które są zaprezentowane przez MHC!!!!!
2.MHC prezentują więc antygeny lim T
3.Przez sprzężenie z KIR zapobiegają lizie prawidłowych kom-kodowane są przez geny na chromosomie 6 określane jako HLA i
zgrupowanew 3 kategoriach:
a)MHC I kodowane przez
HLA A,B,C zawierające niepolimorficzna mikroglobulinę na chromosomie 15.
Wiążą się z peptydami pochodzącymi z wnetrza kom-wirusowymi, niektóre bakterie. Obecne na prawie wszystkich kom
jądrzastych.
b)MHC II -geny HLA DQ, DR, DP. Ekspresja na wszystkich kom APC(monocyty, makrofagii, kom denrytyczne) i na lim B. Po
stymulacji INF alfa także na kom śródblonkowych naczyń, fibroblastach kom cewek nerkowych.
Wiążą się z peptydami białek produkowanymi zewnatrzkomórkowo.
c)klasa 3- kilka skladnikólw dopełniacza +TNF.Nie działaja jak antygeny zgodności tkankowej (transplantacyjnie)
Różnorodność ekspresji MHC pozwala na prezentowanie szerokiej gamy antygenów i jest powodem odrzucenia przeszczepów.
Choroby związane z HLA:
HLA B 27- związane ze zesztywniejącym zapaleniem stawów kręgosłupa ale tez innych stawów.
Wodzone błędy metaboliczne zależne od niedoborów hydroksylazy 21
Choroby autoimunologiczne związane z DR
Prawdopodobnie w chorobach na tle autoimunologicznym większe znaczenie odgrywa MHC II
CYTOKINY
Wydzielane są przez lim i kom APC
-działaja przez związanie się ze swoistym rec
działają autoktynnie
parakrynnie
endokrynnie
-mogą działać we wzmacniających się sekwencjach te same mogą być wydzielane przez różne kom
-działają plejotropowo
-wiele cytokin może mieć podobny efekt
-mogą działać antagonistycznie
Podstawowe gr:
-związane z odpornościa wrodzonąIL 1,4 ,TNF, INF typu 1, -wydzielane przez makrofagi
-regulujące wzrost, aktywacje i różnicowanie lim: IL 2, 4 ,5, 12, 14.TNF
-pobudzające kom zapalne> INF gama, TNF,TNF beta (limfotoksyna)-wydzielane
gł przez lim T
-chemokiny- wydzielane gl przez lim T ?białko wabiące monocyty MPC i bialko zapalne monocytów MPI 1 alfa
-pobudzające chematopoeze przez kom zrębowe szpiku i lim np. GM-CSF
Choroby związane z nadprodukcją cytokin
Superantygen-bialko drobnoustrojow , które łączą się z MHC w innym miejscu niż szczelina wiązania peptydu ?są czynnościowo
aktywatorami poliklonalnymi lim T.Co prowadzi do patologii zaleznej od cytokin. Np. przemijający wstrząs wywołany
lipolisacharydamii bakterii G-. Są klasyfikowane według toksyn gronkowcowych.
MECHANIZM USZKODZENIA ODPOWIEDZI IMUNOLOGICZNEJ(REAKCJE NADWRAŻLIWOŚĆI)
NADWRAŻLIWOŚĆ TYPU 1:
Jest szybką odpowiedzią tkanek spowodowaną intereakcją alergenu z IgE uprzednio związanymi z kom tucznymi i bazofilami u
uczulonej osoby.
Alergen indukuje lim T CD4 ?odgrywające zasadniczą rolę w patogenezie
?wydziela cytokiny stymulujące lim B do produkcji IgE IL 4,5
IgE łączy się z rec Fc na kom tucznych i bazofilach. Powtórna ekspozycja na alergen powoduje krzyżowe wiązanie połączonych z
błoną komórkową IgE i wywołuje kaskade reakcji prowadzących do :
1.uwalniania mediatorów pierwotych- histamina ?najważniejszy , powoduje wzrost przepuszczalności naczyń , skurcz oskrzeli
-adenozyna-n skurcz oskrzeli, hamuje agregację plytek
-chemokiny
-heparyna i obojętne proteazy ?powstanie kinin i uwolnienie skladników dopłniacza
2.synteza nowych mediatorów-wtónych
21
a)miediatory lipidowe przez aktywację lipazy ,powstanie kw. achidonowego
-leukotrienu C4 ,D 4 ?najsilniejsze czynniki naczynioruchowe i skurczowe ?tys razy silniejsze od histaminy
Leukotrien B4- chemokina dla neutrofilów eozynofilów ,monocytów
-prostaglandyna D2 skurcz oskrzeli, wzrost wydzielania śluzu
-PAF- czynnik pobudzający płytki , agregacje ,wydzielanie histaminy, skurcz oskrzeli
Objawy kliniczne: miejscowe lub uogólnione w zależności od podania alergenu.
Pozajelitowe podanie ?uogólniona anafilaksja .Swędzenie, pokrzywka,trudności w polykaniu .Gdy dochodzi włączenia skurczu
mięśniówki gładkiej p. pok- nudności, wymioty, biegunki. Bez pomocy może dojść do wstrząsu.
Miejscowe zetknięcie z alergenem- zmiany w obrębie p.pok, ukl oddechowego.
Faza późna reakcji zapalnej odgrywa rolę przed zakażeniami pasożytniczymi.
NADWRAŻLIWOŚĆ TYPU II
IgG,M wiążę się z antygenem na powieszchni kom ?dochodzi do fagocytozy kom docelowej lizy przez dopełniacz albo przez
zależną od przeciwciał cytotoksyczność komórki.
Ig mogą wiązać się z niepoddającymi się fagocytozie uszkodzenie wówczas wywołane jest przez enzymy lizosomalne lub
toksyczne metabolity ? zesp GOODPASTUEREA
-reakcje poprzetoczeniowe nieprawidłowej krwi
-obrzęk płodu-niezgodność Rh
-autoimunologiczna niedokrwistość hemolityczna ,agranulocytoza,
-malopłytkowość u os produkujących Ig przeciw własnym krwinkom
-reakcje przeciw jakiemuś lekowi
-PĘCHEŻYCA ZWYKŁA-Ig przeciw białkom desmosomalnym
Cytotoksyczność kom zależna od przeciwciał ADCC- zaibijanie przez kom które mają rec dla Fc IgG. Oplaszczony antygen ulega
lizie bez fagocytozy przez wiązanie dopełniacza. Kom efektorowymi są nęutrofile, eozynofile, makrofagii, kom NK .Czasami
może dojść do zaburzenia czynności kom a nie uszkodzenia.
MIASTENIA GRAVIS-Ig przeciw acetylocholinowym rec w plytce motorycznej synapsy
nerwowo-mięśniowej
CHOROBA GRAVSA_- Ig przeciw rec TSH
NADWRAŻLIWOŚĆ III-kompleksy imunollogiczne.
Powstanie kompleksów imunologicznych antygen-przeciwciało ?odkladanie się ich w tk. ?wielomiejscowe reakcje zapalne.
Eliminacja zależy odwielkośći-bardzo duże kom są szybko problem stanowia średnie i małe.
Gdy jest duży nadmiar antygenu kompleksy usuwane są wolniej .
Preferowanymi miejscami oldkładania się kompeksow są nerki(mają czynność filtracyjną) serce, skóra , bł. surowicze, małe
naczynia.
Kluczową rolę stanowi aktywacja dopełniacza przez kompleksy-uwalnianie biologicznie czynnych fragmentów
(C3a,C5a.)zwiększających przepuszczalność, która umożliwia przedostanie się kompeksow do tkanek. Poza tymwydzielane są
prostaglandyny, enzymy lizosomalne zdolne do trawienia błony podstawnej , elastyny, chrząstki,kolagenu.
Uszkodzenia mogą być wywolane tylko przez IgG,M i A na drodze alternatywnej.
Morfologia-uszkodzenia zdominowane przez zmartwiające zapalenie naczyń ,mikroskrzeplinę , martwice z niedokrwienia.
Zmieniona ściana przyjmuje obraz zamazany ,kwasochlonny spowodowany złogami białek-MARTWICA WŁÓKNIKOWA.
Przystałej ekspozycji antygenu rozwijający się choroba przewlekla
?TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY SLE
GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC
BLONIATE ZAPALENIE TĘTNIC KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH
I inne zapalenia naczyń./
Miejscowa choroba kom imunologicznych-odczyn ARHUSA-miejscowa martwica. Wstrzykuje się podskórnie uprzednio
uczulonemu zwierzęciu antygenem. Z powodu istnienia już Ig komórki pojawiają się w momencie wnikania antygenu w tk
podskórnej wywołują reakcję zapalną w ciągu kilku godz, która zanika do 10 godz.
NADWRAŻLIWOŚC TYPU I V zdominowana udzialem komórek.
Uczulone lim T uwalniają cytokiny wywolując cytotoksyczność zależna od lim T!!!!!!!!!!!!!!!!
KONTAKTOWA NADWRAŻLIWOŚĆ SKÓRNA
PRÓBA TUBERKULINOWA
ODRZUCANIE PRZESZCZEPU
GRUŹLICA.
Nadwrażliwość opóźniona DTH deleayde typr hipersensitivity- inicjowana przez lim t CD 4 ?no reakcja tuberkulinowa ?
okolonaczyniowy naciek pomocniczych lim T ,makrofagów wydzielanych przez cytokiny powodujące wzrost
przepuszczalności ,obrzęk i gromadzenie się złogów włóknika.
22
Najważniejsze cytokiny:
IL12- wydzielana przez makrofagi wczasie 1 kontaktu. Prowadzi do
różnicowania lim Th1 ?źródło kolejnych cytokin i bodziec do wydzielania INF,gama.
-INF gama-powoduje wzrost wydzielania IL12. Powoduje prezentację większej ilości MHC II przez makrofagi a także wydzielanie
PDGF o TGF alfa pobudzających wzrost fibroblastów(przewlekle- włóknienie)
-IL 2 namnażanie się lim T
-TNF-limfotoksyna-wydzielaja NO i prostacyklinę ?wzmożenie przepuszczalności . E- selektyna - ,IL 8-chemokinina.
Zapalenie ziarniniakowe-postać DTH ?gdy antygen nie ulega degradacji .
Lim zastępowane sa przez makrofagi ,które ulegaja lizie-są to kom olbrzymie.
Ziarniniak-skupisko kom nabłonkowych otoczonych wianuszkiem lim, a gdy są
starsze fibroblastami i tk łączną.
DTH to gł mechanizm obrany w grzybicach, chorobach nowotworaych, gruźlicy, odrzucaniu przeszczepu.(ADIS zmniejszona
licznba lim T CD 4 slabsza obrona przed gruźlica)
Cytotoksyczność zależna od lim T CD8- CTL-uczulone lim T zabijaja kom docelowe zaprezentowane przez MHC I
*wewnątrzkomórkowe bakterie, wirusy). 2 sposoby zabijania kom:
zależna od perforym i granzym
-apoptoza na drodze Fas-FasL
ODRZUCANIE PRZESZCZEPU
Zależne od Lim T- przodujące.
Szybkie. U osoby bez upośledzonej odporności zachodzi w ciągu 10 ? 14 dni. W mechaniźmie Dth i CTL. Biorca rozpoznaje HLA
dawcy i odpowiada na je w dwojaki sposób:
-pośredni-zależny od DTH- lim T CD4 rozpoznają Hla dawcy zaprezentowane
przez APC.
-bezpośredni-gospodarz odpowiada na HLA dawcy bezpośrednio. Dzieje się to prawdopodobnie przez udział kom
denrytycznych(mają MHC I i II).Włączane są też makrofagii kom śródbłonka(DTH) Pobudzone lim t CD4 produkują cytokiny. Lim T
CD 8 dzięki pomocy lim T CD4 będą różnicować się w CTL.
Dojrzale CTL prowadzą do lizykom ,śródmiąszu powodując śmierć kom przez zakrzepice i niedokrwienie przeszczepu.LIM T
CD4produkując cytokiny powodują wzrost przepuszczalności naczyń i nagromadzenie się makrofagów-DTH.
Odrzycanie zależne od lim B-zachodzirównocześnie z odp komórkową.
Ig antyHLA atakują głownie śródbłonek ?uszkodzenie następuje przez
dopełniacz kompleksy imunologiczne i ADCC.
-nadostre odrzucanie 0 gdy we krwi biorcy znajdują się już wytworzone IG przeciw dawcy(u wielorudek Ig przeciw Hla
ojcowskim, przywcześniejszym przetaczaniu krwi.) Natychmiastowy odrzut w ciągu minut i godz. Ig łączą się ze śródbłonkiem
przeszczepionego narządu.
Morfologia na przykładzie nerki
Nadostre odrzucenie-rozpoznawane już przez chirurga-nerka sina, cętkowata wydziela kilka kropel krwi zamiast moczu. Obecnie
zdarza się rzadko.
Histologicznie-zapalenie tętnic i tętniczek , zakrzepica , martwica niedokrwienna WŁÓKNIKOWA. Zwężenie lub zamknięcie
naczyń z powodu odkładania włoknika i resztek kom.
Ostre-komórkowe- obfity naciek komórkowy lim t CD 8, 4 , obrzęk, nieznaczne zmiany krwotoczne endothelitis,uszkodzenie
śródbłonka
Odrzucanie ostre humoralne-zmartwiające zapalenie naczyń z martwicą śródbłonka naciekiem neutrofili, złogami Ig, dopełniacz ,
włoknika , zakrzepicy.
Odrzucanie przewlekłe-miesiące lata.
Zdominowany przez zmiany naczyniowe ,włoknienie tk śródmiąszowych.
Utrata miąszu nerki. W blonie wewnetrzej naczyń namnażanie się kom mięsni gładkich , synteza macierzy pozakomórkowej.W
wyniku niedotlenmienia dochodzi do utraty lub szkliwienia kłębuszkow nerkowych , zaniku cewek.
Metody przedłużania przeżywalności przeszczepu:
-dobranie dawcy jaknajberdziej zgodnego w zakresie HLA
-imumnosupresja.Podouje jednak zwiększone ryzyko chłoniaków,wywołanych przez EBV mięsaka Kaposiego raków
płaskonabłonkowych wywołanych przez wirusa brodawczaka.
W przypadku przeszczepu serca, płuc i wątroby nie bierze się pod uwagę HLA tylko ABO.
23
Przeszczepianie alogenicznych kom hematopoetycznych:
-choroba GVHS-przeszczep przeciwko gospodarzowi-(poza szpikiem może być wywołany narządami bogatymi w tk limfatyczną
np. wątrobę czy po przetoczeniu nienapromieniowanej krwi).Imunokompetentne lim szpiku dawcy rozpoznają tk biorcy jako
obcą i reagują przeciw niej. Powoduje to aktywacje lim T CD 8 ,4 ?CTL, DTH. Ostra postać powodują martwice śródbłonka w
wątrobie , skórze i jelitach. W postaci przewlekłej dominują zmiany skórne.
W celu zapobiegania reakcji można zmniejszyć liczbę lim w narządzie co powoduje jednak zwiększone ryzyko niewydolności
przeszczepu.
-odrzucanie alogenicznego szpiku kostnego zależy od powiązań miedzy lim T a NK.
CHOROBY AUTOIMUNOLOGICZNE
Choroby obejmujące 1 narząd-choroba Hasimoto, ch. Gravsa, autoimmunologiczna niedokrwistość, mistenia gratis, zespół
GOODpasuera, wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
Choroby układowe:zespół Sórgrena, toczeń rumieniowaty układowy, RZS, zes Reitera twardzina układowa, guzkowate zap
tętnic, miopatie.
Tolerancja immunologiczna to stan w którym jednostka nie jest zdolna do wywołania odpowiedzi przeciwko własnym
antygenom. Podstawowe mechanizmy:
1.tolerancja centralna- lim Bi T w czasie dojrzewania w centralnych narządach gdy reagują z własnym MHC ulegają apoptozie
(wiele antygenów jednak nie występuje w grasicy i szpiku i przedostaje się na obw z własnymi MHC.
2.tolerancja obw-anergia- do aktywacji lim potrzebne są 2 sygnały ?zaprezentowanie przez APC i kostymulacja.W przypadku braku kostymulacji
APC ulegają anergii.Cząsteczki kostymulujące nie ulegają dużej ekspresji na prawidłowych tk.- śmierć kom wywołana aktywacją
AICID przez układ Fas-FasL.
FasL jest gł obecna na aktywowanych lim T-zabija w mechanizmie CTL. Lim aktywowane tez wykazują ekspresję Fas .Zawiazanie
Fas i FasL NA TYCH SAMYCH LIM działa hamująco na odpowiedz immunologiczną przez indukcję apoptozy tych kom.
-obwodowe hamowanie przez lim T wydzielające cytrokin:IL 10 i TGF beta które mogą zahamować wiele reakcji zależnych od lim
T.
ZABURZENIA TOLERANCJI
1.Smierć kom wywołana aktywacją ?gdy występuje zaburzenie na drodze FasL-Fas-u myszy rozwija się SLE!!!
2.przełamanie anergi lim T- gdy dojdzie do aktywacji lim T ,które zetkną się z kom o niskiej ekspresji cząsteczek
kostymulujących:
-po zakażeniach gdy występuje martwica tk lub ogniskowy proces zapalny
Np. STWARDNIENIE ROZSIANE, RZS, ŁUSZCZYCA
3Omijanie przez lim b pomocy lim T. Odpowiadające autoantygenom przeciwciała pojawiają się tylko wtedy gdy autoreaktywny
lim B otrzyma pomoc zes trony lim T.
4,niewydolność hamowania zależnego od lim lim T tzw niewydolność supresorowa.
Np. AUTOIMUNOLOGICZNE ZAP JELITA GRUBEGO
5Mimkra molekularna-antygeny bakteryjne są podobne do ludzkich i dochodzi wówczas do reakcji krzyżowych np. Bialko M
paciorkowca reagujące krzyżowo z glikoproteinami serca.
6.Poliklonalna aktywacja lim T ?przez superantygeny
7. Uwalniane ukrytych antygenow .Antygen ,który został ukryty w czasie rozwoju wprowadzony później może być rozpoznany
jako obcy.
-pourazowe zap błony naczyniowej oka
-zapalenie jąder po wycięciu nasieniowodów .Samo pojawienie się antygenu zwykle jest niewystarczalne, potrzebna jest
kostymulacja , która pojawia się w czasie zapalenia.
Czynniki genetyczne w autoimunizacji. O ich występowaniu dowodzą:
-występowanie różnych chorób rodzinnie np. SLe
-powiązanie chorób z HLa zwłaszcza kl II
-skojarzenie np. HLA b27 z ZZSK, RZS
Jednak w wielu przypadkach u pacjentów z genami HLA związanymi z podatnością na dana chorobę nigdy nie dochodzi do
choroby i odwrotnie.
Zakażenia w autoimmunizacji:
-wirusy i inne drobnoustroje np. Klebsiell, gronkowce mogą dawać epitopy reagujące krzyżowo
-antygeny drobnoustrojów i autoantygeny mogą lączyć się tworząc struktury immunogenne lub omijające odp
immunologiczną.
-niektóre wirusy np. EBV są mitogenami dla lim B i T
24
-zakażenia powodują martwice i zapalenia a to zwiększa ekspresję cząsteczek kostymulujących
-miejscowy odczyn zapalny może powodować prezentację ukrytych antygenów
( przełamują anergiię lim T)
SLE-TOCZĘŃ RUMIEŃIOWATY UKŁADOWY
dotyka głownie skórę, nerki, serce, błony surowicze.
-występuje 9 razy częściej u kobiet.
-1:25000.Cięższy i częstszy przebieg u Amerykanów
-szeroki wachlarz przeciwciał
a- przeciw jadrowe ANA
b-przeciwcytoplazmatyczne(nieswoiste narządowo)
c-przeciw antygenom powierzchniowym krwi
d-przeciw fosolipidowe
ANA-przeciw DNA, histonom, bialkom związanym z RNA, antygenom jąderkowym.
Prakycznie diagnostycznie obecność Ig przeciw Ig przeciw dwuniciowemu DNA i tzw antygenowi Smitha(Sm). Fosfolipidy są
potrzebne do krzepnięcia dlatego te Ig nazywa się ?antykoagulantami toczniowymi? mimo ,ze pacjenci mają głownie skłonność
do zakrzepicy.
-istnieje zgodnośc między HLA DQ a SLE
-czynniki środowiskowe
a-leki-proainamid i hydralazyna wywołuje podobne objawy i ANA
b-hormony
?kobiety
zapadają
częściej
c- światło UV ?może uszkadzać Dna i sprzyjać uszkodzeniom kom
-czynniki immunologicznea-nadczynnośc lim B oligoklonalna aktywacja
b-lim T CD 4
Mechanizmy uszkodzenia tkanek:
-kompleksy immunologiczne (nadwrażliwość III)-gł uszkadza kłębuszki nerkowe
-autoprzeciwciała przeciw erytrocytom, leukocytom, płytkom,- nadwrażliwość II
W tk jądra zniszczonych kom reagują z ANA ?stają się homogenie , produkują tzw ciałka LE(hematoksylinowe)
Morfologia:
A-ostre zmartwiające zap naczyń gł małe tętnice i tętniczki-martwica i złogi włóknika w ścianie naczyń zawierających Ig ,Dna ,
fibrynogen
b- u większości pacjentów zajęta jest skóra .Charakterystyczne rumieniowate lub grudkowo-plamkowe wykwity na
wyniosłościach jarzmowych i grzbiecie nosa-u 0,5 chorych- OBRAZ MOTYLA. Ekspozycja na światło wzmaga rumień
,zaczerwienienia podobne mogą tez być innych częściach ciala.
Histologicznie rozpływowe zapalenie bł podstawnej naskórka w miejscu połączenia skórno-naskórkowego naciek kom
jednojądrzastych wokół naczyń.
Często zajęte są stawy.
Zajęcie OUN również wystepuje często ?są to ogniskowe ubytki neurogenne ?obj neuropsychiatryczne. Mechanizm często
opisywany jako zapalenie naczyń-wieloogniskowe mikrozawały . Raczej jednak występują niezapalne proliferację bl wewnętrznej
z uszkodzeniem śródbłonka przez Ig antyfosfolipidowe.
Śledziona-włókniste pogrubienietorebki. Pędzelkowate tętniczki środkowe są pogrubione,nastepuje zwłóknienie
okołonaczyniowe tzn?łupina cebuli?
Osierdzie i opłucna-czeto zmiany zapalne
Zajęcie serca ?gł zapalenie osierdzia ,zapalenie m.sercowego rzadziej. Zmiany zastawkowe-zapalenie wsierdzia LIBMANA
_SACKA niebakteryjne brodawkowate zap wsierdzia. Wykładniki choroby tętnic wieńcowych
Zajęcie nerek ?najczęstsza przyczyna zgonu , najpoważniejsza cech kliniczna SLE.. Patologia obejmuje złogi kompleksów
immunologicznych DNA-antyDna w kłębuszkach.Wyróżnia się 5 klas:
1nerki prawidłowe w mikroskopie świetlnym , elektronowym, fluoroesencyjnym
2-toczniowe mezangialne zap nerek
3Ogniskowe zapalenie kłębuszkowe
44- rozlane rozplemowi zapalenie kłębuszkowe- najczęściej
5Błoniaste zap kłębuszkowe nerek- rzadko
Objawy kliniczne :zaczerwienienie w kształcie motyla, gorączka, zapalenie stawów ,opłucnowy ból nadwrażliwośc na
światło.Jednak mogą wystapić również objawy zupełnie niecharakterystyczne.
Najczęstsza przyczyną śmierci jest zajęcie OUN i niewydolnośc nerek.
RZS-REUMATOIDALE ZAPALENIE STAWÓW-RA
25
-1 % populacji-częściej u kobiet jak w przypadku większości chorób autoimmunologicznych
-szczyt zapadalności między 2 a4 dekadą życia
Morfologia:
Symetryczne zapalenia stawów gł małych ? najczęściej są to stawy MIĘDZYPALICZKOWE BLIŻSZE I SRÓDRĘCZNOPAKICZKOWE..Gdy zajęty jest kręgosłup to w ODC SZYJNYM.. Przewlekłe zapalanie maziówki charakteryzuje się naciekiem kom ,
zwiększona aktywnościa osteoklastów, angiogenezą.
Klasycznie występuje ŁUSZCKA-(pamus-proliferujące kom wyścielające maziówkę z domieszką kom zapalnych ,ziarniny, tk
łącznej. Pojawia się obrzęk, chrząstka przylegająca do łuszczki ulega erozji i zostaje zniszczona . Następuje zwłóknienie
nawapnienie łuszczki. Dochodzi do nieodwracalnego zesztywnienia stawu.
Zniekształcenia dłoni odchylenie promieniowe nadgarstka, łokciowe palców i ich zgięcie z przeprostem.
REAMATOIDALNE GUZKI PODSKÓRNE u 0,25 pacjentów na powierzchniach prostowników, przedramienia i w tych miejscach
które są narażone na ucisk mechaniczny(ale także płuca ,serce). Są twarde niebolesne .W części centralnej znajduje się martwica
włóknikowa otoczona palisadą makrofagów z ziarniną.
PATOGENEZA- zapoczątkowane u os z predyspozycjami genetycznymi przez aktywację lim pomocniczych poprzez np. jakiś
drobnoustrój dochodzi do produkcji cytokin zapalnych – pobudzenia lim B- produkcji Ig TAKŻE przeciw własnym antygenom.
Czynnik RF- jest to IgM przeciw IgG WŁASNEMU.
Pobudzone lim wykazują wysoka ekspresje liganda RANK- powodującego różnicowanie i pobudzanie osteoklastów. Silna
zależność między RZS a HLA DR4, DR1
RF i IgG tworzą kompleksy wiążące dopełniacz i prowadzą do uszkodzenie tkanek na drodze nadwrażliwości III.
Podejrzewa się EBV, Borellia, Mycoplasma, parowirusy i mycobakterie o współudział.
Zapalenie stawów rozpoczyna się podstępnymi bólami zwykle rano. Po 12 -20 latach dochodzi zwykle do znacznego
zniekształcenia stawów . RZS jest przyczyna WTORNEJ SKROBAWICY.
MŁODZIEŃCZE ZAPALENIE STAWÓW -IRA
RF – występuje bardzo rzadko tak jak guzki reumatyczne. Pojawia się zapalenie błony naczyniowej oka; zajęte są duże stawy np.
biodrowy.(w przeciwieństwie do KLASYCZNEGO RZS).
Choroba STILLA – postać o ostrym i ciężkim przebiegu z wysoka gorączką. Następuje powiększenie wątroby ,śledziony, węzłów
chłonnych.
SERONEGATYWNE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA
-występują zmiany w przyczepach więzadeł do kości
-zajęte są gł. stawy krzyżowo-lędźwiowe +/- obwodowe stawy
-brak czynnika RF
-związek z HLA B27
Należy do nich: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Wtórne zapalenia stawów towarzyszące zakażeniom np. Yersina, H. pylori
Łuszczycowe zapalenie stawów.
Zespół Reitera – zapalenie cewki moczowej, zapalenie spojówek, zapalenie błony naczyniowej oczu
ZESPÓŁ SJORGENA
Zniszczenie prawidłowych gruczołów ślinowych i łzowych ale także i innych np. nosogardła..
-CZĘŚCIEJ U KOBIET GŁ MIĘDZY 25 A 45 R.Ż
Jednostka ta charakteryzuje się suchością oczu – keratoconjunctivitis sicca i brakiem łez, wysuszeniem rogówki, nadżerkami.
Suchość w jamie ustnej – xerostomia.
Może występować razem z innymi zespołami np. SLE, RZS. Pierwotnym celem jest nabłonek przewodów wydzielania
zewnętrznego. Występuje tu nadreaktywność lim B Ig: ANA, RF a także autoprzeciwciała przeciw antygenowi SS-A(Ro) i SS-B(la)
W zachorowalności odgrywają prawdopodobnie rolę czynniki genetyczne.
W 25 % chorych dochodzi do zajęcia OUN ,skóry, nerek i mięśni. Występuje 40-krotnie wyższe ryzyko rozwoju chłoniaka
nieziarniczego z lim B (chłoniaki z kom płaszcza)
TWARDZINA UOGÓLNIONA SKLERODERMA
-nadmierne włóknienie w całym organizmie- nacieki fibroblastów- gł w skórze 95%.Powodem zachorowalności i śmiertelności
jest zajęcie płuc wątroby, przewodu pokarmowego, serca.
Chorują częściej kobiety miedzy 3 a 5 dekadą życia
Występują 2 grupy:
-twardzina uogólniona – rozległe zajęcie skóry, wczesne zajęcie trzewi i szybka progresja
-twardzina miejscowa – niewielkie zajęcie skóry (często tylko palce i twarz), późne zajęcie trzewi, łagodny przebieg-nazywany
zespołem CREST od:
Calcinose – zwapnienie
r – objaw Raunoda
e – esophagus
s – twardzina skóry palców – skleroderma
26
t – rozszerzenie drobnych naczyń\ teleagietaksje
Przyczyna wiązana jest z nadmiernym pobudzeniem układu immunologicznego i uszkodzeniem mikronaczyń (obecnej od
początku zawsze). Lim t CD 4 wydzielają cytokiny pobudzające makrofagi i kom tuczne do wydzielania cytokin fibrogennych(IL1,
TNF, PDGF) co dowodzi, że wiele cech tej choroby występuje w przewlekłym GVHD- chorobie powstałej przy przetrwałym
pobudzeniu lim.
Dochodzi również do pobudzenia lim B- Ana. Wysoce swoiste jest Ig antycentronowe w CREST.
Rozległe zaniki skóry zaczynają się na palcach i częściach dystalnych przedramienia. Początkowo pojawia się obrzęk zastępowany
włóknieniem skóry prowadzącej do związania jej z tkanką podskórną. Następuje zanik przydatków skórnych.(w reszcie
podskórne ogniskowe zwapnienia.)
Palce stają się węższe o szponiastym !!! wyglądzie i ograniczonej ruchomości.
P. pokarmowy- zajęty w 90 procentach zastępowanie tkanki mięśniowej włóknisto-kolagenowymi pokładami gł. w przełyku – w
2/3 dolnych wygląd gumowego węza. Zaburzenia funkcji zwieracza dolnego prowadzą do refleksu i ryzyka metaplazji BARETA..
Zajęte też są płuca ? dochodzi do nadciśnienie płucnego, układ mięśniowo – szkieletowy, nerki (nadciśnienie złośliwe), serce.
Prawie zawsze pojawia się objaw Raynouda.
10letnie przeżycie szacuje się na 35-70 %
MIOPATIE ZAPALNE
-zapalenia wielomięśniowe ?zależne od cytotoksyczności lim T
- zapal skórno- mięśniowe ?kobiety mają zwiększone ryzyko nowotworów narządów wewnętrznych (jajnika, żołądka, płuc)
występuje rumień przebarwienie liliowe – heliotropowe, pojawiające się na górnych powiekach i powodujących obrzęk wokół
oczu. Zależne jest to Ig
-zapalenie mięsni z wtrętami – zależne od cytotoksyczności lim T
Symetryczne osłabieni mięsni zajęcia najpierw dużych mięsni-trudności ze wstawaniem
Swoiste SA Ig Jo-1 przeciw syntezie t-RNA
Mieszana choroba tkanki łącznej – wysokie miano przeciwciał U1 , RNP – brak zajęcia nerek i dobra odpowiedz na leczenie
korytkosteroidami.
CHOROBY Z NIEDOBORÓW IMUNOLOGICZNYCH
Choroba Brutona – agammaglobulinemia związana z chromosomem X
-brak różnicowania się pre-B w lim B dojrzałe
-brak Ig we krwi spowodowany mutacją kinazy tyrozynowej odpowiedzialnej za dojrzewanie lim B
Ponieważ związana choroba jest z chromosomem X chorują gł. chłopcy
Odpowiedz komórkowa jest prawidłowa.
Ujawnia się około 6 miesiąca życia gdy znikają Ig matczyne
Częste zakażenia bakteryjne – zapalenie gardła (H. influenzae, paciorkowce, gronkowce)
POSPOLITYZMIENNY NIEDOBÓR ODPORNOŚCI – hipogamaglobulinemia .Zaburzenia odporności humoralnej-wzrost liczby
zakażeń. Chorują obie płcie bo jest to choroba dziedziczona autosomalnie. początek choroby pojawia się w 2 i 3 dekadzie życia .
Lim b są prawidłowe brak natomiast kom plazmatycznych.
IZOLOWANY NIEDOBÓR Iga
Najczęstsza z pierwotnych niedoborów odporności 1:700
IgA główne Ig dróg oddechowych i p. pokarmowego - nawracające zakażenia płuc, zatok, biegunki
Zespół NADPRODUKCJI IgM
-ODPOWIEDZALNA ZANIA JET mutacja wobrebie CD 40-CD40L na lim T, których sygnał potrzebny jest do przełączenia klasy IG
70% zwiazana jest z chromosome X
Wrażliwośc na liczne zakażenie(Pneumocistis Carini)
ZESPÓŁ DiGORGEA
-NIEDOBÓR DOJRZEWANIA LIMFOCYTÓW T – ZAKAŻENIA WIRUSOWE, GRZYBICZE , PIERWOTNIAKOWE. Do tego dochodzi
niedorozwój przytarczyc-hipokalcemia i zaburzenia rozwojowe linii pośrodkowej.
NIEDOBÓR ODPORNOŚCI Z TROMBOCYTOPENIĄ I WYPRYSKAMI: ZESPÓŁ WISKOTTA-ALDRICHA:
-ZWIĄZANY Z CHROMOSOMEM X
-charakterystyczna trombocytopenia, wypryski, nawracające zakażenia kończące się śmiercią. Ratunkiem jest jedynie przeszczep
szpiku.
Występuje zależna od wieku utrata lim T i osłabienie odpowiedzi komórkowej. Pacjenci nie mogą produkować również Ig
przeciw polisacharydom otoczkowym-zwiększona wrażliwość na otorebkowane bakterie ropotwórcze.
Większa skłonność do rozwoju chłoniaków.
Zmutowane białko-Wiskota-Aldricha łączy wewnątrzkomórkowe sygnały ze szkieletem komórki.
27
NIEDOBORY SKŁADNIKÓW DOPEŁNIACZA:
ZWIĘKSZONE RYZYKO zakażeń bakeriami ropotwórczymi, chorobami kompleksów immunologicznych.
Brak inhibitora starzy C1 powoduje powtarzający się epizodami obrzęk naczynioruchowy
SKROBAWICA
Złogi amyloidu gromadzą się w różnych tkankach. Wywołują zanik z ucisku sąsiednich tk. Amyloid zbudowany jest z włókienek.
Ma konformację charakterystycznych beta-plików(bata kartki-charmonijki.)
Z 15 amyloidów 3 gł. to:
1. Al.-łańcuchy lekkie Ig pochodzące z kom plazmatycznych
2. AA nieimunoglobulinowe, produkowane przez wątrobę. Odkładane są w warunkach przewlekłego zapalenia. Pochodzą z
prekursora osoczowego SAA.
3amyloid AB w kom mózgowych w chorobie Alzheimera
Inne występujące białka w złogach amyloidu to:
-zmutowana transtyretyna- gł. w rodzinnych polneuropatiach skrobawiczych!!!!!!!!
-beta 2 mikroglobulina-składnik MHCI
-białko amyloidu beta/Ab w Alzheimerze
Reaktywna skrobiawica uogólniona-amyloid typu AA
-zmiany ogólnoustrojowe
-rozwijają się wtórnie do towarzyszących procesów zapalnych
Często w przebiegu gruźlicy, rozstrzeni oskrzeli, przewlekłego zapalenia szpiku, RZS,. Przewlekłe zapalenie skórze szprycowaniem
się narkotykami jest związane z odkładaniem się amyloidu
Występuje też w związku z nowotworami: rak jasnokomórkowy nerki i chłoniak Hodgkina
Wrodzone skrobawice rodzinne
-gorączka śródziemnomorska-autosomalnie recesywna- ataki gorączki i zapalenie bł surowiczych
Gł. ludność pochodzenia armeńskiego, żydzi Setaradyjscy Arabii.
-amyloid AA
Skrobiawica rodzinna autosomalnie dominująca-amyloid głównie odkłada się w ukł nerwowym-polineuropatie
Zmutowana transtyretyna ATTR
-Portugalia, Japonia, USA
Skrobiawica miejscowa
-AL.
-najczęściej płuca, skóra, ukł moczowo-płciowy, język, okolice oczu, krtań
Skrobiawica gruczołów dokrewnych
Towarzyszy nowotworom: rak rdzeniasty tarczycy, wyspiaki trzustki, guz chromochłonny rak żołądka, cukrzyca typu II
Skrobiawica starcza
Gł. w sercu (kardiomiopatia restrykcyjna- obecna prawidłowa trantyretyna.
Histologicznie: złogi zawsze zaczynają się odkładać miedzy tkankami, Komorkami. Wybarwiają się CZERWIENIOM KONGO.W
świetle spolaryzowanym dają obraz zielonego jabłuszka tzw. dwójłomność. Najczęściej zajęte są nerki
Śledziona powiększona-gdy zajęte tylko grudki chłonne-śledziona sapowata
Gdy zajęte zatoki i miazga- śledziona sadłowata
Wątroba powiększona nawet do 900gr woskowa, blada, szarawa.
Wycinki biopsyjne z dziąseł i odbytnicy w 75% przypadków skrobiawicy uogólnionej zawierają złogi..
HIV ?AIDS
AIDS jest chorobą retrowirusową charakteryzującym się głębokim upośledzeniem odporności prowadzącym do zakażeń
oportunistycznych i ostateczności do śmierci.
95% os chorujących dotyczy krajów rozwijających się a na samą Afrykę przypada50% przypadków.
-Do zakażenia dochodzi poprzez wymianę krwi płynów ciała bądź komórek zainfekowanych.
-Największą gr zarażonych stanowią mężczyźni homo bądź biseksualni- stanowią oni 46% zarażonych mężczyzn(a 14%
wstrzykuje sobie wirusa) .
-narkomanie NIE homoseksualni stanowią 25% przypadków
-dzieci do 13 roku życia stanowią 1% - zakażenie w 90% pochodzi od matki.
28
-Wirus jest obecny w nasieniu ale także w kom zapalnych a wnika do ciała odbiorcy przez naderwania i otarcia śluzówekzakażenie mężczyzny od kobiet jest 8 krotnie rzadsze!!!
-transmisja od matki do noworodka zachodzi na 3 etapach:
- przez rozprzestrzenienie się przezłożyskowe
- śródporodowe
- przez skonsumowanie zakażonego mleka.
-wyizolowano 2 różne antygenowo zbliżone wirusy: HIV1 w Ameryce, Europie, Afryce Centralnej. HIV 2 w Afryce Zachodniej
-najłatwiej oznaczanym antygenem jest p24 i ten używany jest w badaniach przesiewowych.
Na podstawie analizy molekularnej HIV1 można go podzielić na 2 szersze gr:M (major) najczęstsza na świecie podzielona na
podtypy od a do j (B najczęstszy w Europie i USA; E w Tajlandi); gr O (outler) rzadsza.
Patogeneza wywołana jest zakażeniem i utratą lim T CD4(receptory),a także w mniejszym stopniu makrofagów i kom
dendrytycznych. Rolę koreceptorów spełniają cząsteczki CCR 5-zakażaja makrofagi i lim T i CXCR4-tylko na lim T- są bardziej
zjadliwe.( koreceptory znajdują się na chemokininach). Współczynnik Lim T CD4/CD8 wynosi 0,5( norma =2). Makrofagi służą HIV
jako środek transportu do różnych części ciała: np. mózgu.. Pacjenci mają paradoksalna hipergammaglobulinemię i we krwi
krążą kompleksy immunologiczne co być może związane jest z poliklonalną aktywacją lim B przez EBV.
Układ nerwowy poza układem chłonnym jest 2 rezerwuarem zakażenia.
Przebieg zakażenia HIV. Określono 3 fazy:
1.wczesna faza ostra-odpowiada odpowiedzi na zakażenie immunokompenetnego osobnika. Klinicznie samoustępująca choroba
rozwijająca się 3-6 tyg. po zakażeniu. Objawy: bole glowy, mięśni, gorączka, rumień, czasem aseptyczne zapalenie opon
mózgowych.
2. Środkowa faza przewlekła(wirus się namnaża)- stadium względnego powstrzymania wirusa. Może być brak objawów ale
zazwyczaj występuje przewlekła limfoadnopatia i niewielkie zakażenia oportunistyczne-pleśniawki Canidia.
3.konćowa faza kryzysu- załamanie obrony gospodarza, wzrost wiremii, pojawienie się klinicznych objawów- gorączka
osłabienie, utrata masy ciała, biegunki. Liczba kom CD 4<500 na mikrolitr- pełnoobjawowy ADIS. (ministerstwo zdrowia określa
że każdy chory który ma lim T CD$<200na mikrolitr ma ADIS).
Pacjenci mają wysokie stężenie lim T CD8.(które walczą z wirusem).
Utrata odporności związana jest z liczbą lim CD4 dlatego dzieli się ich na 3 gr:
1,>500 na mikrolitr- bez objawów
2 miedzy 500 a 200 wczesne objawy
3 <200znaczne niedobory odporności.
Za 80% zgonów odpowiedzialne są zakażenie oportunistyczne gł Pneumocistis Carini.ale także Hermes simpleks, M.tuberculosis,
M.avium-intracellulare.. toksoplazmoza najczęściej zajmuje OUN.
Nowotwory pojawiające się u os z ADIS:mięsak Kaposiego chłoniaki nieziarnicze (często w mózgu ? wykładnik ADIS), u kobiet rak
macicy.
NOWOTWORY
SŁOWNICZEK:
CUN – centralny układ nerwowy
Neo – nowotwór
NŁ – nowotwór łagodny
NZ – nowotwór złośliwy
“bang, bang he shot me down,
bang, bang I hit the ground
bang, bang that awful sound,
bang, bang my baby shot me down”
Quentin Tarantino „Kill Bill”
Nowotwory drugą co do częstości przyczyną zgonów w USA (po chorobach układu sercowo-naczyniowego)!!!
Jakie są? Który jest w głębi duszy łagodny, a który złośliwy?? Co odróżnia je od Transformers i od Neo-Tuska??? Jak zachować się
wobec nowotworu (porady savoir-vivre dla gospodarza)???? Czy neo może dopaść zespół białego fartucha?????
Jeśli dręczą Cię te pytania, drogi czytelniku, ten rozdział jest właśnie dla Ciebie, a odpowiedzi szukaj między wierszami.
1) DEFINICJE.
Nowotwór to nieprawidłowa masa tkankowa, której wzrost jest nadmierny, nieskoordynowany z normalnymi tkankami
i trwa nadal po usunięciu przyczyny powodującej powstanie tej zmiany – podstawą jest utrata wpływu na normalną kontrolę
wzrostu.
Neo są:
- transformowane, tzn. nie odpowiadają na czynniki regulujące gospodarza
- jak pasożyty wobec zdrowych komórek
29
- w pewnym stopniu autonomiczne, niezależne od środowiska i stanu odżywienia gospodarza, choć bez krwi i zawartych w niej
składników odżywczych nie przeżyją
- łagodne (zlokalizowane, nie dające przerzutów, możliwe do chirurgicznego usunięcia) i złośliwe (mogące naciekać i niszczyć
otaczające struktury, dawać przerzuty i prowadzić do śmierci).
2) TERMINOLOGIA.
Neo mają miąższ (z transformowanych lub nowotworowych komórek) i nienowotworowy, łącznotkankowy miąższ z
naczyniami krwionośnymi. NŁ to te zakończone na –oma (nie zawsze!) jak fibroma, adenoma, papilloma, chondroma. NZ z
mezenchymy to mięsaki (sarcoma) – fibrosarcoma, chondrosarcoma. NZ z nabłonka to raki (carcinoma). Nazwy te mogą
uwzględniać pochodzenie, budowę i stopień zróżnicowania neo. Potworniak (teratoma) wywodzący się z wielopotencjalnych
komórek to twór zawierający dojrzałe lub niedojrzałe komórki i tkanki pochodzące z więcej niż jednego listka zarodkowego.
Hamartoma to obecność dojrzałych, niewłaściwie względem siebie ułożonych tkanek w danym, charakterystycznym dla tych
tkanek miejscu (np. hepatocyty, naczynia krwionośne i przewody żółciowe w bałaganie, ale nadal w wątrobie). Choristoma
(odprysk heterotopowy) to hamartoma w nieodpowiednim (ektopowym) miejscu (np. fragment dobrze rozwiniętej trzustki w
żołądku).
3) CHARAKTERYSTYKA NOWOTWORÓW ŁAGODNYCH I ZŁOŚLIWYCH.
Neo można sklasyfikować na podstawie zróżnicowania i anaplazji, wskaźnika wzrostu, miejscowej inwazji i przerzutów.
a) Różnicowanie i anaplazja.
Różnicowanie komórek miąższowych neo odnosi się do określenia, do jakiego stopnia przypominają one morfologicznie
i funkcjonalnie komórki, z których pochodzą. NŁ składają się z dojrzałych, zróżnicowanych morfologicznie i czynnościowo (np.
wytwarzają charakterystyczne dla danej tkanki substancje, hormony itp.) komórek, mają prawidłową strukturę, a figury
mitotyczne występują rzadko. NZ mogą być zbudowane z komórek o szerokim spektrum zróżnicowania, od dobrze
zróżnicowanych przez średniozróżnicowane do niezróżnicowanych (anaplastycznych). Komórki anaplastyczne cechują się:
obecnością pleomorfizmu (różnic w wielkości i kształcie); dużych hiperchromatycznych jąder (ze stosunkiem jądrowocytoplazmatycznym 1:1, przy prawidłowym 1:4 do 1:6); komórek olbrzymich z jednym lub wieloma jądrami; licznych, atypowych
mitoz z nieregularnymi, wielobiegunowymi wrzecionami mitotycznymi; a także często wydzielaniem niespecyficznych dla danej
tkanki substancji (np. hormonów czy antygenów płodowych).
Dysplazja to nieprawidłowa, nienowotworowa proliferacja dotycząca głównie nabłonka. Polega na utracie jednolitości
komórek i ich architektonicznej orientacji. Komórki dysplastyczne charakteryzują się pleomorfizmem; hiperchromatycznymi,
dużymi jądrami; częstszymi niż zwykle, nieprawidłowo zlokalizowanymi figurami mitotycznymi; wyraźną „anarchią” strukturalną.
Zmiany dysplastyczne, wyraźne i obejmujące całą grubość nabłonka, to stadium przedinwazyjne raka (carcinoma in situ).
Dysplazje małego i średniego stopnia, nieobejmujące całej grubości nabłonka mogą być odwracalne po usunięciu ich przyczyny,
nabłonek może wówczas powrócić do stanu prawidłowego.
b) Tempo wzrostu.
Większość NŁ rośnie wolno, a większość NZ szybko, prowadząc do naciekania, przerzutów i śmierci. Zależy to od wielu
czynników. Są wyjątki, np. wzrost mięsaków gładkokomórkowych macicy zależy od poziomu estrogenów (w ciąży mogą rosnąć
szybciej, a po menopauzie wolniej, a nawet ulegać atrofii). Ogólnie tempo wzrostu NZ koreluje z poziomem ich zróżnicowania,
ale nie zawsze jest jednostajne, może się zwiększać lub zmniejszać w zależności od warunków. W większości przypadków
potrzeba dziesięcioleci, by NZ uwidocznił się klinicznie. Gwałtownie wzrastające NZ często zawierają w części centralnej
martwicę.
c) Naciekanie miejscowe.
NŁ pozostają zlokalizowane w miejscu pochodzenia i najczęściej są dobrze odgraniczone od otoczenia dzięki
wytworzeniu włóknistej torebki. Brak torebki nie oznacza jednoznacznie, że neo jest złośliwy.
NZ wzrastają przez naciekanie, inwazję, destrukcję i przenikanie otaczającej tkanki. Nie wytwarzają w pełni rozwiniętej
torebki, choć makroskopowo może się wydawać, że takowa istnieje.
d) Przerzut.
Przerzut to inaczej rozwój wtórnych wszczepów (przerzutów) nie mających ciągłości z guzem pierwotnym, zwykle w
odległych tkankach. Właściwość naciekania, a jeszcze bardziej przerzutowania, jednoznacznie określa neo jako złośliwy (bardziej
niż jakakolwiek inna cecha neo). Jedne dają przerzuty rzadko (np. raki podstawnokomórkowe skóry i większość pierwotnych neo
w CUN), inne wykazują obecność przerzutów w chwili ustalenia pierwotnego rozpoznania (np. osteosarcoma do płuc). NZ mogą
się rozsiewać: - w obrębie jam ciała (np. rak okrężnicy, rak płuca czy raki jajnika), - przez układ limfatyczny (typowa droga dla
raków), - drogą krwi (typowa droga dla mięsaków), drogą płynu mózgowo-rdzeniowego (w przypadku neo CUN np. rdzeniaka
zarodkowego czy wyściółczaka) i (niesłychanie rzadko) – przez bezpośredni wszczep komórek neo (np. przez narzędzia
chirurgiczne). Kolejność zajęcia węzłów chłonnych zależy głównie od lokalizacji ogniska pierwotnego i naturalnej drogi drenażu
limfy w danym miejscu. Raki płuca z dróg oskrzelowych dają przerzuty w kolejności: węzły oskrzelowe → węzły oskrzelowotchawicze → węzły wnęki. Raki piersi powstające najczęściej w górnym zewnętrznym kwadrancie dają przerzuty najpierw do
węzłów pachy. Powiększone węzły chłonne w pobliżu ogniska pierwotnego mogą, choć nie muszą wskazywać na zajęcie przez
30
komórki neo. Żyły są łatwiej penetrowane przez komórki neo niż tętnice. Wątroba i płuca są najczęściej zajmowanymi miejscami
przerzutów przy rozsiewie drogą krwi. Żyły są bardzo podatne na naciekanie przez raki nerki czy raka wątrobowokomórkowego.
Przykłady par ognisko pierwotne-przerzut to: rak prostaty-kości, raki płuc-nadnercza i mózg, nerwiaki zarodkowe-wątroba i
kości. Rzadko spotyka się przerzuty w mięśniach szkieletowych.
4) EPIDEMIOLOGIA.
a) Częstość występowania nowotworów.
Częstość zachorowań na nowotwory wśród mężczyzn: prostata-30%, płuco i oskrzele-14%, jelito grube i odbytnica-11%
i kobiet: sutek-31%, płuco i oskrzele-12%, jelito grube i odbytnica-12%. Śmiertelność z powodu nowotworów wśród mężczyzn:
płuco i oskrzele-31%, prostata-11%, jelito grube i odbytnica-10% i kobiet: płuco i oskrzele-25%, sutek-15%, jelito grube i
odbytnica-11%.
b) Czynniki geograficzne i środowiskowe.
Czynniki środowiskowe są dominującym uwarunkowaniem w większości neo sporadycznych. Geograficznie:
śmiertelność w raku sutka w USA jest ok. 4-5 razy wyższa niż w Japonii; śmiertelność w raku żołądka w Japonii jest ok. 7 razy
wyższa niż w USA; rak wątrobowokomórkowy jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu neo w wielu lokalnych populacjach w
Afryce.
Do czynników kancerogennych można zaliczyć m.in. promieniowanie słoneczne, pewne składniki diety, papierosy,
nadużywanie alkoholu, a także te związane z wykonywanym zawodem (azbest, arsen, benzen, beryl, kadm, związki chromu,
tlenek etylenu, związki niklu, radon i produkty jego rozpadu, chlorek winylu).
c) Wiek.
Częstość występowania neo wzrasta z wiekiem (zgony z powodu neo występują głównie w grupie wiekowej 55-75 lat) –
dochodzi do akumulacji mutacji somatycznych i obniżenie odporności immunologicznej.
Główną przyczyną śmiertelności nowotworowej u dzieci (śmiertelność ta wynosi ok. 10% wszystkich zgonów u
dzieci<15 r.ż.) są: białaczki, neo CUN, chłoniaki, mięsaki tkanek miękkich i mięsaki kości.
d) Dziedziczność.
Można wyodrębnić trzy kategorie dziedzicznych postaci nowotworów:
I) Dziedziczone zespoły nowotworowe – charakteryzują się wrodzoną predyspozycją wskazywaną w dobrze
udokumentowanym wywiadzie rodzinnym do rzadkiego nowotworu i/lub towarzyszącym widocznym fenotypem. Dziedziczenie
autosomalne dominujące. Do tej kategorii zaliczają się siatkówczak rodzinny, rodzinna polipowatość gruczołowa jelita grubego
(FAP), zespoły mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN), neurofibromatoza typu 1 i 2, zespół von HipplaLindaua (VHL)
II) Nowotwory rodzinne – występują we wczesnym wieku, występują u dwóch lub większej liczby bliskich krewnych i
często zmiany nowotworowe są wieloogniskowe lub obustronne. Dziedziczenie dominujące lub wieloczynnikowe. Zaliczamy tu
raka piersi, raka jajnika oraz raka jelita grubego innego niż w rodzinnej polipowatości gruczołowej.
III) Autosomalnie recesywne zespoły defektywnej naprawy DNA. Do tej grupy należą: xeroderma pigmentosum, ataxia
teleangiectasia, zespół Blooma, anemia Fanconiego.
Około 5-10% wszystkich neo należy do jednej z powyższych kategorii. Reszta może być dziedziczona jako predyspozycja do neo,
która może się ujawnić pod wpływem środowiska.
e) Nabyte zmiany przednowotworowe – to pewne stany kliniczne, które są dobrze poznanymi predyspozycjami do rozwoju NZ.
Nie oznaczają one nieuchronności transformacji nowotworowej, a jedynie zwiększone ryzyko. Do zmian tych zalicza się:
I) Ciągłe, regeneracyjne namnażanie się komórek (np. rak wątrobowokomórkowy w przebiegu marskości wątroby).
II) Proliferacja hiperplastyczna i dysplastyczna (np. rak oskrzelopochodny w dysplastycznej błonie śluzowej oskrzela u
nałogowych palaczy papierosów).
III) Przewlekłe zanikowe zapalenie żołądka (np. rak żołądka w niedokrwistości złośliwej).
IV) Przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita grubego (np. wzrost występowania raka jelita grubego w długotrwałej chorobie).
V) Leukoplakia jamy ustnej, sromu i prącia (np. zwiększone ryzyko raka płaskonabłonkowego).
VI) Gruczolaki kosmkowe jelita grubego (np. wysokie ryzyko przekształcenia się w raka jelita grubego).
5) KANCEROGENEZA: MOLEKULARNE PODSTAWY NOWOTWORU.
● Nieletalne uszkodzenia materiału genetycznego (mutacje) są podstawą kancerogenezy. Istnieje hipoteza o
monoklonalności neo (masa neo powstaje w wyniku proliferacji pojedynczej komórki progenitorowej), która została
potwierdzona w większości badanych nowotworów.
● Głównym celem mutacji są trzy klasy prawidłowych genów regulatorowych: protoonkogeny promujące wzrost, geny
supresorowe nowotworu hamujące wzrost (antyonkogeny, recesywne onkogeny) oraz geny regulujące apoptozę (dominujące
lub recesywne). Onkogeny to zmutowane allele protoonkogenów, uważane są za dominujące.
● Klasa czwarta to geny odpowiedzialne za naprawę uszkodzonego DNA.
31
● Kancerogeneza jest procesem wieloetapowym na poziomie fenotypu i genotypu. Progresja nowotworu to stopniowe
nabywanie cech fenotypowych (takich jak nadmierny wzrost, naciekanie i tworzenie przerzutów) będących wynikiem zmian
genotypowych i prowadzących do zwiększenia złośliwości neo (nie należy mylić progresji ze wzrostem masy guza). W punktach
a) do f) przedstawione są podstawowe zmiany w fizjologii komórki, które łącznie decydują o złośliwym fenotypie:
a) Samowystarczalność w zakresie sygnałów wzrostu. Komórki neo:
I) Produkują czynniki wzrostu (PDGF-płytkopochodny czynnik wzrostu, TGF-ά-transformujący czynnik wzrostu ά, czy
fibroblastyczne czynniki wzrostu hst-1 i FGF3), na które same reagują (wydzielanie autokrynne).
II) Posiadają zwiększoną ilość i/lub nadekspresję (tu w sensie: nadreaktywność) receptorów na czynniki wzrostu.
Receptory te są pobudzane nadmiernie przy normalnej ilości czynników wzrostu lub mogą być pobudzane przy braku takich
czynników. Przykładem nadekspresji są ERBB1 – receptor dla naskórkowego czynnika wzrostu (w rakach płaskonabłonkowych
płuca) czy ERBB2 (HER-2) (w rakach piersi i gruczolakoraków płuca, jajnika i ślinianek.
III) Wykazują mutacje białek przewodzących sygnał od receptorów w błonie do miejsca docelowego w jądrze.
Zmutowane RAS doprowadza do niekontrolowanej proliferacji komórki (rodzinna neurofibromatoza typu I). Natomiast
zmutowane białko ABL ma zwiększoną aktywność kinazy tyrozynowej (prowadzi do autonomicznego wzrostu – przewlekła
białaczka szpikowa) a także upośledza apoptozę, za którą prawidłowe ABL odpowiada.
IV) Posiadają zmutowane białko MYC odpowiedzialne za nadmierną ekspresję m.in. cyklinozależnych kinaz, a tym
samym za nadmierną proliferację (translokacja MYC – chłoniak Burkitta, nowotwór z komórek B; amplifikacja MYC – rak piersi,
jelita grubego i płuca).
V) Dość często wykazują nadekspresję cykliny D (neo piersi, przełyku, wątroby i część chłoniaków) i amplifikację genu
CDK4 (kinazy zależnej od cyklin) (czerniaki złośliwe, mięsaki i glejaki zarodkowe).
b) Niewrażliwość na sygnały hamujące wzrost. Przykładami są:
● Prawidłowy gen RB jest genem supresorowym (hamującym proliferację przez blokowanie przejścia z fazy G1 do S
cyklu komórkowego). Gen RB jest recesywnym genem nowotworu, tzn. że transformacja nowotworowa zaistnieje gdy zostaną
utracone oba prawidłowe allele tego genu. Do wzrostu neo prowadzą: 1) mutacje w obrębie genu RB (powodujące powstanie
białka RB w postaci nieaktywnej czyli wysokoufosforylowanej), 2) mutacje w innych genach (np. mutacyjna aktywacja cykliny D
lub CDK4), powodujące fosforylację RB oraz 3) wirusy onkogenne, których białka wiążą aktywne białko RB i dezaktywują je.
Ponadto mutacje inaktywacyjne CDKN2A (inhibitora kinazy 4) w komórkach zarodkowych są związane w 25% ze skłonnością do
zapadania na czerniaka, natomiast somatyczne mutacje tego genu stwierdza się w rakach trzustki, przełyku, glioblastoma,
rakach niedrobnokomórkowych płuc, mięsakach tkanek miękkich i rakach pęcherza.
● TGF-β normalnie hamuje proliferację za pośrednictwem receptora lub cząstek SMAD. Mutacje receptora (rak jelita
grubego, żołądka i endometrium) i mutacyjna inaktywacja SMAD4 (rak trzustki) prowadzą do zwolnienia tego hamulca i
proliferacji.
● β-katenina to białko przekazujące sygnał do proliferacji w szlaku WNT. β-katenina wiąże się również z
cytoplazmatyczną powierzchnią E-kadheryny (sklejającej sąsiednie komórki). Normalnie, inne białko, APC, rozkłada β-kateninę i
hamuje proliferację. Jednak zmutowane białko APC (genu również supresorowego) nie rozkłada β-kateniny i dochodzi do
zwiększonej proliferacji. Jeden allel APC zmutowany – powstają polipy jelita grubego, oba allele zmutowane– powstają
gruczolaki (gruczolakowata polipowatość jelita grubego).
● TP53 wykrywa uszkodzenie DNA i uczestniczy w jego naprawie przez zatrzymanie komórki w fazie G1 i indukowanie
genów naprawy DNA. Kiedy DNA nie może być naprawione TP53 kieruje komórkę na drogę apoptozy. TP53 planuje tę śmierć
dokładnie, jak w Kill Billu (choć tam sytuacja jest nieco bardziej skomplikowana).
Przy homozygotycznej utracie genu TP53, genom nie jest naprawiany a mutacje kumulują i utrwalają się w kolejnych
podziałach. Osoby, które posiadają zmutowany jeden allel TP53 (zespół Li-Fraumeni) 25 razy częściej rozwijają neo (mięsaka,
raka piersi, białaczkę, guzy mózgu i raki kory nadnercza). Wirusy HPV, HBV i EBV mogą łączyć się z prawidłowymi białkami TP53 i
inaktywować je.
c) Uniknięcie apoptozy.
Apoptozie sprzyjają:
- wysoki poziom receptora CD95 (receptor śmierci)
* niski poziom receptora w rakach wątrobowokomórkowych
- białko FADD (włącza prokaspazę 8, a ta aktywuje kaspazę 3–typową kaspazę egzekucyjną)
- uwalnianie cytochromu c (ten łączy się z APAF-1 – czynnikiem indukującym apoptozę, prokaspazą 9 i ATP) przez mitochondria;
uwalnianie to promują geny BID, BAD i BAX
- TP53 (zwiększa syntezę BAX, podwyższa stężenie receptora śmierci)
Apoptozę hamują:
- niski poziom TP53 (a to obniża poziom receptora śmierci)
- geny BCL2 (chłoniak grudkowy z komórek B) i BCL-XL (zapobiegają uwalnianiu cytochromu c)
Ostatecznie w niektórych nowotworach występuje transkrypcyjne wzmocnienie inhibitorów apoptozy ( np. chłoniak
tkanki limfatycznej błony śluzowej = chłoniaki MALT).
d) Nieograniczony potencjał replikacyjny dzięki obecności telomerazy.
32
e) Powstanie utrzymującej się angiogenezy.
Obecne w guzach, ich własne unaczynienie umożliwia im:
- wzrost ponad 1-2mm średnicy lub grubości (na taką odległość mogą być dostarczone tlen i substancje odżywcze bez naczyń)
- dalszą stymulację wzrostu dzięki wydzielanym przez nowo tworzone komórki śródbłonka białkom, jak: isulinopodobne czynniki
wzrostu, PDGF, czynnik stymulujący makrofagi i granulocyty (GM-CSF) oraz interleukina 1 (IL-1)
- tworzenie przerzutów.
Neo może sam wytwarzać substancje angiogenne (jest ich około 12, a najważniejsze to naczyniowy śródbłonkowy
czynnik wzrostu-VEGF i podstawowy czynnik wzrostu fibroblastów), jak też substancje te mogą pochodzić z naciekających neo
makrofagów. Neo syntetyzuje również czynniki antyangiogenne (np. trombospondyna-1, angiostatyna, endostatyna i
waskulostatyna). Prawdopodobnie TP53 unieczynnia angiogenezę przez indukcję syntezy trombospondyny-1. Zarówno
aktywacja onkogenu RAS jak czynnik 1 indukowany hipoksją (HIF-1) zwiększają wytwarzanie VEGF.
f) Możliwość naciekania i przerzutowania.
Kolejne etapy od powstania neo do wytworzenia przerzutu to:
ekspansja klonalna, wzrost, zróżnicowanie, angiogeneza → subpopulacja z właściwością przerzutowania → przywarcie i naciek
błony podstawnej → przejście przez macierz pozakomórkową (ECM)→ wniknięcie do naczynia → interakcja z limfocytami
gospodarza → zatory z komórek nowotworowych → przywarcie do błony podstawnej → wynaczynienie → depozyt przerzutowy
→ angiogeneza → wzrost.
Naciekanie ECM jest osiągane w 4 etapach:
I) Oddzielenie się komórek guza – utrata funkcji E-kadheryny i odłączenie od niej β-kateniny, co powoduje rozluźnienie więzi
międzykomórkowych i aktywację transkrypcji genów odpowiedzialnych za proliferację;
II) Przyłączenie się komórek guza do składników macierzy – takich jak laminina i fibronektyna;
III) Degradacja ECM – przez enzymy proteolityczne wytwarzane przez neo lub przez „zmuszane” do tego zdrowe fibroblasty.
Enzymy te to proteazy (w tym metaloproteinazy) takie jak żelatynazy, kolagenazy (typ IV kolagenazy - NZ piersi, jelita grubego i
żołądka), stromolizyny czy katepsyna D (inwazyjne raki piersi).
IV) Migracja komórek nowotworowych – pośredniczą w niej cytokiny z komórek neo (autokrynne czynniki ruchliwości).
Ponadto rozszczepione kolagen i lamina oraz insulinopodobne czynniki wzrostu I i II wykazują chemotaktyczną aktywność wobec
komórek neo. Również komórki zrębu wytwarzają parakrynne czynniki ruchliwości komórek: czynnik wzrostu
hepatocytów/czynnik rozproszenia (HGF/SCF) – glejak wielopostaciowy.
g) Niestabilność genomu – warunek złośliwości nowotworu.
Uważa się, że główną przyczyną gromadzenia się mutacji w genomie jest defekt naprawy DNA. Przykładami są:
● Zespół wrodzonego niepolipowatego raka jelita grubego (HNPCC) – defekt genów odpowiedzialnych za naprawę błędów w
DNA typu mismatch (wynikających z zamiany zasad)
● Xeroderma pigmentosum – defekt genów lub białek naprawiających (przez system wycinania nukleotydów) uszkodzeń DNA
spowodowanych przez promieniowanie UV (promienie powodują powstanie wiązań krzyżowych między pirymidynami) –
zwiększone ryzyko rozwoju raków skóry
● Zespół Blooma (zaburzenia rozwojowe) i ataxia teleangiectasia (z objawami neurologicznymi) – spowodowane
nadwrażliwością na promieniowanie jonizujące.
● Anemia Fanconiego – niedokrwistość spowodowana nadwrażliwością na czynniki krzyżowo wiążące DNA (np. iperyt
azotowy czyli gaz musztardowy)
● Neo wywołane mutacjami genów BRCA1 i BRCA2, które również zaliczane są do naprawiających DNA. Mutacje w tych
miejscach zwiększają ryzyko rozwoju: raka piersi, raka jajnika, gruczołu krokowego, trzustki, dróg żółciowych, żołądka i
melanocytów.
h) Molekularne podstawy wieloetapowej kancerogenezy.
Mimo, że większość NZ ma pochodzenie monoklonalne, to do czasu kiedy staną się one uchwytne klinicznie, komórki
stanowiące guz cechuje skrajna heterogenność. W różnych komórkach jednego guza gromadzą się liczne, różne mutacje
prowadząc do powstania różnych subpopulacji komórek. Jedne mutacje są letalne, inne wpływają na geny naprawy DNA,
protoonkogeny a jeszcze inne na geny supresorowe. Jedne zabije organizm gospodarza, a te, które przetrwają będą się mnożyć
dalej.
i) Zmiany kariotypowe w nowotworach.
Mutacje mogą być punktowe lub wystarczająco duże, by mogły być wykryte w kariotypie. Do tych drugich zaliczamy:
- Translokacje równoważne – częste głównie w nowotworach układu krwiotwórczego:
* chromosom Filadelfia – translokacja z chromosomu 22 na 9 w przewlekłej białaczce szpikowej (pewny marker tej
choroby)
* chłoniak Burkitta – translokacja między 8 i 14
* grudkowy chłoniak z komórek B – translokacja między 14 i 18
- Delecje chromosomów – częstsze w neo litych nie wywodzących się z układu krwiotwórczego:
* siatkówczak – delecje 13q i 14
33
* rak jelita grubego – delecje 5q, 17p i 18q (3 geny supresorowe)
* rak drobnokomórkowy płuca – delecja 3p
- Amplifikacje genu – widoczne w kariotypie jako występowanie regionów o zatartej strukturze prążkowej (HSR – regiony
barwiące się homogennie) na pojedynczych chromosomach i tzw. minipary (double minutes):
* Nerwiaki zarodkowe (neuroblastoma) i raki piersi – amplifikacja genów N-MYC i HER-2.
6) ETIOLOGIA NOWOTWORU: CZYNNIKI KANCEROGENNE.
Uszkodzenia genetyczne leżące u podstaw kancerogenezy można podzielić na trzy grupy:
a) Kancerogeny chemiczne (ze względu na niektóre nazwy przekraczające ramy tego opracowania, zachęcam do zerknięcia do
tabeli 6-5, str. 222 i 6-3, str. 197).
Okrucieństwo lekarzy bywa bezkresne. Doskonałym na to przykładem był Sir Percival Pott, angielski chirurg, który w
1775r. powiązał przyczynowo raka skóry moszny u kominiarzy narażonych na przewlekłą ekspozycję na sadzę. I chwała mu za to!
Choć niekoniecznie, gdyż w wyniku jego wnikliwych obserwacji, kilka lat później, Duński Cech Kominiarzy zarządził, że jego
członkowie muszą… kąpać się codziennie! Takie były początki chemicznej kancerogenezy.
Chemiczne kancerogeny:
- są strukturalnie różnorodnymi związkami naturalnymi i syntetycznymi
- mogą działać bezpośrednio lub mogą być aktywne po przekształceniu metabolicznym (prokancerogeny przekształcane w
kancerogeny ostateczne)
- są wysoce reaktywnymi elektrofilami (mają atomy z niedoborem elektronów), tak że reagują z atomami z nadwyżką
elektronów w białkach komórkowych, RNA i DNA
- mogą (nieliczne z nich) być wzmacniane przez pewne czynniki z lub bez aktywności transformacyjnej (promotory – np. estry
forbolu-TPA, hormony, fenole i leki → mogą zwiększać proliferację, co jest warunkiem koniecznym do indukcji neo)
- mogą „współdziałać” z czynnikami biologicznymi lub promieniowaniem
- ich kancerogenność może również zależeć od metabolizujących je enzymów (np. różne allele cytochromu P-450 mogą być
przyczyną różnej wrażliwości na kancerogeny)
Czynniki bezpośrednio indukujące neo to generalnie słabe kancerogeny, jednak ważne ze względu na to, iż niektóre z
nich to leki przeciwnowotworowe (np. związki alkilujące)!
Do czynników działających pośrednio możemy zaliczyć:
* Węglowodory policykliczne (wp) – pochodzące z gazu ziemnego, ropy naftowej czy węgla. Bardzo niebezpieczne
produkty benzo(ά)antracenów wywołują neo gdziekolwiek zostaną podane. Wp powstają też w trakcie spalania związków
organicznych np. benzo(ά)piren w trakcie spalania papierosa (przyczyna raka płuca); pieczenia i wędzenia mięsa i ryb.
Podstawowe produkty węglowodorów to epoksydy, które tworzą kowalentne addukty z DNA, RNA i białkami.
* Aminy aromatyczne i barwniki azowe – to dawniej używane barwniki anilinowe (β-naftylamina; przemysł gumowy),
żółcień maślana (margaryna), czerwień szkarłatna (likier maraskino).
* Nitrozaminy i nitrozamidy – mogą powstawać w żołądku – aminy z pożywienia mogą ulegać nitrozylacji z azotynami
dodawanymi do pokarmów jako konserwanty lub azotanami pochodzenia bakteryjnego. Składniki nitrozowe z dymu
tytoniowego. Aflatoksyna B1 od niektórych szczepów Aspergillus (grzyba na nieprawidłowo przechowywanym zbożu i
orzechach). Anatoksyna i HBV mogą indukować rozwój raka wątroby.
Kancerogeny chemiczne uszkadzają głównie RAS i TP53.
b) Kancerogeneza wywołana czynnikami promieniotwórczymi.
W wyniku promieniowania może dojść do rozwoju raków skóry, ostrej i przewlekłej białaczki szpikowej, raka tarczycy,
piersi, jelita grubego czy płuc. Skutkiem działania promieniowania są złamania chromosomów, translokacje, rozerwanie
podwójnego łańcucha DNA, niestabilność genomowa i rzadziej mutacje punktowe.
Promieniowanie UV jest najgroźniejsze dla osób o jasnej karnacji, przybywających na terenach o dużym nasłonecznieniu (częste
w Australii i Nowej Zelandii). Może powodować czerniaki, raki płaskonabłonkowe, raki podstawnokomórkowe. UV powoduje
tworzenie dimerów pirymidynowych i mutacje w genie TP53. Należy pamiętać o schorzeniach z uszkodzenia systemu
naprawczego DNA: xeroderma pigmentosum, ataxia teleangiectasia, zespół Blooma i anemia Fanconiego.
c) Onkogeneza wirusowa i bakteryjna.
I) Onkogenne wirusy RNA – transformują komórka w dwóch mechanizmach: ● ostre wirusy transformujące zawierają
transformujące onkogeny wirusowe (v-onc) ● wirusy wolnotransformujące nie zawierają v-onc ale prowirusowy DNA jest
wprowadzany blisko onkogenu komórkowego. Pod wpływem silnego promotora wirusowego onkogeny komórkowe ulegają
nadekspresji – ten mechanizm transformacji jest nazywany mutagenezą inercyjną.
* Wirus ludzkiej białaczki z limfocytów T typu 1 (HTLV-1) – związany z endemiczną w Japonii i basenie morza
karaibskiego białaczką/chłoniakiem pochodzącym z limfocytów T. HTLV-1 wykazuje tropizm do limfocytów T CD4+ (jest to
główny cel transformacji nowotworowej) – zakażenie wymaga przeniesienia zainfekowanych limfocytów T przez stosunek
płciowy, krew lub karmienie piersią. Białaczka rozwija się u 1% osób po 20-30 latach utajenia. Po zakażeniu, limfocyty T ulegają
proliferacji (indukowanej przez wirusowy gen TAX-powodujący syntezę IL-2 i GM-CSF). Najpierw rozrost limfocytów jest
poliklonalny, a następnie przechodzi w monoklonalny.
II) Onkogenne wirusy DNA – HPV, EBV, HHV-8 (rozdział 5) i HBV
34
* HPV (human papilloma virus) – wirus ludzkiego brodawczaka – współdziała wraz z innymi czynnikami w patogenezie
raków płaskonabłonkowych szyjki macicy, odbytu, okolicy okołoodbytniczej, raków sromu i prącia. Ponadto ok. 20% raków
nosogardła jest związanych z HPV. Sekwencje DNA wirusów HPV typu 16 i 18 stwierdzono w 75-100% przypadków zmian
typowych dla raków płaskonabłonkowych. Sama infekcja HPV nie jest wystarczająca do kancerogenezy (wymagane są
dodatkowe mutacje np. w genie RAS). Np. ludzkie keratynocyty transfekowane in vitro DNA z wirusów HPV typu 16,18 lub 31
stają się nieśmiertelne (!), ale nie tworzą neo u zwierząt doświadczalnych.
* EBV – wirus Epsteina-Barr – włączony jest w patogenezę chłoniaka Burkitta (endemiczny dla pewnych rejonów Afryki),
chorób limfoproliferacyjnych występujących po przeszczepach, pierwotnych chłoniaków CUN u chorych z AIDS, grupy innych
chłoniaków związanych z AIDS, ziarnicy złośliwej (tych 5 wywodzi się z limfocytów B) i raka nosogardła (endemiczny w
południowych Chinach). U osób z wydolnym układem odpornościowym poliklonalna proliferacja limfocytów B spowodowana
wirusem EBV pozostaje bezobjawowa lub rozwija się w samoograniczający się epizod mononukleozy zakaźnej. W obszarach
endemicznych (gdzie limfocyty B zakażone EBV nie prezentują antygenów) i przy współistniejącej infekcji dochodzi do
proliferacji. Natomiast przy jednoczesnym osłabieniu układu immunologicznego limfocyty B prezentują antygeny EBV i przy
wzmocnieniu odporności te proliferacje mogą być opanowane.
* HBV (hepatitis B virus) – wirus zapalenia wątroby typu B – zwiększa ryzyko wystąpienia raka z komórek wątrobowych
(powoduje przewlekłe uszkodzenie komórek wątrobowych i towarzyszącą temu regenerację przez proliferację).
III) Helicobacter pylori – współodpowiadający za raka i chłoniaka (wywodzącego się z limfocytów B) żołądka (MALT-oma).
Chłoniak – przewlekły stan zapalny powoduje tworzenie się grudek chłonnych w błonie śluzowej, powstają uczulone na
Helicobacter limfocyty T, które z kolei powodują poliklonalną proliferację limfocytów B (z czasem monoklonalną). Rak żołądka (u
3% zakażonych pacjentów) powstaje w następującej kolejności zmian – przewlekłe zapalenie żołądka → atrofia → metaplazja
jelitowa → dysplazja → rak. U jednego pacjenta rzadko występują te 3 schorzenia: rak, chłoniak i wrzód żołądka. A u pacjentów z
wrzodem dwunastnicy prawie nigdy nie rozwija się rak żołądka.
7) OBRONA GOSPODARZA PRZED NOWOTWOREM:
ODPORNOŚĆ PRZECIWNOWOTWOROWA.
W następnie zmian genetycznych w transformacji nowotworowej może nastąpić ekspresja białek postrzeganych jako
obce. Thomas i Burnet wprowadzili termin nadzoru immunologicznego, odnoszący się do rozpoznawania i niszczenia obcych
komórek guza w miejscu ich pojawienia się.
a) Antygeny nowotworowe.
Można je podzielić na dwie kategorie – swoiste, występujące tylko na komórkach neo i antygeny towarzyszące neo, które są
obecne na komórkach neo i niektórych komórkach prawidłowych. Ważną rolę w rozpoznawaniu neo odgrywają limfocyty T
CD8+ (CTL). CTL rozpoznają antygeny MHC klasy I oraz poniższe antygeny nowotworowe:
I) Antygeny nowotworowo-jądrowe – kodowane przez geny, które są nieme we wszystkich komórkach za wyjątkiem jąder (w
jądrach jednak białka te nie wykazują ekspresji na powierzchni komórki). Praktycznie są one swoiste dla neo, jednak nie są
swoiste dla poszczególnych neo. Są to MAGE (MAGE-1 w rakach płuc, wątroby, żołądka i przełyku), GAGE, BAGE i RAGE
II) Antygeny swoiste tkankowo (swoiste dla różnicowania) – wykazują ekspresję na komórkach neo i ich nietransformowanych
odpowiednikach, np. swoiste dla melanocytów MART-1, gp100 i tyrozynaza występują również w czerniakach złośliwych
III) Antygeny będące następstwem zmian mutacyjnych w białkach – charakterystyczne tylko dla neo, np. antygeny z
produktów zmutowanych β-kateniny, RAS, TP53, i genów CDK4 – wspólne dla różnych neo
IV) Antygeny ulegające nadekspresji – np. białko HER-2, normalnie występujące na komórkach jajnika i piersi (jednak
prawidłowo jest go zbyt mało do wykrycia przez CTL).
V) Antygeny wirusowe pochodzące z wirusów onkogennych takich jak HPV i EBV. Nie występują w prawidłowych komórkach
VI) Inne antygeny nowotworowe – glikolizacja śluzu w rakach trzustki, jajnika czy piersi powoduje powstanie epitopów, które
wcześniej były maskowane przez węglowodany (a więc są praktycznie swoiste dla neo) – przykład – antygen MUC-1
VII) Antygeny nowotworowo-płodowe lub antygeny zarodkowe – np. antygen karcynoembrionalny (CEA) czy ά-fetoproteina
(AFP). Prawidłowo wytwarzane tylko w fazie rozwoju embrionalnego. Służą jako markery w rakach jelita grubego i wątroby
VIII) Antygeny swoiste dla różnicowania, jak CD10 (ekspresja w nowotworowych i prawidłowych limfocytach B) i antygen
swoisty dla gruczołu krokowego (PSA – na łagodnych i złośliwych komórkach nabłonka gruczołu krokowego). Służą głównie jako
markery diagnostyczne do określenia typu komórek związanych z transformacją.
b) Mechanizmy działania przeciwnowotworowego.
● Cytotoksyczne limfocyty T (CTL) – jak wyżej + fakt, że w niektórych przypadkach, przy obecności neo, nie powstają
spontanicznie in vivo uczulone na niego CTL, ale mogą zostać wygenerowane przez uczulenie antygenem nowotworowym
prezentowanym przez komórki dendrytyczne.
● Naturalni zabójcy (komórki NK) – mogą niszczyć komórki neo bez uprzedniego uczulenia. Po aktywacji IL-2, NK mogą
powodować lizę wielu rodzajów komórek neo u ludzi, łącznie z takimi, które nie są immunogenne dla limfocytów T (ponadto CTL
wymagają do rozpoznania komórki neo by ta wykazała ekspresję MHC klasy I, NK tego nie potrzebują). NK mogą też uczestniczyć
w komórkowej cytotoksyczności zależnej od przeciwciał.
● Makrofagi po aktywacji interferonem-γ mogą zabijać komórki neo przez syntezę aktywnych metabolitów tlenowych
lub czynnika martwicy guza (TNF)
35
● Mechanizmy humoralne mogą uczestniczyć w niszczeniu komórek nowotworowych przez aktywację komplementu i
indukcję cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał przez komórki NK.
c) Nadzór immunologiczny.
Prawdopodobnie istnieje bo u osób z osłabionym układem odpornościowym częstość występowania neo (występuje u
5% tych chorych) jest ok. 200 razy większa. Neo mogą ominąć ten nadzór przez:
- selektywny rozrost odmian antygenowo ujemnych
- utratę lub zmniejszenie ekspresji antygenów MHC klasy I (niewidzialne dla CTL)
- utratę kostymulacji (kostymulacja to obecność, oprócz antygenów MHC klasy I, cząsteczek kostymulujących jak B7-1) –
nie tylko niewidzialne dla CTL ale dodatkowo mogą one ulec apoptozie
- immunosupresja – czynniki onkogenne jak i neo i ich produkty (np. TGF-β czy ligand Fas, którym „strzelają” do
limfocytów T – „nabój” się do nich „przykleja” i powoduje apoptozę) mogą obniżać odpowiedź immunologiczną gospodarza
8) KLINICZNE CECHY NOWOTWORU
a) Wpływ nowotworu na gospodarza.
Neo może być złośliwy klinicznie (przez położenie i wpływ na otaczające struktury) i histologicznie (nacieka, przerzutuje,
wytwarza hormony itp.).
Kacheksja to zespół wyniszczenia na który składają się: postępująca utrata tkanki tłuszczowej i zmniejszenie się masy
ciała, któremu towarzyszą znaczne osłabienie, anoreksja i niedokrwistość. W kacheksji podstawowy wskaźnik metaboliczny
zwiększa się mimo zmniejszonego poboru pożywienia – w adaptacyjnej odpowiedzi w czasie głodowania wskaźnik metaboliczny
się obniża.
Zespoły paranowotworowe (u 10-15% pacjentów z neo) to zespoły objawów inne niż kacheksja, stwierdzone u
pacjentów z neo, kóre nie mogą być wyjaśnione rozsiewem neo lub wytwarzaniem hormonów swoistych dla tkanki z której
pochodzą. Zespoły te mogą być najwcześniejszym objawem ukrytego neo; u dotkniętych tym pacjentów mogą stanowić
poważne problemy kliniczne i prowadzić do śmierci; mogą naśladować chorobę przerzutową i zaburzać leczenie. Najczęstszymi
zespołami są hiperkalcemia, zespół Cushinga i niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia; nowotworami związanymi z tymi i
innymi zespołami są rak oskrzelopochodny i rak piersi oraz złośliwe zmiany hematogenne (reszta – tabela 6-6, str. 233).
b) Stopniowanie kliniczne i patologiczne nowotworów.
Patologiczne stopniowanie nowotworów (grading) – określenie agresywności i stopnia złośliwości na podstawie
cytologicznych cech różnicowania komórek neo oraz ilości mitoz w obrębie neo. Neo może być określany jako stopień I, II, III lub
IV, w kolejności wzrastającej anaplazji.
Kliniczne stopniowanie nowotworów (staging) – uwzględnia wielkość zmiany pierwotnej, rozprzestrzenianie się do
regionalnych węzłów chłonnych i obecność lub brak przerzutów. Ocena ta uwzględnia oprócz badań cytologicznych badania
kliniczne, radiologiczne i w niektórych przypadkach chirurgiczne. Obecnie stosowane są dwie metody stopniowania: system
TNM (T-guz pierwotny, N-zajęcie regionalnych węzłów chłonnych, M-przerzuty) i system AJC (American Joint Committee).W
TNM T1, T2, T3 i T4 oznaczają wzrastającą wielkość guza pierwotnego; N0, N1, N2 i N3 wskazują na narastające zajęcie węzłów
chłonnych; M0 i M1 odzwierciedlają brak lub obecność odległych przerzutów. W systemie AJC mamy stopnie 0-IV – taki mix
powyższych cech.
c) Diagnostyka laboratoryjna nowotworów.
Diagnostyka laboratoryjna zmiany jest ściśle uwarunkowana jakością uzyskanego materiału. Materiały dostępne do
oceny to wycinek lub biopsja, aspirat cienkoigłowy (aspiracja komórek i rozmaz przy zmianach palpacyjnych dotyczących piersi,
tarczycy, węzłów chłonnych i ślinianek, a ostatnio, dzięki metodom obrazowania, narządów leżących głębiej), wymaz
cytologiczny (rozmazy cytologiczne Papanicolaou – badanie z łuszczonych komórek neo w raku szyjki macicy, endometrium,
płuca, neo pęcherza moczowego, gruczołu krokowego i raka żołądka) i preparat mrożony (śródoperacyjny – ocena w ciągu kilku
minut).
Immunocytochemia (użycie przeciwciał przeciwko np. cytokeratynie, PSA, receptorowi HER-2) jest uzupełnieniem
badania cytologicznego.
Cytometria przepływowa – przeciwciała znakowane fluorescencyjnie stosowane rutynowo w klasyfikacji białaczek i
chłoniaków, a także w ustaleniu ilości DNA (ploida może mieć wartość prognostyczną).
Testy biochemiczne dla enzymów związanych z neo, hormonów i innych markerów neo (które wydzielane są również
przez zdrowe tkanki!) we krwi mogą być pomocne w wykrywaniu neo, a w niektórych przypadkach są użyteczne do określenia
skuteczności stosowanego leczenia. Są to m.in. PSA (rak gruczołu krokowego), CEA (rak jelita grubego, trzustki, żołądka i piersi).
Prawie we wszystkich typach neo poziom CEA koreluje z wielkością masy neo (użytecznie w monitorowaniu leczenia, po resekcji
guza). AFP (ά-fetoproteina) wykazuje podwyższony poziom w neo wywodzących się z wątroby i pozostałości woreczka
żółtkowego w gonadach. Jest mniej swoisty dla innych neo, a dodatkowo (podobnie jak CEA) może towarzyszyć niektórym NŁ.
Również badania molekularne są pomocne w wykrywaniu neo. PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy) – różnicowanie
mono- (nowotworowych) i poliklonalnych (odczynowych) proliferacji; wykrywanie transkryptów BCR-ABL (przewlekła białaczka
szpikowa i minimalna choroba resztkowa). FISH (fluorescencyjna hybrydyzacja in situ) – wykrywa translokacje w mięsaku
Ewinga, białaczkach i chłoniakach. FISH i PCR – wykazywanie amplifikacji takich onkogenów jak HER-2 i N-MYC (raki piersi i
nerwiaki zarodkowe).
36
Technika mikromacierzy (technologia „chipów”) umożliwia jednoczesny pomiar poziomu ekspresji kilku tysięcy genów
(jest to ekscytujące osiągnięcie). Kolejne etapy tej procedury to: ekstrakcja mRNA z dwóch badanych źródeł → odwrotna
transkrypcja do cDNA ze znakowanych fluorescencyjnie nukleotydów → fluorescencyjnie znakowane łańcuchy cDNA są
hybrydyzowane (przyłączane) do specyficznych sekwencji sond DNA związanych na stałym, silikonowym chipie. Na 1cm2 może
się zmieścić tysiące sond. Po hybrydyzacji skaner laserowy dokonuje pomiaru fluorescencji dla każdego punktu (każdej sondy).
Intensywność „świecenia” dla każdego z punktów jest proporcjonalna do poziomu ekspresji wyjściowego mRNA użytego do
syntezy cDNA w danym punkcie. Można zatem ustalić molekularny profil każdej badanej próbki. W przyszłości może być to
pomocne w określaniu specyficznego leczenia dopasowanego do specyficznych deregulacji genów u danego pacjenta. Kto wie,
może wkrótce w reklamie w języku angielskim
„designer genes” będzie widnieć obok „designer jeans”!
CHOROBY UWARUNKOWANE GENETYCZNIE
1. STATYSTYKA I DEFINICJE:
*dotykają ponad 20% hospitalizowanych dzieci
*abberacje chromosomowe stwierdza się w ponad 50% poronień samoistnych w I trymestrze ciąży
*dziedziczne zburzenia- przekazywane genetycznie
*plejotropia- mutacja jednego genu może powodować różne efekty fenotypowe
*heterogenność genetyczna- mutacje wielu loci mogą powodować podobny efekt
*kodominacja- oba allele ulegają pełnej ekspresji (dominujący i recesywny) np. geny zgodności tkankowej, antygeny grup
krwi
*polimorfizm- istnienie wielu form allelicznych tego samego genu
*wrodzone zaburzenia- stwierdzane w momencie urodzenia
*MUTACJE – utrwalone zmiany w obrębie DNA:
-PUNKTOWE- zastąpienie pojedynczego nukleotydu innym, może powstać:
 inny aminokwas (mutacja zmiany sensu) np. w anemii sierpowatej
 kodon terminacyjny (stop codon)
-PRZESUNIĘCIA RAMKI ODCZYTU- delecje lub insercje jednej lub dwóch par zasad zmienia ramkę odczytu (nie zmienia
się, gdy wypadają trzy lub wielokrotność trzech par zasad)
-POWTÓRZENIA TRIPLETÓW- amplifikacja sekwencji trzech nukleotydów (we wszystkich występuje guanina i cytozyna)
np. zespół łamliwego chromosomu X (250-4000 powtórzeń CGG w genie FMR1). Mają charakter dynamiczny (stopień
amplifikacji wzrasta w gametogenezie).
2. PODZIAŁ ZABURZEŃ GENETYCZNYCH:

zaburzenia o dziedziczeniu mendlowskim (spowodowane defektami pojedynczych genów):
- są przyczyną hospitalizacji 1% osób dorosłych i 6-8% dzieci
- dzielą się na:
*autosomalne dominujące
np. rodzinna hipercholesterolemia, wielotorbielowatość nerek, choroba Huntingtona, dziedziczna sferocytoza,
zespół Marfana, neurofibromatoza (nerwiakowłókniakowatość), dystrofia miotoniczna, stwardnienie guzowate,
rodzinna polipowatość jelita grubego, choroba von Willebranda, zespół Ehlersa- Danlosa (niektóre postaci),
osteogenesis imperfecta, achondroplazja, ostra porfiria przerywana
*autosomalne recesywne
np. niedokrwistość sierpowata, CF (mukowiscydoza), choroba Taya-Sachsa, fenyloketonuria,
mukopolisacharydozy, glikogenozy, galaktozemia, homocysteinuria, deficyt alfa1-antytrypsyny, choroba
Wilsona, hemochromatoza, talasemie, wrodzony przerost kory nadnerczy, zespół Ehlesra-Danlosa (niektóre
postaci), alkaptonuria, neuropochodne atrofie mięśniowe, ataksja Friedreicha, rdzeniowy zanik męśni
*sprzężone z X
np. dystrofia Duchenne’a, hemofilia A i B, przewlekła choroba ziarniniakowi, niedobór dehydrogenazy glukozo-6fosforanowej, agammaglobulinemia, zespół Wiskotta-Aldricha, moczówka prosta, zespół Lesh-Nyhana, zespół
łamliwego chromosomu X
3. CHOROBY ZALEŻNE OD MUTACJI WW BIAŁKACH STRUKTURALNYCH:

ZESPÓŁ MARFANA:
*mutacja w obrębie genu FBN1 (15q12)-> defekt fibryny 1
*objawy głównie w:
- układzie kostnym: smukła, szczupła sylwetka, wydłużone kończyny, wydłużone palce (arachnodaktylia), wysoko
wysklepione podniebienie, nadmierna ruchomość w stawach (hyperextensibility), ciężkie kifozy i inne deformacje
kręgosłupa, klatka kurza lub lejkowata
-gałce ocznej: przemieszczenie lub podwichnięcie soczewek (z powodu wiotkości więzadeł wieszadłowych)
37

-układzie sercowo-naczyniowym: fragmentacja włókien elastycznych w ścianie aorty predysponuje do poszerzenia
ściany, rozwarstwienia i powstawania tętniaków, poszerzenie pierścienia zastawkowego i niedomykalność
zastawki aortalnej
-skórze: rozstępy
-mięśniach: sprawiają wrażenie miopatycznych (hipotonia, utrata masy)
-płucach: uszkodzenie tkanki łącznej może objawiać się odmą
ZESPOŁY EHLERSA-DANLOSA (EDS):
*nieprawidłowa synteza lub struktura kolagenu, różnie dziedziczone
*objawy:
-skóra nadmiernie rozciągliwa, krucha, podatna na urazy pozbawiona prawidłowej elastyczności
-możliwe powikłania: pęknięcie jelit i dużych naczyń (EDS typu IV), kruchość gałk ocznych z pękaniem rogówki i
odklejaniem się siatkówki (EDS typu IV), przepukliny przeponowe (EDS typu I)
*przyczyny EDS:
-niedobór hydroksylazy lizynowej (typ VI)- zakłócenie tworzenia prawidłowych wiązań krzyżowych, dziedziczony
autosomalnie recesywnie,
-mutacja genu pro-alfa III (typ IV) - niedostateczna synteza kolagenu typu III- mała wytrzymałość tkanek,
dziedziczona autosomalnie dominująco
-mutacja w genie dla kolageny typu I- nieprawidłowe przekształcanie pro kolagenu do kolagenu (typ VII)
4. CHOROBY ZALEŻNE OD MUTACJI W BIAŁKACH RECEPTOROWYCH:

RODZINNA HIPERCHOLESTEROLEMIA:
*występowanie 1:500
*mutacja w obrębie genu warunkującego funkcję recepora dla LDL:
-klasa I: brak możliwości syntezy receptora
-klasa II (najczęstsza): zaburzony transport z retikulum endoplazmatycznego do aparatu Golgiego
-klasa III: receptor niezdolny do prawidłowego przyłączania LDL
-klasa IV: receptor po przyłączeniu LDL nie jest zdolny do internalizacji
-klasa V: nie dochodzi do dysocjacji receptora ze związanym z nim LDL
*zaburzenie transportu i katabolizmu LDL oraz transportu IDL do wątroby (IDL w osoczu przekształca się w LDL) ->
wysokie stężenie cholesterolu we krwi (u heterozygot 2-3 krotne, u homozygot 5-krotne) z jego zredukowanym
katabolizmem i nadmierną biosyntezą, odkładaniem się w makrofagach i ścianach naczyń
*występowanie żółtaków ścięgien, miażdżycy, choroby wieńcowej
5. CHOROBY ZALEŻNE OD MUTACJI W BIAŁKACH ENZYMATYCZNYCH:

FENYLOKETONURIA (PKU):
*częsta u Skandynawów, rzadka u Żydów i w rasie czarnej
*ciężki niedobór hydroksylazy fenyloalaninowej -> hiperfenyloalaninemia rośnie w ciągu kilku tygodni -> uszkodzenie
mózgu -> ciężkie upośledzenie umysłowe w 6 miesiącu życia; u mniej niż 4% nieleczonych IQ ok. 50-60;
wymaga ścisłej diety ze znacznym ograniczeniem fenyloalaniny do końca życia
*rzadziej niedobór innych enzymów, np. DHRP (reduktazy dyhydrobiopterynowej) nie mogą być leczone eliminacją
fenyloalaniny z diety
*1/3 nieleczonych nie chodzi, 2/3 nie mówi
*objawy neurologiczne (nasilone wymioty, padaczka)
*brak tyrozyny-> brak melaniny-> obniżona pigmentacja skóry, włosów, rumień skóry
*metabolity fenyloalaniny wydalane z moczem i potem -> mysi zapach
*fenyloketonuria matczyna: dzieci nieleczonych matek z pku rodzą się z wadami rozwojowymi, upośledzeniem
umysłowym, wzrasta ryzyko poronienia
*diagnostyka: test Guthriego

GALAKTOZEMIA:
*70% przypadków w USA zależy od mutacji zmiany sensu
*brak UDP-transferazy galaktozo-1-fosforanu -> gromadzenie m. In. galaktozo-6-fosforanu, galaktitolu głównie w:
-wątrobie (zmiany stłuszczeniowe, marskość)i, nerkach, śledzionie, soczewce oka (zaćma rozwija się w ciągu kilku
tygodni), korze mózgu
*zmiany nieswoiste: wymioty i biegunka (po kilku dniach od podania mleka), powiększenie wątroby z żółtaczką (w I
tygodniu), utrata aminokwasów z moczem
*posocznica o ciężkim przebiegu wywołana E. coli
*diagnostyka: rozpoznanie w moczu cukrów innych, niż glukoza, wykrywanie niedoboru transferazy w leukocytach i
erytrocytach, hodowla komórek płynu owodniowego (oznaczenia enzymatyczne lub badanie DNA)
 CHOROBY SPICHRZENIA LIZOSOMOWEGO (GANGLIOZYDOZA GM2):
 Choroba Taya-Sachsa:
38

*niedobór alfa-N-acetyloheksozaminidazy, ponad 85 typów mutacji, większość zakłóca strukturę lub transport
białka
*uszkodzenie mózgu, upośledzenie umysłowe, ślepota, gromadzenie GM2 w neuronach, osłonkach cylindrycznych
wypustek nerwowych, komórkach glejowych w OUN, AUN, rdzeniu kręgowym, nn. obwodowych, siatkówce, zgon
w 2-3 roku życia
*rozpowszechniona wśród Żydów
 Choroba Niemanna-Picka:
*typ A i B: pierwotny niedobór kwaśnej sfingomielinazy -> spichrzenie sfingomieliny
*typ C: mutacja NPC1 (białko włączone w przetwarzanie i transport LDL)
*dotyka najbardziej: śledzionę, wątrobę, szpik, węzły chłonne, płuca, OUN
*powiększenie narządów, zaburzenia neurologiczne, zgon w pierwszych latach życia
*diagnostyka: oznaczenie aktywności sfingomielinazy w leukocytach lub fibroblastach
 Choroba Gauchera:
*mutacja w genie kodującym cerebrozydazę, dziedziczona autosomalnie recesywnie, występuje w trzech
wariantach
*niedobór glukocerebrozydazy -> gromadzenie glukocerebrozydów w jednojądrzastych komórkach (komórki
Gauchera- powiększają się do 100um, rozdęte lizosomy w cytoplazmie dają obraz „pomarszczonego papieru”)
*typ I: 99% przypadków, głównie u Żydów Aszkenzyjskichnieneuropatyczny, hepatosplenomegalia, zajęcie szpiku ->
spadek elementów morfotycznych krwi, zmiany szkieletowe, daje szanse długiego przeżycia
*typ II: początek w 6-miesiącu życia, dominują zaburzenia OUN, zmiany wątrobie i śledzionie, duża letalność
*typ III: (młodzieńczy) zmiany w OUN i narządowe, pośredni między I a II
*diagnostyka: ocena aktywności glukocerebrozydazy w leukocytach lub fibroblastach
 MPS (mukopolisacharydozy):
*nieprawidłowa degradacja i spichrzenie mukopolisacharydów w tkankach, większość autosomalne recesywne
*typy od I do VII (w zależności od niedoboru enzymu)
*akumulowane m.in. siarczany (dermatanu, keratanu, heparanu, chondroityny)
*zaburzenia wielonarządowe (wątroby, śledziony, serca, naczyń), pogrubiene rysów twarzy, zmętnienie rogówki
sztywność stawów, dotknięte fagocyty jednojąądrzaste, fibroblasty, mięśnie gładkie, śródbłonek
-> zespół Hurlera (MPS I H)- niedobór L-iduronidazy, przeżycie chorych 6-10 lat, „gargoilizm” (deformacje
szkieletowe), zgony z powodu niewydolności krążenia (w wyniku pogrubienia wsierdzia i odkładania MPS w
tętnicach wieńcowych i zastawkach)
->zespół Huntera: wyjątek dziedziczony w sprzężeniu z X- łagodniejszy przebieg, niedobór sulfatazy iduronianu
GLIKOGENOZY:
*zwykle autosomalnie recesywnie dziedziczone zaburzenia syntrzy lub degradacji glikogenu, gromadzony jest w
lizosomach (choroba Pompego), cytoplazmie lub jądrze komórkowym, podział:
- postaci wątrobowe np. choroba Gierkego (glkogenoza typu I): utrara aktywności glkozo-6-fosfatazy
- postaci miopatyczne: obnżenie aktywności enzymów glikolizy np. zespół McArdle’a (glikogenowa typu Vobniżona aktywność fosforylazy mięśniowej)
- inne: choroba Pompego (glikogenoza typu II)- obniżenie kwaśnej maltazy lizosomalnej, kardiomegalia;
glikogenowa typu IV
6. MUTACJE BIAŁEK REGULUJĄCYCH WZROST KOMÓRKI:

NERWIAKOWŁÓKNIAKOWATOŚĆ (NEUROFIBROMATOZY):
*typ I (choroba von Ricklinhausena): ponad 90% chorych:
-liczne guzki uszypułowane wystające ponad powierzchnię skóry, czasem splotowa te, proliferacja wszystkich
elementów nn. Obwodowych
-plamy cafe au lait
-zmiany barwnikowe tęczówki typu hamartoma (guzki Lisha)
-większe ryzyko wystąpienia innych guzów, zwłaszcza glejaków, oponiaków
-gen NF1 (na chromosomie 17) koduje białko supresorowe dla białka RAS
*typ II
-obustronne nerwiaki nerwu słuchowego, liczne oponiaki
-plamy cafe Au lait
-gen NF2 (na chromosomie 22)koduje merlinę (supresor nowotworzenia)
7. DZIEDZICZENIE ZABURZEŃ WIELOCZYNNIKOWYCH:
Cukrzyca, nadciśnienie, schizofrenia, dna, choroby maniakalno depresyjne, wrodzone wady serca, układu kostnego. Do choroby
dochodzi przy połączeniu czynników genetycznych i środowiskowych (oddzielnie nie wywołują choroby)- efekt progowy.
8. CHOROBY ZALEŻNE OD ABBERACJI CHROMOSOMOWYCH:
*EUPLOIDIE- wielokrotność liczby haploidalnej, najczęściej nierozdzielenie w mejozie
*3n lub 4n- POLIPLOIDIE
39
*ANEUPLOIDIA- niedokładna wielokrotność n
*ABBERACJE STRUKTURALNE: translokacja, delecja, insercja, chromosom pierścieniowy
9. NIEPRAWIDŁOWOŚCI CYTOGENETYCZNE:


ZESPÓŁ DOWNA (TRISOMIA 21):
*najczęstsza choroba zależna od abberacji
*częściej u kobiet < 20 r.ż i > 45 r.ż.
*do nierozdzielenia chromosomów dochodzi podczas oogenezy
*4%- translokacja ramienia długiego 21 na chromosom 14 lub 22, u 1% mozaikowatość
*cechy kliniczne: zmarszczka nakątna, spłaszczenie profilu twarzy, ciężkie upośledzenie umysłowe IQ: 25-50, małpia
bruzda, zwężenia przewodu pokarmowego, wady serca, pogrubienie fałdu skórnego na karku, przepuklina pępkowa,
hipotonia, predyspozycja do wystąpienia białaczki, objawy choroby Alzheimera
ZESPÓŁ MIKRODELECJI 22q11:
*wrodzona wada stożka tętniczego, nieprawidłowy rozwój podniebienia, dysmorfia twarzy, opóźnienie rozwoju,
hipoplazja grasicy (niepoprawna odpowiedź limfocytów T)hipoplazja przytarczyc -> hipokalcemia
*zespół DiGeorge’a- dominują objawy T-komórkowego deficytu odporności i hipokaliemia
* VCSF (zespół podniebienno-sercowo-twarzowy)- dominuje dysmorfia i wady serca
*diagnostyka: obserwacja kliniczna i FISH
10. CHOROBY ZALEŻNE OD CHROMOSOMÓW PŁCIOWYCH:
 ZESPÓŁ KLINEFELTERA:
*hipogonadyzm męski z minimum dwoma X i minimum jednym Y, większość ma kariotyp 47, XXY (wynik nierozdzielenia
w czasie mejozy)
*ryzyko zachorowania zwiększa starszy wiek matki i promienie jonizujące (na któregokolwiek z rodziców)
*większy wymiar stopy od kości łonowej, wydłużenie sylwetki, enuchoidalny wygląd, skąpy zarost i owłosienie,
ginekomastia, zmniejszenie jąder, niższe stężenie testosterony, zwiększone wydalanie gonadotropin z moczem,
niepłodność (generalnie) przez zakłócenie spermatogenezy -> azoospermia
*może występować upośledzenie umysłowe i zaburzenia rozwoju fizycznego
 ZESPÓŁ TURNERA:
*pierwotny hipogonadyzm u fenotypowych kobiet, u 57% utrata całego X-> 45,X
*znaczne opóźnienie wzrastania, niedobory wzrostu osobniczego <3 centyla, obrzmienie karku, poszerzenie naczyń
limfatycznych, płetwiasta szyja, niska linia owłosienia, koślawość łokci, puklerzowa ta klatka piersiowa z szeroko
roztawionymi brodawkami, wysoko wysklepione podniebienie, obrzęk dłoni i stóp, nerka podkowiasta, zwężenie aorty,
dwupłatkowa zastawka aortalna, brak II-rzędowych cech płciowych, często pierwotny brak miesiączki, jajniki
pozbawione pęcherzyków, może współwystępować niedoczynność tarczycy
*43% ma kariotyp mozaikowy
8
PATOLOGIA OGÓLNA CHORÓB ZAKAŹNYCH
Kochani! Tytułem wstępu…
ten rozdział (9) po pierwsze nie jest ujęty w żaden sposób w naszym materiale, raczej nie powinno być go na egzaminie a przede
wszystkim to jakieś pierdu-pierdu na tematy bliskie mikrobiologii – dlatego też pozwoliłam sobie na jego dosadne skrócenie i
wymienienie najważniejszych rzeczy a w ramach rekompensaty dostaniecie później bardzo ważny wykład z miażdżcy, który na
100% będzie na egzaminie. PZDR! AM
1.Postulaty Kocha:
•
•
•
•
organizm chorobotwórczy można znaleźć w mianach chorobowych
może być wyizolowany jako pojedyncza kolonia na podłożach stałych
zaszczepienie koloni zwierzęciu eksperymentalnemu wywołuje chorobę
organizm może być odzyskany ze zmian chorobowych zwierzęcia
2.Nowe i nowopojawiające się choroby zakaźne:
- dopiero teraz mamy techniki do hodowli/izolacji czynników chorobotwórczych np. HBV
- odkrywane są w dalekich zakątkach świata np. Ebola
- pojawiają się nowe wirusy np. HIV
- mogą się ujawnić w wyniku immunosupresji np. CMV u pacjentów z AIDS
40
- ich ujawnieniu/rozwojowi mogą sprzyjać zmiany w środowisku np. zalesianie (więcej saren więcej kleszczywięcej
boreliozy)
Na mechanizm rozwoju choroby:
• specyficzne właściwości organizmu chorobotwórczego
• odpowiedź gospodarza na czynniki zakaźne
3.Kategorie chorób zakaźnych:
a)
b)
c)
d)
priony
wirusy
bakteriofagi, plazmidy, transpozony
bakterie
e) riketsje, chlamydie, mikoplazmy
f) grzyby
g) pierwotniaki
h) robaki pasożytnicze
i) pasożyty zewnętrzne
4.Bariery chroniące gospodarza przed zakażeniem:
a) skóra:
•
•
•
złuszcza się i odnawia w ten sposób eliminuje bakterie
podobnie pH 5,5 i kwasy tłuszczowe
wilgotna jest przepuszczalna dla niektórych mikroorganizmów np. krętka bladego czy Papiloma virus lub
sprzyja rozwojowi innych np. S.aureus lub grzybice
• inne dostają się od organizmu przez ukłucia, głębokie rany, oparzenia, odleżyny i owrzodzenia, ukąsznia
owadów, kleszczy, większych zwierząt etc.
b) układ moczowo- płciowy
• „normalny mocz” powinien być sterylny
• u kobiet częściej dochodzi do zapaleń ze względu na krotkość cewki
• dodatkowo zapaleniom sprzyja refluks i utrudnienie przepływu moczu
• przekroczenie granicy pęcherza – odmieniczkowe zapalenie nerek
• patogeny –ostre - najczęściej E.Coli, przewlekłe – Proteusz, Pseudomonas, Kliebsiella, Enterococus, inne:
Gonococus
c) układ oddechowy:
• im mniejszy organizm tym dalej zajdzie
• aparat śluzowo-rzęskowy  połykanie lub odkrztuszanie mikroorganizmów
• mniejsze niż 5 mikrometrów – docierają do pęcherzyków
• palenie tytoniu, mukowiscydoza, intubacja, aspiracja treści żołądkowej  uszkodzenie tegoż aparatu
• charakterystyczne dla drobnoustrojów dróg oddechowych – hemaglutyniny wiążące się z węglowodanami
komórek nabłonka chroniące je przed wymiataniem
• neuraminidaza – zmniejsza lepkość śluzu (grypa, paragrypa, zapalenie przyusznic)
•
H. influenza – hamuje ruch rzęsek
• Saphylo/Stroptococcus – wtórne wrota zakażenia (pierwotnie infekcja wirusowa)
• M. tuberculosis – hamuje fagocytozę przez makrofagi
• B. często infekcje oportunistyczne P.carinii – AIDS, Aspergillus – chemioterapia
d) układ pokarmowy
• kwaśny sok żołądkowy
• śluz pokrywający jelito
• enzymy lityczne trzuski, detergenty żółci
• wytwarzanie IgA w MALT (limfocyty B układu chłonnego błon śluzowych jelita) na antygeny zaprezentowane
im przez komórki M (nabłonka)
• naturalna flora jelitowa
• wirusy posiadające otoczkę są unieszkodliwiane przez sok żołądkowy, te nie posiadające otoczki nie 
• efekty patogenne: enterotoksyny gronkowca, egzotoksyny cholery i E.Coli, Shigelle Salmonella – owrzodzenia i
krwotoki, S.typhi – przechodzi do krwi i szerzy się na całe ciało
5.Jak czynniki zakażne wywołują chorobę:
•
•
•
Bezpośrednia śmierć komórki po wniknięciu mikroorganizmu
Endo-egzotoksyny zabijające „na odległość”
Uszkodzenia tkanek wyniku odpowiedzi obronnej gospodarza
a) wirusy:
• zahamowanie syntezy DNA, RNA i białek
41
•
•
•
•
•
wbudowanie białek wirusowych w błonę komórkową i jej bezpośrednie uszkodzenie
intensywna replikacja wirusa – cytoliza komórek gospodarza (za dużo wirusów – rozerwanie komórki)
białka na powierzchni komórki – atakują ją limfocyty gospodarza
niszczenie komórek układu odpornościowego przez wirusy
zniszczenie jednego rodzaju komórki pociąga za sobą zniszczenie komórek od nich zależnych np. polio
niszczy neurony ruchowe to prowadzi do zaniku mięśni szkieletowych
b) bakterie:
• adhezyjny bakteryjne – wiążą bakterie z komórkami gospodarza
gram dodatnie – kwas tejchojowy, białko F
gram ujemne – fimbrie, pilie
• endotoksyny bakteryjne – liposacharyd powoduje wzrost temperatury, DIC, ARDS, wstrząs septyczny
• superantygeny – wiążą się MHC klasy II i pobudzają limfocyty T (Wiele klonów), te produkują dużo IL-2 a ta
powoduje wzrost wydzielania TNF i inych cytokin
• egzotoksyny – wydzielane przez bakterię białka, które bezpośrednio niszczą komórkę np. toksyna błonicza
(jednosta A katalizuje ADPrybozylację czynnika EF-2
6.Sposoby ucieczki patogenów przed układem immunologicznym
•
•
•
•
pozostanie niedostępnym – np. patogen bytuje w komórkach nabłonka
rozkład przeciwciał i oporność na lizę zależną od dopełniacza lub przeżycie w komórkach fagocytarnych
zmienność antygenów
wywoływanie immunosupresji
7.Odpowiedź na czynniki zapalne
a) zapalenia ropne z udziałem neutrofili:- gram dodatnie ziarniniaki i pałęczki
b) zapalenie z udziałem komórek jednojądrowych - są wyrazem zapalenia przewlekłego zapalenia jeżeli towarzyszy im np.
włóknienie a jeżeli pojawiają się na ostro – zakażenia wirusowe
c) zapalenie rozplemowi z uszkodzeniem tkanek – zakażenia wirusowe, niewielka odpowiedź ze strony gospodarza
d) zapalenia z wytwarzaniem martwicy – również małe nacieki zapalne
e) zapalenia przewlekłe z włóknieniem i tworzeniem blizn -
PATOLOGIA NACZYŃ
1. Podział naczyń:
Tętnice:
- typu sprężystego – aorta i jej bezpośrednie odgałęzienia (pień r-g, podobojczykowe, szyjne wspólne, biodrowe) – ich błona
środkowa bogata zawiera dużo włókien sprężystych, powoduje odrzut krwi na obwód
- typu mięśniowego (wieńcowe, nerkowe) – ze względu i te o małej średnicy (poniżej 2 mm) i tętniczki (20-100
mikrometrów) leżące w obrębie tkanek i narządów – ze względu na przewagę komórek mięśniowych mają zdolność do
regulowania przepływu krwi poprzez zwężanie- rozszerzanie naczynia.
Tętniczki są głównym punktem oporu krwi (spadek promienia o ½ powoduje wzrost oporu 16 razy)
Włośniczki: mają średnicę 7-8 mikrometra, wyściółkę ze śródbłonka i nie posiadają blony środkowej
żyły - stosunku do odpowiednich tętnic mają większe światło, większą średnicę i cieńszą ścianę bo mają mniej komórek
mięśniowych gładkich (WOW!) przez to są bardziej podane na nieregularne rozszerzenia, ucisk, nacieki nowotworowe i
procesy zapalne, w żyłach kończyn – zastawki. Mamy żyłki pozawłośniczkowe (przechodzenie płynu i leukocytów), żyłki
zbiorcze i żyły małego, średniego i dużego kalibru
naczynia chłonne – praktycznie sam śródbłonek, mogą stanowić drogę rozsiewu chorób nowotworowych i zakaźnych
2. Budowa prawidłowych naczyń – tętnice
intima – błona wewnętrzna – pojedyńcza warstwa śródbłonka, tkanka łączna (mało), włókna sprężyste (błona sprężysta
wewnętrzna)
media – komórki mięśniowe gładkie odżywiana za pomocą małych fenestracji lub vasa vasorum, na jej „spodzie” błona
sprężysta zewnętrzna
adventitia – przydanka – tkanka łączna osłaniająca włókna nerwowe i tętniczki odżywcze
3. Komórki śródbłonka (endothelium):
42
- charakterystyczne dla niego są ciałka Weibela-Palade’a zawierające czynnik von Willenbranda oraz czynnik CD31
- właściwości i funkcje śródbłonka tabelka na str 375: ja w skrócie tylko wymienie:
• Wytwarzanie cząsteczek o działaniu przeciwkrzepliwym i przeciwzakrzepowym
• Wytwarzanie cząsteczek o działaniu sprzyjającym krzepnięciu
• Produkcja macierzy pozakomórkowej
• Modulacja przepływu i reaktywności naczyń
• Regulacja procesów zapalnych i odporności
• Regulacja wzrostu komórek
• Utlenianie LDLi
• BARIERIA!
- nic więc dziwnego że jak zostanie on uszkodzony (fizycznie – np. nieprawidłowy przepływ krwi) chemicznie (np. histamina) czy
zakaźnie – siada nam cała hemodynamika i hemostaza (tendencje do zakrzepów, miażdżyca i zmiany naczyniowe)
Dysfunkcja śródbłonka: kilka typów potencjalnie odwracalnych zmian w jego funkcjonowaniu, które są skutkiem działania
czynników środowiskowych, może to być np. zaburzenie w poszerzeniu naczynia, spadek produkcji NO lub wzrost produkcji
endoteliny lub wolnych rodników
Do czynników wywołujących dysfunkcję należą: cytokiony, bakterie (czyli odczyny zakaźne lub sepsa), stresy hemodynamiczne,
produkty lipidowe biorące udział w tworzeniu miażdżycy  powodują one produkcję czyników przylegania i substancji
sprzyjających zakrzepicy, czynników wzrostu etc.
4. Komórki mięśniowe gładkie
- regulują światło naczynia skurczem i rozkurczem
- produkcja kolagenu, włókien sprężystych, proteoglikanów, czynników wzrostu,endoteliny  mogą także przechodzić do błony
wewnętrznej i ulegać tam proliferacji głównie pod wpływem nagłego uszkodzenia śródbłonka lub jego przewlekłej dysfunkcji
(tworzy się tzw neointima). Dzieje się tak pod wpływem płytkopodobnego czynnika wzrostu, zasadowego czynnia wzrostu
fibroblastów i IL- 1. Inhibitory tego procesu to: siarczan heparanu, NO, INF gamma, TGF beta
Teraz coś co interesuje nas najbardziej czyli choroby naczyń
1.
Wrodzone zaburzenia rozwojowe
a)
przetoka tętniczo-żylna – oprócz tego,że może być wrodzona może powstać także w wyniku pęknięcia tętniaka do
sąsiadującej żyły, uszkodzenia ścian żyły i tętnicy (uraz penetrujący) lub wtórnie do zmian martwiczych – mogą
powodować hiperkinetyczną niewydolność krążenia lub krwotoki
b) tętniaki wrodzone
2.
Stwardnienie ścian tętnic – arteriosclerosis
a)atherosclerosis – miażdżyca (ATH) dotyczy błony środkowej
b)stwardnienie błony środkowej ze zwapnieniami – typu Monckeberga (w tętniczkach mięśniowych), po 50 r.ż,
widoczne radiologicznie i co ważne nie dają zwężenia światła naczynia
c)arteriolosclerosis- zmiany w małych tętnicach tętniczkach – szkliwienie (hyalinica) i rozrost komórek (hyperplastica)
– daja pogrubienie ścian naczyń ze zwężeniem światła, najczęstszy powód – nadciśnienie tętnicze i cukrzyca
3. Miażdżyca – obecność w błonie wewnętrznej blaszek miażdżycowych (włóknisto -tłuszczowych lub kaszowatych), które
zwężają światło naczynia, osłabiają błonę środkową i dają inne powikłania: zamknięcie światła  niedokrwienie,
przerwanie – zakrzepy, tętniaki, zatory w krążeniu dystalnym
- zmiany miażdżycowe zajmują głownie tętnice typu sprężystego i duże/srednie tt.mięśniowe
- najczęstsze narządy: serce, mózg, nerki, konczyny dolne zawał serca, zawał mózgu (udar), tętniaki aorty, zgorzel
kończyn
Morfologia miażdżycy:
Blaszka miażdżycowa
- jest to uniesiona zmiana w błonie wewnętrznej
- ma 0,3 – 1,5cm średnicy i obejmuje tylko część obwodu naczynia (zmiana ekscentryczna)
- zawiera rdzeń lipidowy (cholesterol i jego estry) – tzw debris:
• martwiczo zmienione komórki,
• kryształy cholesterolu,
• komórki piankowate – czyli makrofagi tkankowe rzadziej kom. mięśniowe obładowane lipidami
• wapń,
• włóknik i skrzepliny w różnych stadiach organizacji
pokryty „czapeczką”:
• komórki mięśniowe gładkie (które imigrowały z bł. Środkowej),
• makrofagi,
• komórki piankowate,
43
•
limfocyty,
• kolagen,
• włókna sprężyste,
• proteoglikany,
• nowo powstające naczynka (neowaskularyzacja)
Elementy morfologiczne:
a) komórki: mięśniowe gładkie, makrofagi i inne WBC
b) macierz pozakomórkowa: kolagen włókna sprężyste i proteoglikany
c) lipidy wewnątrzkomórkowe i pozakomórkowe
kolejność lokalizacji blaszek: najczęściej zajęta jest chyba aorta brzuszna natomiast nie jest to wyraźnie powiedziane w
tekście(przypisek autora AM)
- tętnice wieńcowe
- tętnice podkolanowe
- tętnica szyjna wewnętrzna
- koło tętnicze Willisa
Wtórne procesy w blaszcze miażdżycowej:
- ogniskowe pęknięcie, owrzodzenie, nadżerka  zakrzep(ica) lub zator
- krwotok do blaszki po pęknięciu „czapeczki” lub naczynek zaopatrujących blaszkę
- tętniak (poszerzenia światła) w wyniku ucisku błony środkowej przez blaszkę lub jej zaniku w wyniku niedokrwienia, utraty
włókien sprężystych
Stłuszczenie błony zewnętrznej:
- skupiska komórek piankowatych wypełnionych lipidami, nie powodują zaburzeń w przepływie krwi, występują już we
wczesnym wieku czasami poniżej 1 r.ż a w 10 r.ż u wszystkich. W naczyniach wieńcowych w miejscach stłuszczenia rozwiną się
później pełne blaszki miażdżycowe ale nie każde stłuszczenie jest podłożem miażdżycy (trochę to pokręcone)
Epidemiologia i czynniki ryzyka:
- częściej w krajach rozwiniętych mniej np. w Afryce,Azji
- czynniki ryzyka których nie można kontrolować:
• wiek
• płeć (mężczyźni są bardziej obciążeni) ale po 70-8 r.ż ryzyko jest równe dla M i K
• wywiad rodzinny – dziedziczenie wielogenowe
• zaburzenia genetyczne – rodzinna hipercholesterolemia, homocystynuria
- czynniki ryzyka które można kontrolować:
• hiperlipidemia zwłaszcza hipercholesterolemia
• nadciśnienie
• palenie tytoniu
• cukrzyca
- czynniki, w których do końca nie wiadomo o co chodzi 
• otyłość
• mała aktywność fizyczna
• osobowość typu a
• niedobór estrogenów (menopauza)  ochronna rola HTZ
• dużo cukrów w diecie
• lipoproteina a – zawiera apo B-100 (LDL)związany z apoA
• Chlamyda pneumoniae
• homocysteinemia (żeby obniżyć poziom homocyteiny trzeba zażywać wit. B12,B6 i kw. foliowy)
- dodatkowe czynniki mające wpływ na hemostazę i rozwój zakrzepicy (jako powikłania miażdżycy)
• wzrost stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu
• wzrost białka C reaktywnego
Patogeneza:
hipoteza odpowiedzi na uszkodzenie – ATH jest przewlekłą odpowiedzią ścian naczyń
zapoczątkowanym uszkodzeniem śródbłonka
o charakterze zapalnym
Etapy tego procesu:
•
•
przewlekłe uszkodzenie śródbłonka  dysfunkcja
przedostawanie się LDLi w obręb ściany naczyń i ich utlenienie
44
•
•
•
•
przyleganie monocytów, migracja do błony wewnętrznej, transformacja do makrofagów i kom piankowatych
przyleganie płytek
uwalnianie przez te wszystkie nadprogramowe komórki czynników chemicznych powodujących migrację kom.
mięśniowych gładkich
proliferacja kom mięśniowych gładkich i produkcja macierzy pozakomórkowej
Ad. Uszkodzenia śródbłonka:
- substancje z papierosów
- homocysteina
- wirusy i inne czynniki zakaźne
- hipercholesterolemia
-zaburzenia w przepływie krwi
Ad. Lipidy
- mogą bezpośrednio zaburzać funkcjonowanie komórek śródbłonka przez zwiększoną produkcję wolnych rodników, które
dezaktywują NO
- utlenione LDL są pochłaniane przez makrofagi (receptor dla resztek), zwiększają napływ monocytów, pobudzają uwalnianie
czynników wzrostu i cytokin, są cytotoksyczne dla komórek śródbłonka i mięśni gładkich  żeby zapobiec utlenianiu – witamina E
i beta-karoten
Ad. Makrofagi
– utleniają lipidy dzieje się to co powyżej,
- dodatkowo uwalniają IL-1 i TNF i inne chemokiny (MCP1) zwiększające przyleganie i migrację leukocytów wgłąb a także
czynniki wzrostu – proliferacja kom. mięśniowych gładkich
Ad. Zakażenia
- CMV, Herpes, chlamydia (najpewniejszy)– nie wystepują w ścianach nie zmienionych
- wywołują przewlekły proces zapalny  dysfunkcja śródbłonka i znowu to samo 
Zapobieganie:
Prewencja pierwotna – modyfikacja czynników ryzyka nie palić, ruszać się, pić winko kontrolować ciśnienie i wagę etc
Prewencja wtórna –
statyny, leki p.płytkowe
Mała
modyfikacja
ważnej
tabelki
z
Robinsa, pojawiła się
też na wykładzie jeżeli
dobrze pamiętam
45
4.
Choroba nadciśnieniowa (hipertonia arterialis):
a) Pierwotne (samoistne) 90-95%
b) Wtórne: nerkopochodne, endokrynne, sercowo-naczyniowe, neurologiczne
HA złośliwe- nagły wzrost ciśnienia, rozkurczowe >120, niewydolność nerek, krwotoki do siatkówki obrzęk tarczy nerwu
wzrokowego, może pojawić się u osób poprzednio zdrowych ale częściej u tych, które już wcześniej miały HA
regulacja prawidłowego RR (nie mylić z respiratory rate ku rozpaczy dr Naskręta)
- pojemność minutowa (objętość krwi)
- opór obwodowy
Rola nerek w regulacji RR:
- układ RAA
- produkcja prostaglandyn
- homeostaza sodowa
- ANP działający na cewki dalsze
Mechanizmy nadciśnienia samoistnego:
- obniżenie wydalania sodu przez nerki np. w wyniku mutacji alfa adducyny,
- zwężenie naczyń (zmiany morfologiczne w ścianach lub skurcz mm.gladkich) np. pogrubienie ściany w wyniku
zaburzeń hematologicznych
- czynniki środowiskowe – stres, oyłość, palenie, mała aktywność fizyczna, dużo soli w diecie
Morfologia nadciśnienia:
Stwardnienie tętniczek ze szkliwieniem – różowe, szkliste pogrubienie ścian tętniczek z utratą elementów
morfologicznych leżących poniżej oraz ze zwężeniem światła. Występuje często u osób starszych bez HA. Występuje
także w cukrzycy – mikroangiopatia cukrzycowa a także w łagodnym stwardnieniu naczyń nerkowych
(nephrosclerosis). Jest efektem przechodzenia składników osocza przez śródbłonek naczyń i nadmiernej produkcji
macierzy pozakomórkowej przez komórki mięśniowe gładkie.
Stwardnienie tętniczek z rozplemem – charakterystyczne jest (na ogół) dla HA złośliwego  koncentryczne, warstwowe
pogrubienie ścian tętniczek „listki cebuli” ze stopniowym swężeniem ich świała zbudowanych z kom. mięśniowych
gładkich i pogrubiałej błony podstawnej mogą także być złogi włóknikowate, ostra martwica ścian naczyń (zapalenie
tętniczek z martwicą)
5.
Tętniaki i krwiaki rozwarstwiające:
Tętniak (aneurysma) - nieprawidłowe poszerzenie światła naczynia lub serca
• Prawdziwe (verum) – jeżeli ciągłość ścian jest niezmieniona – tętniaki miażdżycowe, kiłowe, , wrodzone, tętniaki
LK serca po zawale
• Rzekome (spurium)-pseudotętniaki- powstają w wyniku przerwania ciągłości ścian naczynia – krew wynaczynia się
i tworzy się krwiak pulsujący
• Rozwarstwienie tętnicy – gdy krew dostaje się pomiędzy warstwy ściany naczynia
• Przyczyny- ATH i zwyrodnienie torbielowate błony środkowej, inne:urazy, defekty genetyczne – Marfan, zmiany
wrodzone – powstają wtedy małe tętniaki prosowate (berry aneurysm), zakażenia, kiła, zapalenia naczyń
Podział ze względu na kształt
• tętniaki workowate - sacciformae
• tętniaki wrzecionowate - fusiformae
46
Tętniaki rozwarstwiające podział wg De Bakeya (taka ciekawostka dla wytrwałych– wiecie, że DeBakey sam miał tętniaka
rozwarstwiającego aorty, kilka lat temu przeszedł operację, obecnie jest już najdłużej żyjącym po takm zabiegu pacjentem a za
kilka m-cy stuknie mu setka i ponoć nadal udziela się zawodowo – Woźniak ma konkurenta ;))
• typ I – obejmuje wstępującą i co najmniej łuk i może ciągnąć się dalej
• typ II –tylko wstępująca
• typ III – obejmuje zstępującą
podział Stanford
typ A – obejmuje wstępującą bez względu na miejsce powstania
typ B – nie obejmuje wstępującej
Tętniak aorty brzusznej – najczęściej miażdżycowe, zlokalizowane poniżej ujścia tętnic nerkowych, zmienny kształt i długość,
często zawierają owrzodziałe blaszki miażdżycowe pokryte zakrzepami, często towarzyszom im mniejsze tętniaki naczyń
biodrowych
Tętniaki brzuszne zapalne – gęste włóknienie okołoaortalne z nasiloną reakcją zapalną z limfocytów i komórek plazmatycznych
a także licznych makrofagów
Tętniaki brzuszne bakteryjne – na tle miażdżycy + dodatkowe nadważenie mikroorganizmami np. Salmonella
Patogeneza:
- po 50 r.ż.
- faceci częściej
-defekty genetyczne – np. Marfan i inne
Przebieg kliniczny:
- pęknięcie z masywnym krwotokiem
- zamknięcie światła naczynia
- zator masami kaszowatymi lub zakrzepem przyściennym
- Przemieszczenie sąsiednich struktur (ubytki żeber, ucisk moczowodu)
Tętniaki kiłowe – zrostowe zapalenie tętnic – w kile IIIrzędowej może występować w każdym miejscu ale najniebezpieczniejsza
w tętniczkach odżywczych (vasa vasorum) ściany aorty zwłaszcza aorty piersiowej (charakterystyczna lokalizacja!)
Morfologia:
- zarostowe zapalenie naczyń przydanki  niedokrwienie utrata włókien sprężystych i komórek mięśniowych, zapalenie i
bliznowacenie
- może być przyczyną poszerzenia pierścienia zastawki aotralnej  niedomykalność
Objawy:
- trudności w oddychaniu (zajęcie płuc) i przewlekły kaszek  porażenie nerwu krtaniowego wstecznego
- zajęcie śródpiersia
- trudności w oddychaniu
- ubytki kostne  bóle
- choroby serca (bo zastawka)
- pęknięcie
Rozwarstwienie aorty (krwiak rozwarstwiający) – wnikanie krwi pomiędzy i wzdłuż blaszek, może pęknąć dając masywny
krwotok, nie zawsze towarzyszy mu poszerzenie naczynia.
Pacjenci:
A) mężczyźni między 40-60 r.ż. z HA
B) młodsi z nieprawidłowościami genetycznym jak np. nieśmiertelny zespół Marfana
C) pacjenci u których doszło do uszkodzenia jatrogennego np. przy kaniulacji tętnicy
Morfologia – rozdarcie w błonie wewnętrznej, krwiak może dojść do błony środkowej ale jej nie przekracza.
- Lokalizuje się między środkową i zewnętrzną 1/3 intimy,
- zaczyna się około 10 cm. od zastawki aorty, może rozchodzić się proksymalnie lub dystalnie
-najczęsciej zajmuje aortę wstępującą lub wstępującą i zstępującą (I i II DeBakey  Stanford A)
-czasami może ponownie przebić się do wewnątrz – powstaje zdwojona aorta z kanałem rzekomym, któ®e mogą po dłuższym
czasie zostać wyścielone śródbłonkiem
- zmiana poprzedzająca (występuje w zespole Marfana) - zwyrodnienie torbielowate błony środkowej (fragmentaryzacja tkanki
sprężystej oraz oddzielenie elementów sprężystych i włóknisto-mięśniowych błony środkowej przez małe torbiele wypełnione
macierzą pozakomórkową
47
Objawy rozwarstwienia:
-nagły rozdzierający ból, w przedniej części klatki piersiowej, promieniujący do grzbietu i przesuwający się w dół (można pomylić
z zawałem)
- pęknięcie do: jany osierdzia, opłucnej, otrzewnej- najczęstsza przyczyna zgonu
- tamponada serca
- niedomykalność zastawki aortalnej
- zawał mięśnia sercowego
-objawy niedokrwienia ważnych narządów np. nerek, rdzenia kręgowego (poprzeczne zapalenie)
SERCE
A. Podział chorób Serca:
1)choroba niedokrwienna serca
2) serce w chorobie nadciśnieniowej,
3) serce płucne,
4)choroby aparatu zastawkowego serca + stany zapalne wsierdzia ,
5) choroby pierwotne mięśnia sercowego,
6) wady wrodzone serca,
7) nowotwory serca,
8) Zastoinowa niewydolność serca jako końcowa faza wspólna wielu chorób serca.
B. Choroby Osierdzia
A.1) Choroba niedokrwienna serca ( Ch.N.S.) – pojęcie obejmuje wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu
na patomechanizm; grupa zaburzeń ściśle związanych z zachwianiem równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego
na tlen i jego zaopatrzeniem w krew.
Epidemiologia:
- jedna z najczęstszych przyczyn zgonów w krajach wysoko rozwiniętych – w USA i EU odpowiedzialna za 1/3 wszystkich zgonów
- objawy najczęściej dotyczą osób starszych – szczyt występowania w 60 r.ż. u mężczyzn i
70 r.ż. u kobiet ( częściej chorują mężczyźni; częstość występowania choroby niedokrwiennej jest równa dla obu płci dopiero w
9tej dekadzie życia)
Czynniki przyczyniające się do rozwoju miażdżycy naczyń wieńcowych:
- nadciśnienie tętnicze
- cukrzyca
- palenie tytoniu
- wysokie stężenie lipoprotein o niskiej gęstości LDL
- czynniki genetyczne ( w tym geny hipercholesterolemii, cukrzycy)
Czynniki przyczyniające się do redukcji ryzyka miażdżycy naczyń wieńcowych:
- regularna aktywność fizyczna
- spożywanie umiarkowanej ilości czerwonego wina lub innych napojów alkoholowych
- wysokie stężenie lipoprotein o wysokiej gęstości HDL
Patogeneza Ch.N.S. :
Ciężka i przewlekła miażdżyca naczyń wieńcowych -> zwężenie światła jednej lub kilku tętnic wieńcowych rzędu 75% lub
większe -> żaden zwiększony przepływ krwi przez kompensacyjnie poszerzone naczynia wieńcowe nie zaspokaja zwiększonego
zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen -> objawy dusznicy zależne od rozległości i ciężkości utrwalonego zaburzenia
anatomicznego oraz dynamicznych zmian morfologicznych w ścianie naczynia wieńcowego, takich jak:
1)ostre zmiany w blaszce miażdżycowej(szczeliny, krwotok do blaszki, pęknięcia z utworzeniem zakrzepu z fragmentów blaszki w
dystalnym odcinku naczynia wieńcowego, utworzenie skrzepliny przyściennej).
2) zakrzepica tętnicy wieńcowej
3) skurcz tętnicy wieńcowej( w wyniku dysfunkcji śródbłonka, wzrostu aktywności adrenergicznej, palenia tytoniu)
48
4) inne procesy patologiczne: zakrzepy pochodzące z płatków zastawki mitralnej i aortalnej; zapalenie naczyń
wieńcowych(vasculitis); ciężkie układowe niedociśnienie; zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen: przerost
mięśnia komór , pacjenci z HA i chorobami zastawek serca.
Zwężenie światła naczynia rzędu 75% lub większe = zwężenie krytyczne.
Choroba naczyń wieńcowych – stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych –
Podział:
a)
Różne rodzaje dusznicy bolesnej
b) Zawał mięśnia sercowego
c)
Nagły zgon sercowy
d) Przewlekła choroba niedokrwienna serca
Ostry Zespół Wieńcowy obejmuje:
- niestabilną dusznicę bolesną
- ostry zawał mięśnia sercowego
- nagłą śmierć sercową
I Dusznica bolesna – okresowy ból w klatce piersiowej, spowodowany przemijającym , odwracalnym niedokrwieniem mięśnia
sercowego:
a)
Typowa stabilna dusznica bolesna – epizodyczny ból w klatce piersiowej, związany z wysiłkiem fizycznym lub inną formą
pobudzenia ( stresem), zazwyczaj ustępuję w spoczynku lub po nitroglicerynie
b) Dusznica Prinzmetala – ból pojawia się w spoczynku, niekiedy budzi pacjenta ze snu, związany ze skurczem tętnic
wieńcowych
c)
Dusznica niestabilna (crescendo) – zwiększenie częstotliwości napadów bólu dusznicowego
II Zawał mięśnia sercowego – zmiany powstające w miejscu martwicy mięśnia sercowego, spowodowanej lokalnym
niedokrwieniem.
a)
Epidemiologia – w USA z tego powodu umiera rocznie 1,5 mln ludzi , blisko połowa pacjentów umiera zanim dotrze do
szpitala, ryzyko zawału rośnie stopniowo wraz z wiekiem; mężczyźni są w 45-54 r.ż. są 4-5 razy bardziej
predysponowani do wystąpienia zawału niż kobiety; czynniki ryzyka jak miażdżycy.
b) Patogeneza: zmiany w blaszce miażdżycowej -> zakrzepica naczyń wieńcowych -> zamknięcie światła naczynia ->
martwica kardiomiocytów po 20-30 minutach od chwili zamknięcia tętnic wieńcowych-> zawał
podwsierdziowy( infarctus subendocardialis – obejmuje 1/3 grubości ściany komory) -> przewlekające się
niedokrwienie kardiomiocytów -> zawał pełnościenny (infarctus transmuralis; maksymalny wymiar zawał osiąga w
ciągu 3-6 godz.). Pierwsze zmiany martwicze widoczne pod mikroskopem świetlnym pojawiają się po 1 h od początku
zawału!
c)
Morfologia:
Makroskopowo:
- w ciągu pierwszych 12 h trwania zawału nie stwierdza się makroskopowo żadnych objawów morfologicznych
pozwalających ba jego rozpoznanie podczas badania pośmiertnego
- pomiędzy 18 a 24 h pojawia się lekkie zblednięcie
- w 4 – 7 dniu zawał widoczny jest blady, twardy, dobrze ograniczony obszar przekrwiony na obwodzie
- w 10 dniu obszar martwicy jest żółty , miękki i zapadnięty; żółtoczerwona ziarnina jest dobrze widoczna na skraju
rejonu zawału
- około 8 tygodnia większość zmian zastąpiona jest blizną łącznotkankową
Mikroskopowo: Tabela 11 -1 /Robbins
Poważne morfologiczne powikłania zawału pełnościennego:
- dysfunkcja i pęknięcie mięśnia brodawkowatego, możliwość rozerwania jego strun ścięgnistych, co jest przyczyną
ostrej niewydolności zastawki mitralnej – najczęściej w 3-ciej dobie zawału
- pęknięcie ściany serca – najczęściej między 4 a 7 dniem; możliwe w ciągu pierwszych 2 tygodni zawału; dotyczy 10%
tych pacjentów
- zakrzep przyścienny – potencjalne źródło groźnych zatorów w krążeniu dużym
- ostre zapalenie osierdzia – ujawnia się 2- 4 dnia zawału, dotyczy 15% pacjentów
49
- tętniak ściany aorty – późne powikłanie dużego zawału pełnościennego
d) Objawy kliniczne:
- silny dławiący ból zamostkowy, promieniujący do szyi, szczęki, nadbrzusza, barku lub lewego ramienia
-ból trwa kilka godzin lub dni , nie przechodzi po nitroglicerynie
- tętno szybkie, słabo wypełnione
- pacjent często obficie spocony
- możliwe przekrwienie lub obrzęk płuc
- możliwy wstrząs kardiogenny
„Ciche zawały”- w pewnej grupie pacjentów ( 20-30% przypadków; z cukrzycą lub nadciśnieniem) nie pojawia się ból w
klatce piersiowej.
- w EKG – zmiany w obrębie załamka Q, odcinka ST, odwrócenie załamka T
e) Najczęstsze powikłania po zawale:
- arytmie sercowe (75-95%)
- niewydolność lewokomorowa z łagodnym lub ciężkim obrzękiem płuc (60%)
- wstrząs kardiogenny (10%)
- pęknięcie ściany, przegrody lub mięśnia brodawkowatego ( 4-8%)
- epizod zatorowo - zakrzepowy (15-40%)
f) Ocena laboratoryjna zawału: Kinaza kreatynowa, Troponiny, Dehydrogenaza mleczanowa
III Przewlekła choroba niedokrwienna serca – kardiomiopatia niedokrwienna – postępująca zastoinowa niewydolność krążenia
powstała w konsekwencji długo trwającego, niedokrwiennego uszkodzenia mięśnia sercowego.
Możliwy jest rozwój niewydolności krążenia w związku z wcześniej występującymi epizodami dusznicy , ale choroba może też
rozwinąć się bezobjawowo, podstępnie.
a)
Morfologia:
- miażdżyca o średnim i dużym stopniu nasilenia w naczyniach wieńcowych
- serce powiększone, rozstrzenie wszystkich jam
- liczne objawy włóknienia z bliznowatymi ogniskami w sercu obejmującymi całą grubość serca
- wsierdzie jest pogrubiałe i matowe, mogą do niego przylegać zakrzepy
- mikroskopowo: rozległe włóknienie; komórki mięśniowe z cechami zaniku, jak i przerostu; w niektórych włóknach,
zwłaszcza podwsierdziowych, zaznaczona wakuolizacja sarkoplazmy ( miocytoliza)
To choroba trudna do odróżnienia od kardiomiopatii rozstrzeniowej.
IV Nagła śmierć sercowa - natychmiastowa śmierć w ciągu 24 godzin od pojawienia się pierwszych objawów ,spowodowana
chorobami serca.
Przyczyny nagłej śmierci sercowej – tab. 11-2; przewlekłe niedokrwienie predysponuje do rozwoju śmiertelnych arytmii
komorowych – najczęściej migotania komór, które są główna przyczyną nagłej śmierci sercowej. U 50% chorych nagła śmierć
sercowa jest pierwszym objawem niedokrwienia mięśnia sercowego.
Morfologia:
- miażdżyca naczyń wieńcowych i jej powikłania , najczęściej zmiany dużego stopnia , ze zmniejszeniem o ponad 75% światła 2
lub więcej naczyń wieńcowych
- możliwe pękniecie blaszki miażdżycowej z wtórną zakrzepicą naczyń lub skurcz naczyniowy
- mikroskopowo: drobne ogniska włóknienia mięśnia sercowego, faliste ułożenie włókien mięśniowych lub węzły skurczu
W części przypadków nie można ustalić przyczyny nagłej śmierci sercowej.
A.2) Serce w chorobie nadciśnieniowej – rozpoznanie choroby nadciśnieniowej serca opiera się na stwierdzeniu przerostu lewej
komory serca u pacjenta z nadciśnieniem (w wywiadzie), u którego wykluczono inne przyczyny przerostu lewokomorowego ( np.
zwężenie ujścia tętniczego lewego, pierwotną kardiomiopatię przerostową).
Czynnik pobudzający przerost - obciążenie następcze w lewej komorze powoduje ,razem z czynnikami wzrostu ,zmianę ekspresji
genów kontrolujących funkcje białek : miozyny, aktyny, innych białek strukturalnych komórki.
50
Przerost i zwiększone zapotrzebowanie myocardium na tlen prowadzi do usztywnienia jego ścian , a w konsekwencji do wzrostu
napięcia w ścianie z jednoczesnym zmniejszeniem wypełnienia rozkurczowego i objętości, co daje niewydolność o charakterze
skurczowym.
Morfologia: przerost lewej komory; waga serca > 450 g; przerost koncentryczny, możliwa choroba naczyń wieńcowych;
mikroskopowo: kardiomiocyty powiększone z dużymi, hiperchromatycznymi, prostokątnymi jądrami; współistnieją zmiany
niedokrwienne: włóknienie śródmiąższowe i świeże lub stare zawały mięśnia sercowego.
Objawy kliniczne: objawy niewydolności serca pojawiają się, gdy lewa komora staje się niewydolna, mechanizmy adaptacyjne
zawodzą!
A.3) Serce płucne – cor pulmonale – to choroba prawej strony serca spowodowana nadciśnieniem płucnym, które jest efektem
chorób miąższu lub naczyń płucnych.
Najważniejsze przyczyny serca płucnego: zatorowość płucna, POCHP, przewlekłe restrykcyjne choroby płuc, choroby naczyń
płucnych; inne ( tabela 11-3)
Ostre serce płucne powstaje w wyniku zatorowości płucnej; dochodzi do prawostronnej niewydolności krążenia – prawa
komora jest poszerzona ,bez cech przerostu.
Przewlekłe serce płucne jest efektem chorób z tabeli 11- 3, najczęściej POCHP. Tu mięśniówka prawej komory kompensacyjne
przerasta, a z czasem poszerza się i jest ostatecznie niezdolna do utrzymania objętości wyrzutowej na odpowiednim poziomie,
rozwija się prawokomorowa niewydolność serca. Z czasem tez przerasta i ulega rozstrzeni prawy przedsionek; możliwe są
zmiany miażdżycowe w tętnicach płucnych spowodowane nadciśnieniem płucnym.
A.4)Choroby aparatu zastawkowego serca + stany zapalne wsierdzia
Zniekształcenie zastawki serca zaburza pracę serca dwojako:
1. narzuca zbyt duże obciążenie hemodynamiczne dla jam serca z powodu zwężenia(stenosis) lub niedomykalności
( insufficientia), lub też kombinacji obu
2.nieprawidłowe zastawki są bardziej podatne na zakażenia, predysponuje to pacjenta do infekcyjnego zapalenia wsierdzia
I Serce w chorobie reumatycznej – Choroba reumatyczna to ostra , wielonarządowa choroba zapalna związana z reakcją
immunologicznej nadwrażliwości indukowanej zapaleniem gardła wywołanym przez paciorkowce grupy A( przeciwciała przeciw
białku M paciorkowców reagują krzyżowo z białkami serca, stawów , innych tkanek), choroba pojawia się kilka tygodni ( 2- 3
tyg.) po tym zapaleniu.
Morfologia:
a) Ostra gorączka reumatyczna:
- naciek zapalny możliwy w maziówce, stawach skórze i w sercu
- początkowa reakcja to ogniskowa martwica włóknikowa ta
- w obszarach nacieku zapalnego może pojawić się włóknienie , szczególnie w sercu, co powoduje deformacje zastawek
- naciek zapalny obecny we wszystkim 3 warstwach serca – pancarditis
- w ostrym zapaleniu obecne liczne ogniska zapalenia w tkance łącznej – guzki Aschoffa( w centrum guzka obecna martwica
włóknikowa otoczona przewlekłym naciekiem zapalnym z komórek jednojądrowych i nielicznych makrofagów z
pęcherzykowatymi jądrami i obfitą zasadochłonną cytoplazmą, zwanych komórkami Aniczkowa) . Guzki Aschoffa we wsierdziu
leżą blisko małych naczyń i obejmują ich ścianę.
- możliwy też rozlany, śródmiąższowy naciek zapalny
- możliwe włóknikowe zapalenie osierdzia, z surowiczym lub surowiczo – krwotocznym wysiękiem w worku osierdziowym
- zmiany zapalne najsilniej nasilone w obrębie zastawki mitralnej i aortalnej; zastawki obrzęknięte, pogrubiałe z widocznymi
ogniskami martwicy włóknikowatej , guzki Aschoffa tylko sporadycznie; zastawki z małymi , brodawkowatymi wyroślami –
endocarditis verrucosa
- zmiany w innych narządach : nieswoiste zapalenie dużych stawów, zajęcie płuc, zmiany skórne (guzki podskórne – duże guzki
Aschoffa, rumień obrączkowy – plamistogrudkowa wysypka)
b) Przewlekła gorączka reumatyczna:
- nieodwracalna deformacja zastawek – dotyczy w 95% zastawki mitralnej, zaś jednocześnie zastawek aortalnej i mitralnej w
25% - możliwe zwężenie ujścia zastawek lub utrudnienie ich zamknięcia – niedomykalność; uszkodzenie zastawek predysponuje
do wtórnego infekcyjnego zapalenia wsierdzia
- przewlekłe zapalenie reumatyczne zastawki mitralnej częściej powoduje zwężenie (obraz rybiego pyszczka) , dotyka częściej
kobiet ; przewlekłe zapalenie reumatyczne zastawki aortalnej dotyka częściej mężczyzn ( jej zwężenie – w kształcie trójkątnego
kanału) ;
Objawy kliniczne:
51
a) Ostra gorączka reumatyczna:
- objawy pojawiają się miedzy 10 dniem a 6 tygodniem po epizodzie paciorkowcowego zapalenia gardła
- objawy zależą od predyspozycji genetycznych
- przeważają objawy ze strony serca oraz dużych stawów – choroba zajmuje kolejno różne stawy ( migratory polyarthritis)
- objawy przedmiotowe: tarcie osierdziowe, osłabienie tonów serca, tachykardia, zaburzenia rytmu
b) Przewlekła gorączka reumatyczna:
- przez wiele lat i dekad po epizodzie gorączki reumatycznej nie ma objawów klinicznych
- obraz choroby zależy od tego ,która zastawka została zajęta
- występują szmery sercowe, przerost i poszerzenie jam serca , objawy zastoinowej niewydolności krążenia, zaburzenia rytmu,
powikłania zatorowo - zakrzepowe, objawy infekcyjnego zapalenia serca
II Zwyrodnieniowe zwapniające zwężenie ujścia aorty –patologicznie nasilone zmiany zwyrodnieniowe zachodzące z wiekiem,
ogniskowe zwłóknienie płatków zastawek związane z różnego stopnia zwapnieniem, to stwardnienie dotyczy najczęściej
zastawki mitralnej i aortalnej, daje objawy kliniczne : dusznicy bolesnej, omdleń, zastoinowej niewydolności krążenia w
późniejszym okresie.
W badaniu przedmiotowym:
-szorstki skurczowy szmer crescendo – decrescendo
- przerost lewej komory
III Zespół wypadania płatków zastawki mitralnej – najczęstsza przyczyna niedomykalności to właśnie tez zespół ,zwany
zespołem Barlowa. Wykrywany najczęściej między 20 – 40 rokiem życia, częściej u kobiet.
Patomechanizm:
akumulacja istoty podstawnej tkanki łącznej w płatkach zastawki mitralnej oraz strunach ścięgnistych => płatki zastawki
mitralnej wpuklają się do światła przedsionków => zastawka funkcjonuje nieprawidłowo podczas skurczu.
Może być związana z zespołem Marfana i innymi chorobami tkanki łącznej, więc może być dziedziczony.
Morfologia:
płatki zastawki , zwłaszcza tylny, miękkie i powiększone; struny ścięgniste wydłużone i kruche; pierścień zastawki może być
poszerzony; obecność dużej ilości luźnej , obrzękniętej tkanki łącznej w środkowej warstwie płatków zastawki oraz strun.
Objawy kliniczne:
- większość pacjentów bezobjawowych
- możliwe palpitacje, zmęczenie, atypowy ból w klatce piersiowej
- osłuchowo : ostry klik śródskurczowy wraz z późnoskurczowym szmerem
Powikłania choroby:
- znacznego stopnia niedomykalność mitralna
- zastoinowa niewydolność krążenia
- infekcyjne zapalenie wsierdzia
- nagła śmierć sercowa z powodu arytmii
- udar mózgu lub zawał w narządach wewnętrznych, bo choroba sprzyja tworzeniu się zakrzepów w lewym przedsionku
IV Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia – charakteryzuje się odkładaniem małych ilości włóknika, płytek krwi i innych
składowych krwi na płatkach zastawek krwi, zmiany te są jałowe. Rozwija się zazwyczaj skrycie, patogeneza nie jest poznana,
powiązane może być z: patologią endothelium, zwiększoną krzepliwością i głęboką zakrzepicą żylną, gruczolakorakami.
Morfologia:
- makroskopowo: obecność mnogich, małych guzków wzdłuż brzegów zastawek, płatki zastawki wydają się niezmienione ,
zmiany najczęściej dotyczą zastawek mitralnej i aortalnej
- mikroskopowo: guzki zwbudoawne z kwasochłonnego materiału ( włóknika) i delikatnej warstwy zagregowanych płytek krwi
Zmiany zazwyczaj zanikają spontanicznie, pozostają delikatne pasma tkanki łącznej włóknistej – wyrośla Lambla.
Objawy kliniczne:
- najczęściej bezobjawowo
52
- rzadko fragmenty wyrośli odrywają się i powodują zatory i zawały w mózgu i innych narządach
- rzadko zmiany stają się miejscem kolonizacji bakteryjnej i zakażenia!
V Zapalenie wsierdzia Libmana – Sacksa – dotyczy sterylnych wyrośli powstających na zastawkach pacjentów z układowym
toczniem rumieniowatym( najczęściej powierzchnia komorowa zastawek mitralnej i trójdzielnej),wyrośla nie lokalizują się w
liniach zamknięcia zastawek, zanikają przy leczeniu steroidami.
VI Infekcyjne zapalenie wsierdzia – zakażenie w obrębie zastawek lub ściennej powierzchni wsierdzia, z tworzeniem
przylegających pękatych wyrośli złożonych z materiału zakrzepowego oraz mikroorganizmów.
Wyróżniamy:
- formę ostrą – zakażenie zastawki przez organizmy o wysokiej wirulencji
- formę podostrą – kolonizacja uprzednio zmienionych chorobowo zastawek bakteriami o niskiej wirulencji, choroba z
wolniejszą progresją, częściej związana z lokalną odpowiedzią zapalną
Etiologia:
- bakteriemia związana z : uzależnieniem od dożylnych narkotyków, zakażeniem po zabiegach stomatologicznych,
chirurgicznych lub innych inwazyjnych , jak cewnikowanie pęcherza
- czasami źródło bakteriemii nieznane
Ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia zwiększają:
- istniejące wcześniej patologiczne procesy w sercu – nadciśnienie tętnicze, ASD, przewlekłe choroby zastawkowe( najczęstsza
przyczyna to Zespół wypadania płatków zastawki mitralnej)
- protezy zastawek serca, założone na stałe cewniki wewnątrznaczyniowe
- dożylne podawanie narkotyków – choroba częściej dotyczy prawej strony serca
Bakterie powodujące zakażenie zastawek naturalnych –wg częstotliwości zakażeń, w kolejności malejącej:
- α – hemolizujące Streptococci ( S. viridans)- zazwyczaj atakują wcześniej uszkodzone zastawki
- Staphylococcus aureus
- Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella – HACEK
- komensale jamy ustnej
Bakterie powodujące zakażenie zastawek sztucznych :
- koagulazo – ujemne Staphyloccoci ( S. epidermidis) – najczęściej
- Gram – ujemne pałeczki
- grzyby
Morfologia:
- obecne pojedyncze lub mnogie wyrośla jednej lub kilku zastawek zawierające bakterie lub inne mikroby ( wyrośla są większe
w zakażeniu grzybiczym)
- najczęściej zajęte zastawki aortalna i mitralna, przy stosowaniu narkotyków dożylnym zaś zastawki prawego serca
- zapalenie ostre: początkowo pojedyncze, małe wyrośla , które rosną i stają się pękate i kruche wraz z rozwojem choroby; mogą
one zamknąć ujście zastawki, doprowadzić do pęknięcia jej płatków, strun ścięgnistych lub mięsni brodawkowatych; zakażenie
może objąć przylegający mięsień sercowy i wytworzyć ropień pierścieniowy; mikroskopowo: liczne mikroby przemieszane z
włóknikiem i komórkami krwi ; powikłanie zapalenia ostrego : zatory w krążeniu dużym z powodu kruchości zmian na
zastawkach i związane z nimi zawały organów i ropnie;
- zapalenie podostre: wyrośla twarde, związane z mniejszym zniszczeniem zastawek ; charakterystyczna obecność ziarniny
zapalnej u podstawy wyrośli; z czasem wyrośla włóknieją, wapnieją i dochodzi do ich przewlekłego nacieku; może dojść do
zatorowości oraz zawałów w systemie krążenia, ale bez powstania ropni w narządach.
Objawy kliniczne:
- niewielka gorączka, złe samopoczucie, utrata masy ciała, powiększenie śledziony, pałeczkowatość palców – zapalenie podostre
- wysoka gorączka, dreszcze, objawy jawnej posocznicy, osłuchowo: zmienne szmery serca– zapalenie ostre
VII Protezy zastawek serca – podział:
- zastawki biologiczne z serca świni lub krowy , lub ludzkie – charakterystyczne pogorszenie funkcji mechanicznej po
przeszczepie – pewnego rodzaju usztywnienie, częste zwapnienia płatków ; możliwe perforacje i rozdarcia, prowadzące do ich
niewydolności; zakażenie zastawek w ewentualnym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia obejmuje płatki i przylegającą tkankę
okołozastawkową -> możliwa perforacja płatków i niedomykalność zastawki, przecieków;
53
-zastawki sztuczne(mechaniczne)- mnie podatne na uszkodzenia struktury; znaczne problemy zakrzepowe – potrzeba
stosowania leków p/krzepliwych; zakażenie zastawek w ewentualnym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia obejmuje linię szycia i
przylegającą tkankę okołozastawkową -> możliwe oddzielenie się zastawki; istnienie niebezpieczeństwo nasilonej hemolizy.
A.5) Choroby pierwotne mięśnia sercowego – dotyczą włókien mięśnia sercowego, to takie choroby jak:
I zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis)
II choroby o podłożu autoimmunologicznym (np. choroba reumatyczna)
III układowe zaburzenia metaboliczne (np. hemochromatoza)
IV dystrofie mięśniowe ( np. dystrofia Duchenne’a)
V kardiomiopatie – choroby idiopatyczne
I Zapalenia mięśnia sercowego – procesy zapalne prowadzące do uszkodzenia miocytów, proces zapalny jest zmianą pierwotną
w stosunku do uszkodzenia miokardium.
Przyczyny myocarditis ( tabela 11.5/Robbins):
- najczęściej wirusowe , np. wirusy Coxsackie A i B, enterowirusy, adenowirusy
- pasożyty , np. Trypanosoma cruzi( choroba Chagasa. najczęstszy czynnik sprawczy wśród pasożytów) , toksoplazmoza,
trychinoza
- bakterie, np. w chorobie z Lyme, błonicy
- leki, np. p/nowotworowa doksorubicyna, antracykliny
- w reakcji odrzucania przeszczepionego serca
- w reakcjach nadwrażliwości na leki
- w przypadku układowego tocznia rumieniowatego, miopatii zapalnych, innych chorób autoimmunologicznych
- w sarkoidozie
Morfologia:
- obraz makroskopowy: mięsień wiotki i blady, często z ogniskami krwotocznymi nadającymi mu cętkowany wygład w przekroju,
możliwe ropnie w przypadku zapalenia bakteryjnego
- obraz mikroskopowy:
a)zapalenie wirusowe
– ostre zapalenie: mięsień obrzęknięty, nacieki zapalne z przewagą limfocytów i innych komórek jednojądrowych; zwyrodnienie
miocytów i/lub martwica; mogą być widoczne wirusowe wtręty( np. w zakażeniu CMV)
- przewlekłe zapalenie: komory serca poszerzone, naciek zapalny mniej nasilony, bardziej widoczne włóknienie i utrata
kardiomiocytów
b) zapalenie pasożytnicze: organizmy pasożytów widoczne pod mikroskopem
c) zapalenie bakteryjne : naciek zapalny z neutrofilów, tendencja do tworzenia się ropni
d) odrzucanie przeszczepionego serca: nacieki limfocytarne, zwyrodniałe miocyty
e) zapalenia idiopatyczne olbrzymiokomórkowe: naciek zapalny z wielojądrowych komórek olbrzymich, w wysięku ponadto
limfocyty, makrofagi, eozyno file i rozsiane ogniska martwicy
Objawy kliniczne:
- możliwy bezobjawowy przebieg
- w najgorszym przypadku możliwe objawy ciężkiej zastoinowej niewydolności krążenia
- często zaburzenia rytmu, śmiertelne arytmie komorowe
I Kardiomiopatie – choroba serca wywołana pierwotnym niezapalnym zaburzeniem w mięśniu sercowym.
A. Kardiomiopatia rozstrzeniowa – progresywny przerost serca, poszerzenia jam serca i upośledzenie funkcji
skurczowej( inna nazwa – kardiomiopatia przekrwienia)
Czynniki powiązane z chorobą:
- wirusy : wirusy Coxsackie B
54
- nadużywanie alkoholu: toksyczne działanie etanolu i zaburzenia odżywiania u alkoholików
- uszkodzenia miocytów przez kobalt, pewne chemioterapeutyki( zwłaszcza doksorubicynę), antracykliny
- poród i połóg – tzw. kardiomiopatia okołoporodowa pojawiająca się pod koniec ciąży lub kilka tygodni po porodzie, u 50%
pacjentek następuje samowyleczenie
- wrodzone zaburzenia genetyczne
Epidemiologia: najczęstsza forma kardiomiopatii ( 90%);dotyczy każdego wieku, ale najczęściej pojawia się między 20 – 60 r.ż.;
ujawnia się sporadycznie, są jednak stwierdzone przypadki rodzinnego występowania; występuje częściej u mężczyzn.
Morfologia: serca powiększone, wiotkie, masa > 900 g; poszerzenie i przerost wszystkich jam serca; osłabiona kurczliwość i
znaczące poszerzenie jam serca sprzyjają zastojowi krwi , co predysponuje do rozwoju kruchych, przyściennych zakrzepów
( możliwość zatorów pozasercowych); mikroskopowo: nieswoisty przerost miocytów, włóknienie śródmiąższowe, faliste włókna
mięśniowe, rzadko skąpy naciek z jednojądrowych komórek zapalnych.
Frakcja wyrzutowa serca jest mniejsza niż 25%, stąd objawy narastającej zastoinowej niewydolności krążenia w tej
kardiomiopatii!
Najczęstsze rozpoznanie u pacjentów zgłaszanych do przeszczepu serca!
B. Kardiomiopatia przerostowa – asymetryczny przerost przegrodowy = idiopatyczna przerostowa stenoza podaortalna. To
zaburzenie z przerostem mięśnia sercowego, nieprawidłowym wypełnieniem skurczowym oraz ( w wielu przypadkach)
okresowym upośledzeniem wyrzutu komorowego. Cechuje się hiperkinetyczną czynnością skurczową. Powiązana z
zaburzeniami w obrębie genów.
Morfologia:
- makroskopowo: przerost mięśniówki serca, najsilniej wyrażony w lewej komorze i przegrodzie międzykomorowej; masa serca
często > 800 g; najczęściej przegroda międzykomorowa jest grubsza niż niezmieniona boczna ściana lewej komory; w przeroście
asymetrycznym dochodzi czasami do samoistnego przerostowego zwężenia podaortalnego, czyli tzw. kardiomiopatii
przerostowej z zawężeniem drogi odpływu lewej komory ( HOCM);
- mikroskopowo: przypadkowy układ przerośniętych, nieprawidłowo rozgałęzionych miocytów otoczonych zwiększoną ilością
tkanki łącznej, w późniejszym stadium choroby możliwe włóknienie miokardium.
Obajawy kliniczne: duszność wysiłkowa; osłuchowo: ostry szmer skurczowy wyrzutowy spowodowany ruchem przedniego
płatka zastawki mitralnej i zwężeniem ujścia komory; ból dusznicowy, arytmie komorowe.
Powikłania tej kardiomiopatii są częstą przyczyną nagłego, niewyjaśnionego zgonu u młodych atletów!
C. Kardiomiopatia zaciskająca – pierwotny spadek podatności komory i wynikające stąd zaburzenie wypełniania komory
podczas rozkurczu.
Przyczyny:
- tropikalne włóknienie endomiokardialne – najczęstsza przyczyna
- eozynofilowe włóknienie endomiokardialne (zespół Löfflera)
- amyloidoza serca
- fibroelastoza wsierdzia(najczęściej u dzieci do 2 r.ż.)
- hemochromatoza
- uszkodzenie popromienne serca
Morfologia- wygląd zależy od czynnika sprawczego:
- w zespole Löfflera i tropikalnym włóknieniu endomiokardialnym: przedsionki typowo poszerzone, komory w normie lub
poszerzone; wsierdzie pogrubiałe, zmatowiałe, zwałaszcza w lewej komorze; zastawki serca niekiedy pogrubiałe:
mikroskopowo: obfite włóknienie wsierdzia przechodzące na otaczający mięsień sercowy; wsierdzie i miokardium
nacieczone przez eozyno file, zwłaszcza w początkowym okresie choroby;
- w fibroelastozie wsierdzia : obfita tkanka włóknisto – sprężysta nadająca wsierdziu wygład porcelany
Objawy kliniczne: zmęczenie, duszność wysiłkowa, ból w klatce piersiowej; przebieg wikłają arytmie i bloki przedsionkowo
– komorowe; u pacjentów z zespołem Löfflera: przyścienne i zastawkowe zakrzepy mogą spowodować zatorowość w krążeniu
duzym.
Zmiany w tej kardiomiopatii są podobne do tych , u pacjentów z chorobami zaciskającymi osierdzia!
55
A.7) Nowotwory serca – serce jest najczęściej wolne od groźnego procesu nowotworowego. Jeśli jedna są jakieś zmiany , to
najczęściej to nowotwory przerzutowe.
Nowotwory przerzutowe: u chorych z rozsianym nowotworem w 10% obserwuje się przerzuty do serca; najczęściej lokalizują
się w osierdziu, powodując zapalenie osierdzia i wysięk krwotoczny; najczęściej to przerzuty z : raki płuc, piersi, czerniaki
złośliwe, nowotwory układu krwiotwórczego; przerzuty do serca mogą się szerzyć naczyniami limfatycznymi, żylnymi bądź
tętniczymi.
Nowotwory pierwotne: występują rzadko;
Najczęściej spotykane ( od najczęściej do najrzadziej spotykanych):
- śluzak ( myxoma)- łagodne neo, najczęściej rozwijają się w lewym przedsionku, blisko otworu owalnego; wyglądają jak siedzące
lub uszypułowane wyrośla, zazwyczaj poryte niezmienionym wsierdziem; częściej u dorosłych; mikroskopowo: wielojądrowe
gwiaździste komórki zawieszone w obrzękniętej, bogatej w mukopolisacharydy macierzy; mogą być przyczyną problemów
klinicznych: potencjalny materiał zatorowy lub kulista zastawka zwężająca ujścia przedsionkowo – komorowe; leczenie :
chirurgiczne.
- tłuszczak ( lipoma)- mogą pojawiać się w każdej lokalizacji; częściej to wady rozwojowe niż prawdziwe neo;
- włókniak ( fibroma)
- mięśniak prążkowany ( rhabdomyoma) – najczęstsze u noworodków i dzieci, często towarzyszy im stwardnienie guzowate
mózgu (– jeden z zespołów nerwowo- skórnych); mogą występować pojedynczo lub wieloogniskowo; mikroskopowo:
kwasochłonne, wieloboczne komórki, często z dużymi, bogatymi w glikogen ziarnistościami cytoplazmatycznymi;
- mięsak naczyniowy ( angiosarcoma)
- mięśniak prążkowano komórkowy ( rhabdomyosarcoma)
Zmiany łagodne mogą być przyczyna nagłej śmierci sercowej!
B) Choroby osierdzia
a. Zapalenie osierdzia
- Pierwotne zapalenie osierdzia – występuje rzadko; przyczyną jest zakażenie, głównie wirusowe, ale i może być wywołane
bakteriami ropotwórczymi, mykobakteriami i grzybami. Może współistnieć z zapaleniem mięśnia sercowego, wystąpić wtórnie
do: zawału serca, operacji na sercu, radioterapii w obrębie śródpiersia, mocznicy, gorączki reumatycznej, układowego tocznia
rumieniowatego, przerzutów nowotworowych.
Możliwy przebieg:
1) Powoduje nagłe zaburzenia hemodynamiczne z powodu obecności znacznej ilości wysięku
i/lub
2) Kończy się samoistnie bez znaczących następstw
i/lub
3) Prowadzi do przewlekłego procesu włóknienia
Morfologia:
- ostre zapalenie osierdzia – możliwy włóknisty wysięk nadający powierzchni osierdzia kosmaty nieregularny wygład
przypominający chleb z masłem -w zapaleniu mocznicowym lub w ostrej gorączce reumatycznej; włóknisty wysięk w zapaleniu
wirusowym; wysięk włóknikowo – ropny w zapaleniu bakteryjnym; wysięk serowaty w zapaleniu gruźliczym;
Przerzuty do osierdzia widoczne jako duże, nieregularne zmiany guzkowate, często z kosmatym włóknikowym i krwotocznym
wysiękiem.
- przewlekłe zapalenie osierdzia –obraz zróżnicowany , od delikatnych zrostów do gęstych włóknistych blizn w worku
osierdziowym; skrajnie serca może być całkowicie zamknięte w gęstej tkance bliznowatej – zaciskające zapalenie
osierdzia( różnicujemy z kardiomiopatią zaciskającą).
Objawy kliniczne:
- nietypowy ból w klatce piersiowej
- wysokotonowy odgłos tarcia osierdzia
- gdy dużo wysięku w worku opłucnowym ,to objawy tamponady serca: słabo słyszalne, odległe tony serca; poszerzone żyły
szyjne; zmniejszenie objętości wyrzutowej; tachykardia; wstrząs.
a. Płyn w worku osierdziowym:
Przyczyny:
- płyn surowiczy: zastoinowa niewydolność krążenia, hipoalbuminemia różnego pochodzenia
56
- płyn surowiczo – krwisty: tępy uraz klatki piersiowej, nowotwór
- płyn limfatyczny: zastój w krążeniu limfatycznym w śródpiersiu
Objawy : prowadzi do tamponady serca.
Hemopericardium – czysta krew w worku osierdziowym, spowodowane: pęknięcie tętniaka aorty, zawał mięśnia sercowego z
pęknięciem ściany, uraz penetrujący do serca. Objawy: tamponada serca lub nagły zgon.
A.8) Zastoinowa niewydolność krążenia – pojawia się w sytuacji, gdy serce nie jest już w stanie przepompować na obwód krwi
dopływającej z układu żylnego.
a. Przyczyny lewostronnej niewydolności krążenia:
- nadciśnienie układowe
- choroby zastawki mitralnej lub aortalnej
- choroba niedokrwienna
- pierwotne choroby mięśnia sercowego
b. Przyczyny prawostronnej niewydolności krążenia :
- niewydolność lewej komory
- choroby miąższu płucnego i/lub naczyń płucnych ( cor pulmonale)
- choroby zastawki pnia płucnego lub zastawki trójdzielnej
- wady wrodzone serca z przeciekiem z lewej strony na prawo
c. Mechanizmy adaptacyjne w okresie procesu patologicznego– reakcja na zmniejszoną pojemność minutową :
a)
Reakcje neurohormonalne - wzrost aktywności układu współczulnego – efekt inotropowo dodatni
b) Zmiany morfologiczne i molekularne w sercu:
- Przerost mięśnia sercowego
- Poszerzenie światła komór
Przerost dośrodkowy - w odpowiedzi na nadmierne obciążenie ciśnieniowe – pogrubienie ścian komór serca bez powiększenia
objętości komór serca.
Przerost odśrodkowy - w odpowiedzi na nadmierne obciążenie objętościowe – pogrubienie ścian komór serca z powiększeniem
objętości komór serca.
d. Morfologia zastoinowej niewydolności serca:
Makroskopowo:
- poszerzenie zazwyczaj przerośniętych jam serca
- płuca konsystencji ciastowatej, przekrwione, a powierzchnia przekroju pokrywa się mieszaniną bogatego w surfaktant płynu i
krwi – w niewydolności lewokomorowej
- zastój krwi w narządach jamy brzusznej; obrzęk tkanek miękkich; czasami obecność płynu w jamie opłucnowej, osierdziu i
jamie brzusznej; wątroba – obraz przewlekłego przekrwienia biernego- wygląd gałki muszkatołowej, a w stadium
zaawansowanym niewydolności serca martwica krwotoczna hepatocytów, znaczące włóknienie ,a nawet marskość– w
niewydolności prawo komorowej
Mikroskopowo:
- przekrwienie pęcherzykowych naczyń płucnych( przesięk początkowo w okołonaczyniowej przestrzeni śródmiąższowej, z
czasem w świetle pęcherzyków płucnych powodując obrzęk płuc)
- trwałe podwyższenie ciśnienia w żylnym krążeniu płucnym powoduje kręty przebieg kapilar, które mogą pękać, dając krwotoki
do przestrzeni pęcherzykowych
- pojawiają się komórki wad sercowych – makrofagi z brunatnym barwnikiem w cytoplazmie, czyli fagocytujące erytrocyty i
wypełnione hemosyderyną
- przewlekły obrzęk przegród międzypęcherzykowych inicjuje włóknienie w obrębie ścian pęcherzyków płucnych
Włóknienie w obrębie ścian pęcherzyków płucnych + złogi hemosyderyny
=
Przewlekłe Przekrwienie Bierne Płuc – makroskopowo: płuca o kolorze ciemnobrązowym, spoiste –> brunatne stwardnienie płuc
57
e. Objawy kliniczne:
Niewydolność lewokomorowa:
- duszność ( też napadowa duszność nocna)
- męczliwość mięsni
- powiększenie serca
- tachykardia
- obecność trzeciego szmeru sercowego ( S3)
- wyraźne rzężenia u podstawy płuc spowodowane obrzękiem pęcherzyków płucnych
- wysokotonowy szmer skurczowy
- zaburzenia rytmu serca ( np. migotanie przedsionków)
Niewydolność prawokomorowa:
- uogólniony zastój żylny: poszerzenie żył szyjnych oraz powiększenie , czasem bolesność wątroby ; zwiększona częstość
występowania głębokiej zakrzepicy żylnej oraz zatorowości płucnej
- obrzęk tkanek miękkich : zwiększenie masy ciała, uwidocznienie obrzęków wokół kostek
- często wodobrzusze; możliwy przesięk w jamie opłucnowej, w worku osierdziowym
UKŁAD KRWIOTWÓRYCZ I LIMFATYCZNY
ZABURZENIA W UKŁADZIE CZERWONOKRWINKOWYM
Klasyfikacja niedokrwistości ze względu na przyczynę powstania:
I.
Niedokrwistość z utraty krwi
a. ostra utrata- jest groźna ze względu na nagłe zmniejszenie objętości krążącej krwi w łożysku naczyniowym. 2-3 dni po
krwotoku następuje szczyt rozcieńczenia krwi płynami ustrojowymi, celem kompensacji.
W niedokrwistości pokrwotocznej erytrocyty zachowują prawidłową wielkość i kształt –niedokrwistość normocytarna,
normochromiczna.
Odnowa RBC w ciągu kilkunastu dni, dzięki zwiększonemu wydzielaniu epo w nerkach. Początkowo w krwi obwodowej
wzrost retikulocytów
b. przewlekłe krwawienie- powoduje stopniową utratę zasobów żelaza. Wobec braku żelaza dochodzi do wtórnej
niedokrwistości, ze zmniejszenie produkcji RBC (reszta informacji przy niedokrwistości z niedoboru żelaza, proszę o
cierpliwość;))
II
Niedokrwistości hemolityczne- ze zwiększonego rozpadu erytrocytów
Najpierw ogólne cechy niedokrwistości hemolitycznych:
• Zwiększone niszczenie RBC
• Wyrównawcza odnowa RBC, wzrost liczby retikulocytów na obwodzie
• Odkładanie produktów rozpadu RBC przede wszystkim żelaza
• Przerost linii erytroidalnej w szpiku
• Ciężka anemia przebiega z wytworzeniem ognisk krwiotworzenia w śledzinie, wątrobie i węzłach chłonnych
• Niezależnie od przyczyny hemolizy objawia się ona hemoglobinurią, hemoglobinemią i hemosyderynurią, niekiedy
hiperbilirubinemia i żółtaczka
• Znaczna hemoliza wewnątrz naczyniowa zagraża ostrą martwicą kanalików nerkowych- haptoglobina jest dla tego
stanu charakterystycznie niska.
• Hemoliza zewnątrz naczyniowa jest znacznie częstsza niż wewnątrznaczyniowa, zachodzi najczęściej w układzie
fagocytarnym wątroby i śledziony.
• Pozanaczyniowa hemoliza nie wywołuje hemoglobinemii i hemoglobinurii, ale długotrwająca może powodować
żółtaczkę i kamicę dróg żółciowych. Stężenie haptoglobiny jest tu obniżone, dochodzi do przerostu śledziony.
• Niedokrwistości hemolityczne prowadzą do nadmiernego gromadzenia żelaza w ustroju, co może prowadzić do
hemosyderozy układowej, w ciężkich przypadkach do hemochromatozy.
Typy niedokrwistości hemolitycznych:
a. wrodzona sferocytoza
W większości przypadków dziedziczona autosomalnie dominująco.
U 25% dziedziczona recesywnie- wtedy z cięższym przebiegiem.
58
Sferocytoza polega na nieprawidłowej budowie szkieletu błony RBC. Prawidłowy kształt erytrocytów warunkują relacje w błonie
między spektryną, ankyryną, białkami prążka 3 i 4,1 z glikoforyną. Wszytkie mutacje opisane w sferocytozie polegają na
przerwaniu sieci pionowych powiązań między spektryną a białkami wewnętrznej warswy błony. Najczęstsze mutacje dotyczą
ankyryny, potem spektryny, i prązków 3 , 4.1.
Dochodzi do zmniejszenia trwałości błony z częściową utratą, w konsekwencji zmniejsza się powierzchnia przy tej samej
objętości- krwinka przyjmuję kształt okrągły (sferocyt).
Brak dwuwklęsłej budowy nie pozwala na przejście przez sznury Billrota do zatok śledziony, prowadzi do hemolizy i fagocytozy
przez makrofagi sznurów śledziony. Nadmierne niszczenie RBC pociąga zwiększoną erytropoezę w szpiku.
Morfologia: brak charakterystycznego przejaśnienia w środkowej części krowinki, same sferocyty nie mogą być jednak
kryterium diagnostycznym, bo zdarza się także w innych procesach.
Na obwodzie retikulocytoza i powiększenie śledziony nawet do 500-1000g i wyżej !!! znaczne przekrwienie sznurów Billrotha i
nagromadzenie makrofagów. Zatoki śledziony-puste. W makrofagach sznurów Bilrotha sfagocytowane krwinki, w śledzionie i
innych narządach hemosyderyna. 40-50%chorych kamica żółciowa.
Przebieg kliniczny: niedokrwistość, powiększenie śledziony, żółtaczka. Wrażliwość krwinek na warunki osmotyczne! Z powodu
zmiany kształtu tracą zdolność zmiany objętości w warunkach hipotonicznych soli- zjawisko, wykorzystywane do testów
diagnostycznych .
Przy zakażeniu parwowirusami może dojść do kryzy przełomu plastycznego-przejściowe zatrzymanie odnowy erytroblastów w
szpiku. Patologia ta kończy się samoistnie.
Leczenie sferocytozy- usunięcie śledziony, jednak to prowadzi do zwiększonej podatności na zakażenia, dlatego zabieg
wykonuje się raczej powyżej 5-6 roku życia.
b. niedokrwistość sierpowato krwinkowa- nieprawidłowa budowa hemoglobiny, w HbS w szóstej pozycji łańcucha beta
miejsce kw. Glutaminowego zajmuje walina. U homozygot HbA zostaje całkowicie zastąpiona przez patologiczną HbS, u
heterozygot tylko w połowie.
Mutacja taka jest preferowana u około 30% populacji ludności Afrykańskiej na trenach endemicznej malarii. HbS chroni w
pewnym stopniu przed zakażeniem plazmodium falciparum malariae.
Patologia HbS polega na jej strącaniu się w warunkach odtlenowania tej hemoglobiny. Zmiana fizycznego kształtu
hemoglobiny, gdzie cząsteczki polimeryzują w łańcuchy, powoduje odkształcenie krwinki w postać półksiężycowatą czy
sierpowatą. Początkowo zjawisko jest odwracalne, krwinka wraca do prawidłowego kształtu podczas związania
hemoglobiny z tlenem, powtarzające się epizody odtlenowania uszkadzają błonę krwinki, powodują utratę wody i potasu i
gromadzenie wapnia. Sierpowaty kształt utrwala się .
Najważniejsze czynniki prowadzące do odkształcenia krwinek:
• obecność hemoglobin innych niż HbA , czyli HbS, HbC( warunkuje jeszcze cięższy przebieg choroby), płodowa HbF
słabo łączy się z HbS dlatego nie obserwuje się objawów niedokrwistości sierpowatokrwinkowej do 5-6
miesiącażycia, potem jej poziom spada należy podjąć leczenie.
• Stężenie hemoglobiny w komórce, odwodnienie komórki zwieksza MCHC i sprzyja sierpowaceniu erytrocytów , a
przez to czopowanie małych naczyń. (ciekawostka:współistniejąca talasemia alfa zmniejsza tendencję do
sierpowacenia RBC)
• Czas ekspozycji na niskie stężenie tlenu, sierpowacenie RBC zaczyna się gdy erytrocyty dotrą do naczyń
włosowatych, tam następuje zmniejszone tempo przepływu, tak dzieje się w śledzionie i szpiku.
Epizody sierpowacenia doprowadzają do utraty wody, komórki nabierają sztywności, są wówczas rozpoznawane przez układ
fagocytarny i niszczone, rozwija się przewlekła niedokrwistość hemolityczna zewnątrz naczyniowy czas życia krwinki ze 120
zmniejsza się do 20 dni. Przewlekły stan doprowadza do niedokrwienia narządów.
Znaczna niedokrwistość i przewlekły zastój doprowadza do zwyrodnienia tłuszczowego wątroby, mięśnia sercowego i kanalików
nerkowych. Wzmożona erytropoeza w szpiku prowadzi do rozrostu utkania krwiotwórczego, kosztem resorpcji kości
charakterystyczne obrazy rtg np. nawarstwienia na kościach czaszki.
U dzieci i dorosłych zastój krwi w śledzionie doprowadza do zawałów zwłóknień i zaniku- autosplenektomia-po śledzionie
zostaje zwłókniały KOLBOWATY TWÓR …
Zmiany niedokrwienne dotykają kości, wątrobę, siatkówkę, skórę. Szczególnie wrażliwy na niedokrwienie jest szpik, w stanach
przewlekłych może także dojść do priapizmu, zwłóknienie ciał jamistych i problemów z erekcją. W ustroju odkładanie
hemosyderyny i kamieni żółciowych w pęcherzyku .
Choroba rozwija się od 5-6 miesiąca życia.
Zatory i martwica szpiku może powodować uwalnianie tłuszczu i w konsekwencji- zatory w płucach. Także sierpowate krwinki w
miejscach spowolnionego przepływu doprowadzają do czopowania naczyń i zakrzepów, pojawiają się powikłania mózgowe i
płucne (zatory w tych narządach).
Ze względu na upośledzenie śledziony, chorzy są narażeni na zakażenia, uwaga śmiertelne posocznice! Zapalenie szpiku
=osteomielitis wywołane przez bakterie salmonelli .
Leczenie hydroksymocznikiem używanym w terapii nowotworów , zwiększa on ilość płodowej HbF, która z kolei zapobiega
tworzeniu patologicznych polimerów HbS.
59
c.Talasemie-genetycznie uwarunkowane zaburzenia syntezy hemoglobiny, dochodzi tu do zatrzymania lub upośledzenia syntezy
łańcuchów globin. Talasemie zaliczamy to patologii ilościowych .
Dziedziczenie autosomalne dominujące, u homozygot objwia się ciężką niedokrwistością hemolityczną .
• Talasemia beta 0 (zero) całkowity brak łańcuchów beta globiny u homozygot,
•
Talasemia beta+ (plus) u homozygot wykrywalna jest śladowa produkcja globiny beta.
Około 100 mutacji odpowiada za opisywane choroby, w talasemii alfa często występuje delecja genów, w beta rzadko.
Większość polega na zamianie pojedynczej zasady.
Formy beta 0 powstają np. kiedy dojdzie do wypadnięcia pojedynczej zasady i powstania nowego tripletu – kodonu stop,
dochodzi do całkowitego zatrzymania translacji mRNA.
Formy beta+ powstają kiedy mutacjie dotyczą odległych od prawidłowych miejsc intronu z eksonem. Pojawiają się nowe
nieprawidłowe miejsca na skutek mutacji w intronie, wrażliwe na działanie enzymów czynnych w tworzeniu mRNA i dochodzi do
tworzenia prawidłowych i nieprawidłowych mRNA globuliny beta.
W talasemii beta dochodzi do spadku produkcji HbA , niedobarwliwość RBC , obniżenie MCHC, i hemoliza spowodowana
względnie podwyższoną ilością łańcuchów alfa w obec nieprawidłowej ilości łańcuchów beta. Wolne niepołączone łańcuchy alfa
uszkadzają błonę komórkową, i zmniejszają jej elastyczność. Takie RBC zarówno młode i dojrzałe są fagocytowane, erytropoeza
staje się nieefektywna, organizm asymiluje żelazo i gromadzi je w ustroju.
W „wielkiej talasemii” erytrocyty są małe i blade= mikrocytoza, i hipochromia, zwiększa się ich powierzchnia nieproporcjonalnie
do objętości, hemoglobina zbiera się w centralnym punkcie RBC- kom. Przybiera wygląd tarczy celowniczej. Występuje
poikilocytoza, anizocytoza.
Wzrost liczby retikulocytów i normoblasty świadczą o zwiększonej erytropoezie.
Rozrost układu krwiotwórczego nacieka beleczki kostne, zniekształcając kości zaburza wzrost.
Erytropoeza pozaszpikowa i rozrost układu fagocytarnego, powodują powiększenie śledziony, wątroby, węzłów chłonnych.
Kacheksja. Po latach może rozwinąć się ciężka hemosyderoza narządów.
Talasemia alfa – molekularny defekt polega na delecji genów alfa globiny, prawidłowo są cztery geny więc mutantów też jest
czterech( cztery odmiany talasemii alfa o różnym stopniu nasilenia od bezobjawowego nosicielstwa po utratę 4 genów i śmierci
płodu w łonie matki), jeśli nastąpi utrata 3 genów, powstaje hemoglobina z nadmiarem specyficznych łańcuchow beta,
tetramerycznych form HbH i HB Bart, związki te słabiej uszkadzają błony erytrocytów i objawy tej talasemii nie śa tak nasilone
jak talasemii beta, jednak HbH i Hb Bart są niewydolne jako przenośniki tlenu, bo mają do tlenu bardzo duże powinowactwo to
tez problem jest z oddysocjowaniem w tkankach.
Klinicznie talasemie objawiają się kiedy spada hemoglobina płodowa, dziecko rozwija się powoli, konieczne są częste
przetaczania krwi, i zapobieganie zniekształceniom kostnym, przy transfuzji chorzy dożywają 20-30 lat, ale z wiekiem wzrasta
ryzyko hemosyderozy, pociągająca niewydolność mięśnia sercowego. Leczeniem z wyboru jest przeszczep szpiku.
Mała talasemia objawia się jako nieznaczna niedokrwistość niedobarwliwa i mikrocytoza. Erytrocyty jak w niedokrwistości z
niedoboru żelaza. Wyniki elektroforezy pokazują znaczny spadek HbA i wzrost HbF.
d.Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej- zredukowany glutation (GSH) wewnątrz erytrocytów unieczynnia szkodliwe
oksydanty.
Patologie, enzymów hamuja inaktywację utleniaczy, dochodzi do uszkodzenia krwinek czerwonych i hemolizy.
Mutacja dehydrogenazy 6 fosforanowej polega na jej degradacji w dojrzałych erytrocytach. Ze względu na brak jądra i
niezdolność do syntezy białek nie mogą jej zsyntetyzować od nowa i RBC stają się co raz wrażliwsze na uszkodzenia przez szok
tlenowy. Uszkodzenie może następować w wyniku dzialania leków : fenacetyny aspiryny, sulfonamidów, pochodnych witaminy
K, zakażeń bakteryjnych itd.
Obecność utlenionej formy glutationu związana jest z produkcją nadtlenku wodoru, który uszkadza RBC (denaturacja łańcuchów
globulinowych) . Denaturowana hemoglobina strąca się w postaci ciałek Heinza. Po przejściu przez śledzionę, RBC ulegają
„nadgryzaniu” i takie wygryzione RBC są wyłapywane przez śledzionę i fagocytowane- hemoliza zewnątrz naczyniowa.
Hemoliza po lekach następuje po 2-3 dniach od zażycia, na ostro przebiega najczęściej u mężczyzn, kobiety posiadają zazwyczaj
dwie formy genów G6DP prawidłową i zmutowaną.
W szpiku następuje wzmożona erytropoeza.
e. Napadowa nocna hemoglobinuria- etiologia nieznana, nabyty defekt błony komórkowej, mutacja na poziomie komórek
macierzystych szpiku dotyczy Genu PIGA -odpowiedzialny za syntezę glikolipidu błonowego- jako miejsca przyczepu licznych
białek błonowych. Jeśli brakuje glikolipidu błonowego dochodzi do aktywacji dopełniacza na powierzchni erytrocytów.
Krwinki stają się nadmiernie wrażliwe na działanie komponentu.
Objawy kliniczne występują rzadko, wówczas gdy kom. Wybrakowane są w przewadze i mają zwiększoną przeżywalność w
stosunku do innych kom. Szpiku.
Napadowa nocna hemoglobinuria może rozwijać się na tle pierwotnej niewydolności szpiku. Być może znaczenie ma tu działanie
autoreaktywnych limf. T swoiście nastawionych na rozpoznawanie antygenów reagujących z glikolipidem błonowym.
f. Niedokrwistość immunohemolityczna- rzadkie formy niedokrwistości, obecne są autoprzeciwciała przeciwko prawidłowym lub
zmienionym formom RBC. Mogą pojawiać się samoistnie lub wyzwalane są przez czyn. Zew.
60
•
Niedokrwistość immunohemolityczna na tle przeciwciał ciepłych- obecne są przeciwciała kl. IgG, rzadziej IgA czynne w
37 st. C
Hemoliza wynika z opsonizacji, co ułatwia fagocytozę RBC przez p.ciała IgG, i eliminację RBC w śledzionie.
Mogą pojawiać się kuliste formy RBC wyłapywane następnie przez śledzionę i fagocytowane.
Przeciwciała mogą być skierowane przeciwko czyn Rh lub niektóre leki penicylina działają jak hapteny.
Niedokrwistości na tle przeciwciał ciepłych mogą być pierwotne –samoistne lub
Wtórne w przebiegu chłoniaków B-komórkowych, toczniu rumieniowatym, polekowe (penicylina, metyldopa, kwinidyna)
•
Niedokrwistości na tle przeciwciał zimnych-Obecne są słabo wiążące IgM. Reagują z błoną RBC w 30 st. C , występują w
dystalnych częściach ciała np. ręce stopy, dochodzi do wiązania komplementu i wewnątrz naczyniowej hemolizy. Te
erytrocyty, które dopłyną do bardziej ogrzanych części ciała (największa aktywność komplementu w 37 st. C ) IgM
odłącza się a pozostaje C3b działające jak opsonina co sprzyja fagocytozie przez kom . Kupfera i hemolizie
zewnątrznaczyniowej.
Niedokrwistość na tle przeciwciał zimnych może być w formie:
Ostrej na tle zakażenia mikoplazmą , mononukleozą zakaźną .
Przewlekłej samoistne, w przebiegu chłoniakow B-komórkowych.
g. Niedokrwistości hemolityczne wywołane mechanicznym urazem krwinek czerownych- na przykładzie zimnicy.
Łagodne postacie choroby wywołują Plazmodium vivax-trzeciaczka, P.malariae-czwartaczka, P.ovale- podobnie do vivax.
Ciężkie postacie P. falciparum często śmiertelne.
Cykl życiowy pierwotniaka :
Wraz z ukąszeniem komara do człowieka dostają się schizonty-> dostają się do kom wątrobowych-> przeksztalcją w merozoity->
zakażają erytrocytów->przemiana w gametocyty->ta forma jeśli nastąpi ugryzienie komara rozwijaja się dalej na drodze
rozmnażania płciowego,zaś w RBC człowieka podczas cyklu bezpłciowego z merozoitów powstają trofozoity te dzielą się znów w
merozoity uwalniające się po rozpadzie czerwonych krwinek, w zależności od typu pasożyta co 3 lub 4 dni. Co objawia się
dreszczami, uczuciem zimna i gorączką. Niedokrwistość hemolityczna prowadzi do odkładania brązowego barwinika hematynypowstają przebarwienia śledziony, wątroby, węzłów chłonnych i szpiku. Nasilona fagocytoza prowadzi do powiększenia
śledziony czasem wątroby.
Plazmodium falciparum przebiega z zajęciem o.u.n –malaria mózgowa, zmiana ładunku błonowego RBC (pojawiają się+
naładowane guzki na powierzchni kom.) prowadzi do tworzenia rozet wokół prawidłowych erytrocytów naładowanych ujemnie
oraz do reakcji z śródbłonkiem naczyniowym, z cząsteczkami adhezyjnymi PECAM-1, CD31, ICAM-1. Wypełnione pasożytami RBC
tworzą mikrozatory w obrębie naczyń mózgu. Śmierć następuje w ciągu kilku dni lub tygodni.
Inne powikłanie to gorączka czarnej wody, z żółtaczką, hemolizą hemoglobinemią i hemoglobinurią.
III
Niedokrwistości ze zmniejszonego wytwarzania krwinek czerwonych:
a. niedokrwistość z niedoboru żelaza –Całkowita ilość Fe w ustroju kobiety to 2g, u mężczyzny 6g.
80% Fe przypada na hemoglobinę, reszta na mioglobinę i inne enzymy
15-20% Fe to pula zapasowa w hemosyderynie i ferrytynie, magazynowanie żelaza zachodzi w wątrobie śledzionie, szpiku i
mięśniach szkieletowych.
W osoczu krwi, żelazo przenosi transferyna w prawidłowych warunkach wysycona Fe w 33%.
Utrata żelaza odbywa się przez złuszczanie naskórka i błon śluzowych, wynosi ok. 1-2g dziennie.
Wchłanianie żelaza hemowego 20% niehemowe 1-2% .
Absorpcja zachodzi w dwunastnicy idąc od światła jelita udział biorą następujące enzymydla Fe+2 (hemowe) przenośnik hemu>ferrytyna błony śluzowej->ferroportyna1 i oksydaza hefestyna.
Dla Fe+3 (niehemowe) w początkowej fazie absorpcji uczestniczy błonowy przenośnik DMT1 i dwunastniczy cytochrom b
Ujemny bilans żelaza może wynikać ze zbyt ubogiej diety, zaburzeń wchłaniania, nadmiernego zapotrzebowania i przewlekłej
utraty krwi.
Do objawów charakterystycznych należy spaczone łaknienie –skłonność do zjadania błota lub gliny…to żywcem z robbinsa… do
innych mniej charakterystycznych należą: osłabienie apatia, bladość powłok, łamliwość paznokci, wypadanie włosów.
U niektórych chorych może wystąpić zanikowe zapalenie języka (glossitis atrofia) + dysfagia i uczucie przeszkody w przełyku=
zespół Plummera-Wilsona.
Morfologicznie: jest to niedokrwistość mikrocytarna hipochromiczna, z niewyjaśnionych powodów może podnosić się poziom
płytek krwi. Przerost szpiku jest nieznaczny i rzadko dochodzi do erytropoezy poza szpikowej.
61
Kryteria diagnostyczne: niskie wartości Hb, HCT, MCV, hipochromia, mikrocytoza, niskie stężenie ferrytyny w surowicy, niska
zawartość żelaza, słabe wysycenie transferyny, zwiększona zdolność wiązania Fe, i db. Reakcja na leczenie żelazem.
b.niedokrwistość w chorobach przewlekłych- żelazo zatrzymywane jest w układzie siateczkowo – śródbłonkowym, w związku z
przewlekłym stanem zapalnym na podłożu bakteryjnym, immunologicznym lub nowotworowym.
Cechy: obniżenie Fe, RBC są prawidłowe, lub może wystąpić hipochromia i mikrocytoza.
Dochodzi do zwiększonego gromadzenia Fe w makrofagach szpiku, podwyższenia stężenia ferrytyny w surowicy, i zmniejszenia
wiązania Fe w surowicy.
Dochodzi do wyrównawczego wydzielania epo, który jest niewystarczający dla opanowania niedokrwistości. Zablokowanie Fe w
makrofagach wynika z działania TNF i IL1. Tylko leczenie choroby pierwotnej daje rzeczywistą poprawę.
c.niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego- ryzyko wystąpienia towarzyszy niedożywieniu i niewłaściwej diecie,
zaburzeniom wchłaniania, biegunce tropikalnej, metotreksat, leki przeciwpadaczkowe zwiększają zapotrzebowanie na foliany.
Foliany łatwo ulegają zniszczeniu w trakcie 10-15 minutowego gotowania. Najlepsze źródło to jarzyny mrożone, lub bardzo
krótko gotowane.
Najbardziej intensywna absorpcja odbywa się w górnej 1/3 jelita cienkiego
Najważniejszą pochodną kw. Foliowego jest tetrahydofolian, jest koenzymem reakcji przenoszenia rodników jednowęglowych w
syntezie zasad purynowych i tymidylanu- niezbędnych do budowy DNA .
Brak tetrahydrofolianu powoduje zaburzenia syntezy DNA leżące u podstaw powstawania niedokrwistości megaloblastycznych.
Początek choroby niecharakterystyczny: osłabienie i męczliwość, szczególnie wrażliwi są alkoholicy.
Objawy kliniczne charakterystyczne to bolesność języka i zapalenie czerwieni warg (cheilosis), nie występują tu objawy
neurologiczne.
Rozpoznanie na podstawie rozmazu krwi obodowej i szpiku.
d. Niedokrwistość z niedoboru B12 niewdokrwistość złośliwa –powodem niedoboru może być niedostateczna produkcjia lub
wadliwe funkcjonowanie żołądkowego czynnika (IF) nieodzownego do jej wchłaniania (podłoże może być autoimmunologiczne),
niedokrwistość ta może współistnieć z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto, chorobą Addisona i cukrzycą typu 1, inne przyczyny
niedostatecznego wchłaniania to stan po resekcji żołądka, wiek > 70 r.ż i zanik bł. Śluzowej i niedostatek soku żołądkowego, brak
pepsyny.
Za prawidłowe wchłanianie odpowiedzialne są następujące substancje: pepsyna, kobafiliny( czynniki wiążące R) , proteazy
trzustkowe, czynnik IF , w dystalnej części jelita krętego następuje absorpcja i wchłonięta witamina wiąże się z trans
kobalaminami. Przenoszona jest do wątroby i innych tkanek ustroju.
Witamina jest gromadzona w wątrobie , jej zapasy są łatwo uruchamiane z żółci a wyczerpanie rezerw może potrwać od 5a
nawet do 20 lat ! Witamina wykazuje dużą opornośc na gotowanie.
Brak Wit. B12 ma wpływ na nieprawidłowe przeminy kw. Foliowego do tetrahydrofolianu.
Głównym zaburzeniem w anemii złośliwej jest demielinizacja przedewszystkim w obrębie przednich i bocznych sznurów rdzenia
kręgowego, choć czasem rozpoczyna się w obwodowym układzie nerwowym.
Cechy kliniczne:bladość, męczliwość, w cięższych przypadkach duszność niewydolność krążenia, zwiększony rozpad
erytroblastów może powodować lekkie zażółcenie powłok obj. Ze strony przewodu pokarmowego są podobne do tych w
niedoborze kw. Foliowego czyli zapalenie języka czerwieni wargowej .
W układzie nerwowym zaburzenia mają charakter drętwienia mrowienia kończyn, niepewnym chodem, utratą stanu położenia
ciała np. palców stóp. Podawanie doustne b12 nie powoduje ustąpienia objawów neurologicznych, a podanie kw. Foliowego
jeszcze zaostrza istniejące objawy!
Chorzy na anemię złośliwą są bardziej narażeni na wystąpienie raka żołądka.
Rozpoznanie: nieskie stężenie b12 w surowicy, prawidłowe lub podwyższone stężenie folianów , histaminooporny brak kw.
Solnego, obecność przeciwciał przeciw IF w surowicy, niezdolność do przyswajania doustnie podawanej kobalaminy, średnio lub
ciężko nasilona niedokrwistość megaloblastyczna, pojawianie się retikulocytów po 2-3 dniach po podaniu pozajelitowym B12.
e.Niedokrwistość aplastyczna- schorzenie komórek macierzystych szpiku, prowadzące do nieprawidłowego wytwarzania
wszystkich elementów morfotycznych krwi. W >50% niedokrwistość ta pojawia się samoistnie-idiopatycznie, ale może być
wywołana czyn. Zew. Naświetlaniem, lub zw. Chemicznymi np. lekami przeciwnowotworowymi, benzenem ,
chloramfenikolem, może rozwijać się po infekcjach wirusowych, np. wirusach zapalenia wątroby bliżej nieokreślonego typu,
wirusy A, B, C nie odgrywają tu roli.
Aplazja rozwija się po wygaśnięciu infekcji i jest procesem nieodwracalnym. Patogeneza uszkodzenia szpiku jest
najprawdopodobniej związana z działaniem kom. T w procesie autoimmunologicznym. U 70-80% chorych następuje
poprawa po leczeniu immunosupresyjnym przeciwko komórkom T np. cyklosporyną lub globuliną antytymocytarną.
Morfologicznie utkanie szpiku ubożeje 90% zajmuje tkanka tłuszczowa, wartość diagnostyczną ma tu trepanobiopsja
szpiku, histologicznie można zauważyć drobne nacieki z kom. Plazmatycznych i limfocytów. Niedokrwienie powoduje
stłuszczenie wątroby, pancytopenia jest przyczyną wylewów krwawych, neutropenia- liczne zakażenia bakteryjne, po
licznych transfuzjach dochodzi do hemozyderozy.
Charakterystyczne jest to ze w niedokrwistości aplastycznej RBC mają wygląd prawidłowy –normocyty i normochromia,
czasem nieznaczna makrocytoza, liczba retikulocytów nie zwiększa się.
62
Leczenie: transfuzja szpiku u os. Które nie miały wcześniej transfuzji krwi ze względu na możliwość stymulacji kom. T i
odrzutu szpiku.
Immunosupresja.
f.Niedokrwistość z zaniku szpiku- dawniej zwana suchotami szpiku, powstaje w skutek nieszczenia przez nowotwory i inne
procesy chorobowe , przerzuty raka sutka, płuca, prostaty, tarczycy, szpiczaka mnogiego, chłoniaki, białaczki,
zaawansowana gruźlica, choroby spichrzeniowe, oraz stwardnienie , lub zwłóknienie szpiku.
Objawy: niedokrwistość i trombocytopenia,szereg białokrwinkowy zwykle mniej uszkodzony. We krwi występują
niedojrzałe zniekształcone(kroplowate) erytrocyty , niedojrzałe granulocyty (leukoerytroblastosis). Liczba krwinek białych
ulega niewielkiemu podwyższeniu. Leczenie polega na zwalczaniu choroby podstawowej.
NADKRWISTOŚĆ = POLICYTEMIA
Patofizjologiczna klasyfikacja nadkrwistości :
Względna : spowodowana zmniejszeniem obj. Osocza- zagęszczeniem krwi np. podczas odwodnienia
Bezwzględna:
-pierwotna –nieprawidłowy rozrost komórek macierzystych szpiku , stężenie erytropoetyny prawidłowe lub niskie( nadkrwistość
prawdziwa) , dziedziczne mutacje aktywujące receptor dla erytropoetyny są rzadkim czynnikiem wyzwalającym
-wtórne – podwyższenie stężenia erytropoetyny ,
Prawidłowe, kompensacyjne- spowodowane chorobami płuc przebywaniem na dużych wysokościach, zastoinową
niewydolnością krążenia,
Nieprawidłowe wydzielanie erytropoetyny- nowotwory czynne hormonalnie- neo nerek, wątroby, haemangioblastoma cerebelli,
nielegalne stosowanie epo np. w sportach wytrzymałościowych.
ZABURZENIA W ŚLEDZIONIE I GRASICY
I.
Powiększenie śledziony:
A. masywne powiększenie śledziony (waga powyżej 1000g):
• przewlekłe procesy mieloproliferacyjne
• przewlekła białaczka limfatyczna
• białaczka włochatokomórkowa
• chłoniaki
• zimnica
• choroba Gauchera
• pierwotne nowotwory śledziony
B. umiarkowane powiększenie śledziony (500-1000g)
• przewlekły zastój krwi
• ostre białaczki(objaw zawsze występujący)
• dziedziczna sferocytoza
• ostra talasemia
• niedokrwistość hemolityczna na tle autoimmunologicznym
• skrobiawica
• choroba Neimanna- Picka
• histiocytowa z kom. Langerhansa
• przewlekłe stany zapalne ( zwłaszcza w przebiegu bakteryjnego zapalenia wsierdzia)
• gruźlica, sarkoidoza, dur brzuszny
• przerzuty raka lub mięsaka
C. nieznaczne powiększenie śledziony (waga do 500g)
• ostre zapalenie śledziony
• ostre przekrwienie śledziony
• mononukleoza zakaźna
• rozmaite choroby przebiegające z wysoką gorączką –np. posocznica , toczeń.
II.
Zmiany chorobowe w grasicy:
A. przerost grasicy – w części rdzennej pojawiają się grudki lifatyczne, wypełnione immunoglobulinami, przerost może
towarzyszyć miastemi gravis, toczniowi układowemu , gośćcowemu zapaleniu stawów i innym autoimmunologicznym
chorobom.
63
B.
Grasiczaki: Makroskopowo –zbite masy zarazowate o szarobiałym zabarwieniu, elementem nowotworowym jest
wyłącznie nabłonek.
Występowanie w wieku średnim, objawy mają charakter miejscowy: duszność, kaszel, zespół żyły szyjnej próżnej
górnej. W KT obraz guza śródpiersia przedniego. Czasem mogą towarzyszyć obj. Układowe miastenia gravis, 15-20%
usunięcie grasiczaka przynosi poprawę , inne schorzenia towarzyszące to hipogammaglobulinemia, toczeń, wybiórcza
aplazja czerwonokrwinkowa i raki o róznej lokalizacji pierwotnej.
Podział morfologiczny: łagodne, mieszane, złośliwe.
Grasiczaki łagodne- pola nabłonkowate przypominają utkanie części rdzennej grasicy , kom . wydłużone, wrzecionowate.
Grasiczak mieszany- kom. Nabłonkowate zaokrąglone, jak w prawidłowej korze narządu.
Te dwa nowotwory stanowią 60-70% nabłonkowatych guzów grasicy.
Grasiczaki złośliwetyp I cytologicznie łagodny, lecz agresywny biologicznie- miejscowe naciekanie, rzadko odległe przerzuty .
W skład wchodzą nabłonek(kom. nabłonka Okrągłe, obfita cytoplazma pęcherzykowate jądra) mogą tworzyć układy
palisadowane wokół naczyń, i różne liczne limfocyty. NACIEKA TOREBKĘ i TKANKI OTACZAJĄCE .
typII rak grasicy, cytologicznie złośliwy, mięsiste masy wyraźnie naciekające otoczenie, często już w chwili operacji swierdza
się przerzuty do płuc, większość z nich ma charakter raków płasko nabłonkowych, o wysokim lub niskim stopniu
zróżnicowania, częste występowanie lymphoepitelioma z kom. Nabłonka typu korowego. 5% wystepowania w populacji .
ZABURZENIA W UKŁADZIE BIAŁOKRWINKOWYM
NIENOWOTWOROWE CHOROBY UKŁ. BIAŁOKRWINKOWEGO
Leukopenia (neutropenia/agranulocytoza)
Leukocytozy odczynowe
Odczynowe zapalenie ww chłonnych
NOWOTWOROWE CHOROBY UKŁ. BIAŁOKRWINKOWEGO
LIMFOIDALNE
Chłoniaki (wg klasyfikacji REAL)
I A. Rozrosty z prekursorowych kom B (przybierają formę ALL)
I B. Chłoniaki z obwodowych komórek B
- z małych limfocytów/CLL
- z komórek płaszcza
- grudkowe
- pozawęzłowe chłoniaki strefy brzeżnej MALT
- Szpiczak mnogi i skazy plazmatycznokomórkowe
- rozlane z dużych kom B
- Burkitta
- białaczka włochatokomókowa
IIA Chłoniaki z prekursorowych komórek T
IIB Chłoniaki z obwodowych komórek T/NK
- ziarniniak grzybiasty i zespół Sezary’ego
- białaczka/chłoniak z kom T dorosłych
- chłoniaki z obwodowych komórek T
III Chłoniak HODGKINA
- z przewagą limfocytów
- stwardnienie guzkowe
- postać mieszana
- z zanikiem limfocytów
MIELOIDALNE (SZPIKOWE)
AML
Zespoły mielodysplastyczne
Przewlekłe procesy mieloproliferacyjne
- CML
- nadkrwistość prawdziwa
- metaplazja szpikowa i zwłóknienie szpiku
64
HISTIOCYTARNE
NIENOWOTWOROWE CHOROBY UKŁ. BIAŁOKRWINKOWEGO
Leukopenia (neutropenia/agranulocytoza)
Etiologia i patogeneza
1) niedostateczne/nieefektywne wytwarzanie granulocytów
- objaw ogólnej niedomogi szpiku w niedokrwistości plastycznej/białaczkach
- przejściowa aplazja szpiku→ leukopenia pod wpł. chemioterapeutyków p/nowotworowych
- nowotworowych przebiegu nowotworowego rozrostu dużych ziarnistych limfocytó
2) 2) ↑ eliminacja/niszczenie neutrofili
- samoistnie
- po lekach
- w przebiegu infekcji bakteryjnych, grzybiczych, riketsje
- stany ze splenomegalią
Morfologia w stanach z przyspieszonym niszczeniem dojrzałych neutrofili na obwodzie /z nieefektywną granulopoezą – szpik
przerasta. Czynniki hamujące granulopoezę powodują zubożenie szpiku (jeśli czynnik działa wybiórczo, produkcja płytek i
erytrocytopoeza pozostają niezmienione)
Objawy kliniczne złe samopoczucie, dreszcze, gorączka, osłabienie, męczliwość. Dużym problemem infekcje w obrębie jamy
ustnej (angina agranulocytarna)
Leczenia: usunięcie przyczyn leukopenii + podaż środków stymulujących granulocytopoezę (np. GCSF)
Leukocytozy odczynowe
Przyczyny ↑ liczby krwinek białych
↑liczby granulocytów obojętnochłonnych
- ostre infekcje bakteryjne (zwł.ropne)
- jałowe stany zapalne (np. zw.z martwicą tkanek –
zawał serca, oparzenia)
↑liczby granulocytów kwasochłonnych
- choroby alergiczne
- choroby pasożytnicze
- reakcje polekowe
- neo (HD i niektóre chł. niehodgkinowskie)
- kolagenozy
-zapalenia drobnych naczyń
-zatorowość na tle miażdżycy (↑przejściowy)
↑liczby granulocytów zasadochłonnych
rzadko – związane z procesem mieloproliferacyjnym
(np. CML)
↑liczby monocytów
przewlekłe zakażenia (np. gruźlica)
bakteryjne zapalenie wsierdzia
riketsjozy
malaria
kolagenozy (m.i, SLE)
stany zapalne jelita grubego (colitis ulcerosa)
↑liczby limfocytów
- towarzyszy monocytozie w stanach przewlekłej
stymulacji immunologicznej (gruźlica, brucelloza)
- towarzyszy infekcjom wirusowym
(WZW A, CMV, EBV)
- zakażeniu ksztuścem
Mononukleoza zakaźna (IM)
• ostra, samowyleczalna choroba zakaźna, objawy podobne jak przy infekcji CMV i HIV 1) gorączka, ból gardła, uogólnione
powiększenie węzłów chłonnych 2) ↑ limfocytów we krwi z obecnością limfocytów atypowych 3) obecność Ab przeciw EBV
• Zakażenie limf B: a) część komórek rozpada się, uwalniając wiriony b) w większości komórek zakażenie bez produkcji
wirusów – forma latentna, jako pozachromosomalny episom→ takie limfocyty B ulegają stałemu pobudzeniu i proliferacji,
indukując powstanie Ab o różnej specyfice i cytotoksycznych limf T skierowanych przeciw EBV
Morfologia
• w powiększonych ww chłonnych utkanie limfatyczne (głównie strefa przykorowa T), pobudzenie strefy Bz powiększeniem
ośrodków rozmnażania. Czasem obecne są kom RS, charakterystyczne dla HD (ziarnicy złośliwej) – cechy morfologiczne
mogą być zbliżone do chłoniaka złośliwego (różnicowanie diagnostyczne w kierunku IM)
• Zmiany histologiczne śledziony podobne do zmian w ww.chł, narząd staje się kruchy – nawet mały uraz może prowadzić do
pęknięcia.
• W zatokach i przestrzeniach bramnych wątroby nietypowe limfocyty, w miąższu ogniska martwicy otoczone naciekiem z
limfocytów – funkcja wątroby przejściowo upośledzona.
Przebieg kliniczny może nasuwać podejrzenie białaczki lub chłoniaka (ostateczne rozpoznanie na podst. obecności swoistych Ab
przeciw Ag EBV )
Powikłania: uszkodzenie wątroby + żółtaczka, układ nerwowy, nerki, szpik, oczy, serce, śledziona (pęknięcie!); EBV wywołuje
transformacje prowadzące do powstania neo – m.i. chłoniaki z komórek B
65
Odczynowe zapalenie ww chłonnych
W przebiegu infekcji i niebakteryjnych stanów zapalnych, towarzyszące leukocytozie
OSTRE NIESWOISTE ZAPALENIE WĘZŁÓW
• W węźle sąsiadującym z miejscem zakażenia/ w wielu węzłach (gdy infekcja uogólniona)
• w zakażeniach bakteriami ropotwórczymi w ośrodkach i zatokach węzła neutrofile, niektóre ciężkie infekcje powodują
martwicę ośrodków rozmnażania→powstają ropnie
• zajęte węzły bolesne, ropne – rozmiękają, skóra nad nimi zaczerwieniona, mogą powstawać przetoki
• zejście procesu zapalnego: powrót do stanu normalnego/zwłóknienie węzła
PRZEWLEKŁE NIESWOISTE ZAPALENIE WĘZŁÓW
1) Rozrost grudek chłonnych
• odczyn limfocytó B – są pobudzone, proliferujące i w różnych stadiach różnicowania, tworzą ośrodki rozmnażania (wtórne
grudki chłonne) – a w nich ponadto makrofagi
• najczęstsze przyczyny: RZS, TOX, HIV
• różnicowanie z chłoniakiem grudkowym! – za odczynem grudkowym przemawia 10 zachowanie budowy węzłą z normalnym
utkaniem 2) grudki różne pod względem kształtu i wielkości 3) w ośrodkach komórki B na różnych etapach różnicowania 4)
liczne figury podziału + makrofagi żerne
2) Rozrost w strefie przykorowej
• reakcja limf T, które przekształcają się w immunoblasty – rozrost może nawet zacierać obraz grudek chłonnych
• w infekcjach wirusowych, po szczepieniu p/ospie i po lekach (glównie fenytoinie)
3) Histiocytoza zatokowa
• rozszenie światła zatok węzłą, wypełnienie ich komórkami wyściółki i napływ histiocytów.
• Rozrost wyściółki może być odpowiedzią ustroju na nowotwór (zmiany wykrywane często w okolicznych ww.chł chorych na
raka)
CHOROBA KOCIEGO PAZURA
• Stan zapalny węzłów chłonnych (najczęsciej pachowe lub szyjne) wywołany przez riketsję Bartonella henselae
• Dotyczy dzieci, samoistne wyleczenie
• Przyczyna: zadrapanie przez kota/ skaleczenie drzazgą/kolcem – po 2 tyg powiększenie okolicznych ww.chł
• Powiklania zapalenie mózgu, zapalenie szpiku kostnego, małopłytkowość
• Charakterystyczne zmiany węźle: ziarniniaki nabłonkowatokomórkowe, w środku ogniska martwicy z neutrofilami
NOWOTWOROWE CHOROBY UKŁ. BIAŁOKRWINKOWEGO
LIMFOIDALNE
Info ogólne (ważne)
- przyjmują postać białaczek lub chłoniaków, przy czym często bardzo trudne jest różnicowanie, czy mamy do czynienia
prekursorowi wysiewem komórek chłoniaka do krwi, czy prekursorowi naciekaniem węzła przez białaczki
- w krajach zachodnich większość chłoniaków wywodzi się z kom. B
- komórki T: CD2, CD3, CD4, CD7, CD8
- komórki B: CD10, CD19, CD20, obecność powierzchniowych Ig
- NK: CD16, CD56
- prekursory limfoblastyczne komórek B i T – TdT
- mieloblasty: CD13, CD14, CD15, CD64
- komórki macierzyste szpiku CD34
- pod względem budowy chłoniaki dzielą się na grudkowe i rozlane
- chłoniaki mogą zakłócać prawidłowe funkcjonowanie układu odporności, dlatego: podatność na zakażenia, procesy
autoimmunologiczne
- WSZYSTKIE ROZROSTY SĄ MONOKLINALNE
- niehodgkinowskie: POZORNE zajmowanie 1 narządu/1 okolicy ciałą – czułe metody molekularne wykazują, że procesy często są
rozsiane przy 1 badaniu; Hodgkin: najpierw 1 grupa ww, a potem szerzy się kolejno na następne
- dla osób,
Stopnie klinicznego zaawansowania chłoniaków wg Ann Arbor
które mają już
I zajęcie 1 grupy ww
mało czasu:
I E zajęcie 1 narządu pozawęzłowego
uważam, że
II zajęcie >=2 grup węzłów PO TEJ SAMEJ STR PRZEPONY (II)
tabelka
z
II E z jednoczesnym ograniczonym zajęciem sąsiadującego narządu pozalimfatycznego
Robbinsa na
III zajęcie ww PO OBU STRONACH PRZEPONY
str 484-485
III S z zajęciem śledziony
na pamięć +
III E z ograniczonym zajęciem sąsiadującego narządu pozalimfatycznego
analiza zdjęć
III ES z zajęciem sąsiadującego narządu i śledziony
są ważniejsze
IV rozsiane zajęcie 1/kilku narządów pozalimfatycznych i innych tkanek, niezależnie od stanu ww.chł.
Wszystkie stopnie dzieli się dodatkowo na
A – z objawami ogólnymi: znaczna gorączka, nocne poty,3 utrata masy ciała > 10%
Czecia all rights reserved
66
B – bez objawów ogólnych
niż próba ogarnięcia tego bałaganu. Najważniejsze, to wiedzieć, które są z B, a które z T i pamiętać, jakie markery wchodzą w
grę.
Chłoniaki (te, które są opisane w Robbinsie, uporządkowane przeze mnie wg klasyfikacji REAL)
I A. Rozrosty z prekursorowych kom B i T (białaczki limfoblastyczne)
- neo z pre-B rozwijają się pierwotnie w szpiku, rozrosty prekursorowe T w grasicy
- rzadko u dorosłych; szczyt zachorowań białaczki B komórkowej to 4 r.ż, chłoniaki prekursorowe T – 15-20 r.ż, częściej chłopcy
- obie formy w miarę postępu choroby przyjmują postać ALL i łącznie stanowią 80% białaczek dziecięcych
Patofizjologia ostrych białaczek: komórki ostrych białaczek zatrzymały się w procesie różnicowania, czas ich przeżycia ↑.
Akumulacja blastów niezdolnych do osiągnięcia dojrzałości → prawidłowa czynność szpiku ustaje, dlatego: 1) na plan pierwszy
wysuwa się zubożenie RBC, granulocytów i płytek 2) konieczne jest leczenie redukujące nacieki, aby możliwa była odnowa
elementów krwi
Morfologia w rozmazach barwionych wg giemzy limfoblasty ze zbitą chromatyną i 1-2 jąderka; cytoplazma może zawierać PAS +
wtręty; mieloblasty - z obfitą cytoplazmą z ziarnistościami, + reakcja na peroksydazę
Wyniki badań w ostrych białaczkach
• Prawie zawsze niedokrwistość, trombocytopenia (rzadko pancytopenia – „białaczka bezbiałączkowa”)
• Leukocytoza (nawet ponad 100 000/μl)
• Blasty w rozmazach krwi i szpiku
Cechy kliniczne
• Nagły, burzliwy początek
• Upośledzenie czynności szpiku – objawy: męczliwość, gorączka, krwawienia
• Bóle kostne +↑ wrażliwości na ucisk
• Uogólnione ↑ węzłów, śledziony, wątroby(najczęściej w ALL)
• Objawy ze strony CUN – bóle głowy, wymioty i porażenia nn obwodowych (częściej u dzieci, przeważnie w ALL)
Immunofenotyp >95% Tdt +, odróżnianie linii komórkowych B i T na podstawie markerów
Kariotyp ma znaczenie rokownicze ( rozrost z komórek pre-B ma translokację genów TEL1 i AML1 – rokowanie korzystne;
chromosom Ph i translokacja genu ML1 – rokowanie niekorzystne)
Rokowanie u dzieci 2-10 lat z rozrostem pre-B – bdb. Niekorzystne czynniki:płeć męska, inny wiek, wysoka leukocytoza
I B. Chłoniaki z obwodowych komórek B
SLL /CLL
- chłoniak z małych limfocytów (Small Lymphocytic Lymphoma) i przewlekła białaczka limfatyczna (Chronic Lymphocytic
Leukemia) różnią się tylko stopniem zajęcia krwi obwodowej: bez znacznej leukocytozy = chłoniak, z dużą liczbą leukocytów w
naczyniach obwodowych = przewlekła białaczka
- znacznie częściej występuje postać CLL
- zazwyczaj rozwija się > 50 r.ż
Morfologia: budowa węzła zatarta przez nacieki z prolimfocytów, rzadko mitozy, nie stwierdza się atopii; patognomiczne dla CLL
centra proliferacyjne; nacieki w szpiku, śledzionie, prawie zawsze w wątrobie.
Bezwzględna limfocytoza, dojrzałe limfocyty we krwi są małe, łątwo można je uszkodzić podczas rozmazu – postać „cieni”
Immunofenotyp rozrost pan-B, czyli: CD19, CD20, CD23, Ig powierzchniowe o 1 łańcuchu lekkim (co świadczy o monoklinalnym
charakterze rozrostu). Na powierzchni komórek CLL/SLL CD5 (charakterystyczny jeszcze tylko dla limf T i kom płaszcza –
różnicowanie!)
Patofizjologia komórki CLL/SLL hamują prawidłową czynność limfocytów – hipogammaglobulinemia, u 15% Ab przeciw własnym
erytrocytom (objawy niedokrwistości hemolitycznej). Akumulacja nieczynnych, długożyjących limfocytów, które zajmują narządy
i tkanki
Kariotyp rzadkie translokacje, natomiast częsta trisomia 11 i 12
Cechy kliniczne często przebieg bezobjawowy, dolegliwości (jeśli są) – niecharakterystyczne – utrata masy ciała, brak łaknienia,
poza tym skłonność do infekcji bakteryjnych, niedokrwistość hemolityczna, trombocytopenia. U połowy chorych hepato i
splenomagalia, uogólnione powiększenie węzłów. Leukocytoza – różnie. Przebieg – różnie: niektórzy chorzy przeżywają 10 lat i
umierają z innego powodu, ale średnie przeżycie to 4-6 lat. Jeśli przekształci się w bardziej agresywną formę – chory umiera
przed upływem roku.
z komórek płaszcza
- rozwijają się głównie u osób starych
- składają się z komórek B podobnych do prawidłowych komórek tworzących płaszcz (mantle zone) ośrodków rozmnażania
Imunofenotyp Ekspresja powierzchniowych IgM i IgD, CD19, CD20, CD22, CD5!. Różnicowanie z CLL/SLL – brak ognisk
proliferacyjnych i nadekspresja cyklina D1
67
Morfologia bardzo rozlany proces, słabo zaznaczona budowa guzkowa; „białaczkowy” obraz krwi u 20%, charakterystyczne jest
zajęcie p.pok – podśluzowe guzki o wyglądzie polipów.
Kariotyp translokacja t (11;14)- prowadzi do utraty kontroli nad cykliną D1 zaangażowaną w cykl komórkowy
Cechy kliniczne: osłabienie, powiększenie węzłów,
Proces agresywny, z zajęciem szpiku, śledziony, wątroby, p. pok.
Nieuleczalne – przeżycie 3-5 lat
grudkowe
częste chłoniaki o budowie guzkowej/grudkowej
Immunofenotyp CD19, CD20, częśćwykazuje ekspresję CD10. Różnicowanie z komórkami ośrodków odczynowych: BCL2+
Morfologia komórki o wyglądzie centrocytów, o kanciastym, szczelinowatym jądrze; część ma wygląd centroblastów – 3-4 razy
większe od spoczynkowych limfocytów, pęcherzykowate jądra o luźnej chromatynie
RZADKO figury podziału i apoptoza – SĄ TO CECHY STANÓW ZAPALNYCH!!!
Cechy kliniczne
• u osób starszych
• 1 objaw: powiększenie węzłów, rzadko zajęte narządy wewnętrzne, prawie zawsze naciekanie szpiku w momencie
rozpoznania
• charakterystyczna translokacja w miejscu genu antyapoptycznego genu BCL2, stąd nadekspresja tego białka
• długotrwały przebieg choroby
• u 40% progresja złośliwości (często towarzyszy temu mutacja genu TP53
• gdy wtórnie dochodzi do procesów rozlanych, rokują gorzej niż pierwotne chłoniaki rozlane
pozawęzłowe chłoniaki strefy brzeżnej MALT (mucose associated lymphoid tissue)
- chłoniaki z kom B pamięci, zasiedlających strefę brzeżną grudek chłonnych
- w utkaniu limfoidalnym błon śluzowych : ślinianek, jelita cienkiego i grubego oraz płuc
+ w miejscach, gdzie nie ma błon śluzowych – oczodół, piersi
- rozwijają się na tle procesów autoimmunologicznych (z. Sjogrena, zapalenie tarczycy typu Hashimoto) lub zapalnych (w
przewlekłej infekcji H.pylori – tu wyleczenie infekcji może spowodować ustąpienie nowotworu)
Szpiczak mnogi i skazy plazmatycznokomórkowe
-grupa neo z komórek B o wspólnych cechach: 1)klonalnym charakterze rozrostu i 2)produkcji immunoglobulin
-↑IgG lub ich fragmentów (obecne białko M) w surowicy; jeśli jest monoklonlne - monoklonalna gammopatia
- chorują osoby w wieku średnim/ starszym
Formy:
Szpiczak mnogi
- najczęstsza f. neo z kom. plazmatycznych
- stymulowany IL-6 klonalny rozrost tych komórek w szpiku powoduje liczne zmiany osteolityczne w obrębie całego kośćca
- w moczu białka Bence- Jonesa
- komórki szpiczaka mogą produkować różne zestawy Ig, gdy łańcuchy lekkie bez białaka M – mówimy o chorobie łańcuchów
lekkich
Izolowany guz plazmatycznokomórkowy
Pojedyncza zmiana w kości lub w innych narządach/tkankach, np. zatoki oboczne nosa, krtań
- w kości: mogą istnieć ukryte ogniska choroby, po kilku latach przekształcając się w proces rozsiany
- w tkankach miękkich: rzadziej rozsiew, miejscowe leczenie chirurgiczne
Chłoniak limfoplazmocytowy
- guzy łańcuchów mieszanej populacji kom łańcuchów
- translokacja łańcuchów chr 14 z genem PAX5 chromosomu
- przypomina inne chłoniaki grudkowe, zajmując często szpik, śledzionę, węzły
- brak osteolitycznych zmian łańcuchów kościach!!!!
Często ↑ IgM powoduje ↑lepkości krwi łańcuchów objawy zespołu makroglobulinemii Waldenstroma
Choroby łańcuchów ciężkich
- Różne rozrosty komórek limfoidalnych, produkujące same łańcuchy ciężkie
- obraz kliniczny jak inne chłoniaki - ↑ węzłów, śledziony, wątroby
- gdy produkcja IgA – proces zajmuje jelito cienkie i drogi oddechowe (tam fizjologicznie powstają IgA), może można tę formę
uznać za chłoniaki typu MALT
Skrobiawica (amyloidoza) pierwotna, związana z rozrostem immunocytów
68
Klonalny rozrost plazmocytow produkujących łańcuchy lekkie – z takich częściowo rozpadłych łańcuchów składają się złogi
amyloidu w narządach i tkankach
Monoklonalna gammapatia o nieokreślonym znaczeniu
U kilku procent zdrowych osób po 50 r.ż stwierdza się białko M w surowicy
Po 10-15 latach u 20% chorych rozwinąć się może inna formaskazy plzmatycznokomórkowej
Morfologia
- szpiczak mnogi powoduje mnogie zmiany osteolityczne w kośćcu (typowy obraz rtg – czaszka jakby wyjedzona przez mole),
które prowadzić mogą do patologicznych złamań
- typowe zmiany w nerkach („nerczyca szpiczakowa”)śródmiązsz nerki z naciekiem z nieprawidłowych plazmocytów; w dystalnej
części kanalików krętych i w cewkach zbiorczych „odlewy białkowe” – złożone z białek Bence-Jones’a (dają dodatnie odczyny na
amyloid), ale też Ig o pełnych cząsteczkach, białka Tamm-Horsfalla, albuminy. Złogi te mogą być otoczone komórkami
olbrzymimi (zlewające się makrofagi), w nabłonku kanalików ze złogami zanik i martwica
- resorpcja kości daje ↑ poziomy Ca
Cechy kliniczne
- bóle kostne, złamania patologiczne, hiperkalcemia → zaburzenia CUN, np. zaburzenia orientacji, śpiączka; uszkodzenie nerek,
niedokrwistość
- nawracające zakażenia (ograniczenie zdolności produkcji Ab)
- zaburzenia funcji nerek u 50 %
- u 5-10% rozwija się amyloidoza
- zespół zwiększonej lepkości krwi – makroglobulinemia Waldenstroma
• drobne wylewy krwawe w siatkówce →zaburzenia widzenia,
• spowolniony przepływ krwi w mózgu →objawy neurologiczne,
• patologiczne Ig łączą się w kompleksy z czynnikami krzepnięcia + zaburzona funkcja płytek → skłonność do krwawień,
• krioglobulinemia → objaw choroby Reynaud i zmiany skórne)
Rokowanie: szpiczak 2-4 lata, chłoniak limfoplazmocytowy 4-5 lat; nie udaje się uzyskać wyleczenia
rozlane z dużych kom B
50% wszystkich chłoniaków niehodgkinowskich
wspólne cechy: fenotyp komórek B, rozlany wzrost, agresywny przebieg
Immunofenotyp obwodowych, dojrzałych komórek B – CD19, CD20, CD 79a, dają też odczyny IgM/IgG, łańcuchy lekkie. Nie
zawsze CD10
Morfologia duże, okrągłe, szczelinowate jądra kom z jasną, skąpą cytoplazmą – przypominają prawidłowe centroblasty. Mogą
też przeważać komórki przypominające immunoblasty (reaktywnie pobudzone kom. limfoidalne, w warunkach prawidłowych
między ośrodkami rozmnażania)
Podtypy
• Chłoniaki na tle niedoborów immunologicznych - u chorych po przeszczepach, z AIDS (za czynnik przyczynowy uważa się
EBV)
• Rzadkie, pierwotnie wysiękowe chłoniaki błon surowiczych w wyniki infekcji wirusem opryszczki
• Chłoniak pierwotny śródpiersia z dużych komórek B – dotyczy młodych kobiet, szerzy się do narządów wewnętrznych i CUN
Cechy kliniczne
• Mimo że głównie dotyczą osób starszych, stanowią 15% chłoniaków dziecięcych
• Początek: szybkie, niebolesne powiększenie 1 gr węzłów lub guzem poza węzłami – w p.pok., skórze, kości, mózgu. Rzadko
szerzy się na wątrobę, śledzionę, szpik (w przec. Do chłoniaków grudkowych)
• Translokacja t(11;18) z rearanżacją genu BCL2 (uważa się, że guzy mogą być formą progresji chłoniaków grudkowych)
• Agresywne, u nieleczonych szybko doprowadzają do śmierci; wielolejkowe leczenie chemiczne pozwala uzyskać remisję u
większości chorych, 50% przeżywa wiele lat bez nawrotu choroby
Burkitta
- występuje endemicznie w Afryce, sporadycznie w innych częściach świata
Immunofenotyp CD19, CD 20, CD10 i IgM powierzchniowe
Kariotyp translokacja genu MYC na chromosomie 8 z chromosomem 14
Morfologia komórki średniej wielkości: większe od limf spoczynkowego, mniejsze od centroblasta; dużo figur podziału
charakterystyczne 1) wysoki indeks mitotyczny, 2) gwiaździste niebo – dużo obumierających komórek, a na ich tle „gwiazdy” jasne makrofagi, które fagocytują ich resztki
Cechy kliniczne
dzieci, młodzi dorośli
rozwijają się pozawęzłowo – w okolicy szczęk (Afryka), j. grube, przestrzeń zaotrzewnowa, jajnik (Ameryka N)
b. złośliwy, ale często skuteczna jest agresywna terapia
69
białaczka włochatokomókowa (hairy cell leukemia)
- chorują starsi mężczyźni
- komórki mają cienkie wypustki cytoplazmatyczne, wykazują ekspresję CD19 i CD20 (limf.B) i charakterystyczne Ag CD11C i
CD103
- naciekanie szpiku i śledziony – od tego zależy przebieg
IIA Chłoniaki z prekursorowych komórek T (vide: chłoniaki z prekursorowych kom. B)
IIB Chłoniaki z obwodowych komórek T/NK
ziarniniak grzybiasty i zespół Sezary’ego – „skórne chłoniaki z komórek T”
- rozrosty obwodowych komórek T w skórze
- nieuleczalne, o powolnym przebiegu (śr.czas przeżycia 8-9 lat)
- ziarniniak grzybiasty: faza zapalna→faza naciekowa→faza guzowata, potem zajmuje węzły i narządy wewnętrzne
- zespół Sezary’ego – podobnie, ale zmiany skórne rozlane, erytrodermia, we krwi cechy białaczki z komórek Sezary’ego (limf. T
o pofałdowanych jądrach)
białaczka/chłoniak z kom T dorosłych
- wywołana retrowirusem HTLV1
- wyst. endemicznie: Japonia połudn, basen M. Karaibskiego, poł-wsch Stany Zjednoczone
- U 80% gwałtowny przebieg – śr. przeżycie 8 MIESIĘCY
- rozrost nowotworowy limf T + przewlekły proces demielinizacyjny w mózgu i rdzeniu kręgowym,
- obj. jak w innych skórnych chłoniakach T
chłoniaki z obwodowych komórek T
niejednorodna grupa chłoniaków niehodgkinowskich
mają postać uogólnioną, agresywny przebieg, słabo reagują na leczenie
III Chłoniak HODGKINA
1) komórki olbrzymie Reed-Sternberga (RS) na tle obfitych nacieków zapalnych
2) obraz kliniczny z objawami układowymi, m.i z gorączką
3)charakterystyczne rozprzestrzenianie sie: zajmuje najpierw 1 węzeł/ grupę ww, a potem szerzy się kolejno na następne
- kom RS to duże komórki o kwasochłonnej cytoplazmie o charakterystycznym jądrze z dużymi, okrągłymi, wyraźnymi jąderkami.
Jądra mogą być liczne albo pojedyncze, dwupłatowe. Najbardziej charakterystyczne są „sowie oczy” – komórki o podwójnych
lub dwupłatowych jądrach z parą jąderek otoczonych jasnym rąbkiem – najczęściej występują w CM, w innych podtypach mogą
przeważać inne formy komórek RS
- etiologia – badania potwierdzają udział EBV w patogenezie
- rokowanie zależy od stopnia zaawansowania klinicznego – I i II blisko 100% 5-letnich przeżyć, III i IV ma 50% szans przeżycia 5
lat bez objawów
Chłoniaki Hodgkina
• najczęściej ogr. do centr.położonych ww
• kolejno zajmowanie sąsiednich grup ww
• rzadko
•
Chłoniaki niehodgkinowskie
• przeważnie obwodowe ww.chł
• brak tej tendencji
• często zajęty pierścień Waldeyera i ww.krezkowe
• częste zajęcie pozawęzłowe
rzadko
Klasyfikacja HD:
1) z przewagą limfocytów – forma klasyczna
- 5% HD
- rozrost komórek B z ośrodków rozmnażania z obfitym naciekiem z prawidłowo wyglądających limf i histiocytów, inne komórki
nacieku występują rzadko
- typowe popcorn cells – z wielopłatowym jądrem
- rokowanie bdb
2) stwardnienie guzkowe
- najczęstsza forma histologiczna HD
- często młode kobiety, rokowanie bdb
- występują komórki lakunarne (CD15+, CD 30+, brak ekspresji Ag komórek B i T)
o pojedynczym, wielopłatowym jądrze i jasnej cytoplazmie, która po utrwaleniu w cytoplazmie obkurcza się, pozostawiając
lakunę (jasną przestrzeń)
- pasma kolagenu wyraźnie dzielą utkanie limfoidalne chłopaka na guzki
- nacieki z: limfocytów, eozynofile, histiocytów, komórek lakunarnych, rzadko RS
70
3) postać mieszana
- najczęstsza postać HD u osob > 50 r.ż, występuje przeważnie u mężczyzn
- liczne komórki RS + nacieki z małych limfocytów, eozynofile, komórek plazmatycznych i histiocytów.
- często występują objawy ogólne
4) z zanikiem limfocytów (b. rzadka postać)
MIELOIDALNE (SZPIKOWE)
AML
- chorują dorośli, śr. 50 r.ż. częstość zachorowań ↑ z wiekiem
- cechy kliniczne podobne do ALL (zależa od niewydolności szpiku) – zmęczenie, bladość, skłonność do krwawień i infekcji;
słabsze niż w ALL powiększenie narządów; niekiedy jako zmiana guzowata w tkankach
Morfologia mieloblasty uwidocznić można w rutynowych barwieniach preparatów krwi, niekiedy charakterystyczne dla
mieloblastów struktury pałeczkowate (pałeczki Auera) – ułatwiają rozpoznanie
Klasyfikacja FAB (French-American-British) na podstawie dominującej linii dojrzewania i stopnia dojrzałości komórek – mało
przydatna; większe znaczenie ma ocena kariotypu i zależne od tego grupy mniejszego, pośredniego i zwiększonego ryzyka.
- ciekawostka: w ostrej białaczce mieloblastycznej zidentyfikowano mutację, która powoduje blok, uniemożliwiający
promielocytom osiągnięcie dojrzałości – a można go przełamać stosując kwas retinoinowy (analog wit.A), aczkolwiek leczenie to
nie wystarcza.
Histochemia dodatni odczyn na MPO
Immunofenotyp szereg odczynów, ale przydatne do różnicowania AML z ALL: CD13, CD14, CD15, CD64, CD33
Rokowanie: bardzo złe. Jedyna możliwość całkowitego wyleczenia to przeszczep szpiku
Zespoły mielodysplastyczne
- Klonalne procesy rozrostoweukłądu krwiotwórczego, charakteryzujące się 1)defektem dojrzewania 2)nieefektywną
hematopoezą 3) dużym RYZYKIEM przejścia w AML (10-40%)
- Szpik zostaje całkowicie/częściowo zastąpiony klonalną populacją zmutowanych prekursorów krwiotwórczych (moim zdaniem
to brzmi jak atak krwiożerczych mutantów, ale może już mi pada na mózg od tego ślęczenia nad Robbinsem) – dojrzewanie
komórek jest zakłócone – powstałe komórki nieprawidłowe (nieefektywna hemopoeza)
- chorują przeważnie mężczyźni 50-70 r.ż,
- objawy niewydolności szpiku (podatność na zakażenia, niedokrwistość, krwawienia) lub AML
-średnie przeżycie - kilkanaście miesięcy, rokowanie trudne do ustalenia
Przewlekłe procesy mieloproliferacyjne
• Rozrost nowotworowy niedojrzałych komórek szpiku, które zasiedlają wtórne narządy krwiotwórcze (śledzionę, wątrobę,
węzły chłonne) → powiększenie w/w narządów i pojawiają się nieprawidłowe składniki krwi
• Procesy między procesami mogą być nieostre (tylko CML charakterystyczna ze względu na anomalię genetyczną –
chromosom Philadelphia)
CML
- Do 20% wszystkich białaczek
- Chorują dorośli, szczyt zachorowań 40-50 r.ż
- u 95% pacjentów charakterystyczny ( ale nie swoisty dla CML!-może też występować w ALL i AML)chromosom Ph: translokacja
długiego ramienia chromosomu 22 z długim ramieniem chromosomu 9 (powstaje gen BCR-ABL – podstawowe znaczenie w
patofizjologii CML)
- dochodzi do klonalnej transformacji złośliwej na poziomie macierzystej komórki krwiotwórczej, zdolnej do wielokierunkowego
różnicowania, ale głównie proliferuje linia granulocytarna → w szpiku i krwi obwodowej dojrzałe granulocyty (nie ma bloku
dojrzewania jak w ostrej białaczce)
- przyczyną nadmiernej proliferacji utrata zdolności do reagowania na fizjologiczne regulatory wzrostowe
Objawy nieswoiste: męczliwość, osłabienie, utratya wagi; czasami bóle brzucha związane z powiększeniem śledziony (metaplazja
szpikowa – w miazdze czerwonej ogniska krwiotwórcze, które utrudniają przepływ krwi – może dochodzić do zawału śledziony),
u 50% objawy nadpłytkowości
Badania laboratoryjne: leukocytoza, w rozmazie dominują neutrofile i mielocyty, mieloblasty zwykle < 5%, ↑ eozynofile,
bazofile, płytki
Przebieg: stała, powolna progresja, przełom blastyczny – obraz choroby przypominający AML - u 50% nagle, u 50% z pośrednią
fazą przyspieszenia przebiegu
Leczenie przeszczep szpiku / chemioterapia
Nadkrwistość prawdziwa (polycythemia vera
- Nadmierna proliferacja WSZYSTKICH elementów pochodnych komórki macierzystej szpiku: ↑ erytrocytów, granulocytów i
megakariocytów, ↑ hematokryt ( różnicowanie z nadkrwistością względną – z zagęszczenia krwi)
- ↓EPO (różnicowanie z nadkrwistościami bezwzględnymi z nadmiernego wydzielania EPO)
71
- utrata reakcji na prawidłowe regulatory wzrostu
- zwykle 40-60 r.ż
Morfologia: przekrwienie tkanek i narządów, hepatomagalia (rzadko), splenomegalia (efekt metaplazji szpikowej), w przypadku
zwłóknienia szpiku zawartość jam szpikowych zastąpiona przez fibroblasty i kolagen
Objawy: przekrwienie i lekkie zasinienie twarzy, świąd skóry i owrzodzenia żołądka (→nadmiar histaminy). Efektem skłonności
do zakrzepów, wylewów krwawych krwawych nadciśnienia są: bóle/zawroty głowy, dolegliwości ze str. przewodu pok, wymioty
krwawe, smoliste stolce. Objawy skazy moczanowej (→nasilona przemiana materii)
Powikłania: ↑ gęstość i lepkość krwi, więc przepływ ↓ → zastój w układzie naczyniowym → niebezpieczeństwo zakrzepów i
zawałów, a defekty płytek → ↑ skłonność do krwawień i ↑ tendencja do zakrzepów. Zakrzepy są przyczyną zawałów mięśnia
sercowego i ośrodkowego układu nerwowego, zakrzepica żył wątrobowych może dawać powikłanie w postaci z. BuddaChiariego; u 10% chorych ciężkie krwotoki zagrażające życiu (w tym: wylewy krwi do mózgu)
- po wielu latach skutecznego leczenia i przedłużania życia chorym może dojść do mataplazji szpikowej w śledzionie i
mielofibrozy (włóknienie szpiku), rzadko przejście w AML (↑ ryzyka u chorych poddanych immunosupresji)
Metaplazja szpikowa i zwłóknienie szpiku
- efekty „wypalenia się” procesu mieloproliferacyjnego w szpiku
• czynność krwiotwórcza odbywa się w śledzionie, wątrobie, węzłach chłonnych, ale jest tam NIEPRAWIDŁOWA i w zw z tym
NIEEFEKTYWNA
• w śledzionie pod torebką często liczne zawały (efekt ↑ narządu)
• w wątrobie i ww chł zmiany słabiej wyrażone, rzadko prowadzą do powiększenia narządów
• w ogniskach mieloproliferacyjnych wszystkie trzy linie komórkowe, przy czym megakariocyty o dziwacznych kształtach
• zwykle jednocześnie występuje zubożenie i rozlane zwłóknienie utkania krwiotwórczego szpiku.
• Różnicowanie: nadkrwistość prawdziwa i CML (pomocny chromosom Ph)
• Obraz krwi: lukoerythrosis = erytrocyty jądrzaste/o nieprawidłowych kształtach – poikilocyty i komórki kropkowate;
granulocyty- występują niedojrzałe formy: mielocyty, metamielocyty, ↑ bazofili
• Przebieg trudny do przewidzenia – zagrożenie infekcjami, zakrzepami, wylewami krwi, zawałami śledziony, 5-15% przełom
blastyczny jak AML
HISTIOCYTARNE
Def: HISTIOCYTOZA to procesy rozrostowe z histiocytów i makrofagów
Przykłady: chłoniaki z komórek siateczki (złośliwe), klonalna proliferacja komórek Langerhansa – dendrytycznych komórek
prezentujących antygen (charakter pośredni), odczyny histiocytarne w węzłach (łagodne).
Histiocytoza z komórek Langerhansa = histiocytoza X
• proliferujące komórki Langerhansa wykazują ekspresję HLA_DR i CD1
• w cytoplazmie ziarnistości Birbecka (=ciałka HX) przypominające kształtem rakietę tenisową
• komórki w odróżnieniu od prawidłowych kom. Langerhansa stają się podobne do histiocytów tkankowych – makrofagów
Postaci kliniczne
1.ostra. rozsiana postać (choroba Letterera-Siwe)
- rozwija się przeważnie przed 2 r.ż.
- dominują nacieki z kom neo w skórze (przypominają wykwity łojotokowe)
- objawy jak w ostrej białaczce
-po intensywnej chemoterapii 50% chorych przezywa 5 lat
2. jednoogniskowa
- nacieki w części rdzennej kości (bezobjawowo lub ból/↑wrażliwości na ucisk)
- wyleczeni: samoistnie/po wycięciu/po radioterapii
3. wieloogniskowa
- u dzieci
- gorączka, wykwity skórne, częste zapalenia ucha środkowego/wyrostka sutkowatego, infekcje górnych dróg oddechowych
- u 50% nacieki podwzgórza – powodują moczówkę prostą
-triada Handa-Schullera_Christiana: 1)ubytki kostne w sklepieniu czaszki 2) wytrzeszcz 3) moczówka prosta
-samoistna regresja/chemioterapia
PŁUCA I GÓRNE DROGI ODDECHOWE
Patologia płuc dotyczy dróg oddechowych, miąższu i systemu naczyniowego.
1. Wady wrodzone. (Nie obowiązują na egzamin.)
2.
Zmiany w upowietrznieniu:
72
Pozapłucne
Niedodma (atelectasis) znana również jako zapadniecie, jest utratą objętości płuca spowodowaną nieodpowiednim
rozprężeniem przestrzeni powietrznych. Towarzyszy temu przetaczanie nieodpowiednio utlenowanej krwi z tętnic płucnych do
żył, co prowadzi do zaburzenia równowagi wentylacja-perpuzja i hipoksji. Uwzględniają mechanizm, który znajduje się u
podstaw tej zmiany lub lokalizację zapadniętych pęcherzyków, niedodmę dzieli się na cztery kategorie:
- resorpcyjna – gdy zaczopowanie uniemożliwia przedostawanie się powietrza do dystlanego odcinka dróg oddechowych,
znajdujące się tam powietrze jest stopniowo wchłaniane z następowym zapadnięciem się pęcherzyków, może być zajęte całe
płuco, cały płat lub jeden czy więcej segmentów. Najgęstsze przyczyny zaczopowania: czopy śluzowe lub śluzowo-ropne, czasem
zaaspirowanie ciał obcych lub skrzep krwi, nowotwory, powiększone węzły chłonne i tętniaki naczyniowe.
- z ucisku – spowodowana gromadzeniem się płynu, krwi lub powietrza w jamie opłucnej, co powoduje mechaniczne
zapadnięcie się przylegającego płuca (zastoinowa niewydolność serca, pneumothorax, wysokie ustawienie przepony)
- mikroniedodma – utrata możliwości rozprężania się płuca w następstwie: braku surfaktantu, RDS, schorzenia płuc związane z
zap. śródmiąższowym, pooperacyjna.
- z obkurczenia – w skutek miejscowych lub uogólnionych zmian włókniejących płuca lub opłucnej i może utrudniać rozprężanie i
elastyczne zwiększanie wyrzutu podczas wydechu.
Jako skutek rozlanych chorób płuc:
a)ch. obturacyjne (ch.dróg powietrznych) charakteryzujące się ograniczeniem przypływu powietrza w wyniku wzrastającego
oporu wskutek częściowego lub całkowitego zaczopowania na dowolny poziomie

dychawica oskrzelowa (astma bronchiale)- odwracalne skurcze oskrzeli spowodowane nadmierną reakcją
oskrzelowo-skurczową na różne czynniki stymulujące.
Dychawica oskrzelowa = Astma oskrzelowa
- najczęściej objawia się chorobami alergicznymi
- napady utrudnionego wydechu
- przyczyną są alergeny, często te zawarte w kurzu(uczulenie na kurz), ale także przyczyną mogą być: zakażenia wirusowe,
niektóre leki (beta-Blokery i Aspiryna), działanie niektórych gazów (SO2, NO, O3), stresowa sytuacja, zły stan psychiczny,
wyczerpanie fizyczne, zimne powietrze
Charakterystyczne cechy morfologiczne:
- skurcz mm. małych oskrzeli
- obecność gęstego śluzu i treści surowiczej
- granulocyty (przede wszystkim kwasochłonne), limfocyty, kom. plazmatyczne, mastocyty w świetle oskrzeli
To wszystko utrudnia głównie wydech (ale wdech także może być czasem utrudniony).
Z czasem dochodzi do:
*nacieku tych samych komórek w bł. śluzowej oskrzeli i tk. łącznej okołooskrzelowej
*przerostu gruczołów małych oskrzeli (one najpierw nadmiernie wydzielają, a potem ulegają przerostowi)
*przerostu mięśniówki oskrzeli
*pogrubienia bł. podstawnej nabłonka oskrzelowego
*rozdęcia tk. płucnej z ogniskami niedodmy (jest to niedodma wtórna)
rozdęcie jest to mechaniczne rozrywanie ścian pęcherzyków
Ogólnie astmę dzielimy na dwie główne kategorie, biorąc pod uwagę obecność lub brak podłoża immunologicznego:
Astmę zewnątrzpochodną cechuje epizod astmatyczny najczęściej inicjowany przez reakcję nadwrażliwości typu I, wywoływaną
przez ekspozycję na antygen zewnętrzny, gdzie ważna rolę odgrywają limfocyty Th2 (dają reakcję z przeciwciałem CD 34), które
wydzielają przede wszystkim interleukinę 4 i 5  wzmożone wydzielanie Ig E przez limf.B, zwiększenie liczby mastocytów oraz
zwiększenie liczby eozynofilów i ich aktywacja. Mastocyty z kolei od wpływem antygenu uwalniają w bł. śluzowej różne dalsze
chemiczne mediatory zapalenia. Jednocześnie dochodzi do podrażnienia receptorów n. błędnego skurczu mięśniówki oskrzeli.
Wyróżnia się trzy typy astmy zewnątrzpochodnej: atopową, zawodową (wiele postaci ) i alergiczną aspergilozę płucnooskrzelową.
73
Astmę wewnątrzpochodną, której mechanizm wyzwalający nie ma uwarunkowania immunologicznego. W tej postaci astmy
liczne czynniki stymulujące, które u zdrowych osób maja mały wpływ lub w ogóle go nie mają, wywołują skurcz oskrzeli. Do
takich czynników należą aspiryna, zakażenia płuc, zwłaszcza wirusowe, zimno, stresy i substancje drażniące, takie jak ozon i
dwutlenek siarki. Zwykle w wywiadzie bark danych o osobniczych lub rodzinnych objawach alergicznych, a stężenie IgE w
surowicy jest prawidłowe.

rozedma (emphysema)
Rozedma jest określana jako trwałe powiększenie przestrzeni powietrznej obwodowo w stosunku do oskrzelików końcowych,
czyli jest ograniczona do gronka, któremu towarzyszy uszkodzenie ich ścian.
R. śródmiąższowa(emphysema interstitiale) – powstaje w następstwie rozrywania utkania płuca np. przy gwałtownym
wtłaczaniu powietrza przy stosowaniu respiratorów, jeśli jest to nieumiejętnie zrobione; czasami występuje u dzieci w
następstwie gwałtownie przebiegających zapaleń – dochodzi do uszkodzenia ścian pęcherzyków i dostawania się powietrza do
przegród międzypęcherzykowych.
Możliwym, ale na szczęście bardzo rzadkim powikłaniem jest rozerwanie opłucnej  odma
R. pęcherzykowa(e. vesiculare) – rozwija się powoli i wiąże ze zmianami chorobowymi płuca, wyróżniamy 3 postaci:
pierwotna=samoistna=obturacyjna, wtórna i zastępcza.
R. p. pierwotna stanowi wyosobnioną jednostkę, której podstawą jest zaburzenie równowagi elastyna/ alfa1-antytrypsyna czyli
proteaza/antyproteaza. Pod wpływem różnorakich czynników może dojść do wytworzenia nadmiernej ilości elastazy, która
uszkadza płuco. Inne znowu czynniki powodują, że nie ma dostatecznej aktywności antytrypsyny, która broni płuco przed
elastazą. Elastaza jest wytwarzana i uwalniana przez neutrofile, makrofagi, kom. żółtakowe, podobno też przez trzustkę i
niektóre bakterie. Główną rolę w rozedmie najczęściej odgrywa elastaza wytwarzana przez neutrofile. U palaczy zwykle
obserwujemy spadek aktywności alfa1-antytrypsyny(oksydanty z dymu tytoniowego i WRT uwalniane przez neutrofile ja
unieczynniają), poza tym mają oni zwiększoną liczbę neutrofilów i makrofagów w płucach  uwalniają one elastazę, która nie
jest unieczynniana przez antytrypsynę.
Morfologicznie wyróżnia się rozedmę centralną (środkowej części zrazika), brzeżną (okołoprzegrodowa) i zrazikową (całego
zrazika).
W centralnej poszerzone są środkowe i obwodowe części zrazika utworzone przez oskrzeliki oddechowe oraz bliższe odcinki
przewodów pęcherzykowych, a więc to, co jest bliżej głównych oskrzeli.
W obwodowej=marginalnej=brzeżnej: zmienione są proksymalne części zrazika a więc woreczki pęcherzykowe i same
pęcherzyki. Ściany pęcherzyków pękają i tworzą się takie duże „balony”.
W zrazikowej: wszystkie te anatomiczne struktury są zajęte.
=>zwiększa się objętość nabłonków, ale nie zwiększa się pojemność oddechowa płuca, bo ściany te są niewydolne. Następuje
utrudnienie wymiany gazowej, uciśnięcie oskrzeli. Miąższ jest blady, suchy, a płuca są duże, puszyste (można powiedzieć, że
niemal nie mieszczą się w klatce piersiowej). Klatka piersiowa jest beczkowata. Prowadzi to do zespołu serca płucnego.
Rozedma starcza odnosi się do nadmiernego rozdęcia płuc u osób starszych w wyniku uwarunkowanych wiekiem zmian w
wewnętrznej geometrii płuca (np. większe przewody pęcherzykowe i mniejsze pęcherzyki). Nie ma tu wyraźnego niszczenia tk. i
lepszym określeniem dla tych zmian byłoby starcze rozdęcie.
Rozdęcie zatorowe odnosi się do stanu, w którym opluca zostaj rozdęte prze uwięzione w nich powietrze.
Rozedma kompensacyjna oznacza rozdęcie pęcherzyków w wyniku utraty struktury płucnej, np. w pozostałym miąższu płuca po
chirurgicznym usunięciu chorego płuca lub jego płata.
Rozedma zastępcza – rozdęcie płuca w otoczeniu tkanki zmienionej niedodmowo z różnych przyczyn ( blizny, nacieki, zmiany
zapalne, etc.), jako wyrównanie.
Emphysema bullosum – gdy makroskopowo są widoczne pęcherze.
Rozedma występuje często, ale trudno jest oszacować częstość jej występowania, ponieważ ostateczne rozpoznanie, które
opiera się na morfologii, może być ustalone tylko na podstawie sekcyjnego badania płuca. Genezą dwóch częstych postaci
rozedmy – środkowej części zrazika i całego zrazika – jest zaburzenie równowagi proteaza-antyproteaza oraz oksydacjaantyoksydacja, ich efekty sumują się w postaci uszkodzenia tkanki. Istnieje jednoznaczny związek pomiędzy intensywnym
paleniem papierosów a rozedmą, wpływ składników dymu tytoniowego, zwłaszcza na rozwidlenie oskrzelików oddechowych
powoduje napływ neutrofilów i makrofagów, które wydzielają proteazy. Wzrost aktywności proteaz zlokalizowany w środkowej
części zrazika, łącznie z indukowanym przez palenie tytoniu uszkodzeniem oksydacyjnym powoduje u palaczy rozedmę
centralnej części zrazika. Rozpad tkanki jest wzmożony w następstwie inaktywacji ochronnej antyproteazy przez aktywne rodniki
tlenowe obecne w dymie tytoniowym. Ten schemat wyjaśnia również nakładanie się wpływu palenia i niedoboru α1antytrypsyny na indukowaniu poważnej choroby zamykającej drogi oddechowe. (To zdanie dedykuje Dr G:p)
Pierwszym objawem jest duszność, która systematycznie narasta, , częsta jest utrata masy ciała, płucne testy czynnościowe
wykazuja obniżenie FEV1 oraz FEV1/FVC, u osób u których nie występuje zap. oskrzeli jest beczkowata klatka piersiowa i
74
duszność z wyraźnie przedłużonym wydechem, hiperwentylacja, pacjent siadając w przygarbionej pozycji stara się wycisnąć
powietrze z płuc przy każdym wydechu. Do późnej fazy choroby wymiana gazowa jest odpowiednia , wartośći wysycenia krwi
gazami prawidłowe. Ze względu na znaczna duszność i prawidłowe utlenownai hemoglobiny pacjentow takich okreśła się jako
„różowi dyszący” (pink puffers).
Drugą skrajnością są pacjenci z przewlekłym zap. oskrzeli lub astmatycznym zap. oskrzeli, u których kaszel i sapanie mogą być
pierwszymi dolegliwościami, w wywiadzie nawracające infekcje z ropną plwociną. Maja oni zwykle mniej nasilona duszność i
zmniejszona wydolność oddechową, dlatego następuje zatrzymanie CO2, niedotlenienie i często sinica, zastoinowa niewydolność
serca i obrzęki, określamy ich jako „sini obrzęknięci” (blue bloaters).
U wszystkich tych pacjentów rozwinie się stopniowo wtórne nadciśnienie płucne, wynikające z skurczu naczyń płucnych
indukowanego hipoksją i zmniejszenia powierzchni włośniczek płucnych w wyniku uszkodzenie pęcherzyków. Śmierć z powodu
rozedmy jest spowodowana niewydolnością płuc z kwasicą oddechową, hipoksją i śpiączką lub niewydolnością prawokomorową
serca ( serce płucne).
Przewlekłe zapalenie oskrzeli jest określane na postawie objawów klinicznych, jak obecność przewlekłego i nawracającego
kaszlu z odksztuszaniem (utrzymujący się kolejno przez 3 miesiące przynajmniej w ciągu 2 lat) z nadmiernym wydzielaniem
śluzu, anatomiczna struktura rozmieszczenia obejmuje zarówno duże, jak i małe drogi oddechowe(przewlekłe zapalenie
oskrzelików).
Najważniejsza przyczyna jest palenie papierosów, znaczenie mają też inne zanieczyszczenia powietrza, takie jak dwutlenek siarki
i dwutlenek azotu. Czynniki drażniące indukują nadmierną sekrecję gruczołów śluzowych oskrzeli, powodują przerost gruczołów
śluzowych i prowadzą do metaplastycznego tworzenia się wydzielniczych komórek kubkowych w powierzchniowym nabłonku
oskrzeli. Ponadto powodują zapalenie z naciekaniem limfocytów T CD8+, makrofagów i neutrofilów. W przeciwieństwie do
astmy nie ma eozynofilów.
Makroskopowo bł. śluzowa dużych dróg oddechowy jest zwykle przekrwiona i obrzęknięta. Często pokryta jest wartą wydzieliny
śluzowej lub śluzoworopnej. Histologiczną cechą diagnostyczną jest powiększenie śluzowych gruczołów sekrecyjnych. Często
widać zwiększającą się liczbę komórek kubkowych ze współistniejąca utratą komórek urzęsionych. Często powstaje metaplazja
płaskonabłonkowa z następującymi po niej zmianami dysplastycznymi. Dochodzi do włóknienia, rozplemu tk. łącznej, więc może
dojść również do obturacji. Kaszel i wytwarzane plwociny mogą trwać nieokreślony czas bez zaburzeń wentylacji, jednak u
niektórych pacjentów rozwija się wyraźny COPD.
Rozstrzenie oskrzeli jest stałym rozdęciem oskrzeli i oskrzelików spowodowanym zniszczeniem mięśni i elastycznej tkanki
podporowej, wynikającym lub współwystępującym z przewlekłymi zakażeniami martwiczymi. Zmianami predysponującymi do
rozstrzenia oskrzeli są zaczopowanie oskrzeli oraz stany wrodzone (mukowiscydoza, niewydolność immunologiczna, zespół
Kartagenera), martwicze lub ropne zapalenie płuca.
Występują zwykle obustronnie w dolnych płatach, zwłaszcza w płatach z najbardziej pionowym przepływem powietrza, jeśli
przyczyna są nowotwory lub ciała obce mogą być ograniczone do jednego segmentu. Nasilone zmiany zwykle w obwodowych
oskrzelach i oskrzelikach. W zaawansowanych przypadkach intensywny wysięk zapalny oraz złuszczanie się wyścielającego
nabłonka prowadza do powstania rozległych owrzodzeń. Włóknienie rozwija się w bardziej przewlekłych przypadkach. W
zaawansowanych przypadkach martwica niszczy ściany oskrzeli lub oskrzlików i tworzy się ropień płuca.
b)ch. restrykcyjne charakteryzujące się zmniejszoną podatnością płuc - ograniczenie rozprężania miąższu płucnego,
któremu towarzyszy ograniczenie całkowitej pojemności płuca:
Zespół błon szklistych - ciężka niedomoga oddechowa noworodków(IRDS) Podstawowym zaburzeniem jest niezdolność
niedojrzałych płuc do tworzenia odpowiedniej ilości surfaktantu, którego niedobór w płucach powoduje tendencję pęcherzyków
do zapadania się, w skutek czego niezbędny jest odpowiednio większy wysiłek oddechowy, by z każdym wdechem otworzyć
pęcherzyki. U noworodka szybko następuje wyczerpanie oddechowe i rozpoczyna się uogólniona niedodma. Rozwijające się
niedotlenienie wprowadza w ruch łańcuch zdarzeń prowadzących od uszkodzenie nabłonka i śródbłonka, a wreszcie do
tworzenia się błon szklistych.
Ostre uszkodzenie płuc (ALI) uważa się za wczesną fazę ARDS, w której łagodne zaburzeni funkcji oddechowej mogą stopniowo
przekształcać się w bardziej typowy ARDS o ciężkim przebiegu klinicznym
75
Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). ALI i ARDS charakteryzują się: nagłym wystąpieniem duszności,
zmniejszeniem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (hipoksemia), rozwojem obustronnych nacieków widocznych w
obrazie radiologicznym płuc oraz brakiem klinicznych cech pierwotnej lewokomorowej niewydolności serca.
Następuje pośledzenie integralności bariery śródbłonkowej, nabłonkowej lub – najczęściej – obydwu. Ostre następstwa
uszkodzenia błony pęcherzykowo-włośniczkowej to zwiększona przepuszczalność naczyń krwionośnych i gromadzenie płynu w
świetle pęcherzyka, utrata zdolności dyfuzji oraz rozsiane zaburzenia w obrębie surfaktantu, wywołane uszkodzeniem
pneumocytów typu II. Najogólniej można powiedzieć, że uszkodzenie płuca jest wywołane prze zaburzenie równowagi między
cytokinami nasilającymi i hamującymi procesy zapalne, istotną role w patogenezie odgrywają neutrofile.
Dwie fazy rozwoju:
1) zastój krwi
pojawiają się neutrofile
następnie martwica nabłonka pęcherzyków płucnych
wylew krwi do pęcherzyków
zapadanie się ściany pęcherzyków
zakrzepica
=> zaburzenia w krążeniu i martwica nabłonka
2) jeśli chory wyjdzie z ciężkiej fazy pierwszej, następuje ona po 2-3 tyg.
faza proliferacyjna: rozplem pneumocytów typu II i fibroblastów
=> dochodzi do włóknienia śródmiąższowego
Przebieg kliniczny jest bardzo ciężki, objawy u około 85% pacjentów rozwijają się w ciągu 72 godzin od zadziałania czynnika
uszkadzającego. Dawniej śmiertelność sięgała 100%, obecnie 30-40%, ale w przypadkach wywołanych posocznicą jest zwykle
wyższa. Nawet jeżeli pacjent przeżyje może dojść do rozlanego włóknienia śródmiąższowego.
Przewlekłe restrykcyjne choroby płuc
Idiomatyczne włóknienie płuc (IPF) zwane też zwłókniającym zapaleniem pęcherzyków płucnych jest schorzeniem płuc
histologicznie charakteryzującym się rozlanym włóknieniem śródmiąższowym, którego następstwami w przypadkach
zaawansowanych są ciężka hipoksemia i sinica. Choroba częściej dotyczy mężczyzn, a około 2/3 pacjentów ma w momencie
rozpoznania ponad 60 lat.
Początkiem jest uszkodzenie ściany pęcherzyków płucnych o nieznanym charakterze. Jego następstwem jest obrzęk
śródmiąższowy i gromadzenie się komórek zapalnych. Jeśli proces uszkadzający ma umiarkowane nasilenie, dochodzi do
wycofania się procesu chrobowego i odtworzenia prawidłowej struktury miąższu płuca. W innych przypadkach interakcje
komórkowe pomiędzy limfocytami, makrofagami, neutrofilami i komórkami nabłonka pęcherzykowego prowadzą do proliferacji
fibroblastów i postępującego włóknienia śródmiąższowego. Podejrzewa się, że ciąg zderzeń inicjują mechanizmy
immunologiczne.
Sarkoidoza jest wieloukładową chorobą o nieznanej etiologii, charakteryzującą się obecnością nieserowaciejących zarniniaków
w wielu tkankach i narządach, które mogą jednak występować również w innych schorzeniach (w pewnych typach gruźlicy, w
niektórych zmianach grzybiczych, w kile, leiszmanozie, brucelozie, turalemii, berylozie, ch. Leśniowskiego-Crohna, a także w
zmianach odczynowych np. w przebiegu niektórych nowotworów) dlatego rozpoznanie sarkoidozy jest diagnozą przez
wykluczenie. Obustronna limfadenopatia lub obustronne zajęcie płuc (lub obie te zmiany) widoczne w obrazie radiologicznym
klatki piersiowej są w większości przypadków głównymi objawami, mogą być zajęte oskrzeliki, oskrzela, śródmiąższ.
Charakterystyczną cechą są guzki sarkoidalne, które występują nie tylko w płucu (skóra, nerki, inne narządy) Zajęcie oczu i skóry
występuje w 25% przypadków i może być czasami dominującym objawem choroby.
Cechą charakterystyczną wyłącznie dla guzków sarkoidalnych (która jednak nie występuje często) jest obecność ciałek
Schaumanna-Weissnera (koncentryczne warstwy zasadochłonne, zawierają Fe, Ca) i tzw. asteroidów (zawierają szczawiany
wapnia, drobne wł. kolagenu)
- patogeneza niejasna, prawdopodobnie związana z dysfunkcją krążących limfocytów T i z nadmierną aktywnością limfocytów B
- nierzadka
- doprowadza do włóknienia płuca
- dobrze poddaje się leczeniu kortykosteroidami, ale niektórzy chorzy wykazują na to leczenie oporność (przyczyna nieznana)
Alergiczne zapalenie płuc jest zapalną chorobą płuc o podłożu immunologicznym, która pierwotnie dotyczy pęcherzyków i
dlatego nazywana jest alergicznym zapaleniem pęcherzyków. Może występować bądź jako ostra reakcja z gorączką, kaszlem,
dusznością i ogólnoustrojowymi dolegliwościami w 4-8 godzin po ekspozycji, bądź jako choroba przewlekła z podstępnym
76
początkiem, kaszlem, dusznością, złym samopoczuciem i utratą masy ciała. Alergiczne zapalenie płuc jest odpowiedzią
immunologiczna na zewnętrzny antygen, która obejmuje reakcję nadwrażliwości zarówno typu III (kompleks immunologiczny),
jak i typu IV (reakcja opóźniona).
Zespoły rozlanego krwawienia pęcherzykowego - „pierwotna” choroba o podłożu immunologicznym, która występuje jako
triada – krwioplucie, niedokrwistość i rozlane nacieczenie płucne. Prototypem tego zaburzenie jest zespół Goodpasture’a
charakteryzujący się zapaleniem kłębuszków nerkowych i krwotocznym śródmiąższowym zapaleniem płuc wskutek odkładania
się przeciwciał przeciw antygenom wspólnym dla kłębuszkowych i płucnych błon podstawnych będących wyrazem
nadwrażliwości cytotoksycznej typu II. Inną odmianą tego schorzenia jest idiomatyczna hemosyderoza płucna, która ma
podobny obraz w płucach, bez towarzyszącej choroby nerkowej, ale nie występują przeciwciała przeciw błonom podstawnym.
Zapalenie naczyń płucnych i zarniniakowatość - ziarniniak Wegenera jest klasyczną chorobą układową, może jednak ograniczać
się do płuc. WG jest prototypem zaburzenia w grupie zapaleń naczyń, znanego jako zapalenie tętnic płucnych i
zarniniakowatość. Zmiany płucne w WG charakteryzują się połączeniem martwiczego zapalenia naczyń ze śródmiąższowym
zapaleniem martwiczo-ziarniniakowym. W naczyniach płucnych mogą również występować zapalenia współistniejące z
martwicą włóknikowatą. W WG mogą występować objawy zarówno ze strony górnych dróg oddechowych jaki i objawy płucne.
Płuco w zaburzeniach kolagenowych naczyń (toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, sklerodermia oraz zapalenie
skórno-mięśniowe i wielomięśniowe) Najczęściej stwierdzaną zmianą płucną jest zapalenie śródmiąższowe, któremu towarzyszy
lub się nim kończy rozlane zwłóknienie śródmiąższowe.
Pylica, azbestoza, patrz choroby środowiskowe….. :p
Patologia przeszczepu dotyczy zarówno dróg oddechowych jak i naczyń. Podobnie jak inne przeszczepy, również przeszczepy
płucne są narażone na niepowodzenie wskutek odrzucenia immunologicznego. Zostały one podzielone na odrzuty ostre, w
których wyróżniamy 4 stopnie uszeregowane w kolejności jego nasilenia oraz odrzuty przewlekły. Oba rodzaje wymagają oceny
zarówno dróg oddechowych jak i naczyń. Należy pamiętać, że pacjenci z przeszczepem są prawie zawsze poddani leczeniu
immunosupresyjnemu i w związku z tym są podatni na wiele zakażeń oportunistycznych, które mogą klinicznie i
histopatologicznie imitować odrzut.
3.
Zaburzenie w krążeniu płucnym:

zator (embolia)

zawał (infarctus)

DIC (disseminated intravascular coagulation)

przekrwienie bierne (hyperaemia passiva)

obrzęk (oedema)

nadciśnienie płucne
Patrz odpowiednio inne opracowania.
4.
Zapalenia oskrzeli:

ostre

przewlekłe
Patrz odpowiednio inne miejsca opracowania :p
5.
Zapalenie płuc
Definiujemy jako każde zakażenie w płucu. Może objawiać się jako ostra, gwałtownie przebiegająca choroba lub jako przewlekła
o przedłużonym działaniu. Histologicznie obraz zapalenia płuc może się bardzo różnić, od włóknikowo-ropnego wysięku w
pęcherzykach płucnych, stwierdzanego w ostrym bakteryjnym, do śródmiąższowego nacieku komórek jednojądrzastych w
77
wirusowym i innych nietypowych, wreszcie do ziarniniaków i zmian jamistych stwierdzanych w wielu przewlekłych zapaleniach
płuc. Ostre bakteryjne zapalenie płuc może występować jako jedna z dwóch postaci określanych anatomicznie i radiologicznie
jako odoskrzelowe i płatowe zapalenie płuc. W zapaleniu odoskrzelowym (bronchopneumonia) ogniska zapalenia są
rozproszone, z reguły stwierdza się je w więcej niż jednym płacie. Wynika to z wstępnego zakażenia oskrzeli i oskrzelików, a
następnie rozszerzania się go na sąsiadujące pęcherzyki. Natomiast w płatowym zapaleniu płuc przylegające przestrzenie
powietrzne w części bądź w całości wypełnione są jednorodnym płynem wysiękowym, co można uwidocznić na zdjęciach
rentgenowskich jako naciek obejmujący płat lub segment. Anatomiczny obraz pomiędzy nimi może być jednak niekiedy zatarty
dlatego też najlepiej dzielić zapalenia płuc na podstawie swoistego czynnika etiologicznego lub jeżeli nie może być wyizolowany
na podstawie sytuacji klinicznej co w istotny sposób zawęża listę podejrzanych czynników patogennych dla empirycznego
zastosowania leczenia przeciwbakteryjnego.
Środowiskowo nabyte zapalenia płuc - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Staphylocosccus ureus, Legionella pnumophila, Enterobacterie (Klebsiella pneumoniae) i Pseudomonas.
Nierzadko występują po zakażeniach wirusowych górnego odcinka układu oddechowego, z nagłym początkiem, wysoką
gorączka, dreszczami, bólem opłucnowym i wilgotnym, wytwórczym, śluzowo- ropnym kaszlem. Najczęstszą przyczyna są
infekcje pnumokokowe zarówno jako zakażenia płatowe lub odoskrzelowe o typowym przebiegu, który obejmuje 4 stadia:
przekrwienie, zwątrobienie czerwone, zwątrobienie szare i rozejście, obecnie ze względu na skuteczną antybiotykoterapie
praktycznie nie spotykane. Coraz częściej stosowane są szczepionki pneumokokowe z polisacharydów ścian komórkowych.
Haemophilus influenzae – zap. wywołuja postaci z otoczką i bez, zagrożeni szczególnie pacjenci z przewlekłymi chorobami płuc
(przewlekłe zapalenie oskrzeli, mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli).
Moraxella catharrhalis – coraz częstsza przyczyna, zwłaszcza u osób starszych, u dzieci często prowadzi do zapalenia ucha
środkowego.
Staphylococcus ureus – istotny czynnik wtórnych, bakteryjnych zakażeń, w zapaleniach gronkowcowych zwiększona jest
częstość występowania powikłań, takich jak ropień i ropniak opłucnej, współistniejące z zapaleniem wsierdzia jest powikłaniem
u nadużywających leków dożylnych.
Klebsiella pneumoniae – najczęstsza przyczyna Gram-ujemnego zap. płuc, często dotyczy osób niedożywionych i alkoholików,
charakterystyczna jest gęsta, galaretowata plwocina ponieważ Klebsiella wytwarza obfite, lepkie polisacharydy otoczkowe, które
powodują trudności w odksztuszaniu.
Psuedomonas aeruginosa – równie często spotykana w zakażeniach szpitalnych, u pacjentów z neutropenią, z rozległymi
oparzeniami, u sztucznie wentylowanych, ma właściwości wnikania do naczyń krwionośnych w miejscu zakażenia z następowym
rozsiewem wewnątrzpłucnym, posocznica Pseudomonas jest chorobą o piorunującym przebiegu.
Legionella pnumophila – zapalenia wywołanych przez nią często u osób z predyspozycjami do chorób serca, nerek oraz chorób
immunologicznych i hematologicznych, szczególnie biorczy przeszczepów, często jest to zapalenie o ciężkim przebiegu, gorączka
Pontiac odnosi się do samoustępującego zakażenia górnych dróg oddechowych.
Środowiskowo uwarunkowane atypowe zapalenia płuc (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, C.
trachomatis, Coxiella burnetti, wirusy (RSV, wirus paragrypy(dzieci), grypa A i B, adenowirus)
Przebieg kliniczny pierwotnego atypowego zapalenie płuc jest bardzo zróżnicowany, może naśladować ciężkie zakażenie
górnych dróg oddechowych, które przemija nierozpoznane lub może objawiać się jako piorunujące, zagrażające życiu zakażenie
u pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczna. Bardziej typowo ma charakter ostrego, nieswoistego schorzenia
charakteryzującego się gorączka, bólem głowy, złym samopoczuciem, a później kaszlem z nieznacznym odksztuszaniem
plwociny. Objawy przedmiotowe są charakterystycznie minimalne i nieodróżnialne od zapalenia odoskrzelowego, w
Mycoplasma można stwierdzić naciek płatowy. Obraz radiologiczny ujawnia zwykle przejściowe, słabo odgraniczone ogniska,
głownie w płatach dolnych. Zdefiniowanie czynnika przyczynowego jest trudne.
Morfologiczna struktura jest podobna, proces może być jednorodnie rozproszony, obejmować jednostronnie lub obustronnie
całe płaty. Makroskopowo zmienione obszary są czerwono-niebieskie, przekrwione i trzeszczące. Odczyn zapalny w większości
ograniczony do ścian pęcherzyków, w przeciwieństwie do go bakteryjnych gdzie nacieczone są też przestrzenie pęcherzykowe.
78
W ciężkich w pełni rozwiniętych przypadkach może rozwinąć się rozlane uszkodzenie pęcherzyków z tworzeniem się błon
szklistych.
Zapalenie grypowe – rozpoczyna się zapaleniem błon śluzowych w obrębie jamy nosowej, gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli. Bł.
śluzowa jest obrzęknięta, czerwona, niekiedy z nadżerkami. Może dojść do dużego wyniszczania nabłonka w ciężkim przebiegu,
aż do ogołocenia bł. podstawnych – gromadzi się wtedy wysięk włóknikowy i nazywamy to bronchitis fibrinosa profunda. Wtedy
zwykle dołącza się, w takim ciężkim przebiegu, zapalenie śródmiąższowe płuc.
Bł. szkliste odkładają się przede wszystkim w przewodach pęcherzykowych i w pęcherzykach płucnych. W odróżnieniu od
zespołu bł. szklistych noworodków, gdzie bł. szkliste odkładają się przede wszystkim w oskrzelikach oddechowych i w
przewodach pęcherzykowych, a nie w pęcherzykach.
Zapalenie grypowe jest często powikłane infekcją bakteryjną, przede wszystkim paciorkowcową.
Zapalenie odrowe płuc – występuje o chorych z obniżoną odpornością i zwykle wtedy brak jest wysypki (ciężko tę odrę
rozpoznać). Liczne komórki olbrzymie wielopłatowe wyściełają pęcherzyki płucne i przewody pęcherzykowe. Te wielojądrzaste
formy powstają w wyniku fuzji kom. nabłonka. Charakterystyczne są też obecne w tych komórkach ciała wtrętowe ( w jądrach i
w cytoplazmie).
Inne przyczyny zapaleń śródmiąższowych:
Zapal. śródmiąższ. – wspólne cechy morfologiczne:
- nacieki zapalne w przegrodach pęcherzykowych i w tkance okołooskrzelowej
- częsta obecność wysięku białkowego w pęcherzykach ( niekiedy z wytwarzaniem bł. szklistych)
Wewnątrzszpitalne zapalenia płuc określamy zakażenie płucne nabyte podczas hospitalizacji (powyżej 48h) Wywoływane
głównie przez Gram-ujemne pałeczki należące do enterobakterii (Klebsiella, Serratia marcescens, Escherichia coli) i
Pseudomonas oraz penicylinooporny Staphylococcus ureus. Spektrum zapaleń szpitalnych jest ubocznym efektem skuteczności
leczenie. Są częste u pacjentów z poważnymi chorobami podstawowymi, obniżeniem odporności, przedłużającą się terapią
antybiotykową lub ze stosowanie inwazyjnych narzędzi.
Zachłystowe zapalenia płuc wywoływane przez beztlenową florę ustną, są zwykle zapaleniami typu martwiejącego z
następującym po nich piorunującym przebiegiem kliniczny i często zgonem u pacjentów ze skłonnościami do zachłyśnięcia.
Przewlekłe zapalenia płuc (Nocardia, Actinomyces, Ziarniniakowe: Mycobacterium tuberculosis i nietypowe prątki)
Gruźlica jest zakaźna przewlekłą chorobą ziarniniakową powodowana przez Mycobacterium tuberculosis. Zwykle zajmuje płuca,
ale może dotyczyć każdego narządu i tkanki ustroju. Ważne jest odróżnienie zakażenia od choroby. Zakażenie oznacza
zagnieżdżenie ogniska z bakteriami, które mogą, ale nie muszą powodować klinicznie istotnego uszkodzenia tkanek – choroby.
Zakażenie typowo prowadzi do nadwrażliwości opóźnionej, która może być wykryta testem tuberkulinowym (Mantoux).
Gruźlica pierwotna jest postacią choroby, która pozwija się u osoby uprzednio nie narażonej na ekspozycje i dlatego nie
uczulonej. Głównymi implikacjami są wywołanie nadwrażliwości i zwiększenie oporności, ogniska bliznowacenia mogące
stanowic schronienie dla żywych prątków przez lata, a nawet prze całe życie i w ten sposób będące siedliskiem reaktywacji, gdy
zostanie upośledzona obrona gospodarza, czasami choroba bez etapu przejściowego może przekształcić się w tzw. postępująca
gruźlicę pierwotną. Wtórna gruźlica pojawia się u uprzednio uczulonego gospodarza, może nastąpić krótko po gruźlicy
pierwotnej, ale znacznie częściej rozwija się po reaktywacji uśpionych ognisk pierwotnych.
Zapalenia płuc w przebiegu chorób układowych (np. gośćcowe, w przebiegu mocznicy).
Zapalenie płuc u osób o zmniejszonej odporności (Wirus cytomegalii, Pneumocystis carinii, Mycobacterium aviumintracellulare, inwazyjna aspergiloza, inwazyjna kandydiaza).
Pneumocystis carinii – niemowlęta, zwłaszcza wcześniaki i osoby bardzo stare, chorzy na AIDS. W przegrodach
międzypęcherzykowych są nie tyle limfocyty, co przede wszystkim kom. plazmatyczne  zapalenie plazmatyczno-komórkowe.
W świetle pęcherzyków obecna jest „pianka”, a w niej te pierwotniaki.
79
Ropień płuca odnosi się do ograniczonego obszaru ropnej martwicy w obrębie miąższu płuca, w następstwie czego dochodzi do
tworzenia się jednej lub więcej dużych jam. Organizmy będące przyczyna ropnia mogą być wprowadzone do płuc na różnych
drogach:
Aspirowanie zakażonego materiału
Aspirowanie zakażonej treści żołądkowej
Jako powikłanie martwiczego bakteryjnego zapalenia płuc
Zaczopowanie oskrzeli
Septyczny zator
Jako wynik hematogennego rozsiewu infekcji bakteryjnej.
6.
Nowotwory.
Płuca są bardzo częstym miejscem przerzutów nowotworów wywodzących się z narządów znajdujących się poza klatką
piersiową. Równie częsty jest pierwotny rak płuca. 95% nowotworów płuca wywodzi się z nabłonka oskrzelowego (rak
oskrzelopochodny), pozostałe 5% to rakowiaki oskrzela, guzy z gruczołów oskrzelowych , mezenchymalne nowotwory złośliwe,
chłoniaki i kilka zmian łagodnych.
Rak oskrzelopochodny jest główną przyczyną śmierci z powodu nowotworów. Rokowanie w raku płuca jest bardzo
niepomyślne, wskaźnik 5-letniego przeżycia we wszystkich stopniach zaawansowania wynosi 14%, u pacjentów z miejscową
chorobą 45%. Wyróżnia się 4 główne typy histologiczne, ze względu na leczenie podzielone na 2 duże grupy raki
niedrobnokomórkowe i drobnokomórkowe:
1. rak niedrobnokomórkowy płuc (NCLC) (70-75%)
- rak płaskonabłonkowy (epidermoidalny) (25-30%)
- gruczolakorak łacznie z rakiem pęcherzykowo-oskrzelikowym (30-35%)
- rak wielokomórkowy (10-15%)
2. rak drobnokomórkowy płuc (SCLC) (20-25%)
3. Struktury złożone – raki mieszane - (5-10%)
Podstawą rozróżnienia na raki drobno i niedrobnokomórkowe jest fakt, że w chwili rozpoznania wszystkich przypadków raków
drobnokomórkowych stwierdza się przerzuty i w związku z tym nie może być rozważane leczenie chirurgiczne. W związku z tym
najlepszą metodą leczenie jest chemioterapia. Przeciwnie raki niedrobnokomórkowe zwykle bardzo słabo reagują na
chemioterapię i najlepszą metodą ich leczenia jest leczenie chirurgiczne.
Istnieje liniowa korelacja między intensywnością ekspozycji na palenie papierosów i pojawianiem się niepokojących zmian
nabłonkowych, które rozpoczynają się jako pozornie niewinna hiperplazja komórek podstawnych i metaplazja
płaskonabłonkowa, która przechodzi w dysplazję płaskonabłonkową i raka in situ, nim zakończy się rakiem inwazyjnym. Wśród
głównych podtypów histologicznych raka płuc raki płaskonabłonkowy i drobnokomórkowy wykazują najważniejszy związek z
ekspozycją na palenie papierosów. Inne czynniki to ekspozycja na azbest, arsen, chrom, uran, nikiel, chlorek winylu i iperyt.
Rak płaskonabłonkowy występuje częściej u mężczyzn, ma tendencje do powstawanie centralnie w oskrzelach głównych z
rozprzestrzenianiem się do węzłów chłonnych wnęki, ale rozsiew poza klatkę piersiową stwierdza się później niż w innych typach
histologicznych. W dużych zmianach następuje martwica w części środkowej, tworząc strukturę jamistą. Często przez wiele lat
raka poprzedza metaplazja płaskonabłonkowa i dysplazja nabłonka oskrzelowego, która przekształca się w raka
przedinwazyjnego, a proces ten może trwać wiele lat. W tym czasie atypowe komórki mogą być stwierdzane w rozmazach
cytologicznych. Zmiany nowotworowe osiągają stopień zmiany objawowej kiedy masa guza zamyka światło głównego oskrzela
powodując często obwodową niedodmę i zakażenia jednocześnie zmiana nacieka obwodową część płuca. Obraz histologiczny
od wysoko dojrzałego raka płaskonabłonkowego z obecnością pereł rogowych do postaci nisko zróżnicowanych.
Gruczolakorak może być postacią zlokalizowaną centralnie, ale zwykle występuje obwodowo i może wywoływać tzw.
bliznowacenie płuc („rak w bliźnie”). Wykazuje najsłabszy związek z paleniem papierosów. Ogólnie rośnie wolniej, tworzy
mniejsze guzy niż inne raki, ale wykazuje tendencje do dawania odległych przerzutów we wczesnych stadiach. Histologicznie
występują różne postacie – zrazikowa(tworzenie gruczołów), brodawkowata i lita. Prawdopodobnym prekursorem jest atypowa
hiperplazja gruczołowa. Podtypem gruczolakoraka jest rak pęcherzykowo-oskrzelikowy, którego podstawową właściwością jest
rozrost między istniejącymi strukturami i zachowanie architektoniki pęcherzyków płucnych, może on jednak przejść w
inwazyjnego gruczolakoraka.
Rak wielokomórkowy wykazuje brak zróżnicowania. Komórki są duże, anaplastyczne i zwykle mają duże pęcherzykowate jądro z
wyraźnym jąderkiem.
80
Rak drobnokomórkowy występuje ogólnie jako bladoszare, centralnie zlokalizowane masy z naciekiem otaczającego miąższu i
wczesnym zajęciem węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia. Martwica jest stałym składnikiem i niekiedy jest bardzo rozległa.
Charakterystyczne jest formowanie się (modelowanie) jąder w związku z ciasnym ułożeniem komórek i skąpa cytoplazmą.
Nowotwory te pochodzą z komórek neuroendokrynnych płuca i dlatego wykazują ekspresję różnych markerów
neuroendokrynnych i hormonów polipeptydowych czego wynikiem mogą być zespoły paraneoplastyczne.
Rakowiak to dosyć częsty nowotwór w drogach oddechowych, głównie w dużych oskrzelach, wywodzący się z
neuroendokrynnych komórek nabłonka oskrzeli. Rozrasta się powoli bądź jako polipowaty twór zamykający światło oskrzela lub
w postaci okrągłej masy wpuklającej się do światła bądź jako zgrubienie śluzówki penetrujące do ściany oskrzela i tkanki około
oskrzelowej. Przeważnie łagodny. Niekiedy wykazuje wyższy wskaźnik mitotyczny, występuje bardzo zróżnicowany obraz
cytologiczny i ogniskowa martwica – cechy, które zaliczają go do zmian określanych jako krakowiak atypowy, który cechuje
wyższa częstość dawania przerzutów do węzłów chłonnych. Czasem może dać zespół rakowiaka. Typowy krakowiak, atypowy
krakowiak i rak drobnokomórkowy tworzą pewną ciągłość wzrastającej histologicznej agresywności i potencjalnego złośliwego
charakteru w ramach ogólnego spektrum nowotworów endokrynnych płuca.
Wśród raków anaplastycznych natomiast wyróżniamy:
drobnokomórkowego (owsianokom.)
pośredniokom.
ta sama złośliwość
olbrzymio-/wielkokomórkowego
Nowotwory nienabłonkowe - wyjątkowo rzadkie.
Nowotwory mieszane - jeszcze rzadsze
Przerzuty - częste
7. Zmiany w opłucnej:
Złośliwy międzybłoniak opłucnej (mezothelioma) jest rzadko występującym nowotworem wywodzącym się z komórek
mezotelialnych, który zwykle powstaje w opłucnej ściennej lub trzewnej, ale może tez rozwija się, choć znacznie rzadziej, w
jamie otrzewnej i worku osierdziowym. Jest związany z zawodową ekspozycją na azbest. Złośliwe międzybłoniaki są często
poprzedzane rozległym włóknieniem opłucnej, z tworzeniem się zgrubień. W badaniu sekcyjnym zmienione płuco typowo
otoczone jest grupową, białożółtawą, twardą, niekiedy galaretowatą warstwą guza, która zarasta opłucną. Rzadko występują
odległe przerzuty. Nowotwór może bezpośrednio naciekać ścianę klatki piersiowej lub tkankę podopłucnową. Histologicznie
występują 3 postaci: nabłonkowa, mięsakowa, dwufazowa – zarówno pola utkania mięsakowego i nabłonkowego.
Płyn wysiękowy to obecność płynu w jamie opłucnej, który może być przesiękiem(hydrothorax) – przyczyny to niewydolność
układu krążenia, zastój pochodzenia sercowego(zastoinowa niewydolność serca) lub wysiękiem charakteryzującym się ciężarem
właściwym większym niż 1,020 i często obecnością komórek zapalnych wskazujących na zapalenie. Istnieją 4 zasadnicze
przyczyny wysięku: inwazja drobnoustrojów (bezpośrednio z zakażenia płuc lub pośrednio przez krew), nowotwór, zawał płuc i
wirusowe zapalenie opłucnej.
Odma patrz wcześniej
Hemothorax to gromadzenie się pełnej krwi (w przeciwieństwie do wysięku krwawego) w jamie opłucnej, jest powikłaniem
pęknięcia tętniaka aorty piersiowej, w hemothorax krew krzepnie w jamie opłucnej.
Chylothorax jest gromadzeniem się w opłucnej chłonki, ogólna ilość płynu może nie być duża, ale ma duże znaczenie ponieważ
wskazuje na zamknięcie dużych naczyń chłonnych limfatycznych.
8.
Choroby górnych dróg oddechowych:
Zakażenia ostre górnych dróg oddechowych należą do najpowszechniejszych przypadłości u ludzi, powszechnie określane jako
przeziębienia.
Najczęstsze czynniki patogenne rhinoviruses oraz coronavirusy, RSV, wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy, enterowirusy,
czasem paciorkowce β-hemolizujące grupy A. Czasem przeziębienia mogą być komplikowane przez rozwój bakteryjnego
zapalenia ucha środkowego lub zatok. Objawom przeziębienia może towarzyszyć ostre zapalenie gardła, którego objawy zwykle
nie są nasilone, trzeba jednak mieć na uwadze postacie z zapaleniem migdałków ze względu na potencjalną możliwość rozwoju
okołomigdałkowych ropni lub popaciorkowcowego zapalenia kłębuszków nerkowych i ostrego zapalenia reumatycznego.
Ostre bakteryjne zapalenie nagłośni – wywoływane przez H.influenzae, występujące głównie u młodszych dzieci, u których jest
szczególnie niebezpieczne ponieważ w swoim ostrym przebiegu może prowadzić do zamknięcia dróg oddechowych i śmierci.
81
Ostre zapalenie krtani powodowane jest wdychanie drażniących czynników, reakcją alergiczną, a także skutkiem działania
czynników prowadzących do przeziębienia. U dzieci wirus paragrypy jest najczęstszą przyczyną zapalenia krtani, tchawicy i
oskrzeli, znanego powszechnie jako krup. Mimo wyraźnych objawów jak wdechowy świst krtaniowy i charczący, uporczywy
kaszel na ogół jest procesem samoograniczającym. W niektórych przypadkach jednak reakcje zapalne krtani mogą zwężać drogi
oddechowe wystarczająco, aby spowodowac niewydolność oddechową.
Rak nosogardła bardzo rzadki, ale wyraźnie powiązany z EBV i predyspozycjami genetycznymi o czym świadczy wysoka częstość
występowania w Chinach.
Nowotwory krtani
Zmiany niezłośliwe to guzki strun głosowych jako skutek ich przewlekłego drażnienia u palaczy i śpiewaków oraz brodawczaki
krtani zwykle pojedyncze u dorosłych, u dzieci często mnogie w postaci brodawczakowatości młodzieńczej krtani.
Rak krtani stanowi 2% wszystkich nowotworów złośliwych. Najczęściej występuje po 40r.ż., częściej u mężczyzn, wyraźnie
powiązany z paleniem papierosów, piciem alkoholu i ekspozycja na azbest. 95% to typowe raki płaskonabłonkowe, rzadko
stwierdza się gruczolakoraki. Zwykle rozwija się bezpośrednio na strunach głosowych (guzy głośni) 60-75%, powyżej strun
(nagłośniowy) 25-40%, lub poniżej strun (podgłośniowy) poniżej 5%. Początkowo są one zmianami in situ, które następnie stają
się nieregularnymi zgrubieniami na powierzchni śluzówki, które w efekcie mogą przekształcić się w owrzodzeni lub zmiany typu
grzybiastego. Klinicznie objawia się przewlekła chrypką. 90% raków krtani w chwili rozpoznania jest ograniczonych, ponieważ
rejon głośni ma ubogie unaczynienie limfatyczne dlatego rzadko rozsiewa poza rejon głośni, przeciwnie część nagłośniowa.
Nowotwory części podgłośniowej mają tendencję do klinicznego utajenia. Możliwe leczenie chirurgiczne, radioterapia i
skojarzone, jednak jedna trzecia chorych umiera.
Carcinoma adenoides cysticum - cylindroma: charakterystyczny dla ślinianek, występuje również w oskrzelach, daje przerzuty,
ale nie bardzo złośliwy np. może naciekać wokół pnia nerwowego
Carcinoma mucoepidermale: charakterystyczny dla ślinianek, utkanie płaskonabłonkowe i gruczołowe, im więcej śluzu wydziela,
tym mniej złośliwy, im mniej śluzu, tym gorzej daleko mniej złośliwy niż typowe raki odoskrzelowe.
NERKI
Zapalenia nerek:
-> zap. kłębuszkowe nerek- glomerulonephritis (GN)
-> zap. cewkowo-śródmiąższowe- nephritis tubulo-interstitialis
Ogólnie:
Zap. kłębuszkowe na tle immunologicznym
Zap.cewk.-śródmiąższ. związane z substancjami toksycznymi i zakażeniami
ZAPALENIE KŁĘBUSZKOWE NEREK GN:
->pierwotne- gdy choroba zajmuje wyłącznie lub niemal wyłącznie nerki
->wtórne- towarzyszące chor.układowym (gł. SLE, cukrzyca, srobiawica, z.Goodpastureà, z.Wegenera)
Charakterystyka i podział GN ze względu na mechanizm powstania:
1. Wywołane krążącymi kompleksami immuno.
Kłębuszek nerkowy jest przypadkową ofiarą, w kt. osiadają kompleksy, antygen wywołujący nie pochodzi ze struktur kłębuszka,
może mieć char. endogenny (np. w SLE) lub egzogenny (w następstwie zak. paciork.,gronko.,wir.-WZW B, C, świnka, odra, ospa
wietrzna).
Złogi podśródbłonkowe, rzadko podnabłonkowe. Następuje wiązanie dopełniacza, naciek WBC, proliferacja kom. śródbłonka,
kom. mezangium i kom. nabłonkowych. W mikroskopie immunofluorescencyjnym ziarnisty układ złogów w kłębuszku
2. Wywołane kompleksami immuno. powstającymi in situ (Ig reagują bezpośrednio z antygenami związanymi ze strukturą
kłębuszka:
a) GN anty-GBM, czyliIg p.błonie podstawnej, w mikroskopii immunoflu.- linijny układ złogów
np. z.Goodpastureà (Ig p. bł.podst. kłębuszka i płuc)
Ta postać GN może ciężko uszkadzać kłębuszki, dając gwałtownie postępujące GN z obecnością półksiężyców
b) GN typu Heymanna - reakcja Ig z kompleksami antygenowymi występującymi w sposób nieciągły w zagłębieniach podocytów,
82
w mikr. immunoflu. zazwyczaj układy ziarniste.
Ogólnie:
-> gdy złogi znajdują się proksymalnie w stosunku do bł. podstawnej (w śródbłonku lub podśródbłokowo)-> r. zapalna i nacieki
WBC
->gdy złogi dystalnie (w nabłonku, podnabłonkowo)-> bez r. zap., zmiany jak w zap. błoniastym
Z. NERCZYCOWY
dobowa utrata bialka z moczem > 3,5g
hipoalbuminemia < 3g\dl
uogólnione obrzęki
hiperlipidemia, lipiduria, azotemia (podwyższony poziom kreatyniny i mocznika w surowicy), ew. krwiomocz, nadciśnienie
Przyczyny z. nerczycowego:
1. pierwotne:
- zmiana minimalna (nerczyca lipidowa)
- glomerulopatia błoniasta
- glomerulopatia błoniasto-rozplemowa
- blomerulopatia rozplemowa
- ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków
2. wtórne:
- w przebiegu chor. układ. tj. SLE, cukrzyca, skrobiawica
- związane z lekami np. solami złota; zakażeniami np. WZW B, AIDS, malaria
- towarzyszące now. złoślwym np. czerniakowi
U dzieci < 15 rż. zazwyczaj przyczyna pierwotna, u dorosłych częściej wtórna.
SUBMIKROSKOPOWE ZAP. NEREK = ZMIANA MINIMALNA = NERCZYCA LIPIDOWA
Jest to najczęstsza przyczyna z. nerczycowego u dzieci (szczególnie małych, 2-3 rż.). Białkomocz selektywny. Zmiana łagodna,
odwracalna. W mikroskopie elektronowym - rozległy zanik wypustek podocytów. Przyczyna - zaburzenia syntezy nefryny
(główne białko błony filtracyjnej). Rokowanie dobre, dobrze reaguje na sterydoterapię.
BŁONIASTE KŁĘBUSZKOWE ZAP. NEREK (NEFROPATIA BŁONIASTA)
Gł. 30-50 rż., białkomocz nieselektywny, w 85% char. idiopat. (pierwotny), pozostałe przypadki to nefopatia wtórna do :
- zak. (WZW B, kiła, malaria, schistosomiaza)
- now. złośliwe (r. płuc, j. grubego, czerniak)
- SLE
- sole nieorg. (np. złota, rtęci)
- leki (NLPZ, kaptopryl, penicylamina)
Nefropatia błoniasta to przewlekłe zap. nerek, związane z kompleksami immuno. powstającymi in situ (mechanizm typu
Heymanna)
Charakterystyczne podnabłonkowe złogi wzdłuż bł. podst. tworzą ziarnisty układ w mikro. immunoflu., w formie zaawansowanej
rozlane pogrubienie bł. podst. widoczne w mikro. świetlnym, a w mikro. elektron. z czasem widoczne inkorporowanie złogów do
bł. podst. i zanik wypustek podocytów.
Brak r. na sterydy, u ok. 40% progresja do krańcowej NN
OGNISKOWE SEGMENTALNE STWARDNIENIE KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH (FSG)
Zajęcie części kłębuszków, w poszczególnych kłęb. zmiany dot. tylko niekt. segmentów. Trzeba różnicować FSG ze zmianą
minimalną, ponieważ inny przebieg klin. (w FSG: krwiomocz, nadciśnienie, białkomocz nieselekt.) i rokowanie (FSG nie reaguje
na sterydy, szybko dochodzi do krańcowej NN - ok. 10 lat).
W FSG uszkodzenie i zaburzenie układu podocytów -> odkładanie białek i lipidów w miejscach zwiększonej przepuszczalności,
prolif. kom. mezangium -> sklerotyzacja kłęb.
W mikro. elektr. - zanik wypustek podocytów + oddzielanie się podocytów -> naga bł. podst.
BŁONIASTO-ROZPLEMOWE KŁĘBUSZKOWE ZAP. NEREK
Klin. może dać z. nerczycowy lub z. nerczycowo-nefrytyczny.
Obraz w mikro. świetlnym: duże kłęb. o zrazikowatym kształcie, prolif. kom. mezangium i nacieki WBC, pogrubienie bł. podst.,
charakterystyczne rozwarstwienie bł. podst. przez wnikające wypustki kom. mezangium -> obraz szyn tramwajowych.
Ze względu na lokal. złogów wyróżniamy 3 typy:
1.typ - GN diffusa cum depositis subendothelialibus - złogi podśródbłonkowe z kompleksów immuno. i dopełniacza - 2\3
przypadków GN diffusa membrano-proliferativa, związane z SLE, WZW B i C (gł. C)
2.typ - GN diffusa cum depositis membranace basalis - złogi wewnątrzbłonowe - tzw. chor. gęstych złogów, złogi z subst. o
83
nieznanym składzie
3.typ - GN diffusa cum depositis subepitheliale - złogi podnabłonkowe
Ogólnie rokowanie złe, gorzej w typie 2.
Z. NEFRYTYCZNY
Nagle występujące: krwiomocz, skąpomocz, nadciśnienie, także pewnego stopnia białkomocz i obrzęki.
Przyczyna - proliferacja kom. w obrębie kłęb. (czyli wszystkie zap. rozplemowe) z obecnością nacieków z WBC; dochodzi do
uszkodzenia ściany kapilary -> przechodzenie krwinek i spadek GFR -> krwiomocz i skąpomocz; wzrost produkcj reniny przez
niedokrwioną nerkę -> nadciśnienie.
Ostry z. nefrytyczny może być następstwem chor. układ. np. SLE albo pierwotny, np. ostre rozlane rozplemowe GN.
W klasyf. p.prof. Salwy do rozlanych rozplemowych GN zaliczamy:
1. GN diffusa endocapillaris (wewnątrzwłośniczkowe)
2. GN diffusa exocapillaris (zewnątrzwłośniczkowe):
-> subacuta
-> rapid progressiva
3. GN diffusa mesangialis
OSTRE ROZPLEMOWE (POPACIORKOWCOWE, POINFEKCYJNE) GN
Prawdopodobnie jest to odpowiednik GN diffusa endocapillaris.
Przyczyna to najczęściej kompleksy immuno. (patrz mech. powstawania GN wywołany krążącymi kompleksami immuno.).
Jest to jedna z najcz. występujących glomerulopatii, częsta u dzieci.
W mikro. immunofluor. ziarnisty układ złogów z C3i IgG podśródbłonkowo, podnabłonkowo lub wewnątrz bł. podst.
W mikro. świetlnym - zwiększona komórkowość, ponieważ prolifer. i obrzęk kom. śródbł., kom. mezangium + nacieki zap. z
neutrofilów i monocytów. Mogą być zakrzepy w świetle kapilar i martwica ich ścian.
W mikro. elektr. - kompleksy immuno. tworzą garbiki (garby wielbłądzie).
Klin. : w klasycznej postaci 1-4 tyg. od ustąpienia objawów inf. paciorkowc. z gr. A (gardło lub skóra). Początek nagły, osłabienie,
gorączka, nudności + z. nefrytyczny. Niski poziom dopełniacza w surowicy (w złogach kumulowane składowe dopełniacza), gdy
etiologia paciork. to wzrost antystreptolizyny O.
Rokowanie: u dzieci dobre, zazwyczaj pełne wyzdrowienie, u dor. gorsze, może przejść w gwałtownie postępujące GN lub w
PNN.
GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE GN ( Z PÓŁKSIĘŻYCAMI )
Odpowiednik GN exocapillaris rapid progressiva.
Charakterystyczne półksiężyce nabłonkowe w większości kłęb. nerk. (tzw. diadem). Półksiężyc to efekt prolif. kom. nabłonka
ściennego torebki Bowmana + nacieki z monocytów i makrofagów. Półksiężyce mogą z czasem ulegać bliznowaceniu,
doprowadzając do zamknięcia przestrzeni Bowmana i uciśnięcia kłęb.
Podtypy GN z półksiężycami:
1. typ - Ig p. bł. podstawnej (patrz mech. GN wywołany kompleksami immuno. powstającymi in situ)
np. z. Goodpastureà z charakt. linijnymi złogami IgG i C3 na pow. bł. podst.; lecz.: plazmafereza
2. typ - związany z kompleksami immuno., ziarnisty układ złogów; zazw. jest to powikłanie innych GN np. popaciorkowcowego
GN lub zap. nerek w przebiegu np. SLE, plamicy Schonleina-Henocha.
3. typ - skąpoimunologiczny, związany z ANCA; w przebiegu np. z. Wegenera, mikroskopowego zap. tętnic.
Klin.: Z. nefrytyczny, może być też intensywny białkomocz; lecz.: dializy, przeszczepienie nerki, plazmafereza; rokowanie zależy
od liczby zajętych nefronów.
NEFROPATIA IgA = CHOR. BERGERA
Odpowienik GN mezangialis
Przyczyna - nadmierna produkcja IgA w odpowiedzi na ekspozycję dróg oddech. czy p. pok. na wir., bakt.; IgA odkłada się w
mezangium, dochodzi do akt. dopełniacza i uszkodzenia kłębuszka. Chor. dot. gł. dzieci i młodych dorosłych. Daje objawy z.
nefrytycznego. Nefropatia IgA jest jedną z najczęstszych przyczyn nawrotnego krwiomoczu i najczęściej występującą na świecie
glomerulopatią.
NEFROPATIE WRODZONE
1. Z. ALPORTA
Zaburzenie syntezy kolagenu typu 4.
Progresywne uszkodzenie nerek, dodatkowo upośledzenie słuchu, zmiany neurologiczne, oczne, uszkodzenie PLT, chor. częściej
u męż, u męż. też cięższy przebieg.
Objawy ze str. nerek:
- krwiomocz\krwinkomocz
- może być mierny białkomocz, rzadko z. nerczycowy
- prolif. mezangium i ogniskowe pogrubienie ścian -> sklerotyzacja kłębuszków (glomerulosclerosis)
- w mikro. elektr. widoczne odcinkowe pogrubienia bł. podst. i ich rozwarstwienie!!!, bł. podst. ogniskowo może być ścieńczała
84
- w śródmiąższu włóknienie i charakt. kom. piankowate
2. Z. CIENKICH BŁON PODSTAWNYCH = ŁAGODNY RODZINNY KRWIOMOCZ
Częstszy i łagodniejsz od z. Alporta
Jest rozlane ścieńczenie bł. podst. -> krwio\krwinkomocz; po wielu latach fibrosklerotyzacja kłębuszków.
PRZEWLEKŁE GN
Gł. młodzi dorośli i osoby w średnim wieku, jest to forma zejściowa innych zap. nerek, gł.: gwałtownie postępującego GN, zap.
błoniastego, błoniasto-rozplemowego i FSG.
Nerki zmniejszone, rozległe wlóknienie kłęb., śródmiąższu, zanik cewek warstwy korowej, pogrubiałe, zwężone ściany naczyń jest to obraz nerki zejściowej.
Klin.: nadciśn. i azotemia (progresja do mocznicy) + epizody z. nerczycowego i nefrytycznego
Lecz.: dializa, transplantacja
CHOROBY CEWKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE
CEWKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAP. NEREK = ODMIEDNICZKOWE ZAP. NEREK - PYELONEPHRITIS:
1. OSTRE
Najcz. E. coli, rzadziej Proteus, Klebsiella, Pseudomonas.Towarzyszy mu zakaż. dolnego odc. dróg mocz, gdy jest to zak.
wstępujące; rzadziej zak. krwiopochodne w następstwie posocznicy czy bakt. zap. wsierdzia.
Czynn. ryzyka: zabiegi na drogach mocz., ciąża, cukrzyca, zaburzenia odpływu moczu, wady ukł. mocz. np. niedomykalność ujścia
moczowodowo-pęcherzowego powodująca refluks pęcherzowo-moczowodowy.
Obraz: niewielkie żółtawe ropnie unoszące powierzchnię nerki, odpowiadające histo. zmianom martwiczo-ropnym w miąższu,
kt. z czasem naciekają cewki.
Postacie ostrego odmiedniczkowego zap. nerek:
- roponercze (pyonephrosis), czyli wysięk ropny w moczowodach, miedniczce i kielichach - przyczyną jest zaburz. odpływu
moczu
- martwica brodawek nerkowych - zmiany martwiczo-ropne obejmują 2\3 szczytowe piramidy, może dot. jednej lub wszystkich
brodawek nerkowych, charakter. dla cukrzycy.
2. PRZEWLEKŁE
Bliznowacenie i znieksztalcenie ukł.kielichowo-miedniczkowego, które towarzyszy śródmiąższowemu zap. i bliznowaceniu
Postacie chor.:
- związana z zaburzeniem odpływu moczu -> nawrotowe zap. nerek i bliznowacenie
- związana z refluksem - nefropatia refluksowa - częściej
Cechy char.: zmiana dot. jednej\obu nerek, ogniskowa\rozproszona; nieregularne bliznowacenie, w odróżnieniu do typowo
symetrycznych zmian bliznowatych w przebiegu miażdżycy. Bliznowacenie obejmuje miedniczkę nerkową i\lub kielichy ->
spłaszczenie brodawek nerkowyh i deformacja kielichów.
Mikroskop.:
- nieregularne włóknienie śródmiąższu + nacieki zapalne
- poszarzenie\zwężenie cewek + zanik nabł. wyścielającego; poszerzona cewka może zawierać treść przypominającą tk. tarczycy
- tzw. "nerka tarczycowata"
- włóknienie ściany kielichów + nacieki zapalne
- zmiany naczyniowe przypominające arteriolosclerosis
- może być stwardnienie kłęb. - glomerulosclerosis
Klin.: PNN, nadciśnienie
W pielografii b. char. niesymetr. zaciągania + poszerzenie i zniekształcenie kielichów
ŚRÓDMIĄŻSZOWE POLEKOWE ZAP. NEREK:
1. OSTRE
Leki najcz. wywołujące: metycilina, ampicylina, ryfampicyna, tiazydy, NLPZ, cymetydyna
Klin.: ok 2 tyg. po ekspozycji na lek - gor., eozynofilia, wysypka i zaburzenia funkcji nerek - krwiomocz, białkomocz, WBC w
moczu w tym eos, może być ONN z bezmoczem.
W śródmiąższu obrzęki, nacieki zap., mogą powstawać ziarniniaki.
Podejrzewane tło immuno. chor.
2. PRZEWLEKŁE = NEFROPATIA POANALGETYCZNA
Jest to śródmiąższowe zap. nerek z często towarzyszącą, wtórną martwicą brodawek nerkowych(!)
Gł. winowajcami są: aspiryna, kt. hamuje PG -> skurcz naczyń -> niedokrwienie brodawki nerkowej i acetaminofen (metabolit
fenacetyny) ->uszkodzenie oksydacyjne brodawek
Klin.: PNN, nadciśnienie, niedokrwistość; wzrost ryzyka r. urotelialnego miedniczki nerkowej lub pęcherza moczowego
OSTRA MARTWICA CEWEK NERKOWYCH
Jest to najczęstsza postać ostrej, niezapalnej NN u doroslych.
1. TOKSYCZNA - w 95% wyleczalna, wywołana przez: leki -cyklosporyna, gentamycyna, śr. cieniujące, rozpuszczalniki org., grzyby
85
trujące, pestycydy, czterochlorek węgla, rtęć, alkohol metylowy (tu dodatkowo ślepota)
2. NIEDOKRWIENNA (ISCHEMICZNA) - w 60-80% prowadzi do zgonu, dochodzi do anoksji i odwodnienia kom. nabł. cewek w
przebieg np.: wstrząsu septycznego, kardiogennego, w masywnym z. zmiażdzenia, po operacjach, po przetoczeniu krwi
niezgodnej grupowo.
Obraz: odcinkowe zniszczenie nabł. cewek (dla postaci niedokrwiennej dot. to gł. cewek 1-rz. i cz. wstęp. pętli Henlego),
subtelne pęknięcia bł. podst. (p.prof. Salwa temu przeczy), mocz przedostaje się do śródmiąższu - obrzęki i nacieki zap., w
świetle cewek białka Tamma-Horsfalla, Hgb, b. osocza
Ewolucja zmian w martwicy cewek:
1. faza - od zadziałania czynn. do wystąpienia ostrych objawów
2. faza - oliguria, narasta mocznica, kw. metab., hiperkaliemia, hemodializa
3. faza - regeneracja nabł. cewek - zdrowienie, poliuria
NACZYNIA NERKOWE W NADCIŚNIENIU
1. STWARDNIENIE NEREK W PRZEBIEGU NADCIŚNIENIA ŁAGODNEGO - NEPHROSCLEROSIS BENIGNA
Stwardnienie tętniczek ze szkliwieniem - arteriolosclerosis hyalinica - pogrubienie ściany + zwężenie światła, co powoduje
zaburzenia w przepływie krwi przez nerki -> utrata nefronów -> obraz symetrycznie pozaciąganej nerki.
Arteriolosclerosis hyalinica należy także do części składowej mikroangiopatii cukrzycowej.
2. STWARDNIENIE NEREK W PRZEBIEGU NADCIŚNIENIA ZŁOŚLIWEGO - NEPHROSCLEROSIS MALIGNA
Nadciśn. złośl.: ciśn. rozk.>120mmHg, obrzęk tarczy n. wzrokowego, encefalopatia, zaburz. serc.-nacz., NN
Stwardnienie tętniczek z rozplemem - arteriolosclerosis hyperplastica - koncentryczne, warstwowe pogrubienie ścian tętniczek
(listki cebuli) + stopniowe zwężenie światła. Zmianom rozplemowym towarzyszą złogi włóknikowate i ostra martwica ścian
naczyń -> zap. tętniczek z martwicą - arteriolitis necrotisans. Martwicze zap. może też czasem dot. kłęb. - glomerulitis
necrotisans.
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE NEREK
Ogólna charakt.:
- 2% wszystkich now. złośl. u dor.
- męż. 2-razy częściej, szczyt zachor. to 6-7 dek. życia
- wywodzą się z kom. nabł. cewkowego -> lokalizacja gł. w w-wie korowej
- przerzuty najcz. do: 1. płuc, 2. kości, wątroby, 3. innych tk. i narz.
- możliwa jest obecność utkania sarkomatoidnego (wrzecionowato-komórkowego), kt. znacznie pogarsza rokowanie
- objawy: początkowo pseudogrypowe, póżniej bezbolesny krwiomocz, rzadko ból w j. brzusznej czy palpacyjnie wyczuwalny
guz, dodatkowe obj. niespecyficzne, związane z naturą guza (z. paraneoplastyczne)
Czynn. ryzyka r. nerki:
- tytoń
- otyłość, szczególnie u kobiet
- leczenie estrogenami
- nadciśn.
- narażenie na: ropę naft., azbest, kadm
- nabyta torbielowatość w przebiegu długotrwałej dializoterapii
- większość to guzy sporadyczne, tylko 2% guzy rodzinne - np. w chor. VHL (aut. dom., wielotorbielowatość nerek, wątroby,
śledziony + naczyniaki płodowe w móżdzku i siatkówce)
1. RAK KONWENCJONALNY (JASNOKOMÓRKOWY)
70-80% raków nerki
Zwykle guz pojed., duży o śr. 3-15cm, zlokal. w w-wie korowej, gł. w biegunie górnym; żółtawy (lipidy), na przekroju zmiany
martwicze, krwotoczne, torbielowate.
Może naciekać ż. nerkową, szerząc się w postaci litej masy do ŻGD, sporadycznie osiągając prawy przedsionek.
Może wywoływać z. paraneoplastyczne:
- EPO -> czerwienica (policytemia)
- rPTH -> hiperkalcemia
- renina -> nadciśnienie
- glikokortykosteroidy -> z. Cushinga
- h. płciowe ->feminizacja\maskulinizacja
2. RAK BRODAWKOWATY (CHROMOFILNY) - ADENOCARCINOMA PAPILLARE
ok 10-15%
tendencja do wieloogniskowości, często obustronnie, koloru beżowobrązowego, zazw. struktura brodawkowata z kom.
piankowatymi w rdzeniu, na przekroju zmiany martwicze, krwotoczne i torbielowate.
Złośliwość mniejsza niż w r. jasnokom.
3. RAK CHROMOFOBNY
ok 5%
Rozrost zrazikowaty, nieotorebkowany, koloru nerki, w 10% wieloogniskowy, na przekroju ogniska martwicze i krwotoczne.
W mikrosk. elektr. charakt. halo wokół jąder.
86
Najlepsze rokowanie.
Należy go różnicować z łagodnym guzem onkocytarnym nerki.
NOWOTWORY PĘCHERZA MOCZOWEGO
1. ŁAGODNE - gł. brodawczaki (papilloma) - rdzeń włóknisto-naczyniowy pokryty dobrze zróżnicowanym nabł. urotelialnym,
zwykle pojedyńcze o char. nienaciekającym, usuwane chir.
2. ZŁOŚLIWE
ok 3% wszystkich now zł.
3-razy częściej u męż., gł. 50-70 rż.
Czynn. ryzyka:
- tytoń
- amin aromatyczne
- przewlekłe zap. pęcherza mocz.
- leki, np. cyklofosfamid
- schistosomiaza pęch. mocz. (związek gł. z r. płaskonabł.)
Objawy:
- bezbolesny krwiomocz
- obj. związane z zamknięciem odpływu moczu -> hydronephrosis -> zap. odmiedniczkowe -> pyonephrosis
Mogą charakteryzować się wzrostem płaskim lub brodawkowatym, naciekającym lub nienaciekającym.
Najcz. r. z nabł. przejściowego (urotelialne) - ok 80%, pozostałe to r. płaskonabłonkowy i gruczołowy.
Trzeba pamiętać, że u dzieci w pęch. mocz. może rozwinąć się rhabdomyosarcoma rosnący w postaci winogronowych mas.
JAMA USTNA I UKŁAD POKARMOWY
Jama ustna
Afty(pleśniawki)
•małe <5mm, bolesne
okrągła nadżerka, pokryta szarobiałym wysiękiem z rumieniowatym obrzeżem
•najczęściej pierwsze 2 dekady życia
związana z gorączką, stresem, aktywacją chorób zapalnych jelit
samo ograniczające się schorzenie, goi się w ciągu paru tyg.
 Epizody- raz lub częściej w roku to nawracające aftowe zap. bł śluzowej jamy ustnej
Infekcja wirusem opryszczki (Stomatitis herpetica)
HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV) TYP 1
przekazywany z osoby na osobę- często- UWAGA-przez pocałunek ;)
•pierwotna infekcja jest przeważnie bezobjawowa, wirus przeżywa w zwojach nerwów ściany jamy ustnej(np. n. trójdzielnego)
i ulega reaktywacji pod wpływem gorączki, ekspozycji na słońce, zimno, zakażenia dróg oddechowych i urazów
pojedyncze lub mnogie pęcherzyki wypełnione płynem w okolicy warg lub przedsionka nosa
•mikroskopowo-komórki zawierające kwasochłonne wtręty wirusowe, często dochodzi do fuzji sąsiadujących kom. powstają
kom. olbrzymie wielojądrowe
jeżeli zakażenie wystąpi u ludzi z obniżoną odpornością to zmiany mogą pojawić się w gardle, mózgu a także na spojówce
INFEKCJE GRZYBICZE (DROŻDŻAK BIAŁY -CANDIDA ALBICANS) KANDYDOZA -BIELNICA
objawy występują u ludzi z obniżoną odpornością, chorych na cukrzycę, niedokrwistość, stosujących przewlekłą
antybiotykoterapię i steroidoterapię, w rozsiewie nowotworowym i AIDS
•zmiany w obrębie jamy ustnej przyjmują formę białej płytki przypominającej zsiadłe mleko przylegających do błony śluzowej
- jakkolwiek ma to wyglądać :) zmiany rzekome złuszczają się i odsłaniają ziarniste rumieniowate zapalnie zmienione podłoże
w ciężkich przypadkach cała błona śluzowa może być pozbawiona nabłonka; może szerzyć się w przełyku po zastosowaniu sondy
żołądkowej
ZMIANY W OBRĘBIE JAMY USTNEJ U CHORYCH NA AIDS
bielnica, opryszczka, mięsak Kaposiego i leukoplakia włochata
mięsak Kaposiego- wieloogniskowa choroba układowa; u 50% w jamie ustnej pojawiają się plamiste przebarwienia lub
fioletowe uwypuklające się do światła guzowate masy
87
leukoplakia włochata- wywołana wirusem Epsteina-Barr, zlewające się plamy w dowolnym obszarze bł. śluzowej jamy ustnej o
włochatej lub pomarszczonej powierzchni będącej rezultatem pogrubienia nabłonka.
Leukoplakia (rogowacenie białe)
dobrze odgraniczone ognisko przypominające plaster lub płytkę, wywołane pogrubieniem i nieprawidłowym rogowaceniem
nabłonka paraepidermoidalnego bł. śluzowej jamy ustnej
częściej u starszych mężczyzn, lokalizuje się na czerwieni wargowej wargi dolnej oraz bł. Śluzowej policzka, podniebienia
miękkiego i twardego
obraz mikroskopowy- występuje w postaci nadmiernego rogowacenia bez współistniejącej dysplazji lub UWAGA ze
współistniejącą dysplazją, różnicowaną z rakiem przedinwazyjnym
ściśle związana z używaniem tytoniu i drażnieniem mechanicznym (ostatnio często w zmianach wykrywa się wirusa ludzkiego
brodawczaka)
w 3-6% dochodzi do transformacji w raka płaskonabłonkowego
różnicować należy z leukoplakią włochatą (nie dochodzi do przemiany nowotworowej), leukoplakią brodawkowatą(może być
siedliskiem raka płaskonabłonkowego), erytroplakią (częstość przemiany złośliwej większa niż 50%)
Rak jamy ustnej i języka
najczęściej rak płaskonabłonkowy
występuje u osób starszych
50% chorych umiera w ciągu 5 lat z powodu przerzutów, które istnieją już w momencie pierwszego rozpoznania. W momencie rozpoznania rozsiew do regionalnych węzłów chłonnych rzadki w raku wargi, występuje w około 50% przypadków raka języka i w 60% przypadków raka z dna jamy ustnej
czynniki ryzyka: leukoplakia, erytroplakia, tytoń, wirus ludzkiego brodawczaka typy 16,18,33, alkohol, długotrwałe drażnienie
główne lokalizacje w kolejności występowania: brzeg boczny czerwieni wargowej wargi dolnej, dno jamy ustnej, boczna granica
ruchomej części języka
•zmiana wczesna =>perłowo białe ograniczone zgrubienie błony śluzowej => nowotwór może rosnąć na zewnątrz lub do środka ulegając martwicy w centralnej części nacieku =>owrzodzenie nowotworowe
objawy kliniczne: ból, zaburzenia żucia, często bezobjawowo
GRUCZOŁY ŚLINOWE
bakteryjne
Często wtórnie do zastoju w
przewodach wyprowadzających
spowodowanego
kamicą(sialolithialis) lub jako
wsteczna infekcja z jamy ustnej u
pacjentów odwodnionych np. po
operacji. Większość to zapalenia
ropne.
Zapalenie ślinianek
wirusowe
Najczęściej nagminne zap.
Przyusznic= ŚWINKA (parotitis
epidemica), przede wszystkim
zajęte ślinianki przyuszne. Wirusy
odpowiedzialne to paramiksowirus,
wirusy grypy i paragrypy. Przebiega
jako rozlane śródmiąższowe
zapalenie ze znacznym obrzękiem,
naciekiem jednojądrowych kom.,
czasem z ogniskową martwicą. U
dzieci ustępuje samoistnie u
dorosłych może towarzyszyć zap.
Trzustki i jąder ;)
autoimmunologiczne
Zap. Przewlekłe, obustronne.
Występuje w zespole
Sjögrena( objawem jest suchość
jamy ustnej- xerostomia). Wspólne
występowanie zapalnego
powiększenia gruczołów łzowych i
ślinowych + suchość w jamie ustnej
są określane jako zespół Mikulicza.
NOWOTWORY ŚLINIANEK
•80% zajmuje śliniankę przyuszną
•występują w 60-70 r.ż., równie często u mężczyzn i kobiet
ad. Ślinianka przyuszna
70% guzów to nowotwory łagodne ( w śliniance podżuchwowej tylko 50% to n. łagodne).
Najczęściej występuje gruczolak wielopostaciowy i trochę rzadziej gruczolakotorbielak brodawczakowaty limfatyczny (opisane
dalej). Wśród raków dominują guz mieszany złośliwy (tumor mixtus malignus) i rak śluzowo-naskórkowy (carcinoma
mucoepidermale) .
–
Gruczolak wielopostaciowy (adenoma polymorfum, tumor mixtus)
stanowi 90% guzów łagodnych gruczołów ślinowych
88
–
–
–
wolno rosnący, dobrze odgraniczony, otorebkowany. Powoduje bolesne obrzmienie w kącie żuchwy .
podczas badania histologicznego można wykryć wiele ognisk nacieku nowotworowego przekraczających torebkę –
niezbędny jest odpowiedni margines resekcji.
MORFOLOGIA: kom. Nowotworowe formują przewody, gronka, cewki, pasma lub płaty. Wszystkie typy kom. w tym
nowotworze wywodzą się z kom. mioepitelialnych. Kom. nabłonkowe są przemieszane z luźną śluzakowatą tkanką
łączną podścieliska. Czasem zawierają wyspy przypominające tkankę chrzęstną. Pierwotny lub nawrotowy łagodny
guz obecny przez wiele lat (ok. 10-20) może przemienić się w guz mieszany złośliwy (tumor mixtus malignus). Zezłośliwienie obserwuje się najczęściej w śliniance podżuchwowej .
Gruczolakotorbielak brodawczakowaty limfatyczny (cystadenoma papillare lymphomatuzm, tumor Warthin)
- występuje prawie włącznie w obrębie ślinianki przyusznej. Powstaje z heterotopowej tkanki przemieszczonej z okolicznych ww. chłonnych w czasie embriogenezy.
- Najczęściej mała dobrze otorebkowana zmiana w przekroju guza, często widoczne są zawierające śluz szczelinowate lub torbielowate przestrzenie.
- W obrazie mikroskopowym widoczne są dwa utkania (1) dwu lub trójwarstwowy nabłonek wyścielający szczelinowate przestrzenie i (2) znajdująca się pod spodem dobrze zróżnicowana tkanka chłonna z ośrodkami rozmnażania.
Częstość wznów to ok. 10%. Zezłośliwienie występuje rzadko po narażeniu na promieniowanie radioaktywne.
PRZEŁYK
Dysfagia – trudności w połykaniu
Zgaga – piekący ból za mostkowy
Hematemesis – wymioty krwawe
Melena – smoliste stolce
a)
-
Przepuklina rozworu przełykowego (hernia hiatus oesophagei)
powstaje w wyniku odsunięcia się mięśnia przepony od ściany przełyku i przez tak stworzoną przestrzeń do klatki piersiowej
przeciska się rozdęty fragment żołądka .
przepukliny dzielimy:
przepuklina osiowa (ześlizgowa) – stanowi 95% przepuklin rozworu przełykowego i polega na wysuwaniu się żołądka przez
przeponę.
b) Przepuklina nie osiowa (przyprzełykowa) – powstaje przez wpuklenie do klatki piersiowej części żołądka, zazwyczaj jest to fragment krzywizny większej. Istnieje obok
prawidłowo położonego przełyku
Objawy: zgaga, zarzucanie treści żołądkowej do jamy ustnej (objawy nasilają się przy nachyleniu ciała do przodu)
Powikłania: owrzodzenia błony śluzowej, krwawienia, perforacja, zadzierzgnięcie, niedrożność, rzadko refluks.
Achalazja (czyli „niepowodzenie relaksacji”)
- jest to niepełny rozkurcz dolnego zwieracza przełyku w odpowiedzi na połykanie co powoduje funkcjonalną niedrożność
przełyku i w konsekwencji rozszerzenie bardziej proksymalnego odcinka przełyku.
o Główne zaburzenie to:
1) brak perystaltyki
2) częściowa relaksacja dolnego zwieracza przełyku w momencie przełykania
3) wzmożone napięcie spoczynkowe dolnego zwieracza przełyku
OBJAWY:
dysfagia, nocne zarzucanie pokarmu, aspiracja niestrawionego pokarmu
PRZYCZYNY:
Pierwotna achalazja- utrata wewnętrznego unerwienia hamującego dolnego zwieracza przełyku i mięśni gładkich przełyku.
Mogą być za to odpowiedzialne mechanizmy autoimmunologiczne i zakażenia wirusowe.
Wtórna- choroba Chagasa- powodująca destrukcję splotów nerwowych przełyku, 12-stnicy, moczowodów i okrężnicy
POWIKŁANIA:
Zastój treści pokarmowej może prowadzić do zapalenia i owrzodzenia bł. śluzowej przełyku.
Ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego przełyku wynosi 5% (częściej w młodym wieku)
ZESPÓŁ MALLORY’EGO- WEISSA
Podłużne rozdarcia przełyku w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego to pęknięcia Mallory’ego-Weissa
•zmiany spotykane najczęściej u alkoholików po silnych odruchach wymiotnych lub wymiotach, a także w innych chorobach
przebiegających z wymiotami
PATOGENEZA:
89
Zbytni rozkurcz mięśni zwieracza dolnego przełyku w momencie wymiotów oraz pękaniu połączenia przełykowo-żołądkowego
podczas wyrzucania treści pokarmowej. Jednak połowa tych chorych nie zgłasza nudności czy wymiotów co świadczy o tym, że
pęknięcia są też powodowane przez wahania ciśnienia śródbrzusznego.
•75% tych pacjentów ma też przepuklinę rozworu przełykowego
•głównym objawem jest krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Żylaki
W przełyku łączy się trzewne krążenie jamy brzusznej z żylnym krążeniem układowym. Jeżeli przepływ przez wątrobę zostanie
utrudniony np. z powodu marskości lub innych chorób, rozwija się nadciśnienie wrotne i zaczyna się formować krążenie oboczne
między krążeniem trzewnym a układowym. Skutkiem tego jest odwrócenie przepływu krwi wrotnej, która płynie przez żyły
żołądka do podnabłonkowego i podśluzówkowego splotu żylnego przełyku, a następnie do żyły nieparzystej i żyły głównej
górnej. Zwiększone ciśnienie w splocie przełykowym powoduje powstanie poszerzonych krętych naczyń zwanych żylakami.
Żylaki rozwijają się u 5-15% pacjentów z marskością wątroby w ciągu roku. Żylaki znajdują się w błonie podśluzowej dystalnego
odcinka przełyku i proksymalnego odcinka żołądka.
Pęknięcie takiego żylaka to przyczyna masywnego krwawienia, a także podbiegnięć krwawych w ścianie przełyku.
Żylaki nie dają objawów klinicznych do chwili pęknięcia. Czasem wywołują krwiste wymioty.
Przyczyny inicjujące pękniecie żylaków: bezobjawowa nadżerka błony śluzowej pokrywającej żylak, zwiększenie ciśnienia w
skrajnie rozdętych żylakach i wymioty.
U płowy pacjentów stwierdza się raka wątrobokomórkowego co świadczy o tym rozrost guza zwiększające upośledzenie
wątroby, zwiększa też ryzyko pęknięcia żylaków.
Leczenie:
•50% krwawień może ustąpić samoistnie
•w pozostałych przypadkach konieczne są iniekcje czynników krzepnięcia powodujące obliteracje żylaków (sclerotherapia) lub
tamponada balonowa.
Podczas pierwszego epizodu krwawienia umiera 20-30% pacjentów.
ZAPALENIE PRZEŁYKU
Przyczyny:
•długotrwała obecność sondy w żołądku
•mocznica
•spożywanie żrących i drażniących substancji
•radioterapia
•chemioterapia
•refluks przełyku
Czynniki wywołujące refluks:
•obniżenie skuteczności mechanizmów zapobiegających zarzucaniu treści żołądkowej
•obecność przepukliny rozworu przełykowego
•wzrost objętości żołądka zwiększający objętość zarzucanego materiału
•upośledzenie zdolności regeneracyjnej błony śluzowej przełyku przez długotrwałą ekspozycję na treść żołądkową
Histologiczny obraz niepowikłanego refluksowego zapalenia przełyku to:
1. Obecność eozynofilów a czasem także neutrofilów w obrębie nabłonka (neutrofile są markerami bardzo ciężkiego
uszkodzenia bony śluzowej przełyku)
2. Hiperplazja warstwy podstawnej
3. Wydłużenie brodawek blaszki właściwej
Objawy kliniczne:
•Zgaga + kwaśny smak w ustach
•Silny ból w klatce piersiowej naśladujący zawał serca
Nasilenie objawów klinicznych nie jest związane z obecnością i stopniem nasilenia zmian anatomicznych w przełyku.
Refluksowe zapalenie przełyku występuje głównie powyżej 40 r.ż. Może prowadzić do przełyku Barretta, z którym wiąże się
zwiększenie ryzyka choroby nowotworowej.
90
Przełyk Barretta
Jest to zastąpienie normalnego wielowarstwowego nabłonka płaskiego bł. śluzowej dystalnego odcinka przełyku przez
metaplastyczny cylindryczny nabłonek zawierający kom. śluzowej.
Jest to powikłanie długo trwającego refluksu żołądkowo przełykowego.
Mechanizm: przedłużający się refluks prowadzi do powstania zapalenia i owrzodzeń nabłonka. Gojenie powoduje rozplem
komórek pnia i odbudowe nabłonka. Jednak z powodu refluksu w dystalnym przełyku jest zbyt niskie pH i komórki różnicują się
w kierunku cylindrycznego nabłonka gruczołowego, ponieważ jest on bardziej odporny na zarzucaną treść żołądkową.
Mężczyźni chorują cztery razy częściej niż kobiety.
Rasa biała choruje częściej
Może występować w rodzinie
Przełyk Barretta zwiększa 30-40 razy ryzyko rozwoju raka gruczołowego przełyku
Morfologia:
•Łososiowo-różowa aksamitna bł. śluzowa leżąca pomiędzy gładką blado-różową bł. przełyku i jasno brązową bł. śluzową żołądka .
•Obraz mikroskopowy
– metaplastyczny nabłonek cylindryczny.
– Bł. śluzowa ma formę ogniskową z różnorodnym obrazem mikroskopowym w poszczególnych ogniskach, do tego trzeba powtórzyć biopsję przed ostateczną diagnozą.
– Szczególnie ważne jest rozpoznanie dysplazji, która może być prekursorem raka.
Rak przełyku
Wyróżniamy 2 typy histologiczne: raka płaskonabłonkowego i gruczołowego. 90% stanowi rak płaskonabłonkowy. Rak
gruczołowy jest związany z przełykiem Barretta i obecnie zachorowalność na niego wzrasta a w USA może być większa niż na rak
plaskonablonkowego.
Występuje po 50 r.ż., mężczyźni do kobiet chorują jak 3:1
Rak gruczołowy jest częstszy u rasy białej, a rak płaskonabłonkowy u rasy czarnej
Czynniki ryzyka:
Choroby przełyku: długotrwałe zapalenie przełyku, achalazja, zespół Plummer-Vinsona ( pierścieniowe zwężenie przełyku, niedokrwistość mikrocytarna, zapalenie języka)
Styl życia: picie alkoholu, tytoń
Dieta: niedobory wit.( A, C, B1, B2, B6), niedobory pierwiastków śladowych (cynku, molibdenu), skażenie grzybicze artykułów
żywnościowych), duża zawartość azotynów/nitrozamin
Predyspozycje genetyczne: modzelowatość (nadmierne rogowacenie skóry dłoni i stóp)
Zakażenie wirusem brodawczaka
Gen TP53 jest nieprawidłowy w prawie 50% przypadków raka płaskonabłonkowego
Morfologia:
1. Rak płaskonabłonkowy – zazwyczaj jest poprzedzony długotrwałą dysplazją nabłonka bł. śluzowej, która przechodzi w
raka przed inwazyjnego a dalej w inwazyjnego. Wczesna zmiana to małe szaro-białe zgrubienie, które stopniowo zmienia się w guz o charakterze: (1) polipowatego guza rosnącego do światła. (2) owrzodzenia nowotworowego drążącego i
wywołującego uszkodzenie dróg oddechowych, aorty lub innych struktur. (3) rozlanego śródściennego nacieku.
Położenie: 20% raków rozwija się w odcinku szyjnym i górnej części odcinka piersiowego, 50% w 1/3 środkowej, 30% w dolnej,
trzeciej części
2.
Rak gruczołowy: lokalizuje się w dystalnej 1/3 przełyku. W obrazie mikroskopowym jest to nowotwór gruczołowy wytwarzający śluz.
Objawy kliniczne: późne objawy dysfagii oraz niedrożności, utrata masy ciała, jadłowstręt, zmęczenie, ból związany z
przełykaniem.
Do rozpoznania potrzebne jest badanie endoskopowe i biopsja. Jeżeli rak przełyku zostanie wykryty gdy naciek nowotworowy
jest ograniczony tylko do błony śluzowej to stwarza to możliwość leczenia chirurgicznego.
Żołądek
Przewlekłe zapalenie żołądka (gastritis chronica)
Def. : Przewlekły naciek zapalny w bł. śluzowej mogący prowadzić do jej zaniku i metaplazy.
Patogeneza:
91
•Helicobakter pylori (nieinwazyjna, nie wytwarzająca przetrwalników, gram-ujemna pałeczka. Zapalenie żołądka rozwija się w
skutek łącznego wpływu enzymów, toksyn bakteryjnych oraz uwalnianych szkodliwych zw. chemicznych z neutrofilów.
•Autoimmunolgiczne zap. żołądka – powstaje w wyniku działania przeciwciał przeciwko komórkom gruczołów żołądkowych. Co
prowadzi do destrukcji gruczołów i zaniku bł. śluzowej ze współ istniejącym spadkiem wytwarzania kwasu i czynnika wewnętrznego. Rezultatem tego jest niedokrwistość złośliwa (anemia pernicosa). Ta postać zap. żołądka występuje najczęściej w Skandynawii.
Morfologia: naciek zapalny w blaszce właściwej składa się z limfoctów, kom. plazmatycznych oraz czasami z neutrofilów. Może
towarzyszyć ubytek gruczołów i zanik bł. śluzowej. Dodatkowe zmiany to: metaplazja jelitowa polegająca na zastąpieniu
nabłonka żołądkowego przez nabłonek cylindryczny i komórki śluzowe typowe dla jelita. H. Pylori wywołuje również w bł.
śluzowej wtórną proliferację tk. limfatycznej, która może być prekursorem chłoniaka żołądka.
Objawy kliniczne: odczucie dyskomfortu w nadbrzuszu, nudności, wymioty, a w autoimmunologicznym zap. żołądka
hipochlorhydria lub achlorhydria (zmniejszenie stężenia kwasu solnego) i hipergastrinemia.
Długotrwałe ryzyko rozwoju raka żołądka u osób z przewlekłym zapaleniem wywołanym przez H. pylori jest 5-krotnie wyższe w
porównaniu z populacją ogólną. W zap. autoimmunologicznym ryzyko raka wynosi 2-4% .
Ostre zapalenie żołądka (gastritis acuta)
Jest to ostry proces zapalny w bł. śluzowej zazwyczaj przemijający. Mogą towarzyszyć krwotoki z bł. śluzowej. W cięższych
przypadkach, nadżerki.
Patogeneza nie jest do końca poznania, ale ostre zapalenie jest często związane z :
•Z intensywnym leczeniem NLPZ’ami zwłaszcza aspiryną.
•Nadużywaniem alkoholu i papierosów.
•Chemioterapią nowotworową, mocznicą.
•Infekcjami układowymi np. salmonellozą.
•Znacznym stresem (np. uraz, oparzenie, zabiegi chirurgiczne.
•Niedokrwieniem i wstrząsem.
•Urazem mechanicznym np. sondą żołądkową.
Morfologia: obrzęki, nacieki zapalne, złożone z neutrofilów i komórek przewlekłego nacieku zapalnego. Ostre zapalenie może
zakończyć się w ciągu kilku dni całkowitą odbudową normalnej błony śluzowej, jeżeli działanie czynnika szkodliwego było
krótkotrwałe.
Objawy kliniczne: bezobjawowe lub nieswoisty ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty, krwiste wymioty, smoliste stolce oraz
potencjalnie śmiertelna utrata krwi. Ostre zapalenie żołądka z towarzyszącym krwawieniem rozwija się u 25% osób z
reumatoidalnym zapaleniem stawów zażywających codziennie aspirynę.
WRZÓD TRAWIENNY
Owrzodzenie – ubytek błony śluzowej przewodu pokarmowego rozciągający się do błony podśluzowej lub głębiej.
Nadżerka – ubytek wyłącznie w obrębie nabłonka bł. śluzowej.
Wrzód trawienny jest przewlekłą, najczęściej pojedynczą zmianą, która występuje w każdej części p. pokarmowego narażonego
na agresywne działanie kwaśnego soku trawiennego.
98% wrzodów występuje w pierwszym odcinku dwunastnicy lub w żołądku. 4 razy częściej w dwunastnicy.
Epidemiologia: okresowo ustępująca, nawrotowa zmiana występująca najczęściej w średnim wieku. Wrzód dwunastnicy jest
częstszy u pacjentów z marskością alkoholową wątroby, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, przewlekłą niewydolnością nerek
i nadczynnością przytarczyc. W obu ostatnich schorzeniach hiperkalcemia stymuluje wydzielanie gastryny, a tym samym
sekrecję kwasu solnego.
Patogeneza: Wrzód trawienny jest wywołany brakiem równowagi między mechanizmami obronnymi śluzówki żołądkowodwunastniczej, a działającymi na nią agresywnymi czynnikami.
92
Mechanizmy obronne
•wydzielanie śluzu przez kom. nabłonkowe
•wydzielanie dwuwęglannu z wytworzeniem buforowanego mikrośrodowiska na powierzchni błony śluzowej
•sekrecja płynu zawierającego kwas i pepsynę przez
dołeczki żołądkowe w formie strumieni przenikających
warstwę śluzu bez pośredniego kontaktu z powierzchniowymi kom. nabłonkowymi
•szybka regeneracja kom. nabłonkowych
•silny śluzówkowy przepływ krwi
•prostaglantyny utrzymujące śluzówkowy przepływ
krwi
Uszkadzające czynniki
•H. pylori, NLPZ (główna przyczyna choroby wrzodowej u pacjentów bez infakcji H. pylori, hamują syntezę
śluzówkowych prostaglandyn co zwiększa sekrecje kw.
solnego i redukuje produkcję dwuwęglanu i śluzu. Niektóre NLPZ mogą penetrować do komórek i je uszkadzać, osłabiają też angiogeneze co utrudnia gojenie
wrzodu), aspiryna, papierosy, alkohol, zaburzenia regulacji sekrecji kwasu i pepsyny, zespół Zollingera-Ellisona (nadmiar gastryny prowadzi do nadmiaru kw. żołądkowego)
•H. pylori, który wywołuje intensywną reakcję zapalną i immunologiczną. Zwiększa wydz. prozapalnych cytokin: IL-1, IL-6, TNF,
IL-8.
•Wydziela ureazę, która rozkłada mocznik na toksyczne komponenty takie jak chlorek amonu i monochloramina. Wytwarza także fosfolipazę, która niszczy kom. nabłonka powierzchniowego.
•Uszkadzające działanie ma także toksyna wakuolizująca (VacA) i toksyna CagA
•H. pyloris zwiększa sekrecję kw. żołądkowego i osłabia wytwarzanie dwuwęglanu w dwunastnicy co prowadzi do metaplazja żołądkowej w dwunastnicy.
•Wywołuje silną reakcję immunologiczną limfocyty B ulegają agregacji tworząc grudki chłonne.
Morfologia:
Wrzód ma kształt zaokrąglonego ostro ograniczonego krateru o średnicy ok. 2-4 cm. Wrzody dwunastnicy są mniejsze niż w
żołądku. W dwunastnicy lokalizują się na przedniej i tylniej ścianie jej części pierwszej, w żołądku na krzywiźnie mniejszej. W
przewlekłym owrzodzeniu wyróżnia się cztery warstwy: (1) w obrębie dna cienka warstwa martwicza. (2) leżąca pod spodem
warstwa aktywnego nieswoistego nacieku zapalnego. (3) ziarnina zapalna (4) najgłębiej położona włóknisto-kolagenowa blizna .
Objawy kliniczne:
Piekący, rozlany ból w nadbrzuszu, krwawienie, perforacja, ból nasila się w nocy, zmniejsza się po zastosowaniu zasad lub
zjedzeniu posiłku.
Przemiana w zmianę złośliwą nie występuje we wrzodzie dwunastnicy, a we wrzodzie żołądka jest bardzo rzadka.
OSTRE ZAPALENIE ŻOŁĄDKA
Najczęściej zmiana wieloogniskowa zlokalizowana prawie wyłącznie w żołądku. Może wystąpić po ciężkim stresie jest to wtedy
wrzód wstrząsowy. Przyczyny powstania wrzodu wstrząsu:
Ciężki uraz, rozległe zabiegi chirurgiczne, posocznica, ciężkie schorzenia różnego typu
Rozległe oparzenia (wrzód Curlinga)
Urazowe lub techniczne uszkodzenie OUN lub krwawienia śródmózgowe (wrzód Cushinga)
Przewlekłe stosowanie leków podrażniających śluzówkę żołądka, zwłaszcza NLPZ i kortykosteroidów
Patogeneza: Jest niejasna i zależy od okoliczności np. układowa kwasica może uszkadzać śluzówkę przez obniżenie pH będącego
skutkiem niedotlenienia wywołanego kolei zmniejszonym przepływem krwi w śluzówce. W zmianach śródczaszkowych
bezpośrednia stymulacja jąder nerwu błędnego przez zwiększone ciśnienie śródczaszkowe jest odpowiedzialna za nadmiernie
wydzielanie soku żołądkowego.
Morfologia:
•Okrągły mały o średnicy mniejszej niż 1 cm, dno jest podbarwione na kolor ciemno brązowy z powodu działania kw. solnego na
wynaczynioną krew
•Może być pojedynczy ale częściej występuje jako zmiany mnogie
•Mikroskopowo ostry wrzód jest wyraźnie odgraniczony od niemal niezmienionej przylegającej błony śluzowej
93
POLIPY ŻOŁĄDKA
Normalnie termin polip oznacza każdego guza, który wystaje ponad powierzchnię otaczającej bł. śluzowej . Jednak polip w
przewodzie pokarmowym oznacza wyłącznie zmianę wywodzącą się z bł. śluzowej !!!!
Polipy żołądka występują jedynie u 0,4% dorosłych, a jelita grubego u 25-50%.
Polipy żołądka :
1) polip hiperplastyczny (80-85%) łagodny z natury, powstaje w wyniku silnej reakcji naprawczej na przewlekłe uszkodzenie bł.
śluzowej. Składa się z hiperplastycznego nabłonka i obrzękniętego podścieliska z naciekiem zapalnym.
2) polipy z gruczołów dna żołądka (około 10%) łagodne z natury, są to nieduże skupiska poszerzonych gruczołów typu trzonu
żołądka, które są zmianami hamartomatycznymi.
3) gruczolak ( ok.5%)- ryzyko rozwoju raka jeżeli powiększają swoje rozmiary. Zawieraja dysplastyczny nabłonek.
RAK ŻOŁĄDKA
Węzeł Virchowa- węzeł chłonny nadobojczykowy, w którym umiejscawia się wczesny przerzut raka żołądka.
Guz Krukenberga- przerzuty raka żołądka do obu jajników.
Nowotwory złośliwe żołądka:
1) rak żołądka- występuje najczęściej około 90-95%
2) chłoniaki ok. 4%
3) rakowiaki 3%
4) nowotwory mezenchymalne wrzecionowatokomórkowe 2%
Rak żołądka najczęściej występuje w Japonii, Kolumbii, na Kostaryce i Węgrzech. Niska 5-letnia przeżywalność wynosi ok. 20%.
Wyróżniamy 2 typy morfologiczne:
a) typ jelitowy- rozwija się z kom. bł. śluzowej żołądka w obrębie metaplazji jelitowej w tej samej
lokalizacji co przewlekłe zapalenie żołądka. Jest dobrze zróżnicowany. Pojawia się po 50 roku życia, 2 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Zbudowany z kom. nowotworowych formujących gruczoły nowotworowe typu jelitowego przypominające gruczoły raka jelita grubego.
b) typ rozlany – rozwija się z kom. niezmienionej bł. śluzowej, nie jest związany z przewlekłym zapaleniem i jest nisko zróżnicowany. Występuje we wcześniejszym wieku. Kom. nowotw. przypominają kom. śluzotwórcze żołądka, rozproszone kom. śluzowe =kom. sygnetowate.
Patogeneza: głównym czynnikiem jest wpływ środowiska
1) typ jelitowy: dieta- azotyny pochodzące z azotanów mogą ulegać nitrozowaniu do nitrozoaminy i
nitrozoamidy. Wędzenie żywności i marynowanie warzyw, intensywne solenie. Spożywanie niewielkiej ilości warzyw i owoców ( antyoksydanty z tej żywności chronią przed nitrozowaniem). Przewlekle zapalenie żołądka z metaplazją jelitową- infekcja H.pylori (główny czynnik ryzyka!! Szczególnie
duże ryzyko w przypadku zapalenia żołądka ograniczonego do odźwiernika. Jak H.pylori to robi nie
jest do końca poznane ale prawdopodobnie wskutek przewlekłego zap. powstają wolne rodniki,
które uszkadzają DNA ) i anemia złośliwa. Zmiany anatomiczne po przebytej gastrektomii subtotalnej.
2) Typ rozlany- rzadka dziedziczna mutacja E- kadheryny kom. linii zarodkowej prowadzące do autosomalnego dominującego dziedziczenia raka rozlanego, brak innych udokumentowanych czynników ryzyka.
MORFOLOGIA: lokalizacja raka żołądka
Najczęstsza lokalizacja to krzywizna mniejsza w okolicy odźwiernika, jednak owrzodzenia krzywizny większej występują rzadziej i
są bardziej podejrzane o charakter nowotworowy.
Raki żołądka klasyfikuje się na podstawie głębokości nacieku nowotworowego: wczesny rak żołądka to zmiana ograniczona do
94
bł. śluzowej i podśluzowej, niezależnie od obecności lub braku przerzutów bo okolicznych węzłów chłonnych! Zaawansowany
rak żołądka przekracza bł. podśluzową i nacieka bł. mięśniową właściwą.
Typy makroskopowe nowotworu:
1) typ guzowaty (exophitic)- uwypuklenie ściany
2) typ powierzchowny płaski
3) typ wydrążony- kraterowaty ubytek bł.śluzowej może naśladować wrzód trawienny ale ma wałowate
brzegi!!!
Jeżeli cały żołądek lub duża powierzchnia zostaną nacieczone przez nowotwór, to daje to obraz „skórzanej butelki”= linitis
plastica.
JELITO CIENKIE i GRUBE
ZABURZENIA ROZWOJOWE JELITA CIENKIEGO
Zarośnięcie (atrezja)/ zwężenie (stenoza)- wiadomo co to ;)
Zdwojenie (duplikacja)- torbielowata struktura, która czasem może łączyć się z jelitem
Uchyłek Meckela- rezultat nieprawidłowej inwolucji przewodu pępkowo- krezkowego, długość ok.5-6cm. Zlokalizowany w jelicie
krętym ok. 85 cm od kątnicy. W większości przypadków bezobjawowy, chyba, że namnożyło się dużo bakterii i pożerają wit. B12 ,
wtedy objawy mogą przypominać niedokrwistość złośliwą. Czasem może zawierać fragmenty utkania trzustki lub wyspy bł.
śluzowej żołądka.
CHOROBA HIRSCHSPRUNGA: WRODZONE JELITO OLBRZYMIE
Dotyczy oczywiście jelita grubego. Powstaje w wyniku wstrzymania migracji doogonowej wzdłuż przewodu pokarmowego kom.
pochodzących z grzebienia nerwowego. Powstaje bezzwojowy segment jelita (jest skurczony) pozbawiony splotów nerwowych
podśluzówkowych Meissnera i splotów bł. mięśniowej Auerbacha= zahamowanie perystaltyki i stopniowe rozdęcie odcinka jelita
grubego proksymalnego do nieprawidłowego segmentu. Najczęściej brak zwojów dotyczy esicy i odbytnicy. 50% przypadków to
wynik mutacji genu RET. Zachorowalność jest 4 razy wyższa u mężczyzn niż u kobiet! Na bł. śluzowej mogą wystąpić
owrzodzenia kalowe powstałe w wyniku ucisku przez masy kałowe.
Objawy kliniczne: zahamowany pasaż smółki i wymioty w ciągu pierwszych 48-72 godzin życia lub naprzemienne zaparcia i
biegunki pojawiające się u niemowląt. Zapalenie jelit z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi- zagrażające życiu. Perforacja
rozdętego jelita.
CHOROBA NIEDOKRWIENNA JELIT
Zamknięcie pnia trzewnego, tętnicy krezkowej górnej lub dolnej może prowadzić do zawału rozległego segmentu jelita. Ciężkość
zmian można uszeregować kolejno:
1) zawał pełnościenny- ma ciemnoczerwony krwotoczny wygląd. Obraz histologiczny: znacznego stopnia obrzęk, krwawienie śródmiąższowe, martwica, w ciągu 24h bakterie jelitowe powodują powstanie zgorzeli w obszarze zawału
2) z. śródścienny ( obejmuje śluzówkę i bł. podśluzową) na brzegu zmian toczy się przeważnie proces zapalny z wysiękiem
włóknikowym tzw. Bł. rzekome.
3) z. śluzówkowy
Schorzenie predysponujące to:
1. zakrzepica tętnic
2. zatorowość tętnicza
3. zakrzepica żył
4. niedokrwienie niezwiązane z zamknięciem światła naczynia (niewydolność krążenia, wstrząs, odwodnienie, leki
zwężające naczynia)
5. inne ( skręt jelit, zwężenie jelit)
Przewlekła niewydolność naczyniowa może wywołać przewlekły wrzodziejący stan zapalny, podobny do idiopatycznego
zapalenia jelit.
Objawy kliniczne: ostry ból jamy brzusznej, czasem biegunka krwotoczna, niewyjaśnione wzdęcia brzucha lub krwawienia z
przewodu pokarmowego.
Śmiertelność dochodzi do 90%!!!!!!
ANGIODYSPLAZJA
Jest przyczyną 20% krwawień z przewodu pokarmowego. Powstawanie poszerzonych krętych naczyń bł. podśluzowej i śluzowej.
Występuje po 60 r.ż. Tak zmienione naczynia mogą pękać i być przyczyną krwawień. Występuje często w takich chorobach jak
zespół Oslera-Webera-Rendu i ograniczona twardzina skóry (sklerodermia).
95
ŻYLAKI ODBYTU
Hemoroidy- żylakowato rozdęte podśluzówkowe sploty żylne odbytu i okołoodbytnicze. Występują po 50r.ż wskutek wzrostu
ciśnienia w splocie . Przyczyny: wysiłkowe stolce i zastój żylny u ciężarnych kobiet., nadciśnienie wrotne w wyniku marskości
wątroby. Żylaki są pokryte bł. śluzową odbytnicy. Żylaki wewnętrzne mogą wypadać ;)
BIEGUNKI
Def. biegunki ;) – jest to zwiększenie masy stolca ( > 250g/d) i częstości wypróżnień lub płynność stolca (70-95% to woda) .
W ciężkich przypadkach utrata ok. 14 litrów wody/d. Towarzyszy ból, dyskomfort, uczucie parcia na stolec, nietrzymanie stolca.
Czerwonka- bolesna krwotoczna biegunka z mniejszą masą wypróżnień.
Biegunki mamy takie:
1) Wydzielnicze: sekrecja jelitowa płynu izotonicznego w stosunku do osocza, u pacjentów będących na czczo. Wywołane
przez infekcje wirusowe, bakteryjne, nowotwory, nadmierne stosowane leków przeczyszczających.
2) Osmotyczne: nadmierna osmotyczność substancji znajdujących się w świetle jelita. Wywołane przez stosowanie Lactulosum, środki do diagnostycznego płukania jelita, środki zobojętniające kwas.
3) Wysiękowe: obecność ropnych, krwistych stolcy . Np. ifekcje Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica
4) z zaburzeń wchłaniania : np. biegunka tłuszczowa
5) z zaburzeń motoryki
Dla zainteresowanych polecam tabelkę 15-6 na stronie 648 Robinsa ;)
Zakaźne zapalenia jelita
Przyczyna 2,9 mln zgonów rocznie! W niektórych krajach połowa dziecido5r.ż umiera z powodu infekcyjnych zapaleń jelit.
WIRUSOWE ZAP. JELIT I ŻOŁĄDKA:
Rotawirusy, Kalciwirusy (rodzina wirusów Norwalk), Astrowirus, Adenowirusy( Ad 40 i Ad41). Dochodzi do uszkodzenia kom.
nabłonka powierzchniowego i zaburzenia funkcji absorpcyjnej => biegunka osmotyczna.
BAKTERYJNE:
Spożywanie toksyn wytwarzanych przez Gronkowca zł., przecinkowce (Vibrio), Closrtidium perfringens i neurotoksyn Clostri-
dium botulinum.
Infekcja mikroorganizmami proliferującymi w świetle jelita i wytwarzającymi toksyny.
-//- -//- inwazyjnymi, które wnikają do bł. śluzowej jelita i ją uszkadzają.
Jest to krótkie przedstawienie tego tematu dla powtórki mikrobiologicznych zagadnień odsyłam na stronę 651, na której są
nieudolne próby zestawień mikrobiologicznych, a tak naprawdę najlepiej zajrzeć do zeszytu z zeszłego roku z mikrobów,
dlatego nie będę przepisywać tu tych bzdur z robinsa.
Idiopatyczne zapalenie jelit
1.Choroba Leśniowskiego-Crohna ( CD ) i wrzodziejące zapalenie jelita grubego ( UC ) są przewlekłymi nawracającymi
schorzeniami o nieznanej etiologii.
2 .CD może występować w każdej części przewodu pokarmowego (od przełyku do odbytu), lecz najczęściej zajmuje jelito cienkie i grube. W ok. 50% stwierdza się obecność nieulegających martwicy serowatej ziarniniaków. UC jest natomiast zapaleniem nieziarniniakowatym ograniczonym do jelita grubego.
3.CD i UC są chorobami charakteryzującymi się wyolbrzymioną i destrukcyjną odpowiedzią immunologiczną błony śluzowej.
4.Zapalenie jest związane z:



osłabieniem integralności bariery nabłonkowej bł. Śluzowej
utratą funkcji absorpcyjnej
aktywacją sekrecji w komórkach krypt jelitowych
96
Choroba Leśniowskiego-Crohna
1.Choroba ta może zajmować każdy odcinek PP
2.Aktywnym postaciom CD często towarzyszą pozajelitowe powikłania o podłożu immunologicznym:








zapalenie tęczówki
zapalenie błony naczyniowej oka
zapalenie stawu krzyżowo biodrowego
wędrujące zapalenie stawów
rumień guzowaty
zapalenie okołożółciowe wątroby
stwardniające zapalenie dróg żółciowych
amyloidoza (rzadko)
3.Są dwa szczyty zachorowań :2 i 3 dekada życia oraz 6 i 7 (rzadziej)
4.Kobiety chorują nieco częściej
5.30%-zmiany w jelicie cienkim, 30% w jelicie grubym, 40% w jelicie cienkim i grubym jednocześnie
CD charakteryzuje się:
•
•
•
•
•
•
•
wyraźnie odgraniczonym, obejmującym całą grubość ściany procesem zapalnym
obecnością (40-60%) ziarniniaków bez cech martwicy serowatej
szczelinami mogącymi formować przetoki
„pełzającym tłuszczem”- tk. Tłuszczowa krezki często pokrywa dookoła zewnętrzną powierzchnię jelita.
Zwężenie jelita (objaw struny)
występującą tak zwane zmiany skaczące-zmieniony chorobowo fragment jest wyrażnie odgraniczony od zdrowego.
Objawy mikorskopowe:
 zapalenie z licznymi neutrofilami
 ropnie kryptowe
 owrzodzenia powstające w aktywnym etapie choroby
 przewlekłe uszkodzenia :zanik i metaplazja
 ziarniniaki mogą być obecne w każdym odcinku PP nawet jeżeli CD obejmuje tylko jeden odcinek.
Brak ziarniniaków nie wyklucza choroby.
 Zmiany dysplastyczne u długo chorujących pacjentów - 5-6 x zwiększone ryzyko raka
Objawy kliniczne:
1.
2.
3.
4.
biegunki
kurczowe bóle brzucha
uporczywa gorączka trwająca kilka dni lub tygodni
krwiste stolce (50%)
Po początkowym rzucie choroby może nastąpić regresja lecz odstępy czasu pomiędzy poszczególnymi epizodami choroby stają
się krótsze
Konsekwencje CD:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
przetoki do innej pętli jelita, pęcherza moczowego, pochwy, i skóry okolicy odbytu
ropnie w jamie brzusznej i zapalenie otrzewnej
zwężenie lub niedrożność jelita
masywne krwawienie
toksyczne rozdęcie jelita grubego
rozwój nowotworu
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
97
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
UC jest chorobą zapalną z owrzodzeniami zajmującą jelito grube, ograniczoną do błony śluzowej ,a błonę podśluzową zajmuje tylko w bardzo ciężkich przypadkach. UC rozpoczyna się w odbytnicy i szerzy się przez ciągłość
zajmując niekiedy całe jelito grube.
UC jest chorobą układową, której mogą towarzyszyć schorzenia pozajelitowe:
 wędrujące zapalenie stawów
 zapalenie stawu krzyżowo biodrowego
 zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
 zapalenie błony naczyniowej oka
 rumień guzowaty
 schorzenia wątroby
W UC nie stwierdza się ziarniniaków
W UC nie stwierdza się zmian wieloogniskowych
Owrzodzenia błony śluzowej rzadko schodzą do błony podśluzowej
U pacjentów z UC istnieje większe ryzyko rozwoju nowotworu
UC jest częstszym schorzeniem niż CD ( w świecie „zachodnim”)
Nie wykazuje predyspozycji do płci, pik zachorowań przypada na 20- 25 r.ż
W UC nie stwierdza się zmian skaczących- szerzy się przez ciągłość
Regenerująca się błona śluzowa może tworzy pseudopolipy
Gdy choroba obejmie błonę mięśniową śluzówki przyczynia się do powstawania ropni okołojelitowych, narażenie na masy kałowe splotów nerwowych jelita może doprowadzić do toksycznego jelita olbrzymiego
W błonie śluzowej zawsze obecny jest naciek zapalny złożony z komórek jednojądrowych
Bardzo poważnym i częstszym niż w CD powikłaniem jest rozwój raka jelita grubego.
Obajwy kliniczne:





krwotoczno-śluzowa biegunka mogąca trwać nawet miesiące
kurcze jelita
bolesne parcia na stolec
kolkowe bóle brzucha
objawy pozajelitowe występują częściej niż w CD
Uchyłkowatość jelita grubego
o
o
o
o
o
o
Uchyłek jest ślepym zbiornikiem uwypuklającym się na zewnątrz pp, pokrytym błoną śluzową, komunikującym
się ze światłem jelita:
 wrodzone uchyłki mają 3 warstwy ściany jelita (błonę śluzową, podśluzową i mięśniową)
 nabyte – nie mają one błony mięśniowej lub jest ona szczątkowa; nabyte uchyłki można
stwierdzić w każdym odcinku pp lecz najczęściej lokalizują się w okrężnicy
Zachorowalność po 60 r.ż. Wynosi około 50%-wiąże się to z dietą ubogoresztkową charakterystyczną dla
uprzemysłowionych krajów
u prawie 95% pacjentów umiejscowione są w esicy- małe, kuliste zbiorniki o średnicy 0,5-1cm
większość uchyłków penetruje między pęczkami mięśni okrężnych przylegających do taśm krezkowych i bocznych, w miejscach w których wnikają w ścianę jelita naczynia krwionośne
zmiany zapalne mogą prowadzić zarówno do zapalenia uchyłka (diverculitis) jaki tkanek otaczających (peridiverculitis)-perforacja związana jest z zapaleniem otrzewnej i formowaniem ropni
uchyłkowatość często jest bezobjawowa, tylko co piąty pacjent ma dolegliwości w postaci:
 przerywanych skurczów jelitowych
 ciągłego dyskomfortu w lewym kwadrancie
 odczuciem niepełnych wypróżnień
 zalegających mas kałowych
Niedrożność jelit
W każdej części jelita może dojść do niedrożności, jednak jelito cienkie jest najczęściej zajęte ze względu na jego wąskie światło.
Cztery jednostki chorobowe stanowią 80% przypadków niedrożności:
•przepukliny(udowe, pachwinowe, w okolicy pępka, w okolicy blizn chirurgicznych, w okolicy więzadła Trietza). Najczęściej w
świetle przepukliny są pętle jelita cienkiego jednak fragmenty sieci i jelito grube również mogą być uwięzione. Ciśnienie w obrębie szyi zbiornika może osłabić drenaż żylny co powoduje zastój i obrzęk pętli jelitowych powodując ich uwięźnięcie.
98
•
•
•
Zrosty (powstające gojenia stanów zapalnych po interwencjach chirurgicznych, infekcjach....)mogą tworzyć zamknięte
pętle przez które jelita przeslizgując się tworzą worek przepuklinowy (przepuklina wewnętrzna)
Wgłobienie- polega na teleskopowym wsunięciu się proksymalnego fragmentu jelita bezpośrednio do dystalnego fragmentu.U dzieci wglobienie może przebiegać bez żadnych anatomicznych przyczyn ,u dorosłych natomiast często rozwija się w odpowiedzi na guzowate zmiany w ścianie jelita.
Skręt – skręcenie pętli jelita lub innych struktur zawiązane z zahamowaniem odpływu żylnego i czasem napływu tętniczego. Prowadzi to do niedrożności i zawału ściany jelita.
Nowotwory jelita cienkiego i grubego
polip- guzowata masa uwypuklająca się do światła jelita
polip może powstać w wyniku nieprawidłowego dojrzewania, zapalenia lub zaburzeń struktury błony śluzowej. Tego typu
polipy są zmianami typu nienowotworowego.
Polipy które rozwijają się w następstwie proliferacji i dysplazji nabłonka są nazywane polipami gruczołowymi lub gruczolakami. Są to zmiany nowotworowe będące prekursorami raka
polipy nienowotworowe:
• większość powstaje sporadycznie w jelicie grubym, a częstość ich występowania wzrasta z wiekiem.
• Reprezentują ok. 90% wszystkich polipów
• większość z nich to polipy hiperplastyczne
• prawie połowa z nich znajduje się w esicy i odbytnicy
• polipy młodzieńcze są samoistną zmianą hamartomatyczną
1. powstają znacznie częściej u dzieci poniżej 5 r.z.
2. Gdy występują w wieku dorosłym nazywane są polipami zastoinowymi
3. najczęściej występują pojedynczo w odbytnicy
4. nie mają zdolności do zezłośliwienia
gruczolaki:
•
są to nowotworowe polipy
•
nie ma różnicy pomiędzy zachorowalnością kobiet i mężczyzn
•
istnieją wyraźne predyspozycje rodzinne
•
wszystkie zmiany występują wskutek proliferacji nabłonka i dysplazji
•
wyróżniamy:
1. gruczolaki cewkowe (najczęstszy)
2. gruczolaki kosmkowe (1%)
3. gruczolaki cewkowo-kosmkowe (5-10%)
•
ryzyko transformacji nowotworowej koreluje z wielkością polipa ,strukturą histologiczną(gruczolak kosmkowy) i stopniem dysplazji.
•
Gruczolaki mogą być:
1. bezobjawowe
2. przyczyną utajonego krwawienia prowadzącego do jawnej niedokrwistości
3. źródłem wydzielającym śluz bogaty w białko i potas
4. przyczyną wgłobienia i niedrożności (jeśli występują w jelicie cienkim)
zespół polipowatości rodzinnej:
 dziedziczony autosomalnie dominująco
 posiada bezwzględną tendencję do transformacji nowotworowej
 minimalną liczbą do postawienia rozpoznania jest 100 gruczolaków jednak typowo stwierdza się od 500-2500.
 większość gruczolaków to gruczolaki cewkowe
 ryzyko raka jest 100% jeśli nie wykona się profilaktycznej resekcji jelita grubego
 genetyczny defekt leży u podłoża FAP w genie APC na chromosomie 5q21
zespół Gardnera i zespół Turcota
 różnią się od zespołu polipowatości rodzinnej obecnością nowotworów pozajelitowych: kostniaków, glejaków i guzów
tkanek miękkich
zespół Peutza-Jeghersa
 autosomalnie dominująco
 polipy hamartomatyczne
 melanoza błon śluzowych i skóry
99
Rak jelita grubego
 gruczolakorak stanowi 98% wszystkich raków jelita grubego
 prawie zawsze powstaje na podłożu gruczolaka
 pik zachorowań przypada na 60-70r.z.
 Gdy pojawia się u młodych osób należy podejrzewać UC lub zespół polipowatości
 mężczyźni> kobiety
 czynniki żywieniowe:
■ małą zawartość błonnika w diecie
■ dużą zawartość rafinowanych tłuszczów
■ duża zawartość tłuszczy zwierzęcych
■ małe spożycie mikroelementów i wit. A, C, E
 badania epidemiologiczne sugerują działanie ochronne NLPZ-ów
 podłoże genetyczne:
■ utrata funkcji genu supresorowego APC- akumulacja beta-katenin i jej translokacja do jądra komórkowego
gdzie aktywuje transkryptazę licznych genów
■ mutacja K-RAS
■ delecja 18q21
 morfologia i objawy kliniczne:
■ guz w proksymalnej okrężnicy ma tendencję do wzrostu egzofitycznego w formie polipowatego tworu rozciągającego się wzdłuż jednej ściany kątnicy lub okrężnicy wstępującej- niedrożność w tych przypadkach występuje rzadko.
■ Guz w dystalnej części jelita grubego ma tendencję do wzrostu pierścieniowatego zwężającego światło jelita.
■ Wiele guzów wytwarza śluz ułatwiający rozsiew nowotworów i pogarszający rokowanie rak kątnicy i prawej
połowy okrężnicy daje objawy zmęczenia, osłabienia i niedokrwistości z niedoboru żelaza
■ zmiany w lewej połowie mogą być przyczyną utajonego krwawienia, zaburzeń czynnościowych i odczucia dyskomfortu w lewym dolnym kwadrancie
■ wszystkie guzy jelita szerzą się przez ciągłość, naciekając sąsiednie struktury lub dają przerzuty drogą naczyń
limfatycznych bądź krwionośnych
■ najczęstszymi miejscami przerzutów odległych są: okoliczne węzły chłonne, wątroba, płuca, kości
■ do oceny zaawansowania stosuje się system TNM
nowotwory jelita cienkiego
Jelito cienkie stanowi 75% długości pp lecz guzy w nim stanowią zaledwie 3-6% z małą przewagą guzów łagodnych.
najczęstszymi guzami jelita cienkiego są guzy podścieliska, przeważnie pochodzące z mięśniówki gładkiej, gruczolaki i
tłuszczaki
 rak gruczołowy jelita cienkiego
1. rosną w formie podobnej jak raki jelita grubego
2. najczęściej zlokalizowane są w dwunastnicy (łącznie z brodawką Vatera)
3. najczęstsze objawy: kolkowy ból, nudności, wymioty, utrata masy ciała
4. często w momencie rozpoznania naciekają ścianę jelita grubego, zajmują krezkę , dają przerzuty do
wątroby i okolicznych węzłów chłonnych.
2.Rakowiaki
• nowotwory wywodzące się z komórek endokrynnych, najczęściej zlokalizowane są w pp, rzadziej w trzustce lub płucach, drogach żółciowych, wątrobie
• szczyt zachorowań występuje w 6 dekadzie życia
• stanowią < niż 2% nowotworów jelita grubego, ale ponad 50% jelita cienkiego
• wszystkie rakowiaki są nowatorami złośliwymi jednak stopień złośliwości koreluje m.in. z lokalizacją:
 rakowiaki odbytnicy i wyrostka robaczkowego rzadko dają przerzuty
 90% rakowiaków jelita cienkiego, okrężnicy i żołądka w momencie rozpoznania daje odlegle przerzuty
• wydzielają różne aktywne produkty i hormony
• wyrostek jest najczęstszą lokalizacją wyprzedzając jelito cienkie(czcze)
• często są bezobjawowe,rzadko wywołują lokalne objawy doprowadzając do skręcenia lub niedrożności jelita cienkiego. Jednak produkty przez nie wydzielane mogą być przyczyną różnych zespołów i endokrynopati: zespół Zollingera-Ellisona, zespół Cushinga, hiperinsulinizm.
• Zespół rakowiaka (występujący u 1% osób z odosobnionym rakowiakiem pp i 20% przypadków z rozsiewem nowotworowym), związany z wytwarzaniem serotoniny (a możliwe że także histaminy, bradykininy,
prostaglandyny) charakteryzujący się:
o zaburzeniami naczynioruchowymi
o pobudzeniem motoryki jelit
100
o
o
o
o
o
napadami astmatycznymi
hepatomegalią
włóknieniem układowym
włóknieniem przestrzeni zaotrzewnowej i miedniczej
kolagenowymi płytkami opłucnej i błony wewnętrznej aorty
chłonniaki przewodu pokarmowego
1. każdy odcinek może być zajęty wtórnie przez rozsiew chłoniaka nieziarniczego
2. chłoniaki stanowią 1-4% nowotworów złośliwych w pp
3. wywodzą sie z limf. B z tkanki chłonnej związanej z błoną śluzową MALT
4. z reguły występuje u dorosłych ,bez preferencji płci i może rozwinąć się w każdym odcinku pp:
1. żołądek (55-60%,helicobacter pylori??)
2. jelito cienkie (25-30%)
3. proksymalny odcinek jelita grubego(10-15%)
4. dystalny odcinek jelita grubego (10%)
5. wyrostek robaczkowy i przełyk (bardzo rzadko)
5. pierwotne chłoniaki pp mają lepsze rokowanie niż chłoniaki powstające w innych miejscach.
WYROSTEK ROBACZKOWY
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Może wystąpić w każdym wieku ale są dwa piki zachorowań: 2/3 dekada życia i wiek tzw. Starszy. Mężczyźni chorują częściej niż
kobiety ok. 1,5 razy częściej
Patogeneza: 50-80% przypadków jest związane z zamknięciem światła przez kamienie kałowe, kamienie żółciowe i kuliste twory
złożone z owsików= ciągła produkcja śluzu= wzrost ciśnienia w świetle wyrostka= zapadnięcie się żył drenujących ścianę
wyrostka. Zamknięcie światła+ niedokrwienie sprzyjają rozwojowi bakterii z towarzyszącym obrzękiem i wysiękiem zapalnym.
Morfologia:
Skąpy naciek złożony z neutrofilów we wczesnej fazie. Reakcja zapalna przemienia gładka bł. śluzową w matową, ziarnistą,
czerwoną bł. na powierzchni wyrostka jest wczesny okres ostrej fazy. W późniejszym okresie obfity naciek złożony z neutrofilów
generuje włóknikowo ropny wysięk, jeżeli proces zapalny będzie się dalej nasilał w ścianie wyrostka będą widoczne ropnie, a w
bł. śluzowej ogniska martwicy i owrzodzenia jest to ostre ropne zap. wyrostka . Dalszy proces zap.= martwica zgorzelinowa=
ostre zgorzelinowe zap. wyrostka robaczkowego. Ten typ prowadzi do perforacji wyrostka i ropnego zapalenia otrzewnej.
Histologicznym kryterium rozpoznania ostrego zap. wyrostka jest stwierdzenie nacieku złożonego z neutrofilów w błonie
mięśniowej właściwej.
Objawy kliniczne:
Brak łaknienia, mdłości, wymioty, napięcie powłok jamy brzusznej, które po paru godzinach przechodzi w głęboki stały ból w
prawym dolnym kwadrancie. Gorączka, leukocytoza.
Różnicowanie:
•zapalenie węzłów kreski w przebiegu układowej infekcji wirusowej
•zapalenie wirusowo żołądkowe z zapaleniem węzłów chłonnych kreski
•zapalenie w obrębie miednicy obejmujące przydatki
•pęknięcie pęcherzyka jajnika w chwili owulacji
•ciąża pozamaciczna
•zapalenie uchyłka Meckela
Nowotwory wyrostka robaczkowego:
•rakowiak – najczęściej wyst. Nowotwór omówiony wcześniej
•torbiel śluzowa – dochodzi do gromadzenia śluzowej wydzieliny, powstaje przez zamknięcie światła w procesie nienowotworowym np., kamieniami kałowymi
•rozdęcie wyrostka prowadzi do zaniku komórek produkujących śluz. Zmiana ta z reguły przebiega bez objawowo. Rzadko pęknięcie torbieli powoduje nieszkodliwe rozlanie się śluzu w jamie otrzewnowej.
•Nowotwory śluzowe wyrostka robaczkowego – powstają w wyniku przemiany łagodnego gruczolakotorbielaka śluzowego w
torbielowatego gruczolakoraka śluzowego. Naciek obejmuje całą ścianę wyrostka + ogniska rozsiewu nowotworowego w jamie
otrzewnowej zwane śluzakiem rzekomym otrzewnej.
101
WĄTROBA I DROGI ŻÓŁCIOWE
I. Uszkodzenie wątroby
1. Zapalenie (hepatitis) – napływ do wątroby komórek ostrego i przewlekłego nacieku zapalnego, często limfocytów T. Jest
ograniczone do przestrzeni wrotnych lub zajmuje miąższ.
2. Zwyrodnienie:
a) balonowate – obrzmienie hepatocytów, zbrylona cytoplazma i duże puste przestrzenie (toksyny, reakcje immunologiczne),
b) piankowate – rozlany, piankowaty, obrzmiały wygląd (zastój żółci),
c) stłuszczenie (steatosis) – krople lipidów w hepatocytach:
stłuszczenie drobnokomórkowe (steatosis microvacuolaris) – choroba alkoholowa, zespół Reye’a, ostre ciążowe stłuszczenie
wątroby,
stłuszczenie wielkokropelkowe (steatosis macrovacuolaris) – jądro na obwodzie – uszkodzenie alkoholowe, osoby otyłe,
cukrzycy.
3. Śmierć komórki:
a) martwica skrzepowa (necrosis coagulativa) – niedokrwienna,
b) apoptoza (apoptosis) – toksyny, reakcje immunologiczne,
c) zwyrodnienie wodniczkowe (hydropic degeneration)/ martwica rozpływna (necrosis colliquativa,lysis) – obrzmiewanie i
pękanie hepatocytów.
Zwykle następuje martwica hepatocytów wokół żyły środkowej (martwica strefy środkowej).
Graniczne zapalenie wątroby (interface hepatitis) – apoptoza na pograniczu między zapalnie zmienionymi przestrzeniami
wrotnymi a miąższem okołowrotnym.
Martwica mostkująca – tworzenie mostków wrotno-wrotnych, wrotno-centralnych lub centralno-centralnych.
Martwica subtotalna – niszczenie całych zrazików.
Martwica masywna (rozległa) – niszczenie większości miąższu wątroby.
4. Włóknienie (fibrosis).
5. Marskość (cirrhosis hepatis).
Wątroba ma nadzwyczajną rezerwę czynnościową!!!
II. Żółtaczka i zastój żółci
Żółtaczka (icterus) – bilirubina > 2,0mg/dl.
Cholestaza (zastój żółci) – retencja bilirubiny i in. substancji (kwasów żółciowych, cholesterolu).
Kwasy cholowy i chenodezoksycholowy – pierwotne kwasy żółciowe.
Kwasy dezoksycholowy i litocholowy – wtórne kwasy żółciowe.
Bilirubina niesprzężona – ściśle związana z albuminami surowicy, nierozpuszczalna w wodzie, nie może być wydalona z
moczem. Frakcja wolna od albumin może przenikać do tkanek (zwłaszcza mózgu u noworodków) i powodować ich toksyczne
uszkodzenie. Bilirubina niesprzężona może gromadzić się w mózgu w chorobie hemolitycznej noworodków, powodując
poważne uszkodzenia neurologiczne (kernicterus).
Bilirubina sprzężona – rozpuszczalna w wodzie, nietoksyczna, luźno związana z albuminami, jej nadmiar może być wydalony z
moczem. Frakcja „delta” kowalentnie związana z albuminami.
Hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny niesprzężonej:
1) nadmierna produkcja bilirubiny (niedokrwistości hemolityczne, resorpcja krwi z krwotoków wewn., nieefektywna
erytropoeza),
2) zmniejszony wychwyt bilirubiny przez wątrobę (leki, zespół Gilberta),
3) zaburzenia sprzęgania bilirubiny (żółtaczka fizjologiczna noworodków, żółtaczka u noworodków karmionych piersią,
zespół Gilberta, zespoły Criglera-Najjara typu I i II, rozlane uszkodzenie wątroby – zapalenie wirusowe lub polekowe,
marskość).
Hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny sprzężonej:
1) zmniejszone wydalanie dwuglukoronianów bilirubiny przez wątrobę (zespół Dubina-Johnsona, zespół Rotora, leki –
doustne środki antykoncepcyjne, cyklosporyna, uszkodzenie wątroby – zapalenie wirusowe lub polekowe, całkowite
odżywianie pozajelitowe, zakażenia ogólnoustrojowe),
2) zmniejszony wewnątrzwątrobowy przepływ żółci (zaburzenia przepływu żółci przez kanaliki żółciowe, np. polekowa
dysfunkcja mikrofilamentów, uszkodzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w przebiegu zapaleń),
3) zamknięcie pozawątrobowych dróg żółciowych (kamica dróg żółciowych, rak głowy trzustki, rak pozawątrobowych
przewodów żółciowych, rak brodawki Vatera, zwężenia, torbiele, zarośnięcie, pierwotne zapalenie ze stwardnieniem,
zakażenie wątroby przez przywry).
102
Żółtaczka fizjologiczna noworodków – niedojrzałość wątroby, niedobór UGT1A1 (transferazy urydyno-dwufosfoglukuronylowej).
Żółtaczka u noworodków karmionych piersią – wzmożone działanie β-glukuronidaz, które powodują rozprzęganie bilirubiny.
Zespół Gilberta – dziedziczony heterogenicznie, dość częsty, obniżona aktywność UGT1A1.
Zespół Criglera-Najjara typu I – dziedziczony autosomalnie recesywnie, rzadki, całkowity niedobór aktywności UGT1A1, zgon z
powodu uszkodzenia mózgu (kernicterus) zwykle w ciągu 18 miesięcy po urodzeniu.
Zespół Criglera-Najjara typu II – dziedziczony autosomalnie recesywnie, częściowy brak aktywności UGT1A1.
Zespół Dubina-Johnsona – dziedziczony autosomalnie recesywnie, defekt białka transportującego, ciemne zabarwienie
wątroby, hepatomegalia.
Zespół Rotora – odmiana zespołu Dubina-Johnsona. Wątroba pozbawiona ciemnego zabarwienia.
Zastój żółci:
- świąd (wzrost stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi i ich odkładanie się w tkankach obwodowych, zwłaszcza w skórze),
- kępki żółte (xanthomata) – skutek hiperlipidemii i zaburzonego wydalania cholesterolu,
- ↑ fosfatazy zasadowej w surowicy krwi,
- zaburzenia wchłaniania (np. niedobór rozp. w tłuszczach witamin A, D, K).
Morfologia cholestazy:
- powiększone hepatocyty z kropelkami barwnika żółciowego,
- zwyrodnienie pierzaste lub piankowate,
- poszerzone kanaliki żółciowe z czopami żółci,
- obecność komórek apoptycznych,
- obecność komórek Browicza i Kupffera,
- poszerzenie przewodów żółciowych,
- proliferacja komórek nabłonka przewodzików żółciowych, obrzęk, nacieki z neutrofilów,
- w zaawansowanym stadium włóknienie (marskość żółciowa).
III. Niewydolność wątroby
Przyczyny:
1) masywna (rozległa) martwica wątroby - piorunujące wirusowe zapalenie wątroby, leki (paracetamol, halotan,
ryfampicyna, izoniazyd, inhibitory oksydazy monoaminowej), związki chemiczne (czterochlorek węgla, toksyny grzyba
Amanita phalloides),
2) przewlekła choroba wątroby – najczęstsza przyczyna niewydolności,
3) nieprawidłowa czynność wątroby bez oznak martwicy (ostre ciążowe stłuszczenie wątroby, zatrucie tetracyklinami,
zespół Reye’a).
Objawy kliniczne:
1) żółtaczka,
2) hipoalbuminemia, obrzęki obwodowe,
3) hiperamonemia (↑ amoniaku w surowicy krwi),
4) charakterystyczny zapach ciała (foetor hepaticus),
5) hiperestrogenemia (rumień dłoniowy – erythema palmaris, pajączki naczyniowe, u mężczyzn hipogonadyzm i
ginekomastia),
6) niewydolność wielonarządowa,
7) skaza krwotoczna (diathesis haemorrhagica) – zaburzona synteza czynników krzepnięcia II, VII, IX, X, krwotoki z
przewodu pokarmowego, wybroczyny krwawe (petechiae),
8) encefalopatia wątrobowa,
9) zespół wątrobowo-nerkowy.
Objawy kliniczne ujawniają się, gdy nastąpi wyczerpanie 80-90% rezerwy czynnościowej wątroby.
Encefalopatia wątrobowa:
- zaburzenia świadomości (od niewielkich zmian w zachowaniu poprzez nasilone splątanie i osłupienie aż do głębokiej śpiączki i
zgonu),
- sztywność, wygórowane odruchy, nieswoiste zmiany elektroencefalograficzne, ataki drgawek,
- asterixis – grubofaliste, trzepoczące ruchy rąk,
- nierytmiczne, gwałtowne ruchy zgięcia i wyprostne głowy oraz kończyn,
- skutek zaburzeń metabolicznych w OUN (przepływ krwi omijający uszkodzoną wątrobę → nieprawidłowe środowisko
metaboliczne < ↑amoniaku w surowicy krwi > → zaburzenia działania neuronów, obrzęk mózgu).
Zespół wątrobowo-nerkowy:
- znaczne uszkodzenie wątroby + niewydolność nerek,
103
- przyczyna – zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, obkurczenie naczyń w krążeniu układowym,
- ↑ mocznika i kreatyniny w surowicy krwi,
- mocz – mała ilość, hiperosmolarny, pozbawiony białek, w osadzie mało sodu.
IV. Marskość wątroby
Morfologia:
- mostki włókniste tworzące przegrody,
- guzki w miąższu – wynik regeneracji hepatocytów (mikroguzki <3mm średnicy, makroguzki),
- zaburzenie architektoniki całej wątroby.
Przyczyny:
- choroba alkoholowa wątroby (najczęściej!!!),
- WZW,
- choroby dróg żółciowych,
- wrodzona hemochromatoza,
- choroba Wilsona,
- niedobór α1-antytrypsyny,
- galaktozemia lub tyrozynoza u niemowląt i dzieci,
- leki (np. α-metyldopa),
- kiła,
- choroba serca,
- marskość kryptogenna.
Patogeneza:
- we wszystkich strefach zrazika jest odkładany kolagen typu I i III (produkowany przez okołozatokowe komórki gwiaździste
Ito),
- komórki śródbłonka tracą fenestracje → brak możliwości wymiany między osoczem a hepatocytami (zwłaszcza białek),
- powstają omijające połączenia naczyniowe („przecieki”) między żyłą wrotną a żyłą wątrobową oraz tętnicą wątrobową a żyłą
wrotną,
- stymulacja włóknienia → TNF, limfotoksyny, Il-1.
Objawy kliniczne:
- początkowo jadłowstręt, utrata masy ciała, osłabienie,
- w zaawansowanej chorobie wyniszczenie,
- zgon w wyniku niewydolności wątroby, powikłań nadciśnienia wrotnego, raka wątrobowokomórkowego.
Nadciśnienie wrotne:
- przedwątrobowe - zakrzepica, zwężenie głównego pnia żyły wrotnej, splenomegalia,
- wątrobowe – marskość wątroby, schistosomiaza, stłuszczenie wątroby, sarkoidoza, gruźlica prosówkowa, guzkowa hiperplazja
regeneracyjna,
- pozawątrobowe – ciężka prawokomorowa niewydolność krążenia, zaciskające zapalenie osierdzia, zamknięcie przepływu przez
żyłę wątrobową.
W marskości nadciśnienie jest wynikiem wzrostu oporu w przepływie wrotnym na poziomie naczyń zatokowych oraz
ucisku żył środkowych przez włóknienie okołożylne i guzki.
Skutki kliniczne:
1) wodobrzusze (ascites) – głównie płyn surowiczy zawierający do 3g/dl białek (głównie albumin), glukozę, sód, potas,
kom. śródbłonka, leukocyty jednojądrowe; możliwy wysięk opłucnowy (hydrothorax); spowodowane usuwaniem płynu
z przestrzeni Dissego przez wątrobowe naczynia limfatyczne, przesączaniem chłonki z wątroby do jamy otrzewnowej,
wtórnym hiperaldosteronizmem,
2) tworzenie omijających zespoleń żylnych („przecieków”) wrotno-układowych - żylaki odbytu, przełyku, okołopępkowe
(caput medusae), ściany brzucha,
3) splenomegalia – wynik przewlekłego przekrwienia biernego,
4) encefalopatia wątrobowa,
5) inne (niedożywienie, zanik jąder).
V. Zapalenia wątroby
Zdecydowaną większość stanowią wirusowe zapalenia wątroby. Inne przyczyny to gruźlica prosówkowa, malaria, bakteriemia
gronkowcowa, salmonellozy, kandydioza, pełzakowica. Zajęcie wątroby jest prawie wyłącznie krwiopochodne.
Wirusowe zapalenia wątroby:
1) wirusy WZW,
104
2)
3)
4)
5)
mononukleoza zakaźna (wirus Epsteina-Barr),
cytomegalia, wirusy herpes,
żółta febra,
różyczka, adenowirusy, enterowirusy.
Wirus zapalenia wątroby typu A (HAV):
- okres inkubacji – 2-6 tygodni,
- pikornawirus, jednoniciowy bezotoczkowy RNA,
- droga przenoszenia: feralno-oralna,
- zakażenie z reguły w dzieciństwie, rozsiew wirusa za pośrednictwem zanieczyszczonej wody lub żywności,
- zachorowania endemiczne w krajach, gdzie panują złe warunki higieniczne i sanitarne,
- nie prowadzi do przewlekłego zapalenia wątroby, stanu nosicielstwa ani raka wątrobowokomórkowego, wyjątkowo zdarza się
piorunujące zapalenie wątroby,
- p/ciała anty-HAV klasy IgM – wiarygodny marker ostrego zakażenia,
- p/ciała anty-HAV klasy IgG – utrzymują się przez całe życie.
Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV):
- hepadnawirus, dwuniciowy otoczkowy DNA,
- droga przenoszenia: pozajelitowa,
- zakażenie podczas przetaczania krwi, dializ, zakłucia igłą, przyjmowania narkotyków, przenoszenie drogą płciową, z matki na
dziecko podczas porodu, poprzez kontakt ze śliną, potem, łzami, mlekiem, patologicznym płynem wysiękowym chorego,
- klinicznie bezobjawowy (subkliniczny) przebieg choroby lub ostre wirusowe zapalenie wątroby z wyzdrowieniem, przewlekłe
zapalenie bez postępu choroby, przewlekła choroba kończąca się marskością, piorunujące zapalenie wątroby z rozległą
martwicą,
- ryzyko raka wątrobowokomórkowego,
- HBsAg – antygen osłonki – pojawia się przed wystąpieniem objawów, osiąga najwyższy poziom podczas objawowego okresu
choroby, spada do wartości niewykrywalnych,
- HbcAg – białko „części rdzennej” nukleokapsydu,
- HBeAg – transkrypt obejmujący rejon przed częścią rdzenną oraz część rdzenną, wydzielany do krwi,
- polimeraza DNA,
- białko X HBV – aktywator transkrypcji,
- HBeAg, HBV-DNA, polimeraza DNA – świadczą o aktywnej replikacji wirusa,
- anty-Hbc klasy IgM – marker świeżego zakażenia i ustępowania ostrej infekcji,
- anty-HBs i anty-Hbc klasy IgG,
- 2 fazy zakażenia HBV (proliferacyjna – episomalny HBV, aktywacja T CD8+, integracyjna – wbudowanie DNA do genomu
gospodarza).
Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV):
- flawiwirus, jednoniciowy otoczkowy RNA,
- zakażenie poprzez wszczepienie, przetaczanie krwi, dożylne zażywanie narkotyków, drogą płciową i wertykalną (z matki na
dziecko podczas porodu),
- przewlekłe zapalenie wątroby > 70%, marskość, rzadko piorunujące zapalenie wątroby,
- ryzyko raka wątrobowokomórkowego,
- istnienie wielu typów i podtypów wirusa – brak szczepionki,
- anty-HCV klasy IgG nie zapewnia efektywnej odporności na kolejne zakażenia HCV,
- epizodyczny wzrost stężenia aminotransferaz w surowicy krwi.
Wirus zapalenia wątroby typu D (HDV):
- okres inkubacji – 4-7 tygodni w czasie superinfekcji z HBV,
- jednoniciowy otoczkowy RNA z defektem replikacji (zakażenie tylko przy współistniejącym HBV),
- 2 drogi zapalenia wątroby typu D:
1) koinfekcja – równoczesne zakażenie HBV i HDV,
2) superinfekcja – nadkażenie HDV u przewlekłego nosiciela HBV,
- w przypadku konfekcji większość pacjentów zdrowieje,
- w przypadku superinfekcji zwykle dochodzi do przyspieszenia przebiegu zapalenia wątroby i bardziej nasilonego przewlekłego
zapalenia wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby > 80%,
- HDV RNA, HDVAg,
- anty-HDV IgM – świeże zakażenie.
105
Wirus zapalenia wątroby typu E:
- okres inkubacji - 2-8 tygodni,
- kalciwirus, jednoniciowy bezotoczkowy RNA,
- droga przenoszenia: jelitowa, zakażenie przez wodę,
- nie powoduje przewlekłego zapalenia wątroby ani raka,
- endemicznie w Indiach, sporadycznie u osób podróżujących,
- wysoka śmiertelność wśród kobiet w ciąży (20%),
- HEVAg w cytoplazmie hepatocytów i stolcu,
- HEV-RNA, anty-HEV w surowicy krwi.
Wirus zapalenia wątroby typu G (HGV):
- flawiwirus, jednoniciowy RNA,
- może spowodować przewlekłe zapalenie wątroby,
- miejscem replikacji są najprawdopodobniej komórki jednojądrowe, HGV nie jest wirusem hepatotropowym, nie powoduje
wzrostu stężenia aminotransferaz w surowicy krwi,
- zakażenie HGV ma efekt ochronny u pacjentów z konfekcją HIV.
Zespoły objawów klinicznych:
1) stan nosicielstwa – bez jawnych objawów choroby lub z przewlekłym zapaleniem wątroby przebiegającym
subklinicznie; rezerwuar zakażenia; nosicielstwo HBV - głównie u osób zakażonych podczas porodu, u osób z
zaburzeniami odporności,
2) zakażenie bezobjawowe – obecne jedynie serologiczne wykładniki choroby, ↑ ALAT, AspAT,
3) ostre wirusowe zapalenie wątroby – (1) okres wylęgania, (2) faza objawowa przedżółtaczkowa, (3) faza objawowa
żółtaczkowa, (4) rekonwalescencja; w fazie przedżółtaczkowej (2) – złe samopoczucie, łatwe męczenie się, nudności,
utrata apetytu, utrata masy ciała, niewielka gorączka, bóle głowy, mięśni, stawów, wymioty, biegunka; w 10% objawy
przypominające chorobę posurowiczą (gorączka, wysypka skórna, bóle stawowe); ↑ aminotransferaz w surowicy krwi,
powiększona i tkliwa wątroba; w fazie żółtaczkowej (3) nieswoiste objawy zaczynają ustępować; zwykle żółtaczka z
nadmiarem bilirubiny sprzężonej → ciemne zabarwienie moczu; faza żółtaczkowa nie występuje u dzieci z HAV; zwykle
występuje u dorosłych z HAV, w połowie przypadków zakażeń HBV, w mniej niż połowie HCV,
4) przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby – charakter ciągły lub nawracający, >6 miesięcy; uczucie zmęczenia, złe
samopoczucie, utrata apetytu, rzuty łagodnej żółtaczki; pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy, niewielka
hepatomegalia, wrażliwość wątroby na ucisk, nieznacznego stopnia splenomegalia; ↑aminotransferaz w surowicy krwi,
↑czasu protrombinowego, hipergammaglobulinemia, hiperbilirubinemia, nieznaczny wzrost poziomu fosfatazy
zasadowej; HBV, HCV – choroba kompleksów immunologicznych – zapalenie naczyń (vasculitis), zapalenie kłębuszków
nerkowych (glomerulonephritis); HCV – krioglobulinemia,
5) piorunujące zapalenie wątroby z submasywną lub rozległą martwicą.
Morfologia ostrego WZW:
- zwyrodnienie balonowate,
- cholestaza (brązowe ziarnistości w hepatocytach, czopy żółci w kanalikach),
- stłuszczenie – HCV,
- hepatocyty „o wyglądzie matowego szkła” – HBV,
- „szlifowane” jądra hepatocytów – HBV,
- cytoliza (pękanie błon kom.), apoptoza (obkurczone, eozynochłonne hepatocyty, fragmentacja jąder),
- martwica okołowrotna,
- martwica mostkująca (wrotno-wrotna, centralno-centralna, wrotno-centralna),
- dezorganizacja zrazików,
- zmiany zapalne – skupiska makrofagów (często obładowane lipofuscyną), nacieki zapalne o charakterze mieszanym głównie w
przestrzeniach wrotnych, zmiany reaktywne i proliferacja przewodów żółciowych.
Morfologia przewlekłego WZW:
- martwica hepatocytów (okołowrotna, mostkująca),
- nacieki zapalne głównie z limfocytów, makrofagów, komórek plazmatycznych,
- włóknienie wrotne, okołowrotne, mostkujące,
- marskość.
VI. Masywna (rozległa) martwica wątroby
Przyczyny:
- ostre zakażenia wirusowe,
106
- leki, związki chemiczne (paracetamol, izoniazyd, antydepresanty < zwł. inhibitory oksydazy monoaminowej >, halotan, αmetyldopa, mykotoksyny grzyba Amanita phalloides),
- udar cieplny,
- zamknięcie światła żył wątrobowych,
- choroba Wilsona,
- zespoły drobnokropelkowego stłuszczenia,
- nowotwór złośliwy,
- zapalenie autoimmunizacyjne.
Morfologia:
- utrata masy wątroby,
- zapadnięta sieć włókien retikulinowych, zachowane przestrzenie wrotne,
- prawie zupełny brak reakcji zapalnej,
- po kilku dniach masywny napływ komórek nacieku zapalnego i regeneracja.
Objawy kliniczne:
- żółtaczka,
- encefalopatia w ciągu 2-3 tyg. od pierwszych objawów klin.,
- faetor hepaticus,
- brak objawów typowych dla przewlekłej choroby wątroby,
- powikłania: skaza krwotoczna, niestabilność układu krążenia, niewydolność nerek, ARDS, zaburzenia wodno-elektrolitowe i
kwasowo-zasadowe, posocznica.
VII. Zapalenie autoimmunologiczne wątroby
Cechy:
- głównie u kobiet,
- ↑ IgG (>2,5g/dl),
- wysokie stężenie autoprzeciwciał,
-zwiększona częstość występowania antygenów HLA-B8 oraz HLA-DRw3,
- współwystępowanie innych chorób autoimmunizacyjnych,
- ryzyko rozwoju marskości,
- bardzo dobra odpowiedź na leczenie immunosupresyjne.
Typ 1 – najczęstszy – p/ciała p/jądrowe i/lub przeciw kom. mięśniowym gładkim.
Typ 2 – najrzadszy – p/ciała przeciw antygenom mikrosomalnym kom. wątroby i nerek.
Typ 3 – p/ciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby.
VIII. Ropnie wątroby
Etiologia:
- pasożytnicza (pełzakowica, tasiemczyca i inne) – kraje rozwijające się,
- bakteryjna, grzybicza – kraje rozwinięte.
Drogi inwazji:
1) wstępujące zapalenie dróg żółciowych (cholangitis ascendens),
2) rozsiew przez naczynia krwionośne,
3) bezpośrednia inwazja ze źródła zakażenia w pobliżu wątroby,
4) zranienie penetrujące do wątroby.
Zakażeniom sprzyja spadek odporności (podeszły wiek, immunosupresja, chemioterapia, niewydolność szpiku).
Ropnie bakteryjne (ropotwórcze):
- pojedyncze lub mnogie,
- bardzo rzadko ropnie okolicy podprzeponowej mogą rozprzestrzeniać się do klatki piersiowej, tworząc ropniaka opłucnej i
ropnie płuc,
- klinicznie: gorączka, ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej, wrażliwość wątroby na ucisk, hepatomegalia, żółtaczka,
- leczenie: antybiotyki, drenaż chirurgiczny.
IX. Uszkodzenia polekowe i toksyczne
Reakcja na lek lub związek chemiczny:
- możliwa do przewidzenia (paracetamol, tetracykliny, leki przeciwnowotworowe, toksyna Amanita phalloides, czterochlorek
węgla, alkohol),
- typu idiosynkrazji (chloropromazyna, halotan, sulfonamidy, α-metyldopa, allopurinol).
Typy uszkodzenia:
107
- stłuszczenie drobnokropelkowe (tetracykliny),
- stłuszczenie wielkokropelkowe (etanol, metotreksat),
- martwica strefy środkowej zrazików (CCl4, paracetamol, halotan),
- rozlana lub masywna martwica (halotan, izoniazyd, paracetamol, α-metyldopa, Amanita phalloides),
- zapalenie wątroby (α-metyldopa, izoniazyd),
- włóknienie (etanol, metotreksat),
- tworzenie ziarniniaków (sulfonamidy, α-metyldopa),
- zastój żółci (chloropromazyna, steroidy anaboliczne, erytromycyna),
- choroba wenookluzyjna (leki cytotoksyczne),
- zakrzepica żył wątrobowych lub żyły wrotnej (estrogeny, leki cytotoksyczne),
- peliosis hepatis (steroidy anaboliczne, doustne środki antykoncepcyjne),
- gruczolak (doustne środki antykoncepcyjne),
- rak wątrobowokomórkowy (polichlorek winylu, aflatoksyny, Thorotrast),
- rak z dróg żółciowych (Thorotrast),
- mięsak naczyniowy (polichlorek winylu, związki arsenu, Thorotrast).
X. Choroba alkoholowa wątroby
1) Stłuszczenie wątroby (steatosis hepatis):
- początkowo drobnokropelkowe, w miarę upływu czasu wielkokropelkowe,
- początkowo zmiany w środkowych częściach zrazików,
- wątroba powiększona,
- po pewnym czasie rozwija się włóknienie,
- hepatomegalia, niewielki wzrost stężenia bilirubiny i fosfatazy zasadowej w surowicy krwi.
2) Zapalenie alkoholowe wątroby (hepatitis alcoholica):
- zwyrodnienie balonowate,
- martwica komórek,
- ciałka Mallory’ego – konglomeraty cytokeratyn i innych białek,
- odczyn z neutrofilów, nacieki z limfocytów i makrofagów,
- włóknienie (okołozatokowe, okołożylne, okołowrotne),
- czasem zastój żółci i niewielkiego stopnia gromadzenie hemosyderyny (żelaza) w hepatocytach oraz kom. Browicza i Kupffera,
- złe samopoczucie, jadłowstręt, utrata masy ciała, uczucie dyskomfortu w górnej części jamy brzusznej, wrażliwość
powiększonej wątroby na ucisk, gorączka,
- hiperbilirubinemia, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, leukocytoza, wzrost stężenia aminotransferaz.
3) Marskość alkoholowa:
- początkowo marskość drobnoguzkowa, z czasem tworzenie większych guzków,
- szerokie pasma łykowatej, bliznowatej tkanki,
- typowe objawy marskości, czasem podstępny rozwój choroby (złe samopoczucie, osłabienie, utrata masy ciała, brak apetytu),
- wzrost stężenia aminotransferaz, hiperbilirubinemia, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, hipoproteinemia, niedokrwistość,
- bezpośrednie przyczyny zgonu – niewydolność wątroby, masywne krwawienie z żylaków przełyku, towarzyszące zakażenia,
zespół wątrobowo-nerkowy, rak wątrobowokomórkowy.
Patogeneza uszkodzenia alkoholowego:
- stłuszczenie jest wynikiem (1) działania dehydrogenazy alkoholowej i dehydrogenazy aldehydu octowego → powstaje nadmiar
zredukowanego dwunukleotydu nikotynoamidoadeninowego → dochodzi do biosyntezy lipidów, (2) zaburzeń w tworzeniu i
wydzielaniu lipoprotein, (3) zwiększonego rozpadu tłuszczu w tkankach obwodowych,
- aktywacja cytochromu P-450 → wzmożone przekształcanie leków do toksycznych metabolitów,
- utlenianie alkoholu → tworzenie wolnych rodników,
- zaburzenie czynności mikrotubul i mitochondriów oraz przepuszczalności błon,
- aldehyd octowy – peroksydacja lipidów, łączenie białek z aldehydem octowym → zaburzenie czynności cytoszkieletu i błon,
- zapalenie alkoholowe → nacieki z neutrofilów → uwalnianie toksycznych metabolitów tlenowych,
- atak immunologiczny przeciwko hepatocytom,
- najbardziej wrażliwe na uszkodzenie przez toksyny są strefy środkowe zrazików.
XI. Stłuszczenie niealkoholowe wątroby
Cechy:
- wzrost stężenia aminotransferaz w surowicy krwi,
- niskie ryzyko rozwoju marskości,
- u części pacjentów obecne są mieszane nacieki zapalne z neutrofilów i komórek jednojądrowych w miąższu, ciałka Mallory’ego,
destrukcja hepatocytów,
- przyczyny – otyłość, cukrzyca typu 2, nietolerancja glukozy, hiperlipidemia,
108
- przebieg zwykle bezobjawowy, niekiedy uczucie zmęczenia, złe samopoczucie, uczucie dyskomfortu w prawym górnym
kwadrancie.
XII. Hemochromatoza
Patogeneza wrodzonej hemochromatozy:
- dziedziczona autosomalnie recesywnie (gen HFE), związana z układem HLA,
- HFE reaguje z receptorem transferyny w błonie plazmatycznej,
- nadmierne gromadzenie żelaza w organizmie (głównie w wątrobie i trzustce),
- żelazo gromadzi się wskutek nadmiernego wchłaniania w jelitach (0,5-1,0 g rocznie),
- pierwsze objawy w piątej lub szóstej dekadzie życia,
- przeważają mężczyźni.
Objawy kliniczne:
- marskość drobnoguzkowa (wszyscy pacjenci) z hepatomegalią, bóle brzucha,
- cukrzyca (3/4 pacjentów),
- przebarwienie skóry (3/4 pacjentów),
- zaburzenia czynności serca (arytmie, kardiomiopatia),
- atypowe zapalenie stawów,
- hipogonadyzm (np. zanik miesiączki u kobiet, utrata popędu płciowego i impotencja u mężczyzn) związany z zaburzeniem
prawidłowej czynności osi podwzgórze-przysadka,
- ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego,
- objawy kliniczne przy ilości żelaza >20g,
- toksyczność związana z peroksydacją lipidów (wolne rodniki), pobudzeniem tworzenia kolagenu, bezpośredniej interakcji
żelaza z DNA,
- leczenie – upusty krwi, związki chelatujące.
Morfologia:
- odkładanie hemosyderyny (wątroba, trzustka, mięsień sercowy, przysadka, nadnercze, tarczyca, przytarczyce, stawy, skóra),
- marskość,
- włóknienie trzustki, nieznaczny zanik miąższu,
- w wątrobie brak wykładników zapalenia (żelazo jest toksyną działającą bezpośrednio),
- serce z ziarnistościami hemosyderyny, delikatne włóknienie śródmiąższowe,
- skóra zabarwiona w wyniku odkładania się hemosyderyny i zwiększonej produkcji melaniny w naskórku,
- odkładanie się hemosyderyny w wyściółce maziowej stawów, ostre zapalenie stawów, gromadzenie się nadmiaru
pirofosforaów wapnia, niszczenie chrząstek stawowych, czasami zapalenie wielostanowe i kalectwo (rzekoma dna moczanowa),
- zanik jąder.
Wtórne gromadzenie żelaza:
1) pozajelitowe dostarczanie (przetoczenia krwi – hemodializowanie, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość
sierpowatokrwinkowa, zespoły mielodysplastyczne, białaczki, podawanie dekstranu zawierającego żelazo),
2) nieefektywna erytropoeza (β-talasemia, niedokrwistość syderoblastyczna, niedobór kinazy pirogronianowej),
3) nadmierne doustne spożycie żelaza (syderoza Bantu),
4) wrodzony brak transferyny,
5) przewlekłe choroby wątroby (przewlekła choroba alkoholowa wątroby, porfiria skórna późna).
Hemochromatoza noworodków:
- rozwój niewydolności wątroby zapoczątkowany w czasie ciąży,
- czynniki dziedziczne związane z mitochondriami lub narażenie w czasie ciąży na działanie czynników środowiskowych.
XIII. Choroba Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowate)
Patogeneza:
- dziedziczona autosomalnie recesywnie (gen ATP7B),
- gromadzenie miedzi w toksycznych ilościach w wielu tkankach i narządach, głównie w wątrobie, mózgu i gałce ocznej,
- wchłonięta miedź nie może przedostać się do układu krążenia w formie ceruloplazminy, wydalanie miedzi z żółcią znacząco
zmniejszone,
- uszkodzenie wątroby przez (1) tworzenie wolnych rodników, (2) wiązanie miedzi z grupami sulfohydrylowymi białek
komórkowych, (3) przemieszczanie innych metali z metaloenzymów wątrobowych,
- zwykle przed 5 r.ż. miedź nie związana z ceruloplazminą zaczyna być obecna w krążeniu, powodując hemolizę i zmiany
patologiczne w mózgu, rogówce, nerkach, kościach, stawach, przytarczycach,
- spadek stężenia ceruloplazminy w surowicy krwi, wzrost zawartości miedzi w wątrobie, wzrost wydalania miedzi z moczem.
Morfologia:
109
- wątroba – stłuszczenie, zmienione wodniczkowo jądra (zawierają glikogen lub wodę), ogniskowa martwica hepatocytów, ostre
lub przewlekłe zapalenie, ciałka Mallory’ego, może rozwinąć się marskość; rzadko występującym objawem jest masywna,
rozległa martwica wątroby,
- mózg – zmiany toksyczne w obrębie jąder podstawy, zwłaszcza w skorupie; zaniki, jamiste przestrzenie,
- gałka oczna – pierścienie Kaysera-Fleischera (zielonkawe lub brązowe złogi miedzi w błonie Descemeta w rąbku rogówki).
Objawy kliniczne:
- objawy ostrej lub przewlekłej choroby wątroby,
- objawy neurologiczne lub psychiatryczne (zmiany w zachowaniu, psychoza, objawy przypominające chorobę Parkinsona),
- obecność pierścieni Kaysera-Fleischera,
- leczenie – związki chelatujące (D-penicylamina), niekiedy niezbędne jest przeszczepienie wątroby.
XIV. Niedobór α1-antytrypsyny
Patogeneza:
- choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie,
- niedobór α1-antytrypsyny (inhibitora proteaz).
Morfologia:
- wątroba – hepatocyty zawierają kuliste wtręty cytoplazmatyczne zatrzymanej AAT,
różny obraz – od nasilonego zastoju żółci z martwicą hepatocytów u noworodków poprzez marskość ujawniającą się u dzieci aż
do przewlekłego zapalenia lub marskości ujawniającej się w późniejszym okresie życia,
- płuca – rozedma płuc.
Objawy kliniczne:
- zastój żółci,
- objawy zapalenia lub marskości wątroby,
- objawy rozedmy płuc,
- ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego,
- leczenie – w rozwiniętej chorobie jedynym sposobem jest przeszczepienie wątroby.
XV. Zapalenie wątroby noworodków
Główne przyczyny cholestazy noworodków:
- zamknięcie przewodów żółciowych (zarośnięcie pozawątrobowych dróg żółciowych),
- zakażenia u noworodków,
- toksyny (leki, odżywianie pozajelitowe),
- choroby metaboliczne (tyrozynemia, choroba Niemanna-Picka, galaktozemia),
- niedobór α1-antytrypsyny,
- mukowiscydoza,
- postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa,
- wstrząs/hipoperfuzja,
- marskość występująca u dzieci w Indiach,
- zespół Alagille’a (niedobór lub zupełny brak przewodów żółciowych),
- idiopatyczne zapalenie wątroby noworodków.
Cholestaza noworodków – przedłużona hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny sprzężonej. Objawy kliniczne: żółtaczka,
oddawanie ciemnego moczu, jasne stolce, hepatomegalia, dysfunkcja wątroby w zakresie syntez (np. hipoprotrombinemia).
Główną przyczyną jest idiopatyczne zapalenie wątroby noworodków, następnie zarośnięcie pozawątrobowych dróg żółciowych.
XVI. Zespół Reye’a
Cechy:
- stłuszczenie wątroby i encefalopatia,
- głównie u dzieci przed 4 r.ż. i typowo rozwija się 3-5dni po zakażeniu wirusowym,
- wymioty, drażliwość lub ospałość, hepatomegalia,
- u 25% rozwija się śpiączka, której towarzyszy wzrost stężenia bilirubiny, aminotransferaz, a zwłaszcza amoniaku w surowicy
krwi,
- przyczyną zgonu są zaburzenia neurologiczne lub niewydolność wątroby,
- leczenie objawowe i podtrzymujące funkcje życiowe,
- patogeneza – prawdopodobnie dysfunkcja mitochondriów, która występuje samoistnie lub towarzyszy zakażeniu wirusowemu,
- obserwowano przypadki zespołu Reye’a spowodowane przyjmowaniem salicylanów podczas zakażenia wirusowego,
- morfologia – stłuszczenie drobnokropelkowe wątroby, obrzęk mózgu (obrzmiałe astrocyty), czasem stłuszczenie
drobnokropelkowe w mięśniach szkieletowych, nerkach oraz sercu.
110
XVII. Choroby wątroby z blokadą przepływu w drogach żółciowych
Marskość żółciowa wtórna:
- najczęstszą przyczyną jest kamica pozawątrobowych dróg żółciowych, ale także zarośnięcie dróg żółciowych, nowotwory
złośliwe dróg żółciowych oraz głowy trzustki, zwężenia pooperacyjne,
- jeśli blokada przepływu nie jest całkowita, dochodzi do wtórnego zakażenia bakteryjnego dróg żółciowych (zapalenie
wstępujące dróg żółciowych, cholangitis ascendens) → E. coli, enterokoki,
- świąd, żółtaczka, osłabienie, ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolców, hepatosplenomegalia,
- hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny sprzężonej, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, kwasów żółciowych, cholesterolu
w surowicy krwi,
- przed rozwojem marskości wyraźny zastój żółci, proliferacja przewodów żółciowych, nacieki z neutofilów, obrzęki przestrzeni
wrotnych.
Marskość żółciowa pierwotna:
- etiologia autoimmunizacyjna,
- niszczenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, zapalenie ziarniniakowe,
- głównie u kobiet w średnim wieku,
- początek skryty; podstępny, utajony przebieg,
- objawy kliniczne jak w marskości żółciowej wtórnej (jednak pierwszym objawem zwykle świąd, żółtaczka pojawia się późno),
- wykładniki laboratoryjne jak w marskości żółciowej wtórnej, hiperbilirubinemia występuje późno, dodatkowo wzrost stężenia
IgM oraz obecność autoprzeciwciał, zwłaszcza przeciwko mitochondrialnej dehydrogenazie pirogronianowej,
- związek z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi,
- przed rozwojem marskości gęste nacieki limfocytarne w przestrzeniach wrotnych oraz ziarniniaki niszczące przewody żółciowe.
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem:
- etiologia prawdopodobnie autoimmunizacyjna,
- związek z zapaleniami idiopatycznymi jelit (zwłaszcza CU),
- częściej u mężczyzn,
- zapalenie, włóknienie i zwężenie oraz odcinkowe poszerzenie zablokowanych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg
żółciowych,
- objawy kliniczne jak w marskości żółciowej wtórnej; podstępny, utajony przebieg,
- wykładniki laboratoryjne jak w marskości żółciowej wtórnej, dodatkowo wzrost stężenia IgM i IgG w surowicy krwi,
- ryzyko rozwoju pierwotnego raka dróg żółciowych.
Morfologia:
- marskość żółciowa wtórna – grube, włókniste przegrody, rozległa proliferacja małych przewodzików żółciowych, obrzęk;
zakażenie bakteryjne → nacieki z neutrofilów wokół przewodów żółciowych; mogą rozwinąć się zmiany zapalne żył i ropnie dróg
żółciowych,
- marskość żółciowa pierwotna – brak międzyzrazikowych przewodów żółciowych (niszczone przez zapalenie – kwitnące
zmiany przewodowe), wewnątrznabłonkowe nacieki z limfocytów, zapalenie ziarniniakowe, w przestrzeniach wrotnych nacieki
z limfocytów, makrofagów, kom. plazmatycznych oraz pojedynczych eozynofilów,
- pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem – włókniejące zapalenie przewodów żółciowych, w zajętych
przestrzeniach wrotnych włóknienie o układzie „listków cebuli”, zarośnięcie światła, niewielkie nacieki limfocytarne.
XVIII. Zaburzenia w krążeniu
Zaburzenia w dopływie krwi do wątroby (blok przedwątrobowy):
1) zaburzenia napływu krwi tętnicą wątrobową (zakrzepica, ucisk, zator, nowotwór, posocznica) – powikłania
przeszczepienia wątroby, utrata narządu, ograniczony zawał miąższu,
2) blokada przepływu żyłą wrotną (zakrzepica, guz, posocznica, zespół Bantiego)– ból brzucha, wodobrzusze, żylaki
przełyku, splenomegalia, przekrwienie i zawał jelit.
Zespół Bantiego – zakrzepica żyły wrotnej (noworodkowe zapalenie pępka <omphalitis> lub cewnikowanie żyły pępkowej),
po latach włóknisty kanał naczyniowy, splenomegalia, żylaki przełyku.
Zawał rzekomy Zahna – w ostrej zakrzepicy wewnątrzwątrobowych odgałęzień żyły wrotnej.
Stwardnienie wątrobowo-wrotne (sclerosis hepatoportalis) – postępujące stwardnienie w układzie żyły wrotnej, np.
schorzenia mieloproliferacyjne (z nadkrzepliwością i zapaleniem otrzewnej), działanie związków arsenu.
Zaburzenia przepływu krwi przez wątrobę:
1) marskość wątroby,
2) zamknięcie światła zatok (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, DIC) – może pojawić się martwica miąższu, np. w
rzucawce porodowej,
3) układowa niewydolność krążenia (prawokomorowa – przewlekłe przekrwienie bierne wątroby, lewokomorowa lub
wstrząs – martwica niedokrwienna hepatocytów strefy środkowej zrazików, prawokomorowa + lewokomorowa –
111
4)
charakterystyczna martwica krwotoczna części środkowych zrazików, wątroba muszkatołowa <hepar moschatum>;
może pojawić się tzw. stwardnienie sercowe),
peliosis hepatis – prosowate wylewy krwawe, pierwotne poszerzenie naczyń zatokowych związane z używaniem
steroidów anabolicznych, doustnych środków antykoncepcyjnych, danazolu; może spowodować krwotok do jamy
brzusznej lub niewydolność wątroby.
Blokada przepływu krwi przez żyły wątrobowe:
1) zakrzepica żył wątrobowych (zespół Budda i Chiariego) – hepatomegalia, utrata masy ciała, wodobrzusze, bóle
brzucha; przyczyny – czerwienica prawdziwa, choroby mieloproliferacyjne, ciąża, połóg, doustne środki
antykoncepcyjne, napadowa nocna hemoglobinuria, rak wątrobowokomórkowy; mechaniczna blokada przepływu
spowodowana przez ropnie lub torbiele pasożytnicze,
2) choroba wenookluzyjna – po przeszczepieniu szpiku (chemioterapia, radioterapia) lub alkaloidach
pirolizydynowych, obrzęk podśródbłonkowy i zarastanie światła małych odgałęzień żył wątrobowych.
XIX. Nowotwory i zmiany nowotworopodobne wątroby
Nowotwory łagodne:
1) naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum),
2) ogniskowy rozrost guzkowy (hyperplasia nodularis focalis) – zmiana dobrze odgraniczona, ale słabo otorebkowana, z
centralnie położoną włóknistą blizną; najczęściej u ludzi dorosłych w młodym i średnim wieku; nie rozwija się w
nowotwór złośliwy,
3) gruczolak wątrobowokomórkowy (adenoma hepatocellulare) – u kobiet w wieku rozrodczym stosujących doustne
środki antykoncepcyjne, cofa się po ich odstawieniu; dobrze odgraniczony, często tuż pod torebką; zbudowany z wysp i
sznurów komórek przypominających normalne hepatocyty lub ujawniających pewną różnorodność, brak przestrzeni
wrotnych, widoczne naczynia tętnicze i żylne; ryzyko pęknięcia, zwłaszcza w czasie ciąży; może rozwinąć się rak
wątrobowokomórkowy.
Nowotwory złośliwe (pierwotne):
1) rak wątrobowokomórkowy – związany z zakażeniem HBV, nadużywaniem alkoholu, przewlekłymi chorobami wątroby,
HCV, aflatoksynami (Aspergillus flavus), częściej u mężczyzn oraz u osób rasy czarnej; w rejonach o wysokiej
zachorowalności zwykle w 20-40 r.ż., na obszarach o niskiej zachorowalności w 50-60 r.ż.; rozwija się u 40% osób z
wrodzoną tyrozynemią; nowotwór jednoogniskowy, wieloogniskowy lub rozlegle inwazyjny; słabo odgraniczony, z
tendencją do naciekania kanałów naczyniowych (przerzuty, wrastanie do żyły wrotnej lub żyły głównej dolnej i
osiąganie prawego serca); wysoko dojrzały (sznury lub wyspy hepatocytów, kuleczki żółci w cytoplazmie i kanalikach
rzekomych) lub nisko (olbrzymie, anaplastyczne komórki wielojądrowe); mogą być obecne wtręty przypominające
ciałka Mallory’ego; z reguły niewielka ilość zrębu,
2) rak włóknisto-blaszkowy (fibrolamellar carcinoma) – wariant raka wątrobowokomórkowego, występuje z równą
częstością u młodych mężczyzn i kobiet (20-40 r.ż.), brak związku z czynnikami ryzyka raka wątrobowokomórkowego,
lepsze rokowanie; zwykle pojedynczy, duży, twardy guz (carcinoma scirrhosum) zbudowany z wielobocznych, wysoko
dojrzałych komórek rosnących w gniazdach lub beleczkach, gęsto upakowane wiązki kolagenu,
3) rak z nabłonka dróg żółciowych (cholangiocarcinoma) – może być związany z pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych
ze stwardnieniem, przewlekłym zakażeniem dróg żółciowych przez przywry z rodzaju Opisthorchis sinensis, narażeniem
na Thorotrast; gruczolakorak; obfity, włóknisty zrąb (desmoplazja), z reguły widoczne struktury gruczołowe i cewkowe
wysłane sześciennym lub walcowatym nabłonkiem, cechy nieznacznej anaplazji; brak barwników żółciowych i szklistych
wtrętów,
4) wątrobiak płodowy (hepatoblastoma) – agresywny, występuje w dzieciństwie,
5) mięsak naczyniowy (angiosarcoma).
Objawy kliniczne pierwotnych raków wątroby:
- hepatomegalia,
- u pacjentów z marskością – gwałtowne powiększanie się wątroby, nagłe zwiększenie się wodobrzusza, pojawienie się
krwistego płynu w jamie otrzewnowej, gorączka, bóle,
- ↑ stężenia α-fetoproteiny,
- rozsiew do okolicznych węzłów chłonnych, płuc, kości, nadnerczy,
- niepomyślne rokowanie (kacheksja, krwawienie z żołądka, jelit lub żylaków przełyku, niewydolność wątroby ze
śpiączką wątrobową, pęknięcie guza z krwotokiem prowadzącym do zgonu).
Przerzuty:
- wątroba i płuca są najczęściej zajętymi narządami przez rozsiew nowotworowy,
- guz pierwotny zwykle w okrężnicy, płucu, sutku,
- wieloogniskowość.
112
XX. Choroby pęcherzyka żółciowego
Kamica pęcherzyka żółciowego
Patogeneza:
- przesycenie żółci cholesterolem,
- zastój w pęcherzyku żółciowym,
- 2 rodzaje kamieni: cholesterolowe (80%) i barwnikowe (sole wapniowe bilirubiny),
- kamienie cholesterolowe – Europa Północna i Ameryka, Indianie Pima, zaawansowany wiek, hormony żeńskie (płeć kobieca,
doustne środki antykoncepcyjne, ciąża), otyłość, hiperlipidemia, nagły spadek masy ciała, zastój w pęcherzyku żółciowym,
wrodzone zaburzenia metabolizmu kwasów żółciowych,
- kamienie barwnikowe – Azja, rejony wiejskie, przewlekła hemoliza, zakażenia dróg żółciowych, schorzenia przewodu
pokarmowego (choroby jelita krętego, np. choroba Leśniowskiego-Crohna), wycięcie jelita krętego lub zespolenia omijające,
niewydolność trzustki w przebiegu mukowiscydozy.
Morfologia:
- kamienie cholesterolowe – najczęściej liczne, o gładkiej, płaskiej powierzchni, w większości przepuszczalne dla Rtg,
- kamienie barwnikowe – czarne (żółć jałowa, małe oraz liczne, zwykle nieprzepuszczalne dla Rtg) i brązowe (przy zakażeniu,
pojedyncze lub jest ich mało, przepuszczalne dla Rtg).
Objawy kliniczne:
- u wielu pacjentów brak objawów,
- rozdzierający ból (ciągły lub kolkowy),
- powikłania: ropniak (empyema), przedziurawienia, przetoki, zmiany zapalne w drzewie żółciowym, zastój żółci, zapalenie
trzustki, niedrożność jelit (z ucisku).
Zapalenie pęcherzyka żółciowego
Typy:
- ostre kamicze – zamknięcie odpływu żółci, podrażnienie chemiczne,
- ostre niekamicze – w stanach pooperacyjnych, po ciężkich urazach, w ciężkich stanach po oparzeniach, w przebiegu
posocznicy; odwodnienie, zastój w pęcherzyku, zwolniony przepływ krwi, zakażenie bakteryjne,
- przewlekłe – prawie zawsze związane z kamicą.
Morfologia:
- ostre zapalenie – pęcherzyk powiększony i napięty, błona surowicza pokryta włóknikiem lub wysiękiem ropnym, kamienie
obecne w 90% przypadków, światło wypełnione mętną żółcią; może dojść do ropniaka pęcherzyka żółciowego lub
zgorzelinowego zapalenia (cholecystitis gangraenosa); histologicznie obrzęk, przekrwienie, nacieki leukocytarne, tworzenie
ropni lub zgorzel,
- przewlekłe zapalenie – zwykle kamicze, pęcherzyk różnej wielkości, błona podśluzowa i warstwa podsurowicówkowa często
pogrubiałe wskutek włóknienia, nacieki z limfocytów.
Objawy kliniczne:
- ostre kamicze – niezauważalne lub ostry ból w górnej części jamy brzusznej (często promieniujący do prawej łopatki), gorączka,
nudności, leukocytoza, krańcowe wyczerpanie, tkliwość prawej okolicy podżebrowej na ucisk, skurcz mięśni brzucha,
- ostre niekamicze – objawy często maskowane przez ogólnie ciężki stan pacjenta,
- przewlekłe – nawracające napady ciągłego lub kolkowego bólu w nadbrzuszu lub w prawym górnym kwadrancie, nudności,
wymioty, nietolerancja tłustych pokarmów,
- powikłania: zapalenie dróg żółciowych, posocznica, perforacja, ropień, rozlane zapalenie otrzewnej, utworzenie przetoki
żółciowo-jelitowej, niedrożność jelit, nasilenie już istniejących chorób, dekompensacja.
XXI. Choroby pozawątrobowych dróg żółciowych
Kamica przewodu żółciowego wspólnego (choledocholithiasis) oraz wstępujące zapalenie dróg żółciowych (cholangitis
ascendens):
- przebiegają równolegle,
- zakażenie → E. coli, Klebsiella, Clostridium, Bacteroides, Enterobacter, streptokoki grupy D, w niektórych populacjach Fasciola
hepatica, Schistosoma, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini,
- gorączka, dreszcze, ból w jamie brzusznej, żółtaczka,
- ryzyko rozwoju posocznicy.
Zarośnięcie dróg żółciowych:
113
- jedna z przyczyn cholestazy noworodków,
- zapalenie i zwłóknienie dróg żółciowych,
- włóknienie okołowrotne i rozwój marskości w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy życia,
- nieco częściej u dziewczynek.
XXII. Nowotwory
Rak pęcherzyka żółciowego:
- nieco częściej u kobiet,
- w siódmej dekadzie życia,
- często obecne kamienie,
- związek z zakażeniami,
- wzrost egzofityczny (włóknisty, twardy guz) lub naciekający,
- z reguły gruczolakorak (może tworzyć brodawkowate rozrosty, może być nisko lub zupełnie niedojrzały), mniejszość to raki
płaskonabłonkowe i rakowiaki,
- rozsiew do wątroby, przewodu pęcherzykowego, przewodów żółciowych, węzłów chłonnych wnęki wątroby, otrzewnej,
przewodu pokarmowego, płuc,
- początkowy przebieg podstępny, bóle brzucha, żółtaczka, jadłowstręt, nudności i wymioty.
Rak pozawątrobowych dróg żółciowych (cholangiocarcinoma), w tym brodawki Vatera:
- podstępny przebieg → żółtaczka, której nie towarzyszą objawy bólowe,
- w późniejszym wieku, nieco częściej u mężczyzn,
- czynniki ryzyka: zakażenie przywrami, pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem, zapalenia idiopatyczne jelit,
- większość to gruczolakoraki, które mogą wydzielać śluz,
- obfity, włóknisty zrąb,
- żółtaczka, ciemny mocz, odbarwienie stolców, nudności, wymioty, utrata masy ciała,
- hepatomegalia,
- wyczuwalny, powiększony pęcherzyk,
- ↑ stężenia fosfatazy zasadowej i aminotransferaz, wydłużenie czasu protrombinowego,
- guz Klatskina – w miejscu rozdwojenia prawego i lewego przewodu żółciowego,
- rak brodawki Vatera – trudny do klinicznego odróżnienia od raka głowy trzustki.
Opracowały: Katarzyna Psiuk i Joanna Jamszoł
CHOROBY TRZUSTKI:
Do najważniejszych chorób trzustki należą: Choroby części zewnątrzwydzielniczej: ostre i przewlekłe zapalenia oraz rak trzustki i
choroby części wewnątrzwydzielniczej cukrzyca i nowotwory.
1. Ostre zapalenie trzustki
a) czynniki etiologiczne zapalenia trzustki: do najważniejszych należy alkohol oraz kamienie żółciowe, które łącznie
odpowiedzialne są za 80% przypadków. Ponadto wyróżniamy czynniki metaboliczne takie jak: hiperlipidemia, hiperkalcemia,
leki, predyspozycje genetyczne, czynniki mechaniczne: uraz, operacje, kamienie, czynniki naczyniowe: wstrząs, zmiany
miażdżycowo zatorowe oraz infekcje: świnka, Coxsackie, Mycoplasma pneumoniae.
b) Patogeneza.
Zwykle dochodzi do zatkania przewodu żółciowego wspólnego przez kamienie żółciowe, złogi z płynu bogatobiałkowego,
którego wydzielanie indukowane jest alkoholem. Zamknięcie przewodu powoduje wzrost ciśnienia hydrostatycznego wewnątrz
przewodów tym bardziej, że sok trzustkowy jest stale produkowany. Obrzęk osłabia przepływ krwi przez narząd, dochodzi do
niedokrwienia komórek trzustki. W konsekwencji następuje aktywacja trypsynogenu wewnątrz trzustki (fizjologicznie powinna
zachodzić w obrębie przewodu pokarmowego. Aktywacji trypsynogenu sprzyja niskie ph, wysoki poziom wapnia. Proces
zachodzi albo na zasadzie autoaktywacji wewnątrz ziarna zymogenu albo ziarna stają się niewłaściwym celem lizosomów i
enzym jest aktywowany przez katapepsynę B (lizosomalną). Komórka pęcherzykowa zostaje uszkodzona przez trypsynę.
Uwalniane zostają również inne enzymy trawienne - lipazy, elastazy itd. Enzymy wywołują martwice nienzymatyczne - miąższu
trzustki innych komórek pęcherzykowych oraz tkanki tłuszczowej trzustki i około trzustkowej. Uszkodzone komórki uwalniają
kininy i czynnik XII, w naczyniach trzustki rozwija się zakrzepica, zastój co sprzyja występowaniu krwotoków. Wydzielane są TNF,
PAF, IL1, NO wywołujące odpowiedź zapalną - zapalenie śródmiąższowe trzustki.
c) Morfologia.
Cztery podstawowe objawy: proteolityczne zniszczenie miąższu trzustki, martwica naczyń krwionośnych z krwotokami, martwica
tłuszczu (lipazy) oraz ostra reakcja zapalna.
Martwica tłuszczu: zwakuolizowane komórki tłuszczowe wypełnione różowym nieprzejrzystym, ziarnistym osadem
pochodzącym z hydrolizy tłuszczu. Wolne kwasy tłuszczowe tworzą sole z wapniem – wytrącają się w postaci złogów. Ogniska
martwicy tłuszczowej znaleźć można także poza trzustką, a surowiczy, mętny płyn w jamie otrzewnowej przyjmuje brązowy
kolor z kuleczkami tłuszczu.
114
Ostre krwotoczne zapalenie trzustki charakteryzuje się występowaniem niebiesko czarnych obszarów krwotoków obok
obszarów rozmiękania i martwicy tłuszczowej.
d) Objawy
- bóle brzucha
- wstrząs wynikający z krwotoków oraz z wydzielania kinin i prostaglandyn
- wzrost stężeń amylazy i lipazy w surowicy
- glukozuria, żóltaczka, hiperglikemia, hipokalcemia
2. Przewlekłe zapalenie trzustki.
Choroba występuje najczęściej w u mężczyzn w średnim wieku, nadużywających alkoholu. Polega na zaniku miąższu trzustki z
zastąpieniem go przez tkankę włóknistą. Czynnikami sprzyjającymi są hiperlipidemia i hiperkalcemia, niedożywienie, choroby
dróg żółciowych nie odgrywają tak istotnej roli jak w przypadku ostrego zapalenia trzustki.
a) patogeneza:
- rola alkoholu: alkohol obniża poziom litostatyn zapobiegających wytrącaniu się złogów białkowych, co przy osłabionej
zdolności do rozcieńczenia soku t. prowadzi do wytrącania się białkowych czopów, to z kolei sprzyja procesom atrofii trzustki
- progresja ostrego zapalenia trzustki
- mutacja genu CFTR (nie zawsze występuje) powoduje spadek ph, dwuwęglanów, ilości soki trzustkowego, wzrasta lepkość,
gęstość płynu, wytrącają się złogi białkowe, dochodzi do zatykania przewodów i atrofii trzustki zwykle nie występuje
mukowiscydoza, lecz jeśli wystąpi choroba ma cięższy przebieg (gen CFTR to gen, którego mutacja jest odpowiedzialna za
mukowiscydozę, w tym wypadku zazwyczaj nie ma zmian typowych dla tej choroby np. pot nie zmienia składu
b) Morfologia:
Miąższ trzustki staje się gęsty i włóknisty, gruczoły zewnątrzwydzielnicze zanikają, wyspy zwykle są oszczędzone. Obecne są
nacieki zapalne, trzustka może stać twarda przewody poszerzone, mogą być obecne zwapniałe zrosty, a także pseudotorbiele.
c) Objawy:
- ból brzucha łagodny nawracający, stały albo średnio nasilony w postaci ataków
- niewielki wzrost stężenia amylaza i lipazy w osoczu
- w późnej fazie cukrzyca
- żółtaczka, niestrawność
3. Nowotwory komórek wysp.
Są rzadsze w porównaniu z nowotworami części zewnątrzwydzielniczej. Wyglądem przypominają rakowiaki przewodu
pokarmowego i podobnie jak one wywodzą się z komórek neuroendokrynnych. Mają tendencję do wydzielania hormonów.
a) Insulinoma
Guz wydziela insuliną, może wywoływać hipoglikemię: nerwowość, dezorientację, otępienie. Zwykle guz występuje w trzustce,
(choć niekoniecznie), jest mały, otorebkowany, przypominają duże wyspy trzustkowe z zachowanymi pasmami i normalnym
ułożeniem komórek. Komórki B zawierają ziarnistości z insuliną. Są to najczęściej guzy łagodne, choć zdarzają się też raki.
U noworodków matek chorych na cukrzycę może dojść do hiperplazji komórek wysp.
b) Zespół Zollingera-Ellisona = gastronoma
Zbudowane z komórek wydzielających gastrynę. Umiejscowione w trzustce, tkance okołotrzustkowej lub w ścianie dwunastnicy.
Histologicznie wyglądają na łagodne, ale szybko dają przerzuty ( dziwne to jest, ale tak jest napisane w książce). Nadmierna
produkcja gastryny wywołuje wydzielanie dużych ilości kwasu żołądkowego, co z kolei przyczynia się do powstania wrzodów
żołądka i dwunastnicy, które mogą być mnogie. Czasem wrzody występują w nietypowej lokalizacji w jelicie cienki, wówczas
należy podejrzewać gastrinomę, a także wtedy gdy wrzody są oporne na tradycyjne sposoby leczenia.
4. Rak trzustki z części zewnątrzwydzielniczej.
Występuje najczęściej pomiędzy 60 a 80 rokiem życia, do jego wystąpienia bardzo mocno przyczynia się palenie papierosów
oraz wrodzone zapalenie trzustki. Nowotwór jest bardzo złośliwy, rokowanie niekorzystne. Wiąże się z mutacjami w genach
KRAS CDKN2A.
Morfologia:
Zwykle jest to gruczolakorak wywodzący się z nabłonka przewodów gruczołowych. Występuje w postaci niezróżnicowanej lub
też tworzy małe, nieregularne, anaplastyczne gruczoły. 60 – 70 % przypadków wywodzi się z głowy trzustki i wówczas zatyka
brodawkę Vatera blokując odpływ żółci, co wywołuje żółtaczkę mechaniczną i rozdęcie dróg żółciowych. 10 % dotyczy trzonu, a
10-15% ogona trzustki. W tych przypadkach nowotwór mimo wysokiego stopnia złośliwości nie zajmuje przewodów żółciowych i
pozostaje klinicznie niemy przez długi okres czasu. Rak nacieka sąsiadujące struktury: nerwy, przestrzeń zaotrzewnową,
nadnercza, kręgosłup, poprzecznicę i żołądek. Daje przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych i do wątroby kości oraz płuc.
Objawy:
Ból często jest pierwszym objawem, występuje jednak w późnym stadium rozwoju nowotworu, świadczy o naciekaniu nerwów.
Żółtaczka mechaniczna występuje, jeśli rak dotyczy głowy trzustki. Podwyższony poziom CEA w surowicy i wielu innych
enzymów oraz wędrujące zakrzepowe zapalenie żył, czyli zespół Trousseau.
CUKRZYCA
Kryteria rozpoznania cukrzycy:
- glikemia na czczo powyżej 126 mg/dl
- losowo powyżej 200
115
- w doustnym teście obciążenia glukozą (75g) powyżej 200 przez dwie godziny
Pomiary dotyczą krwi żylnej (Robins)
Cukrzyca 1 – są dwa typy 1A autoimmunologiczna i 1B idiopatyczna.
Typ 1 występuje zwykle u dzieci, nie kojarzy się z otyłością, może być powikłany kwasicą ketonową, wiąże się z obniżeniem
stężenia insuliny we krwi.
W patogenezie cukrzycy 1A biorą udział czynniki Genetyczne jest związana z genami układu HLA, niektóre z nich chronią przed
cukrzycą inne sprzyjają jej wystąpieniu, z czynnikami środowiskowymi, które mogą spełniać rolę wyzwalaczy np. wirus Coxsackie,
wirusy świnki, odry, różyczki, mononukleoza zakaźna (albo poprzez molekularną mimikrę odpowiedź immunologiczna przeciwko
białku wirusa, które jest podobne do białka GAD występującego w trzustce albo przez aktywację limfocytów T), oraz
autoimmunizacja, w której podstawową rolę spełniają limfocyty cytotoksyczne TCD8+, niszczące komórki B wysp trzustkowych
(indukcja apoptozy, uwalnianie ziarnistości cytotoksycznych), oraz wtórnie powstające przeciwciała przeciw GAD, insulinie i
innym białkom cytoplazmatycznym.
Innymi słowy u osób, które posiadają predyspozycje genetyczne, po zadziałaniu czynników środowiskowych, rozpoczyna się
proces autoimmunologicznego niszczenia komórek B w trzustce.
Obserwujemy spadek poziomu insuliny – jest to cukrzyca insulinozależna.
Cukrzyca 2= insulinoniezależna. Pacjenci zwykle są dorośli, otyli, poziom insuliny zmniejszony lub prawidłowy, nie ma przeciwciał
przeciw insulinie i innym białkom trzustki.
U podstaw choroby leżą dwa zaburzenia: zaburzenia wydzielania insuliny oraz isnulinoporność.
Defekt wydzielania insuliny.
Początkowo poziom insuliny może utrzymywać się na prawidłowym poziomie, ale następuje utrata pulsacyjnej struktury
wydzielania insuliny – stępieniu ulega wydzielanie insuliny inicjowane podwyższeniem GLC we krwi, może też nastąpić
przejściowy wzrost stężenia insuliny we krwi jako kompensacja insulinooporności. W dalszej fazie choroby poziom insuliny we
krwi ulega zmniejszeniu z trzech powodów:
- spadek liczby komórek B o 20 -50% nie jest to jednak najważniejsza przyczyna
_ defekt w rozpoznawaniu glukozy przez komórki B (wysoki poziom białka UCP
_ hiperinsulinomia powoduje wzrost odkładania amyliny, która otacza komórki B zamykając dostęp glukozie (głównie glc
powoduje wydzielanie insuliny), oraz niszczy komórki B
Insulinooporność
Insulinooporność,może występować niezależnie od cukrzycy w ciąży i otyłości (maskują subkliniczną postać cukrzycy).
Nadmiernie obfita tkanka tłuszczowa występująca u pacjentów z cukrzycą wydziela większej ilości wolnych kwasów
tłuszczowych, rezystywny i TNF, oraz mniejsze ilości leptyny, to wywołuje insulinoporność między innymi w tkance tłuszczowej,
mięśniach szkieletowych i wątrobie. Insulina jest hormonem zwiększającym zużycie glukozy, zmniejszającym glukoneogenezę i
zwiększającym glikogenogenezę, skoro insulina nie działa podwyższa się poziom glukozy we krwi i mamy hiperglikemię.
Patogeneza powikłań cukrzycy.
Nieenzymatyczna glikacja = łączenie glukozy z grupami aminowymi białek, produkty glikacji np. kolagenu wchodzą w serię
przemian i tworzą tzw. nieodwracalne produkty glikacji AGE, które:
- przyczyniają się do wychwytu z nieglikozylowanych białek osocza oraz białek zrębowych, LDL, co powoduje wzrost cholesterolu
w błonie wewnętrznej tętnic – przyspiesza miażdżycę
- wiążą się z receptorami komórek: śródbłonka, monocytów, makrofagów, limfocytów, komórek mezangialnych, co powoduje
migrację monocytów, uwalnianie cytokin i czynników wzrostu, wzrost przepuszczalności śródbłonka, proliferację fibroblastów
syntezę macierzy pozakomórkowej
Wewnątrzkomórkowa hiperglikemia zaburza szlak polyolu.
Dzieje się tak w komórkach nie wymagających insuliny do transportu glukozy, w tych (nerwy soczewka naczynia krwionośne
Ś).
Glukoza jest w tych komórkach metabolizowana do sorbitolu i fruktozy, które się akumulują, wzrasta osmolarność, napływa
woda, komórka obrzęka. Sorbitol uszkadza również pompę jonową, serycyty, komórki Schwanna.
Te dwa procesy wywołują najważniejsze powikłania cukrzycy: przyspieszenie miażdżycy â
pierwsza przyczyna zgonów u
cukrzyków to zawał serca, mikroangiopatię, retinopatię, neuropatię, nefropatię.
MORFOLOGIA
Trustka:
Zmniejszenie liczby i wielkości wysp – głównie typ1
Naciek wysp przez leukocyty głównie 1A
Utrata ziarnistości komórek B – spadek insuliny w uszkodzonych komórkach gł. 1A
Zastępowanie wysp amyloidem w cukrzycy 2 – złogi różowej bezpostaciowej substancji wokół kapilar i pomiędzy komórkami
U niecukrzycowych noworodków, których matki cierpią na cukrzycę obserwujemy wzrost liczby i wielkości wysp.
Układ naczyniowy
Wcześniejszy początek i szybszy przebieg miażdżycy szczególnie tętnic wieńcowych i kończyn dolnych (zgorzel)
Mikroangiopatia cukrzycowa = zastąpienie błony podstawnej naczyń krwionośnych koncentrycznymi warstwami szklistego
materiału gł kolagenu IV = pogrubienia błon podstawnych, zmiana ta powoduje wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych
dla naczyń krwionośnych i jest podstawą rozwoju nefropatii i niektórych form neuropatii.
Nefropatia cukrzycowa. Obejmuje: zmiany kłębuszkowe, zmiany w naczyniach nerkowych – gł. miażdżycę tętniczek i
odmiedniczkowe zapalenie nerek z martwicą brodawek nerkowych.
116
Zmiany w nerkach:
- rozlane stwardnienie kłębuszków nerkowych â
rozlane zwiększenie macierzy mezangialnej z proliferacją komórek mezangium +
pogrubienie błony podstawnej. Prowadzi do białkomoczu ( nasilona postać)
- Guzkowe stwardnienie k.n. - tworzenie kulistych warstw depozytów macierzy wewnątrz mezangialnego rdzenia, guzki tworzą
się na obwodzie kłębuszka,. Spychają pętle włośniczek na obwód – tworzy się halo wokół guzka takie zmiany to zespół
Kimmelstiel-Wilson. Złogi zawierają lipidy, mukopolisacharydy, kolagen i są PAS +.
- niedokrwienie kanalików i z włóknienie śródmiąższowe (zajęcie naczyń zaopatrujących kanaliki)
- szkliste stwardnienie tętniczek do i odprowadzających
- Odmiedniczkowe Z.N. + martwica brodawek nerkowych
Retinopatia
Objawy cukrzycy.
-poliuria
-polidypsja
-utrata masy ciała
-polifagia
-hiperglikemia
-w przypadku 1 może dojść do śpiączki ketonowej, w przypadku dwójki do śpiączki hiperosmolalnej wynikającej z odwodnienia
NARZĄDY PŁCIOWE MĘSKIE
1.
PRĄCIE
A) Wady rozwojowe:
 Spodziectwo (hypospadias)
o
Częściej niż wierzchniactwo
o
U 1/300 żywych noworodków płci męskiej
o
Nieprawidłowe położenie ujścia cewki moczowej na brzusznej powierzchni prącia
o
Ujście cewki często ulega zwężeniu lub zaciśnięciu, to daje niedrożność i wzrost ryzyka zakażeń ukł. moczowego
o
Czasem związane z innymi wadami rozwojowymi układu płciowego (przepuklina pachwinowa, wnętrostwo)
 Wierzchniactwo (epispadias)
o
Nieprawidłowe położenie ujścia cewki na powierzchni grzbietowej prącia
o
Często jest przyczyną zastoju moczu, czasem może też powodować nietrzymanie moczu
B) Zapalenia
 Balanitis (lub balanoposthitis)
o
Zapalenie charakterze miejscowym, dotyczy żołędzi prącia lub odpowiednio żołędzi i napletka
o
Gł. u mężczyzn nieobrzezanych, gdzie zła higiena prowadzi do gromadzenia się mastki pod napletkiem
/mastka= drażniąca mieszanina złuszczonych kom. nabłonkowych, wydzieliny gruczołów potowych oraz szczątków
tkankowych/
o
Zaczerwienienie, obrzęk i tkliwość dystalnej części prącia, czasem z obecnością treści ropnej
 Stulejka (phimosis)
o
Jest to niemożność odprowadzenia napletka z żołędzi prącia
o
Może być wrodzona, ale częściej jest następstwem bliznowacenia, wtórnego do miejscowego zapalenia
117
o
W większości przypadków towarzyszą tu cechy zapalenia dystalnej części prącia
o
Siłowe odprowadzenie zwężonego napletka może dać upośledzenie krążenia krwi w obrębie żołędzi prącia →
przekrwienie, obrzęk i bolesność dystalnej części prącia (zadzierzgnięcie napletka =paraphimosis)
o
W zaawansowanych przypadkach zatrzymanie odpływu moczu
 Infekcje grzybicze (np. kandydoza)
o
Mogą objąć skórę prącia i moszny
o
Sprzyja im wysoka temp, wilgotność i zaniedbania higieniczne
o
Może być u osób zdrowych, ale najczęściej u chorych na cukrzycę
o
Wrzodziejące zmiany + świąd + bolesność żołędzi, moszny
o
Bioptaty zawierają pączkujące postaci drożdżaka i pseudostrzępki widoczne w powierzchownych warstwach
naskórka
C) Nowotwory
 Rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale penis)
o
Jest to większość nowotworów prącia
o
0,25% nowotworów złośliwych
o
Większość >40r.ż. u nieobrzezanych
o
Przyczyny: brak higieny (mastka), zakażenia HPV (16,18)
/smoła węglowa, sadza – rozwój raka skóry moszny, ale raczej nie prącia/
o
Wygląd: szara, grudkowata zmiana, pokryta strupem, położona na żołędzi lub w obrębie napletka
o
Gdy nacieka leżącą głębiej tkankę łączną, powstaje twardy wrzodziejący naciek o nieostrych granicach
o
Istnieją formy brodawkowate = rak brodawkujący (c.verrucosum) – ma mniejszy stopień cytologicznej atypii oraz
rozprężający front naciekania w głębi tkanek
o
Mikro: obraz inwazyjnego raka płaskonabł., o rozproszonym charakterze naciekania
o
Większość wykazuje miejscową złośliwość
o
U 25% przy rozpoznaniu są przerzuty do węzłów pachwinowych
o
Dosyć rzadko powstają przerzuty odległe
o
Średnie przeżycie 5-letnie = 70%
o
Poprzedzony rakiem in situ

Choroba Bowena

Pojedyncza, płaska zmiana na trzonie prącia

Komórki z morfologicznymi cechami złośliwości ograniczone do naskórka, nie naciekają podścieliska

Może występować też na innych śluzówkach (jama ustna, pochwa)

W 10% progresji do raka naciekającego + wzrost ryzyka nowotworów złośliwych innych narządów
118

Erytroplazja Queyrata = Rumieniowata plama w obrębie żołędzi i innych śluzówek

Bowenoid papulosis = zmiana przenoszona drogą płciową o etiologii wirusowej, zlokalizowana na trzonie
prącia
2.MOSZNA, JĄDRO, NAJĄDRZE
 Skóra moszny: procesy zapalne, infekcje grzybicze, układowe choroby skóry

Nowotwory worka mosznowego są rzadkie, gł. rak płaskonabłonkowy (kiedyś często u kominiarzy)

Wodniak (hydrocele):
•
najczęstsza przyczyna powiększenia moszny
•
jest to zbiornik surowiczego płynu w obrębie osłonki pochwowej
•
idiopatyczny lub odczynowy w reakcji na zakażenie lub nowotwory w sąsiednich tkankach

inne przyczyny powiększenia jądra: krwiak śródosłonkowy (hematocele), zbiornik chłonki (chylocele), słoniowacizna
(elephantiasis) = karykaturalne powiększenie kończyny dolnej i moszny wywołane przez poważne zaburzenia odpływu
chłonki, np. w filariozach

choroby jąder: wrodzone, zapalne lub nowotworowe; mogą być przyczyną niepłodności, zaniku lub powiększenia jąder,
oraz źródłem bólu
A) Wnętrostwo i zanik jądra
o
Wnętrostwo = niezstąpienie jądra do worka mosznowego (prawidłowo jądra zstępują do miednicy z pierwotnej jamy
ciała pod koniec 3.miesiąca życia płodowego, a w ostatnich 2 miesiącach przedostają się do moszny przez kanał
pachwinowy; jednak nie u wszystkich noworodków ten proces jest całkiem dokonany już zaraz po urodzeniu)
o
Przyczyny złego zstępowania: zaburzenia hormonalne, zaburzenia w budowie i/lub funkcjonowaniu jądra, problemy
mechaniczne (np.. niedrożność kanału), może też być częścią zespołów wad wrodzonych (np. zespół Pradera-Williego),
najczęściej jednak przyczyna nieznana
o
Występuje u 0,7 – 0,8% populacji mężczyzn
o
Trochę częściej w prawym jądrze, w 25% obustronnie
o
We wczesnym okresie życia takie jądro może mieć prawidłową wielkość, ale potem dokonują się zmiany zanikowe

W wieku 5-6 lat są mikroskopowe cechy zaniku kanalików nasieniotwórczych

U osób dojrzałych płciowo – szkliwienie

Gdy ↓ liczba kanalików nasieniotwórczych, często jest też rozrost komórek śródmiąższowych (Leydiga)

W obrębie niezstąpionych jąder często są ogniska wewnątrzkanalikowego nowotworu zarodkowego jądra
(IGCN), które są stanem przednowotworowym
o
Zmiany zanikowe w zstąpionych jądrach powstają pod wpływem: przewlekłego niedokrwienia, urazów, promieniowania
lub chemioterapii, także w przebiegu procesów związanych z ↑ aktywności estrogenów w surowicy (np. marskość
wątroby)
o
Obustronne wnętrostwo daje bezpłodność
o
Wnętrostwu 1-stronnemu czasem towarzysza zmiany zanikowe w drugim jądrze, co też daje bezpłodność
119
o
Wnętrostwo daje 4-krotny ↑ ryzyka rozwoju nowotworu złośliwego jądra, a przy jednostronnym też ↑ ryzyka nowotworu
w drugim (prawidłowym) jądrze
o
Orchiopexia = zabieg chirurgicznego sprowadzenia jądra do worka mosznowego, jeśli wykonany przed okresem
dojrzewania, może zapobiec zanikowi jądra, ale nie gwarantuje uniknięcia bezpłodności, nie wiadomo też, czy zabieg ten
ma wpływ na ↓ ryzyka nowotworu
B) Zapalenia
o Procesy zapalne częściej dotyczą najądrza niż jądra
o
o
o
Nieswoiste zapalenie jądra i najądrza (orchitis et epididymitis non-specifica):

Zazwyczaj charakter wtórny do zakażenia ukł. moczowego i rozwija się jako zakażenie wstępujące drogą
nasieniowodu lub naczyń chłonnych powrózka nasiennego

Jądro jest obrzęknięte i tkliwe

Obecne nacieki zapalne z neutrofilów
Zajęcie jądra przy ostrym zapaleniu przyusznic (świnka)

Jest powikłaniem infekcji wirusem nagminnego zapalenia ślinianek

Rozwija się u 20% dorosłych mężczyzn, rzadko występuje u dzieci

Jądro obrzęknięte i przekrwione

Nacieki zapalne z limfocytów i plazmocytów

Gdy ciężki przebieg → zniszczenie nabłonka nasieniotwórczego → zanik cewek i włóknienie → niepłodność
Ziarniniakowe zapalenie jądra (gł. gruźlica)

Gruźlica jądra rozwija się zazwyczaj w najądrzu, z wtórnym zajęciem jądra

Zapalenie ziarniniakowe z martwicą serowatą
C) Nowotwory jąder
o Są najczęstszą przyczyną bezbolesnego, twardego powiększenia jąder
o
U 2/100000 mężczyzn
o
Szczyt zachorowalności 15-34r.ż.
o
95% z nich rozwija się z komórek zarodkowych
o
Prawie wszystkie są złośliwe (łagodne są guzy z kom. Leydiga i Sertoliego, ale one są rzadkie)
o
Często są przyczyną zaburzeń hormonalnych, bo mają zdolność produkcji hormonów steroidowych
o
Ryzyko: wnętrostwo, dysgenezja jąder (zesp. feminizujących jader, zesp. Kinefeltera), u bliźniąt chorych, obecność
nowotworu w 1 jądrze, częściej rasa czarna
o
Często powstanie izochromosomu krótkiego ramienia chromosomu 12
o
Nowotwory nienasieniakowe dają wcześniej przerzuty (zarówno drogą krwionośną – głównie wątroba i płuca, i
chłonną)
o
Ogniska przerzutowe mogą być o takim samym utkaniu jak pierwotne lub zawierają elementy innego nowotworu
zarodkowego
120
o
Stopień zaawansowania klinicznego:

Stopień I – nowotwór ograniczony do jądra

Stopień II – przerzuty ograniczone do węzłów zaotrzewnowych poniżej przepony

Stopień III – przerzuty zlokalizowane w innych węzłach niż zaotrzewnowe
NASIENIAK (seminoma)
a) Klasyczny

50% wszystkich nowotworów zarodkowych jądra

Histologicznie: jak dysgerminoma jajnika i germinoma w OUN

Dobrze odgraniczone, duże guzy z miękkiej homogennej, szaro-kremowej tkanki, uwypuklają się ponad
powierzchnię przekroju zajętego jądra

Zwykle nie przekracza osłonki białawej otaczającej jądro

Mogą być ogniska martwicy skrzepowej, ale brak wylewów krwi

Duże, dobrze odgraniczone komórki o jasnej cytoplazmie, z dużą ilością glikogenu, jądra z wyraźnymi
jąderkami

Często komórki układają się w gniazda oddzielone od siebie przegrodami łącznotkankowymi

Często też obecny naciek zapalny z limfocytów lub odczyn zapalny o charakterze ziarniniakowym

W 7-24% obecne kom. olbrzymie (podobne do kom. syncytiotrofoblastu) – dają wynik dodatni na HCG

U 10% podwyższony poziom AFP

Przerzuty najczęściej w węzłach biodrowych i przyaortalnych w górnych okolicach lędźwi

Przerzuty drogą krwionośną są bardzo rzadkie

Są promienioczułe oraz wrażliwe na chemioterapię (opartej na platynie)
b) Spermatocytowy

Rzadszy niż klasyczny i u starszych pacjentów

Mieszana populacja dużych komórek 1- lub wielojądrowych, komórek średnich i małych kom. podobnych do
spermatocytów II rzędu

Bardzo rzadko daje przerzuty
RAK ZARODKOWY (carcinoma embryonale)
o Wiek: 20-30r.ż
o
naciekający nowotwór, słabo odgraniczony od otaczających tkanek
o
często ma ogniska martwicy i wylewów krwi
o
guz pierwotny może być niewielki, nawet gdy są już przerzuty
o
większe guzy naciekają najądrze i powrózek nasienny
o
komórki nowotworowe wyglądają prymitywnie: są duże, z zasadochłonną cytoplazmą, mają niewyraźne granice i duże
jądra z wyraźnymi jąderkami
121
o
kom. nowotworowe leżą w litych polach, niekiedy zawierających struktury gruczołowe lub brodawkowate, często są
elementy woreczka żółtkowego i komórki choriocarcinoma
o
w większości występują z domieszką (np. yolk sac tumor, teratoma, choriocarcinoma)
o
postaci czyste stanowią 1-3%
o
w świetle kanalików nasieniotwórczych na obrzeżu guza obecność wewnątrzkanalikowego nowotworu zarodkowego
(intratubular germ cell neoplasia)
o
w 90% podwyższony poziom HCG i/lub AFP
GUZ ZATOKI ENDODERMALNEJ
o najczęstszy pierwotny nowotwór jądra u chłopców <3r.ż.
o
u dorosłych towarzyszą najczęściej rakowi zarodkowemu
o
komórki pluripotencjalne różnicujące się w kierunku zatoki endodermalnej
o
zwykle duży, dobrze odgraniczony guz
o
komórki sześcienne lub walcowate (przypominające komórki śródbłonka), tworzące struktury brodawkowate i
gruczołowe oraz układy ławicowe i drobnotorbielowate, często zawierające kwasochłonne ciałka szkliste
o
obecność ciałek Schillera-Duvala (struktury przypominające prymitywne kłębuszki)
o
w 100% obecność AFP
NABŁONIAK KOSMÓWKOWY ZŁOŚLIWY (choriocarcinoma)
o wiek 20-30r.ż
o
z pluripotencjalnych komórek różnicujących się w kierunku trofoblastu
o
guz pierwotny mały (nawet jak są przerzuty) i niewyczuwalny palpacyjnie
o
ławice prostokątnych komórek (kom. cytotrofoblastu) wymieszanych z olbrzymimi, wielojądrowymi kwasochłonnymi
kom.(kom.syncytiotrofoblasu), które często tworzą „czapeczki” pokrywające kom. drobne
o
nie tworzy w pełni wykształconych kosmków łożyskowych
o
w 100% podwyższony poziom HCG (gł. przez kom. syncytiotrofoblastu)
POTWORNIAK (teratoma)
o jest to nowotworowy rozrost kom. różnicujących się w kierunku kom. somatycznych
o
guzy o dużej spoistości, z widocznymi na przekroju torbielami i obszarami wyglądem przypominającymi chrząstkę
a)potworniaki dojrzałe

mają dojrzałe tkanki pochodzące z 1 lub różnych listków zarodkowych (np. tkanka nerwowa, chrząstka, tk.
tłuszczowa, kość, nabłonki)

elementy tkankowe ułożone w sposób bezładny
b)potworniaki niedojrzałe
 mają niedojrzałe elementy somatyczne przypominające tkanki płodowe
c)potworniaki z wtórną transformacją nowotworową
 na bazie elementów potworniaka rozwija się nowotwór złośliwy (zwykle rak płaskonabłonkowy lub
gruczolakorak)
122
o
potworniaki złośliwe występują zazwyczaj u dorosłych
o
czyste potworniaki występujące u chłopców przed okresem dojrzałości są zwykle łagodne
o
potworniaki u dorosłych mężczyzn występują zazwyczaj jako domieszka innego nowotworu, więc niemal wszystkie
nowotwory u dorosłych są złośliwe
o
MIESZANE GUZY ZARODKOWE
o stanowią 60% nowotworów jąder
o
może być dowolna kombinacja utkania, ale najczęściej: teratoma, yolk sac tumor, carcinoma embryonale
o
3.GRUCZOŁ KROKOWY
ZAPALENIE GRUCZOŁU KROKOWEGO (prostatitis)
o objawy: trudności w oddawaniu moczu, częstomocz, dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz rozlany ból w
miednicy lub okolicy nadłonowej
o
powiększenie i tkliwość gruczołu (gł. w zapaleniu ostrym), często też objawom miejscowym towarzyszy gorączka i
leukocytoza
o
przewlekłe zapalenie może być rezerwuarem dla mikroorganizmów dających zakażenia układu moczowego (najważniejsza
przyczyna nawrotowych zakażeń układu moczowego u mężczyzn)
•
•
Ostre

najczęściej wywołane przez E.coli i inne pałeczki Gram – ujemne

zwykle towarzyszy mu zakażenie cewki moczowej i pęcherza moczowego (urethrocystitis acuta)

bakterie dostają się przez ciągłość (z cewki lub pęcherza) lub drogą naczyń z bardziej oddalonych lokalizacji

nacieki z neutrofilów (we wczesnych fazach szczególnie liczne w świetle cew gruczołowych), przekrwienie oraz
obrzęk podścieliska gruczołu

dochodzi do niszczenia gruczołu oraz rozprzestrzeniania się zapalenia w obrębie stercza, z tworzeniem mikroropni w
jego obrębie

rzadko występują makroskopowo widoczne ropnie (współistniejąca cukrzyca) – rozlegle niszczą tkankę stercza
przewlekłe

może być następstwem epizodu zapalenia ostrego lub rozwijać się samoistnie
 czasem udaje się wyizolować bakterie występujące w zapaleniu ostrym (przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu
krokowego)
 w innych przypadkach brak bakterii, ale jest podwyższona ilość leukocytów w wydzielinie stercza (zapalenie
niebakteryjne) – większość przypadków

potencjalne niebakteryjne czynniki wywołujące nierzeżączkowe zapalenie cewki bierze się pod uwagę: Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealuticum

obraz mikroskopowy przeważnie niecharakterystyczny

nacieki zapalne o różnym nasileniu (z komórek limfoidalnych), cechy uszkodzenia elementów gruczołowych stercza,
często jednoczesne zmiany o charakterze zapalenia ostrego
123
•

warunek rozpoznania: niszczenie tkanek stercza, rozplem fibroblastów, obecność innych komórek zapalnych
(najczęściej neutrofilów)

liczba izolowanych ognisk kom. limfoidalnych w sterczu wzrasta z wiekiem, więc nie jest to podstawa do rozpoznania
zapalenia
ziarniniakowi

jest szczególną postacią zapalenia przewlekłego

rodzaj reakcji odczynowej na działanie czynników uszkadzających

stwierdza się u pacjentów z układowymi chorobami zapalnymi przebiegającymi z odczynem ziarniniakowym
(rozsiana gruźlica, sarkoidoza, zakażenia grzybicze, ziarniniak Wegenera)

może też być jako nieswoista reakcja na zagęszczoną wydzielinę stercza oraz po przez cewkowych zabiegach
usunięcia części stercza

wielojądrowe komórki olbrzymie, kom. piankowate (histiocyty) oraz niekiedy granulocyty kwasochłonne

martwica serowata występuje tylko w przypadku gruźlicy
ROZROST GUZKOWY GRUCZOŁU KROKOWEGO (hyperplasia nodularis prostatae)
o
dotyczy głównie wewnętrznej części strefy pośredniej oraz strefy centralnej, natomiast większość gruczolakoraków
(70-80%) powstaje w strefie obwodowej
o
polega na rozroście elementów gruczołowych i/lub zrębowych (proliferacja elementów nabłonkowych i zrębu z
następowym powiększeniem gruczołu oraz z czasowym utrudnieniem odpływu moczu)
o
częstość występowania rośnie z wiekiem (od 40 r.ż., pod koniec 80 r.ż. osiąga 90%)
o
przyczyna nie jest do końca znana, ale możliwe, że znaczenie ma synergistyczne działanie androgenów i estrogenów
o
niezbędnym warunkiem rozwoju tego rozrostu jest obecność prawidłowo funkcjonującego jądra, nie wystąpi nigdy u
osoby wykastrowanej przed osiągnięciem dojrzałości płciowej
o
największy wpływ mają: dihydrotestosteron (DHT – powstaje z testosteronu pod wpływem 5α-reduktazy) i jego
metabolit 3α-androstendiol

DHT wiąże się z receptorami w jądrach komórek stercza, pobudzając syntezę RNA, DNA, czynników wzrostu i
innych białek cytoplazmatycznych

W leczeniu objawów rozrostu stosuje się inhibitory 5α-reduktazy

Jednak objawy stwierdza się najczęściej u starszych osób, które mają już niski poziom testosteronu, a podanie
egzogennego testosteronu nie daje nasilenia objawów

Dlatego sądzi się, że rozwojowi rozrostu sprzyja wzrost stężenia estrogenów (związany z wiekiem), które
powodują zwiększenie ilości receptorów dla DHT na komórkach stercza, wzmacniając przez to działanie DHT
o
Najczęściej strefa około cewkowa, szczególnie powyżej poziomu wzgórka nasiennego
o
Masa stercza może osiągnąć nawet 300g
o
Makroskopowo: dosyć dobrze odgraniczone guzki uwypuklające się ponad powierzchnię przekroju
124
o
Zmiany guzowate mogą zajmować różne regiony, ale głównie strefa pośrednia i centralna
o
Guzki są lite lub mają torbielowate przestrzenie (poszerzone struktury gruczołowe)
o
Rozrost daje zwężenie lub niemal całkowite zamknięcie cewki moczowej, czasem guzki rosnące bezpośrednio pod
śluzówką proksymalnej cewki – uwypuklają się do światła pęcherza moczowego, powodując utrudnienie przepływu
cewkowego (zawór kulkowy)
o
Mikroskopowo: wymieszane w różnych proporcjach proliferujące struktury gruczołowe oraz włóknisto-mięśniowe
podścielisko
o

Gruczoły wyścielone wysokim nabłonkiem walcowatokomórkowym oraz leżącą obwodowo warstwą
spłaszczonych komórek podstawnych

Stłoczone proliferujące kom. nabłonkowe powodują powstawanie struktur brodawkowatych uwypuklających
się do światła gruczołów

W świetle gruczołów często jest zagęszczona wydzielina białkowa tworząca ciała piaszczakowate (corpora
amylacea)

Zawsze musi być proliferujące podścielisko (choćby skąpe)

Niektóre guzki składają się tylko z wrzecionowatych komórek zrębu oraz tkanki łącznej

W zaawansowanych przypadkach: ogniska zawałów z ogniskową metaplazją płaskonabłonkową w
sąsiadujących strukturach gruczołowych
Objawy występują u 10% osób z rozrostem

Trudności z inicjacją wypływu moczu

Przerywany strumień moczu podczas mikcji

Czasem bolesne rozdęcie pęcherza moczowego lub nawet wodonercze (gdy całkowite zamknięcie dróg
moczowych)

Objawy podrażnienia pęcherza moczowego: uczucie parcia na pęcherz, częstomocz, nykturia

Częstszy rozwój zakażeń dróg moczowych
RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO
o
najczęstszy narządowy nowotwór złośliwy u mężczyzn
o
druga (po raku płuca) nowotworowa przyczyna zgonu u mężczyzn >50 r.ż.
o
szczyt zachorowań 65-75 r.ż.
o
bardzo częste są raki nieme klinicznie (u ponad połowy mężczyzn >80 r.ż.)
o
przyczyna nie jest znana, ale wpływ mają czynniki hormonalne, genetyczne i środowiskowe

nie występuje u mężczyzn poddanych kastracji przed osiągnięciem dojrzałości (rola androgenów w rozwoju
raka – dlatego też orchiektomia lub podanie egzogennych estrogenów, np. dietylstilbestrolu)

zwiększone ryzyko występuje u krewnych pacjentów z tym nowotworem
125

u osób rasy czarnej objawowy rak pojawia się częściej i jest stwierdzany w młodszym wieku niż u innych ras
(ale rasa ma najprawdopodobniej tylko wpływ na postęp rozwiniętego raka), różnice rasowe w ilości
powtórzeń sekwencji CAG w genie receptora androgenowego

znaczenie mogą mieć loci na ch. 1 oraz 10 (tam jest gen PTEN)

szczególnie częsty w Skandynawii, rzadki w Japonii i niektórych państwach azjatyckich (czynniki środowiskowe
– dieta bogata w tłuszcze zwierzęce)
o
70-80% rozwija się w strefie obwodowej, więc rak w postaci nieregularnych, twardych guzków jest wyczuwalny w
badaniu per rectum
o
We wczesnych stadiach zaawansowania rzadko jest przyczyną zwężenia dolnego odcinka dróg moczowych (bo
lokalizacja obwodowa)
o
Wczesne fazy: słabo odgraniczone zmiany guzkowe bezpośrednio pod torebką narządową
o
Na przekroju: lite, spoiste szarobiaławe lub szarożółtawe nacieki o nieostrych granicach
o
Przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych miednicy mogą nastąpić bardzo wcześnie
o
Przypadki zaawansowane miejscowo: naciekanie pęcherzyków nasiennych, około cewkowej strefy stercza, tkanek
miękkich otoczenia prostaty oraz ściany pęcherza moczowego (istnieje naturalna bariera utrudniająca szerzenie się ku
tyłowi = powięź Denonvilliersa – płat tkanki łącznej oddzielający struktury dolnego odc. układu moczowego od ściany
odbytnicy, więc naciekanie odbytnicy bardzo rzadko)
o
Mikroskopowo: większość to gruczolakoraki o różnym stopniu dojrzałości

raki bardziej dojrzałe: małe cewki gruczołowe nieregularnie naciekające podścielisko, cewki nie są otoczone
kolagenem i komórkami zrębu, lecz często przylegają do siebie i wydają się ostro penetrować podścielisko

cewki wyścielone tylko 1 warstwą komórek sześciennych o jądrze z wyraźnym jąderkiem, brak zewnętrznej
warstwy komórek podstawnych (obecnych w gruczołach prawidłowych i hiperplastycznych)

raki nisko dojrzałe: nieregularne struktury gruczołowe naciekające w sposób rozproszony struktury sitowate i
brodawkowate, skrajne przypadki mają postać ławic i litych nacieków z komórek nowotworowych

w gruczołach leżących w sąsiedztwie raka często są cechy atypii komórek nabłonka gruczołowego =
węwnątrznabłonkowy rozrost nowotworowy gruczołu krokowego (PIN)

PIN współistnieje często z inwazyjnym rakiem stercza, więc uważa się go za zmianę przedrakową

PIN podzielono na niskozróżnicowany (low-grade) i wysokozróżnicowany (high-grade)

Określenie stopnia złośliwości histologicznej: stopień zróżnicowania gruczołowego, architektonika cew
gruczołowych, stopień anaplazji komórek i aktywność mitotyczna

Powszechnie używa się skali Gleasona do oceny stopnia złośliwości – wykazuje korelację ze stopniem
zaawansowania oraz z rokowaniem
o
często jest bezobjawowy, zwłaszcza gdy jest niezaawansowany
o
ok. 20% raków ograniczonych do stercza stwierdzanych jest przypadkowo w materiale tkankowym usuwanym z
powodu objawowego łagodnego rozrostu stercza
o
w badaniach sekcyjnych raka stwierdza się u 60% mężczyzn >80 r.ż.
126
o
większość raków wykrywa się w badaniu per rectum (bo obwodowa lokalizacja)
o
zaawansowane przypadki: uczucie dyskomfortu oraz zaburzenia odpływu moczu
o
badanie przedmiotowe: lity, nieruchomy względem otoczenia naciek
o
czasem pierwsze objawy związane są z ogniskami przerzutowymi (które są częste): szczególnie często przerzuty do
kości (głównie do szkieletu osiowego) – charakter osteolityczny lub częściej osteosklerotyczny
o
diagnostyka: PSA, badanie per rectum, USG przez odbytnicze, biopsja igłowa
o
we wczesnej diagnostyce wykorzystuje się PSA:
o

fizjologicznie wydzielany w dużych stężeniach do zrazików stercza, skąd trafia do płynu nasiennego,
upłynniając ejakulat i przez to zwiększając ruchliwość plemników

produkowany przez komórki nabłonkowe prawidłowego stercza oraz komórki nowotworowe

wartość graniczna = 4,0 ng/l

wzrost we krwi : rak gruczołowy, łagodny rozrost guzkowy, zapalenie stercza

w przypadku raka zazwyczaj wyższe poziomy niż w rozroście

szczególnie przydatny do monitorowania pacjentów po leczeniu raka (nawrót lub rozsiew nowotworu)
ocena stopnia zaawansowania: istotna w diagnostyce i wyborze metod leczenia

ocena za pomocą badania przedmiotowego, inwazyjnej diagnostyki chirurgicznej, badań obrazowych oraz na
podstawie stopnia histologicznej złośliwości i poziomu markerów nowotworowych

zaawansowane miejscowo: leczenie operacyjne lub radioterapia

przypadki zaawansowane: głównie hormonoterapia (większość wrażliwa na androgeny, dlatego stosuje się
blokadę wpływu tych hormonów)

w praktyce klinicznej stosuje się: kastrację chirurgiczną lub farmakologiczną, estrogeny lub leki blokujące
receptory androgenowe

rokowanie dobre, gdy ograniczony do stercza, gdy rozsiany rak 10-letnie przeżycie u 10-40% pacjentów
ŻEŃSKI UKŁAD PŁCIOWY I PIERŚ
1. SROM (vulva)
1.1.Zapalenie sromu (vulvitis)
→
dotyczy wilgotnej skóry i błony śluzowej sromu
→ powoduje silny świąd (pruritus) → drapanie → zaostrzenie objawów
→
5 najważniejszych czynników wywołujących:
1) wirus ludzkiego brodawczaka (HPV)
2) opryszczka genitalna (Hermes simplex [HSV1 lub HSV2])
3) ropne zakażenie gonokokowe gruczołów pochwy i sromu
4) kiła
5) drożdzakowate zapalenie pochwy (candidiasis)
1.2.Nienowotworowe zaburzenia nabłonkowe (NNED-nonneoplastic epthelial disorders)
→
→
określenie stosowane dla zmian zanikowych lub rozrostowego pogrubienia, któremu może ulegać nabłonek błony
śluzowej sromu
znane są 2 formy NNED: liszaj twardzinowy (lichen sclerosus) i liszaj prosty przewlekły (lichen sipmlex chronicus)
127
o
o
o
obie formy mogą współistnieć u tej samej pacjentki;
makroskopowo obie formy objawiają się jako leukoplakia = białawe, pozbawione barwnika obszary; (zmiany takie
widoczne są również w innych jednostkach, m.in.: bielactwo, łagodne dermatozy [łuszczyca, liszaj płaski], choroba
Pageta, rak przedinwazyjny i inwazyjny; wniosek: niemożność zdiagnozowania jedynie na podstawie wyglądu
makroskopowego)
Liszaj twardzinowy





o
Mikroskopowo: ścieńczenie naskórka, zanik „nóżek korzonkowych”, nadmierne rogowacenie i włóknienie
skóry, skąpy okołonaczyniowy naciek z jednojądrowych komórek zapalnych
Makroskopowo: zlewające się plamy i grudki, wygładzona, pergaminowa powierzchnia
zmiana występuje u wszystkich kobiet, najczęściej – po menopauzie
patogeneza nieznana, podejrzewana reakcja autoimmunologiczna
u 1-4% kobiet z czasem rozwijają się zmiany nowowtworowe
Liszaj prosty przewlekły




Pogrubienie nabłonka, silne nadmierne rogowacenie
Mikroskopowo: wzrost aktywności mitotycznej w warstwie kom. podstawnych i kolczystych, może wystąpić
obfity naciek leukocytarny skóry
Makroskopowo: j.w.
nie predysponuje do rozwoju raka
1.3. Nowotwory
1.3.1.Kłykciny i niskiego stopnia wewnątrznabłonkowe nowotworzeni sromu (VIN I – valvar intraepithelial neoplasia)
→ Wykwity okolicy odbytnicy i narządów płciowych, największe rozmiary osiągają w okolicy sromu
→ 2 formy: kłykciny płaskie (condylomata lata) – płaskie, wilgotne, nieznacznie uniesione zmiany, występują w kile
drugorzędowej; kłykciny Kończyste (condylomata acuminata) – wykwity brodawkowate, wyniosłe, płaskie
→ Mikroskopowo: okołojądrowa, cytoplazmatyczna wakuolizacja, nieregularny pleomorfizm jąder = koilocytoza;
wygląd komórek jest charakterystyczny dla infekcji HPV (głownie 2 typy wirusa – HPV6 i HPV11)
→ Kłykciny nie są stanami przedrukowymi
→ VIN I również wywołane jest infekcją HPV, również ma małą potencjalną złośliwość
1.3.2. Wysokiego stopnia wewnątrznabłonkowe nowotworzeni sromu (VIN II i VIN III) i rak sromu
→ Rak sromu stanowi 3% wszystkich nowotworów narządów płciowych u kobiet
→ Stwierdzany głównie po 60 r.ż., choć obserwuje się wzrost częstości występowania także u kobiet młodszych
(40-60 r.ż.)
→ 90% zmian to raki płaskonabłonkowe, pozostałe: gruczolakoraki, czerniaki złośliwe i raki podstawnokomórkowe
→ Istnieją 2 biologiczne postacie raka sromu:
o U młodszych pacjentek:
 HPV16 wykrywany w 75-90% przypadków
 palące papierosy
 często zaczyna się jako VIN II lub VIN III, często występuje łącznie z rakiem pochwy i szyjki macicy
 VIN wyprzedzają często o wiele lat rozwój raka sromu
 Nieznane są warunki przejścia VIN w rak sromu (możliwe czynniki genetyczne, immunologiczne,
środowiskowe)
o U starszych pacjentek:
 Brak infekcji HPV
 Rozwój raka wyprzedzają NNED, zwłaszcza liszaj twardzinowy
 Rzadka jest regresja zmian w tej postaci
→ Mikroskopowo: wczesne postacie – ogniska leukoplakii ze zgrubieniem naskórka, w 25% towarzyszy In
pigmentacja melaniną; z czasem – rozrost egzofityczny lub endofityczny, owrzodziały guz
→ Nowotwory HPV+ są wieloogniskowe, wyglądają jak brodawki lub kłykciny, mają obraz nisko dojrzałego
rogowaciejącego raka płaskonabłonkowego
→ Wszystkie mają tendencję do miejscowo ograniczonego wzrostu przez wiele lat; ostatecznie – naciekanie i
przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych i rozsiew na drodze krwionośnej (jego ryzyko zależy od rozmiaru i
głębokości nowotworu)
→ Nowotwory mniejsze niż 2 cm – po radykalnym zabiegu przeżycia 5-letnie wynoszą 75%; zmiany większe 10-letnie
przeżycie = 10%
1.3.3. Pozasutkowa postać choroby Pageta
→ to postać raka wewnątrznabłonkowego z rozproszonymi pojedynczymi lub drobnymi gniazdami komórek
rakowych
→ komórki te od prawidłowego nabłonka oddzielone są przez jasną otoczkę PAS-dodatnich mukopolisacharydów
wydzielanych przez komórki raka
128
→ klinicznie obraz pojedynczych lub licznych dobrze odgraniczonych ognisk, o wyglądzie czerwonej zmiany zapalnej,
pokrytej strupem
→ jeśli obecne są tylko w nabłonku – może trwać beż inwazji podścieliska przez lata
→ komórki Pageta mogą szerzyć się na przydatki skóry (zwłaszcza gdy towarzyszą im nowotwory przydankowe),
naciekać lokalnie i dawać przerzuty do odległych okolic w ciągu 2-5 lat
1.3.4. Czerniak złośliwy sromu
→ Stanowi mniej niż 3-5% wszytkich nowotworów złośliwych sromu
→ We wczesnych stadiach komórki czerniaka rozpraszają się w granicach naskórka – mikroskopowo podobnie do ch.
Pageta, ale brak otoczki z MPS
→ Prognoza związana z głębokością naciekania; zakres inwazji trudny do oceny – często zdradziecki przebieg
choroby
2. POCHWA
Bardzo rzadko jest siedliskiem pierwotnych chorób, częściej jest zajęta wtórnie (przerzuty nowotworowe lub zakażenia w
okolicy pochwy)
2.1.Zapalenie pochwy (vaginitis)
→ Względnie częsty problem, zazwyczaj przemijający charakter, powoduje upławy (leukorrhea)
→ Powodem – różne mikroorganizmy (bakterie, grzyby, pasożyty); u osób podatnych (cukrzyca, po antybiotykoterapi,
poronieniu, porodzie, z zaburzeniami odporności, starsze kobiety) także komensale mogą stać się patogenami
→ Najczęstsze patogeny: Candida albicans, Trichomonas vaginalis
→ Zapalenie drożdżakowate (moniliaza) – białe, grudkowe upławy
2.2. Wewnątrznabłonkowe nowotworzenie i rak płaskonabłonkowy pochwy
→ Obie niezwykle rzadkie, spotykane u kobiet po 60 r.ż., czasem towarzyszą mu: rak sromu lub szyjki macicy
→ Jasnokomórkowy rak gruczołowy pochwy – stwierdzony u dziewczynek których matki brały w ciąży dietylstylbestrol;
czasem pojawia się przed 3-4 dekadą życia, ryzyko 1/1000 narażonych w życiu płodowym; w 1/3 przypadków rozwija się
w szyjce; częściej widoczne są małe gruczołowe lub mikrotorbielowate zmiany w śluzówce pochwy = gruczolistość
pochwowa, w ich obrębie może rozwinąć się jasnokomórkowy rak gruczołowy
2.3.Mięsak groniasty (mięsak zarodkowy prążkowanokomórkowy; sarcoma botryoides, rhabdomyosarcoma embrionale)
→ Jest rzadkim typem pierwotnego złośliwego nowotworu pochwy; tworzy miękkie, polipowate masy, stwierdzany u
niemowląt i dzieci młodszych niż 5 r.ż. ; może wystąpić w innej lokalizacji (pęcherz moczowy, drogi żółciowe)
3. SZYJKA MACICY
3.1.Zapalenie szyjki macicy (cervicitis)
→ Rozwój: cylindryczny nabłonek śluzowy endocervix łączy się z paraepidermodilanym nabłonkiem pokrywającym części
pochwowej → narażona część szyjki (uderzenia podczas stosunku, uraz w czasie porodu) pokryta nabłonkiem
wielowarstwowym płaskim (ryc. 19-5, str.786); u młodych kobiet dochodzi do przemieszczenia nabłonka
endocerwikalnego na teren tarczy szyjki macicy – jest on zaczerwieniony i wilgotny (błędnie określany nadżerką);
przebudowa obu nabłonków jest zmianą fizjologiczną, zaś teren na którym zachodzi to strefa przejściowa
→ Zapalenie szyjki macicy jest bardzo częste, towarzyszą mu śluzowo-ropne upławy; w cytologii – liczne krwinki białe,
płaty komórek nabłonka zmienione zapalnie, mikroflora
→ Podzielono je na zakaźne i niezakaźne (choć czasem trudne do rozróżnienia za względu na zawsze obecne w pochwie
mikroorganizmy); najważniejsze z nich to: Ch. trachomatis, U. urealyiticum, T. vaginalis, Candida spp., N. gonorrhoeae,
wirusy Hermes simplex typ II (genitalny), wirusy HPV; spośród nich za ponad 40% przypadków zakażeń na drodze
płciowej odpowiada T. vaginalis
→ Zapalenie nie stanowi stanu przedrakowego, lecz wtórne zmiany dysplastyczne są podatne na zakażenie m.in. HPV,
który sprzyja powstawaniu raka
3.2. Nowotwory szyjki macicy
3.2.1. Wewnątrznabłonkowe nowotworzenie szyjkowe i rak płaskonabłonkowy szyjki
→ Rak szyjki był najczęstszym nowotworem złośliwym na świecie; rozpowszechnienie przesiewowych badań
cytologicznych (Papnicolaou) znacznie obniżyło występowanie formy inwazyjnej nowotworu, natomiast
znacznie wzrosła ilość przypadków prekursora raka – śródnabłonkowego nowotworzeni (CIN)
→ Prawdopodobnie wszystkie inwazyjne raki płaskonabłonkowe wywodzą się ze zmian poprzedzających = CIN
(cervical intraepithelial neoplasia), lecz nie wszystkie CIN mają tendencję do progresji w raka naciekającego
(mogą trwać bez zmian a nawet się cofać)
→ WEWNĘTRZNABŁONKOWE NOWOTWORZENIE SZYJKOWE (CIN-cervical intraepithelial neoplasia),
PŁASKONABŁONKOWA ZMIANA WEWNĄTRZNABŁONKOWA (SIL-squamosus cell carcinoma)
o Badanie cytologiczne może wykryć CIN na długo zanim zmiany będą widoczne makroskopowo; zmiany
przedrakowe mogą poprzedzać wystąpienie raka nawet o 20 lat
129
o Zmiany przedrakowe CIN mogą wystąpić jako: low-grade CIN (niskiego stopnia) lub high-grade CIN
(wysokiego stopnia), a także przechodzić z mniej w bardziej zaawansowane w zależności od obecności:
zakażenia HPV w strefie przejściowej, typu wirusa, innych czynników
o CIN histopatologicznie uszeregowano
1.CIN I: dysplazja małego stopnia
2.CIN II: dysplazja średniego stopnia
3.CIN III: dysplazja dużego stopnia i rak przedinwazyjny
W rozmazach stany przedrakowe podzielone są tylko na 2 grupy: low-grade odpowiadające CIN I lub
kłykcinom płaskim, oraz high-grade(SIL) = CIN II i CIN III
Prawdopodobieństwo cofnięcia się CIN I wynosi 50-60%, trwania w postaci niezmienionej 30%, a progresji
do CIN III tylko 20%; zaledwie 1-2% CIN I przejdzie w raka inwazyjnego; 33% CIN III ulegnie regresji
o Szczyt występowania CIN to ok. 30 r.ż. , zaś raka inwazyjnego 45 r.ż.
o Czynniki ryzyka rozwoju CIN i raka inwazyjnego:
 Wczesny wiek inicjacji seksualnej
 Liczni partnerzy seksualni
 Seks z partnerem który miał liczne partnerki
 Przetrwała infekcja wirusem brodawczaka o typie wysokiego ryzyka
o Wśród innych zależności: wyższa zachorowalność w grupach ekonomicznie słabszych, bardzo rzadkie
występowanie tego raka u dziewic, związek z licznymi ciążami, a także palenie papierosów, egzo- lub
endogenny brak odporności
o HPV jest wykrywany w 85-90% przypadków stanów przedrukowych i są to typy wysokiego ryzyka: HPV16,
18, 31, 33, 39, 45, 52, 56, 58 i 59; w przypadku tych typów DNA wirusa po wniknięciu integruje się z
genomem gospodarza i koduje białka które blokują lub inaktywują geny supresorowe nowotworu TP53 i
RB1 oraz aktywują geny regulujące cykl komórkowy jak cyklina E → niekontrolowana proliferacja (te cechy
różnią od siebie typy wirusa wysokiego i niskiego ryzyka [niskiego ryzyka powodują, jak już wiemy,
kłykciny])
o Morfologia:
 CIN I lub kłykciny kończyste – zmiany koilocytarne (kanciaste jądra otoczone wakuolami jako
następstwa wirusowego uszkodzenia komórek-HPV);
 CIN II – dysplazja ma wyższy stopień, zajmuje więcej warstw nabłonka, różnorodność kształtu i wielkości
jąder komórkowych oraz całych komórek, prawidłowe figury podziału mitotycznego, zachowane
dojrzewanie nabłonka, powierzchowne warstwy dobrze zróżnicowane;
 CIN III – wyższa różnorodność wielkości i kształtu jąder i komórek, zaburzenia układu komórek w
nabłonku, nieprawidłowe i prawidłowe figury podziału mitotycznego, utrata zdolności dojrzewania,
zmiany we wszystkich warstwach nabłonka;
 Z czasem wyższy stopień atypii, rozprzestrzeniający się do gruczołów szyjkowych, uszkodzenia
ograniczone wyłącznie do nabłonkowej wyściółki gruczołów = rak przedinwazyjny carcinoma in situ
o Podsumowanie dotyczące HPV: większość aktywnych seksualnie kobiet na jakimś etapie swojego życia
nabawia się zakażenia HPV; to ogranicza wartość wykrywania HPV jako narzędzia do przesiewu ryzyka raka
szyjki macicy; niemniej kobiety z wykrytym HPV znajdują się w populacji kobiet o zwiększonym ryzyku
wystąpienia raka szyjki i odwrotnie, niewykrycie obecności HPV umieszcza pacjentkę w grupie wyjątkowo
niskiego ryzyka rozwinięcia CIN
→ RAK INWAZYJNY SZYJKI MACICY
o Wśród raków szyjki 75-90% to rak płaskonabłonkowy, z reguły rozwijający się z CIN; pozostałe raki to rak
gruczołowy i warianty obu z nich
o Zmiany płaskonabłonkowe dotyczą młodych kobiet, ich częstość wzrasta z wiekiem, szczyt około 45 r.ż.
(czyli 10-15 lat po wykryciu CIN)
o Morfologia:
 Powstaje w strefie przejściowej, ma niewielkie wymiary – od ognisk mikroskopowych (wczesna inwazja)
do uformowanych nacieków otaczających ujście
 Naciekając otoczenie i penetrując podścielisko powoduje powstanie „beczkowatej szyjki”
rozpoznawanej palpacyjnie
 Naciekanie tkanek przymacicza może powodować unieruchomienie macicy
 Rozsiew do węzłach chłonnych determinowany jest głębokością nacieku i inwazją naczyń limfatycznych:
do głębokości 3mm częstość przerzutów = 1%, przy przekroczeniu 5mm wzrasta do 10%
 W późniejszych okresach odległe przerzuty (węzły chłonne okołoaortalne), naciekanie sąsiednich
struktur (pęcherz moczowy, odbytnica)
o Najczęstszą postacią histologiczną jest rak płaskonabłonowy – 75%, następnie gruczolakorak i rak mieszany:
gruczołowy i płaskonabłonkowy – 20%, drobnokomórkowy rak neuroendokrynny – mniej niż 5%
130
o Poza nowotworami neuroendokrynnymi które są jednorodnie agresywne rak szyjki stopniowany jest na
o
podstawie stopnia dojrzałości komórkowej (grading)od 1 do 3, a klinicznego zaawansowania (staging) od 1
do 4
Przebieg kliniczny: po wprowadzeniu do diagnostyki rozmazów wg Papanicolaou częściej rozpoznaje się
wczesne stadia raka; zdecydowana większość raków złośliwych rozpoznawana jest w stadium
przedinwazyjnym; bardziej zaawansowane stadia stwierdzane są u kobiet które nigdy nie poddały się
badaniu cytologicznemu lub wykonywały je w odstępach kilkuletnich; objawy: przebieg może być utajony,
bądź dawać: pozamiesiączkowe krwawienia, upławy, bolesność w czasie stosunku (dyspareunia),
zaburzenia w oddawaniu moczu; przeżycie: 5-letnie stopień 0 – 100%, stopień 1 – 90%, stopień 2 – 82%,
stopień 3 – 35%, stopień 4 – 10%
3.2.2. Polipy wewnątrzszyjkowe
→ Zmiany o wyglądzie polipowatych zmian guzowatych, pochodzenia zapalnego; zwykle niewielkie rozmiary
→ Są miękkie, o gładkiej powierzchni z torbielowatymi przestrzeniami o zawartości śluzowej
→ Nakładający się przewlekły stan zapalny może prowadzić do metaplazji płaskonabłonkowej nabłonka
pokrywnego i powstania owrzodzeń → mogą krwawić
→ Nie stanowią zagrożenia nowotworem złośliwym
4. TRZON MACICY
Jest głównym miejscem zmian w obrębie żeńskich narządów płciowych
4.1. Zapalenie endometrium
→ Endometrium jest stosunkowo oporne na zakażenia; reakcje ostre zazwyczaj dotyczą zakażeń bakteryjnych po porodzie
lub poronieniu (resztki doczesnej lub łożyska = pożywka dla bakterii; usunięcie resztek przez łyżeczkowanie →
natychmiastowa remisja zakażenia)
→ Zapalenie (zazwyczaj reakcja nieswoista) dotyczy zrębu
→ Zwykle pojawia się
o W przebiegu przewlekłego rzeżączkowego zapaleniu narządów miednicy mniejszej (PID)
o W gruźlicy przez ciągłość (z zajętych jajowodów) lub drogą rozsiewu krwiopochodnego
o Po poronieniu lub porodzie (resztki tkanek ciążowych)
o U pacjentek stosujących wkładki domaciczne (IUDs)
o Jako zapalenie samoistne bez uchwytnej przyczyny (15%)
→ Histologicznie przewlekłe zapalenie: nieregularna proliferacja gruczołów endometrium, obecność w podścielisku
plazmocytów, makrofagów i limfocytów
4.2.Endometrioza wewnętrzna (adenomyosis)
→ Bezpośrednie wrastanie warstwy podstawowej (zręb endometrialny, gruczoły lub oba elementy naraz) błony śluzowej
w głąb mięśnia macicy; gniazda takie znajdowane są głęboko w mięśniu macicy, między wiązkami mięśni gładkich
→ Ściana trzonu macicy ulega pogrubieniu z powodu obecności tkanki endometrialnej i odczynowego pogrubienia mięśni
→ Znacznego stopnia zajęcie ściany macicy może powodować wyraźne objawy kliniczne: obfite, wydłużone miesiączki
(menorrhagia), bolesne miesiączki (dysmenorrhea), bóle w miednicy mniejszej przed spodziewaną miesiączką
4.3.Gruczolistość (endometriosis)
→ Jest częstą przyczyną niepłodności, bolesnych miesiączek, bólu w miednicy mniejszej
→ Występowanie ognisk mniej lub bardziej rozpoznawalnej czynnej tkanki endometrialnej poza jej prawidłową lokalizacją:
w trzonie macicy, w obrębie narządów miednicy mniejszej (jajniki, zatoka Douglasa, więzadła maciczne, jajowody,
przestrzeń zapochwowa), a także, rzadziej – w bardziej odległych miejscach jamy otrzewnej; wyjątkowo w przebiegu
endometriozy zajęte są węzły chłonne, płuca, serce czy kości
→ Istnieją 3 teorie powstania endometriozy:
1.teoria regurgitacji –powstawanie ognisk gruczolistości wskutek wstecznego wypływu krwi miesiączkowej przez
jajowody do jamy otrzewnej, a następnie implantację fragmentów endometrium w miednicy mniejszej;
2.teoria metaplazji – różnicowanie się w kierunku endometrium komórek pierwotnej jamy ciała (celomy), które są
macierzą endometrium
3.teoria hematogennego lub limfogennego szerzenia się endometriozy – pozawala wyjaśnić pozamiedniczne
występowanie gruczolistości
→ Morfologia:
o Prawie zawsze zawiera elementy czynnej blony śluzowej podlegającej cyklicznym krwawieniom; w ogniskach
gromadzi się krew, co nadaje im wygląd guzków od czerwonych do żółtych
o Wielkość wacha się od mikroskopowych do większych o 1-2 cm średnicy
o Często pojedyncze zmiany zlewają się ze sobą
o W przypadku zajęciu jajników zmiany mają postać dużych torbieli, z czasem – torbieli czekoladowych (w wyniku
starzenia się krwi)
131
Przesączanie się krwi na zewnątrz i jej organizacja prowadzą do rozległego włóknienia , zrostów, zamknięcia końca
strzępków jajowodu, zniekształcenia jajowodów i jajników
o Podstawą rozpoznania = stwierdzenie 2 z 3 zmian: cew gruczołowych, zrębu endometrium, hemosyderyny
→ Klinicznie: w zależności od rozmieszczenia zmian; rozległe bliznowacenie wywołuje dyskomfort w dolnych kwadrantach
i może być przyczyną bezpłodności, ból podczas defekacji, dyspareunia, dysuria sugerują zajęcie odpowiednio
odbytnicy, otrzewnej macicy i pęcherza moczowego; prawie we wszystkich przypadkach występują obfite, bolesne
miesiączki oraz ból w miednicy mniejszej (wewnątrzmiedniczne krwawienie i zrosty okołomaciczne)
o
4.4. Dysfunkcjonalne krwawienia z macicy
Zaburzenia cyklu mogą przybrać postać: menorrhagia czyli obfite lub wydłużone krwawienie o czasie, metrorrhagia –
nieregularne krwawienia między miesiączkami oraz krwawień związanych z zaburzeniami czynnościowymi jajników
→ To nieprawidłowe krwawienia przy braku przyczyny organicznej w obrębie macicy; przyczyna w dużym stopniu zależy
od wieku pacjentki (tab.1)
Grupa wiekowa
Przed okresem dojrzewania
Okres dojrzewania
Wiek reprodukcyjny
Okres okołomenopauzalny
Okres pomenopauzalny
Przyczyny
Przedwczesne dojrzewanie (zaburzenia funkcji
podwzgórza, przysadki lub jajników)
Cykle bezowulacyjne
Powikłania ciąży (poronienia, choroba trofoblastyczna,
ciąża ekotopowa)
Cykle bezowulacyjne
Dysfunkcjonalne krwawienia owulacyjne (np.
zaburzenia fazy lutealnej)
Cykle bezowulacyjne
Nieregularne krwawienia
Zmiany organiczne (rak, rozrosty, polipy)
Zmiany organiczne (rak, rozrosty, polipy)
Zaniki endiometrium
→ Przyczyny dysfunkcjonalnego krwawienia mogą być przypisane do jednej z 4 grup:
1. zaburzenia owulacji: częste na dwóch krańcach okresu dojrzałości, przyczyną może być: zaburzenie czynności osi
podwzgórze-przysadka, nadnerczy lub tarczycy; zmiany czynnościowe jajników z nadprodukcją estrogenów:
niedożywienie, otyłość choroby wyniszczające; ciężki stres (fizyczny lub emocjonalny); każda z przyczyn prowadzi
do względnego nadmiaru estrogenów w stosunku do progesteronu co powoduje przejście endometrium w fazę
proliferacji po której nie następuje prawidłowa faza sekrecyjna; słabo wspierane hormonalnie endometrium
zapada się, tętnice pękają → krwawienia
2. zaburzenia fazy lutealnej: dysfunkcja całka żółtego (zaburzenia dojrzewania lub przedwczesne uwstecznienie)
powoduje niedobór progesteronu; endometrium wykazuje cechy opóźnienia w pojawianiu się zmian
wydzielniczych
3. krwawienie indukowane środkami antykoncepcyjnymi: środki starszej generacji (zawierające syntetyczne estrogeny
i progesterony) powodowały nieprawidłowość wyglądu gruczołów i podścieliska (np. bujne, doczesnopodobne
podścielisko i nieaktywne gruczoły) środki obecnie stosowane nie powodują tego typu zaburzeń
4. schorzenia błony śluzowej i mięśniowej trzonu macicy: zapalenie endometrium, polipy trzonu macicy, mięśniaki
podśluzuwkowe
4.5. Rozrost endometrium
→ Nadmiar estrogenu w stosunku do progesteronu trwający odpowiednio długo wywołuje przerost endometrium: od
zwykłego, przez złożony do atypowego; podłożem różnic jest poziom i czas działanie nadmiaru hormonu
→ Potencjalne przyczyny: zaburzenia owulacji jak w okresie menopauzy; przedłużone stosowanie estrogenów bez
równoważącego działania progesteronu; zmiany organiczne jajników wytwarzające estrogeny (np. jajniki
wielotorbielowate w tym z. Steina-Leventhala); rozrost podścieliskowy kory jajników
→ Rozrost endometrium powoduje nadmierne i nieregularne krwawienia z macicy; rozrost atypowy o 20-25% zwiększa
ryzyko rozwoju gruczolaka endometrium
4.6. Nowotwory trzonu macicy
Do najczęstszych zmian należą polipy endomotrium (nowotworowopodobna), mięśniaki i rak endometrium; rzadko: nowotwory
mezodermalne jak mięsak podścieliskowy; krwawienie z pochwy może być spowodowane każdą ze zmian i często jest
pierwszym objawem.
4.6.1. Polipy endometrium
→ Osadzone na szerokiej podstawie, półkuliste zmiany o średnicy 0,5-3 cm; większe mogą sterczeć z błony
śluzowej do jamy macicy
132
→ Pokryte nabłonkiem walcowatym; czasem prawidłowa struktura endometrium, częściej zawierają poszerzone
gruczoły
→ Mają charakter monoklonalny
→ Mogą występować w każdym wieku, najczęściej stwierdzane w okresie menopauzalnym; powodują
nieprawidłowe krwawienia z macicy
→ Związane z ryzykiem rozwoju nowotworu (rzadko)
4.6.2. Mięśniaki i imięsaki trzonu macicy
→ Mięśniaki gładkokomórkowe (leiomyoma), czasem określane jako włókniaki (fobroma) są łagodnymi guzami z
komórek mięśni gładkich; są najpospolitszymi nowotworami łagodnymi stwierdzanymi u 30-50% kobiet w
okresie dojrzałości płciowej
→ Znacznie częściej występują u kobiet rasy czarnej
→ Ich wzrost stymulowany jest przez estrogeny i prawdopodobnie doustne środki antykoncepcyjne; zmniejszają
się i kurczą po menopauzie
→ Mają charakter monoklonalny
→ Morfologia: makroskopowo – wyraźnie odgraniczone, twarde, szaro-białe guzy z wirowatą powierzchnią
przekroju; występują pojedynczo lub częściej jako mnogie guzy rozproszone w całej macicy; wielkość: od
małych ziaren do dużych guzów zniekształcających macicę; lokalizacja: podśluzówkowe, śródścienne,
podsurowicówkowe (te ostatnie mogą się przeczepiać do otaczających narządów, uwalniać się od trzonu
macicy i stać się „mięśniakami pasożytniczymi”); większe mięśniaki mogą ulegać martwicy niedokrwiennej, po
menopauzie – włóknieniu, szkliwieniu, wapnieniu; mikroskopowo – nieregularnie, wirowato przebiegające
wiązki włókien mięśni gładkich identycznych z prawidłowymi włóknami ściany
→ Mogą rozwijać się bezobjawowo; najczęstszym objawem są nadmierne, obfite miesiączki często z
krwawieniem pozamiesiączkowym
→ Nie ulegają transformacji złośliwej do mięsaków
→ Mięsaki gladkokomórkowe wywodzą się bezpośrednio z komórek mezenchymalnych mięśniówki macicy;
prawie zawsze są guzami pojedynczymi
→ Morfologia: występują jako guzy naciekające ścianę macicy, zmiany polipowate wystające do światła jamy
macicy lub odosobnione guzy przypominające mięśniaki; mikroskopowo – od guzów łudząco podobnych do
mięśniaków do postaci skrajnie anaplastycznych; formy plasujące się między zmianami łagodnymi a złośliwymi
określane są jako leyomyoblastoma; cechą charakterystyczną mięsaków są częste mitozy z/bez atypii
komórkowej
→ Mięsaki gładkokomórkowe dają wznowy po usunięciu i rozległe przerzuty; 5-letnie przeżycie sięga 40%
4.6.3. Rak trzonu macicy
→ Choroba okresu pomenopauzalnego, najczęstsza między 55 a 65 r.ż., wyjątkowo zdarza się przed 40 r.ż.
→ Czynniki ryzyka:
o Otyłość: wzrost syntezy estrogenów w obrębie tkanki tłuszczowej oraz z prekursorów nadnerczowych i
jajnikowych
o Cukrzyca
o Nadciśnienie
o Niepłodność: nieródki i kobiety z cyklami bezowulacyjnymi
→ Udowodniono że długotrwała estrogenowa terapia zastępcza (podobnie jak hormonalnie czynne nowotwory
jajnika) zwiększa ryzyko rozwoju tej postaci raka
→ Rak trzonu macicy często rozwija się na podłożu rozrostu endometrium → określany jako rak endometrialny
→ Raki pojawiające się w późniejszych okresach życia są mniej zróżnicowane i mają gorsze rokowanie, dotyczy to
raka surowiczego brodawkowatego (papilaere serosum) i raka jasnokomórkowego (clarocellulare);
→ Morfologia: rak endometrialny przypomina prawidłowe endometrium , może mieć postać egzofityczną lub
naciekającą; ta grupa raków może różnicować się w kierunku nowotworowego nabłonka śluzowego,
jajowodowego (urzęsionego), płaskiego; rozwijając się z błony śluzowej macicy mogą naciekać błonę
mięśniową, przestrzenie naczyniowe, dawać przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych; grading (złośliwość)
i staging (zaawansowanie) mają w tej grupie ściśle określone znaczenie w rokowaniu; raki surowiczy
brodawkowaty i jasnokomórkowy zachowują się jak raki niskozróżnicowane, szczególnie agresywny jest
surowiczy
→ Przebieg kliniczny: pierwszym objawem są bardzo obfite upławy i nieregularne krwawienia; wraz z rozwojem
choroby macica może się powiększać aż do jej unieruchomienia; nowotwór stosunkowo późno daje przerzuty,
ostatecznie zawsze dochodzi do rozsiewu nowotworowego (z zajęciem węzłów); przeżycie 5-letnie wynosi 90%
w stopniu I, 30-50% w st. II, mniej niż 20% w st. III; w raku brodawkowatym czynnikiem rokowniczym jest
zasięg guza i jego zaawansowanie (może rozsiewać się przez jajowód do otrzewnej!!!)
5. JAJOWÓD
133
→ Jest bardzo rzadką lokalizacją schorzeń pierwotnych; najczęściej występuje zapalenie będące częścią zespołu zapalnego
miednicy mniejszej; rzadziej występuje tutaj ciąża ektopowa, endometrioza i niezmiernie rzadko – pierwotne
nowotwory
→ Zapalenie jajowodu ma etiologię bakteryjną; główne patogeny to Chlamydia, Mycoplasma hominis, pałeczki okrężnicy,
paciorkowce i gronkowce (te 2 ostatnie w okresie połogu), obecnie rzadko występują zakażenia rzeżączkowe; zakażenia
nierzeżączkowe mają charakter bardziej inwazyjny, penetrują głęboko ścianę jajowodu, mają tendencję do
wywoływania zakażeń krwiopochodnych i zasiedlania opon mózgowych, przestrzeni stawowych, czy zastawek serca;
może przebiegać z gorączką, bolesnością w obrębie miednicy i obecnością guza z miednicy przy rozdęciu jajowodów;
istnieje możliwość obliteracji światła jajowodu co może prowadzić do całkowitej niepłodności
→ Pierwotne gruczolakoraki występują rzadko, rozpoznawane są w fazie rozsiewu nowotworowego, mają niekorzystny
przebieg i często prowadzą do śmierci
6. JAJNIKI
6.1. Torbiele pęcherzykowe i lutealne
→
→
→
→
→
Są bardzo powszechne, nieszkodliwe ich geneza to niepęknięte pęcherzyki Graffa
Bywają liczne, zwykle zlokalizowane pod otoczką białawą jajników
Mają 1-1,5 cm średnicy, wypełnione są surowiczym płynem
Czasami są większe, do 4-5 cm i wtedy mogą być przyczyną bólu w miednicy mniejszej
Gdy pękną powodują ostre krwawienia wewnątrzotrzewnowe z ostrymi objawami brzusznymi
6.2. Jajniki wielotorbielowate
→
→
→
→
→
→
Zespół wielotorbielowatości jajników = zespół Steina-Leventhala
Występuje u młodych kobiet, objawy: oligomenorrhea, hirsutyzm, niepłodność, czasem otyłość
Przyczyną jest nadprodukcja estrogenów i androgenów wtórnie do licznych torbieli pęcherzykowych
Jajniki zwykle 2x większe od prawidłowych, z guzkowatą korą
Histologicznie: pogrubienie otoczki włóknistej, poniżej liczne torbiele, brak ciałek żółtych
Podstawowym zaburzeniem jest nadprodukcja androgenów, wysokie stężenie LH i niskie FSH
6.3. Nowotwory jajnika (tab. 19-2, s. 802)
→ Zajmują 5 miejsce wśród złośliwych nowotworów u kobiet
→ Mają liczne postacie, co wynika z 3 typów komórek tworzących strukturę jajnika: (ryc. 19-16, s. 798)
komórki nabłonka powierzchniowego → nowotwory mieszane nabłonkowo-podścieliskowe; występują najczęściej
(65-70%)
komórki rozrodcze → nowotwory germinalne; występują w 15-20%
komórki sznurów płciowych i podścieliska → nowotwory ze sznurów płciowych i podścieliska; najrzadsze (5-10%)
→ spośród wielu czynników ryzyka najważniejsze to bezpłodność i występowanie rodzinne; przedłużone stosowanie
doustnej antykoncepcji redukuje ryzyko wystąpienia raka jajnika; rodzinne występowanie ma 5-10% raków jajnika,
powstają one w wyniku mutacji w genach BRCA: BRCA1 i BRCA2 (większe ryzyko wiąże się z mutacją BRCA1 – 30%,
BRCA2 – ok. 20%)
→ NOWOTWORY NABŁONKOWO-PODŚCIELISKOWE
o Wywodzą się z pierwotnej jamy ciała – celoma
o Mogą być całkowicie nabłonkowe (surowicze, śluzowe) lub zawierać składnik podścieliska
(torbielakogruczolakowłókniak, guz Brennera)
o Wyróżnia się guzy łagodne, złośliwe i pośrednie – o niskiej złośliwości (ograniczona zdolność naciekania podścieliska,
lepsze rokowanie niż złośliwe)
o Nowotwory surowicze
Najczęstsze nowotwory jajników; szczyt zachorowań 30-40 r.ż.
Zwykle torbielowate → wtedy nazywane torbielakogruczolakami (cystadenomata) lub torbielakogruczolakorakami
(cystadenocarcinomata); mogą być też lite
60% jest łagodnych, 15 % pośrednich, 25 % złośliwych
Morfologia: małe (5-10 cm średnicy); ¼ łagodnych rozwija się obustronnie; torbielowate przestrzenie wypełnione
płynem, w świetle torbieli czasem brodawkowate wyrośla
o Nowotwory śluzowe
Analogiczne jak surowicze, nabłonek zawiera komórki produkujące śluz; podobny przedział wiekowy chorych
Są mniej złośliwe, stanowią 10% nowotworów jajników
Morfologia: jedynie 5% łagodnych i 20% złośliwych rozwija się obustronnie; różnią się od surowiczych śluzową
treścią torbieli; są większe, o wielokomorowej budowie, rzadko występują brodawkowate wyrośla; wyrazem
złośliwości są liczne brodawki, nacieki surowicówki i lite struktury; pęknięcie nowotworów śluzowych prowadzi
do powstania depozytów śluzowych w otrzewnej (pseudomyxona peritonei); rokowanie lepsze niż w odmianie
surowiczej
o Nowotworu endometrioidalne
Lite lub torbielowate utkanie; mają cewkowate gruczoły podobne do występujących w endometrium ;
134
Zwykle złośliwe; obustronnie występują w 30% przypadków
o Torbielakogruczolakowłókniaki
Wariant surowiczego torbielakogruczolaka w którym przeważa proliferacja włóknistego podścieliska nad
elementem nabłonkowym; zwykle mały; zazwyczaj nie złośliwieje
o Guz Brennera
Rzadki, lity, zwykle jednostronny nowotwór zbudowany z obfitego podścieliska z gniazdami nabłonka
przypominającego nabłonek przejściowy dróg moczowych
Zwykle otorebkowany, od kilku-20 cm, zazwyczaj są guzami łagodnymi
→ INNE NOWOTWORY JAJNIKA
o Potworniaki
 Pochodzenia germinalne , ponad 90% to zmiany łagodne, ale gdy rozwiną się w pierwszych 2 dekadach życia –
większe prawdopodobieństwo złośliwości; zmiany torbielowate
 ŁAGODNE (DOJRZAŁE) POTWORNIAKI TORBIELOWATE: mają postać torbieli wyścielonych dobrze rozwiniętym
naskórkiem z przydatkami skóry → torbiele skórzaste (cysters dermoidales); w badaniu radiologicznym wykrywa
się zwapnienia = zęby; ok. 90% występuje jednostronnie, częściej po stronie prawej; światło torbieli wypełniają:
masy łoju, włosy, owłosiona skóra, czasem: kość, chrząstka; nowotwory te są czasem przyczynę niepłodności;
mają też tendencję do skręcania się; powikłaniem jest transformacja złośliwa, zwykle do raka
płaskonabłonkowego (1%)
 POTWORNIAKI NIEDOJRZAŁE ZŁOŚLIWE: stwierdzane we wczesnym okresie życia, średnio ok. .18 r.ż.; różnią się
od łagodnych potworniaków: postać guzowata j.w., ale w przekroju są lite, z ogniskami martwicy, zawierają
niedojrzałe tkanki różnicujące się w kierunku chrząstki, kości, mięśni i in.; ważne dla rokowania jest obecność
ognisk neuroepitelialnych – jest to składnik agresywny, dający rozległe przerzuty
7. SCHORZENIA ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ
7.1. Zapalenia i zakażenia łożyska
→ dwie drogi szerzenia: wstępująca poprzez kanał rodny i hematogenna
→ zakażenia wstępująca
o powodowane przez bakterie
o związane z przedwczesnym porodem i przedwczesnym pęknięciem błon płodowych
o naciek z granulocytów wielojądrowych z obrzękiem i przekrwieniem
o może zajmować sznur pępowinowy i kosmki łożyska
o może być przyczyną ostrego zapalenia naczyń pępowinowych
o powodowane głównie przez Mycoplasma i Candida
→ zakażenia hematogenne
o kosmki łożyska zajęte procesem zapalnym
o powodowane przez: kiłę, gruźlicę, listeriozę, toksoplazmozę, wirus różyczki, CMV, HSV
o może wystąpić zespół TORCH
7.2. Ciąża ekotopowa
ok. 1% ciąż
90 % tych przypadków zlokalizowana w jajowodzie
inne lokalizacje: jajniki, jama brzuszna, wewnątrzmaciczny odcinek jajowodów (ciąża śródścienna)
przyczyny
o zwężenie lub zamknięcie światła jajowodu z powodu przewlekłych zapaleń
o nowotwory
o endometrioza
→ we wczesnym okresie prawidłowy rozwój płodu z formowaniem łożyska, pęcherzyka owodniowego i zmianami
doczesnowymi
→ pęknięcie ciąży ektopowej
o gwałtowny początek
o intensywny ból brzucha z objawami ostrego brzucha
o następujący wstrząs
o niezbędna szybka interwencja chirurgiczna
→
→
→
→
7.3. Ciążowa choroba trofoblastyczna
→ zaśniad groniasty
o całkowity
 nie pozwala na embriogenezę
 nie zawiera części płodowej
 wszystkie kosmki nieprawidłowe
 komórki kosmówki są diploidalne
 pusta komórka jajowa zapłodniona przez dwa plemniki (lub diploidalną spermę) = diploidalny kariotyp
135
 po wyłyżeczkowaniu 80-90 % zaśniadów to zmiany łagodne
 10 % zaśniadów całkowitych jest inwazyjnych
o częściowy
 porównywany do wczesnej fazy embrionalnej
 może zawierać części płodowe i część prawidłowych kosmków
 zwykle triploidalny
 prawidłowa komórka jajowa zapłodniona przez dwa plemniki (lub diploidalną spermę) = triploidalny kariotyp
 obrzęk dotyczy tylko niektórych kosmków
 proliferacja trofoblastu – ogniskowa i nieznaczna
 rzadko przechodzi w kosmówczaka
→ zaśniad inwazyjny
o odmiana zaśniadu całkowitego
o nacieka miejscowo
o nie daje przerzutów
o obrzęknięte kosmki penetrują głęboko ścianę macicy – może dojść do pęknięcia o krwotoku
o czasem lokalny rozsiew do więzadeł obłych o pochwy
o zatory z obrzękniętych kosmków mogą docierać do płuc i mózgu
o dzięki chemioterapii większość przypadków jest wyleczalna
→ kosmówczak
o nowotwór złośliwy
o wywodzi się z ciążowego nabłonka kosmówki lub z komórek wielopotencjalnych w obrębie gonad
o w 50 % przypadków jest powikłaniem zaśniadu całkowitego
o 25 % kosmówczaków rozwija się po aborcji większości ciąż, które wyglądały na prawidłowe
o powoduje
 krwiste, brunatne upławy
 wzrost stężenia hCG we krwi i moczu
o całkowicie zbudowany z komórek: anaplastyczne kuboidalne komórki cytotrofoblastyczne i synycjotrofoblastyczne
o rozsiew głównie drogą krwionośną do płuc (50 %), pochwy (30-40 %), mózgu, wątroby i nerek
o prawie 100 % przypadków jest uleczalnych dzięki chemioterapii
→ łożyskowe nowotwory trofoblastyczne
o rzadkie
o diploidalne, zwykle kariotyp XX
o wywodzą się z łożyskowego lub pośredniego trofoblastu
o rosną wolno
o mają dobre rokowanie jeśli ograniczone do błony śluzowej i mięśnia macicy
o złe rokowanie jeśli rozsiew poza macicę
o niewrażliwe na chemioterapię
7.4. Stan przedrzucawkowy/rzucawka (zatrucie ciążowe)
→
→
→
→
→
→
→
→
→
jest to nadciśnienie z towarzyszącymi obrzękami i białkomoczem
trzeci trymestr ciąży
5-10 % ciąż, zwłaszcza pierwsza ciąża u kobiet powyżej 35 r.ż.
w cięższych przypadkach drgawki (rzucawka)
w pełni rozwinięta rzucawka może być powikłana zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) z następowym
rozsianym niedokrwiennym uszkodzeniem narządów
we wszystkich przypadkach nieodpowiedni przepływ krwi matczynej do łożyska, wtórny do nieodpowiedniego rozwoju
tętnic spiralnych
stan przedrzucawkowy pojawia się ok. 24-25 tygodnia ciąży
towarzyszą mu:
o obrzęki
o proteinuria
o wzrost ciśnienia tętniczego
po przejściu w rzucawkę:
o upośledzenie funkcji nerek
o wzrost ciśnienia tętniczego
o drgawki
8. PIERŚ
8.1. Zmiany włóknisto-torbielowate
→ zmiany nieproliferujące
o torbiele i zwłóknienie
136
 występują najczęściej
 zwiększona ilość włóknistego podścieliska z towarzyszącym poszerzeniem przewodów i tworzeniem się torbieli
(1-5 cm)
 podścielisko: uciśnięta tkanka włóknista, która utraciła swoją prawidłową, delikatną, śluzową postać
 często w podścielisku nacieki limfocytów
→ zmiany proliferujące
o rozrost nabłonkowy
 dotyczy przewodzików, przewodów końcowych, czasem zrazików piersi
 część z nich ma charakter łagodny i uporządkowany – stwarzają minimalne ryzyko rozwoju raka
 bujające, atypowe rozrosty zapowiadają istotne zagrożenie, tym większe im większa skala zaburzeń i atypii
 sporadycznie może powodować mikrozwapnienia widoczne w mammografii
 bujającej brodawkowatości przewodów może towarzyszyć surowiczy lub surowiczo-krwotoczny wyciek z
brodawki
o gruczolistość stwardniająca
 występuje rzadziej niż torbiele i rozrosty nabłonkowe
 występuje wyraźne włóknienie śródzrazikowe
 proliferacja przewodzików i gruczołów
 niekiedy trudna klinicznie i histologicznie do odróżnienia od raka
 minimalny wzrost ryzyka progresji w raka
8.2. Zapalenia
→
→
→
→
rzadko
podczas ostrej fazy są przyczyną bólu i tkliwości zajętego obszaru
cięższe postacie zapaleń czy pourazowa martwica tkanki tłuszczowej nie powodują wzrostu zagrożenia rozwojem raka
ostre zapalenie piersi następuje w wyniku:
o inwazji gruczołu przez bakterie poprzez przewody
o zatrzymania odpływu wydzieliny
o poprzez szczeliny powstałe w wyniku karmienia piersią
o zapaleń skóry obejmujących brodawkę
8.3. Nowotwory
→ najważniejsze zmiany w obrębie piersi
→ rozwijają się z tkanki łącznej lub struktur nabłonkowych
8.3.1.Gruczolakowłókniak (fibroadenoma)
→
→
→
→
→
→
→
→
najczęstszy łagodny nowotwór piersi
istotny czynnik ryzyka rozwoju gruczolakowłókniaka - względny lub bezwzględny wzrost poziomu estrogenów
zwykle u młodych kobiet
szczyt występowania – 3 dekada życia
klinicznie jako pojedyncze, drobne, przesuwalne wobec otoczenia guzki
guzki mogą się powiększać w późnej fazie cyklu miesiączkowego oraz podczas ciąży
komórki podścieliska są monoklonalne
prawie nigdy nie ulegają złośliwieniu
8.3.2. Guz liściasty
→
→
→
→
→
→
→
→
znacznie rzadsze niż gruczolakowłókniaki
powstają z podścieliska zrazików, rzadziej na bazie istniejących już gruczolakowłókniaków
mogą być drobne (3-4 cm), większość osiąga znaczne rozmiary
mogą mieć strukturę zrazikową lub torbielowatą
zwykle łagodny, czasem ulega złośliwieniu
większość można usunąć prostym zabiegiem chirurgicznym
zmiany złośliwe mogą nawracać
tylko najbardziej złośliwe postacie (15 %) mogą dawać odległe przerzuty
8.3.3. Brodawczak wewnątrzprzewodowy
→ większość zmian jest pojedyncza (< 1 cm), zlokalizowana wewnątrz głównych przewodów wyprowadzających lub
zatok
→ objawy kliniczne
o surowiczy lub krwisty wyciek z brodawki
o występuje podotoczkowy kilkumilimetrowy guzek
o rzadziej występuje zaciąganie brodawki
→ w niektórych przypadkach liczne brodawczaki w kilku przewodach lub brodawczakowatość wewnątrzprzewodowa
→ w/w zmiany mogą złośliwieć
137
→ pojedyncze brodawczaki zawsze pozostają łagodne
8.3.4. Rak
→ czynniki ryzyka
o czynniki geograficzne
o wiek – rzadko u kobiet <30 r.ż. potem ryzyko wzrasta z wiekiem do okresu klimakterium
o bliskie pokrewieństwo z osobą chorą na raka piersi
o przedłużone działanie zewnątrzpochodnych estrogenów
o doustne środki antykoncepcyjne
o promieniowanie jonizujące
o inne (w fazie badań)
 nadwaga
 spożywanie alkoholu
 dieta bogata w tłuszcze
→ patogeneza – czynniki
o zmiany genetyczne
o wpływy hormonalne
 nadmiar endogennych estrogenów
 brak równowagi hormonalnej
 długi okres rozrodczy
 bezrodność
 pierwszy poród w późnym wieku
 guzy jajnika
o czynniki środowiskowe
 naświetlanie
 egzogenne estrogeny
→ lokalizacja – rak piersi zajmuje lewą pierś nieco częściej niż prawą. U 4 % pacjentek rak jest obustronny
o górny zewnętrzny kwadrant
o część centralna
o dolny zewnętrzny kwadrant
o górny wewnętrzny kwadrant
o dolny wewnętrzny kwadrant
→ podział
o nieinwazyjne
 rak przewodowy in situ (DCIS) – wywodzi się z końcowych odcinków przewodów zrazików,
ma tendencję do wypełniania i zniekształcania zajętych zrazików, rozrost nie zmienia
architektury zrazika, ograniczony przez błonę podstawną, nie nacieka podścieliska ani naczyń
chłonnych
 choroba Pageta brodawki sutkowej – spowodowana szerzeniem się DCIS z przewodów
mlecznych na skórę sąsiadującą z brodawką, klinicznie podsychające, pokryte strupami
wykwity w obrębie brodawki i otaczającej skóry
 rak zrazikowy in situ (LCIS) – ma jednorodny wygląd, nie tworzy formy guza, rzadko
towarzyszą zwapnienia, u 1/3 kobiet może rozwinąć się rak inwazyjny, jest markerem
zwiększonego ryzyka wystąpienia raka w obu piersiach i bezpośrednim prekursorem
niektórych raków
o inwazyjne
 przewodowy rak inwazyjny - wszystkie raki o niespecyficznym utkaniu lub o nieokreślonej budowie, zwykle
towarzyszy im DCIS, granice nowotworu zwykle nieregularne, lecz czasami dość wyraźne, widoczna inwazja
naczyń chłonnych i pni nerwowych, zaawansowane raki powodują zaciąganie skóry i wciągnięcie brodawki
sutkowej oraz unieruchomienie ściany klatki piersiowej
 rak zapalny – klinicznie powiększenie, obrzęk i zaczerwienienie bez wyczuwalnego guza, w sposób rozlany
zajmuje podścielisko gruczołu, blokada licznych skórnych przestrzeni limfatycznych, obecne są odległe
przerzuty, rokowanie krańcowo niepomyślne
 inwazyjny rak zrazikowy – zbudowany z komórek morfologicznie identycznych jak w LCIS, w 2/3
przypadków rośnie w sąsiedztwie LCIS, komórki rakowe układają się w pasma i łańcuchy, obrazy bawolich
oczu, większość w postaci wyczuwalnego palpacyjnie guza lub zagęszczeń w obrazie mammograficznym,
może być klinicznie bezobjawowy, przerzuty do płynu mózgowo-rdzeniowego, błon surowiczych, jajników i
macicy, szpiku kostnego
 rak rdzeniasty – stanowi mniej niż 2 % wszystkich przypadków, zbudowany z płatów dużych,
anaplastycznych komórek dobrze odgraniczonych od otoczenia, obfity naciek limfocytów, DCIS towarzyszy
mu rzadko lub jest nieobecny
138
 rak koloidalny (śluzowy) – rzadko stwierdzany, jego komórki produkują obfitą ilość śluzu
pozakomórkowego, formuje dość dobrze odgraniczony guz, może być mylony z gruczolakowłókniakiem,
makroskopowo guzy miękkie i galaretowate
 rak tubularny (cewkowy) – rzadko objawia się jako palpacyjnie wyczuwalny guz, stanowi 10 % inwazyjnych
raków o średnicy < 1 cm, w mammografii obraz nieregularnych zagęszczeń, rzadkie przerzuty do węzłów
chłonnych, rokowanie doskonałe
→ szerzenie się raka piersi
o rozsiew drogą naczyń limfatycznych i krwionośnych
o przerzuty w węzłach chłonnych u 40 % chorych
o lokalizacja w zewnętrznym kwadrancie i centralnie daje najpierw przerzuty do węzłów chłonnych
pachowych
o lokalizacja w wewnętrznych kwadrantach daje przerzuty do węzłów chłonnych zlokalizowanych wzdłuż
tętnic piersiowych wewnętrznych
o węzły chłonne nadobojczykowe mogą być zajęte po uprzednim zajęciu węzłów pachowych i
piersiowych wewnętrznych
o najczęstsze lokalizacje przerzutów: płuca, szkielet, wątroba, nadnercza, mózg, śledziona, przysadka
→ stopnie zaawansowania raka piersi
o Stopień 0 – DCIS (łącznie z chorobą Pageta brodawki) i LCIS
o Stopień I – rak inwazyjny do 2 cm lub mniejszy i węzły chłonne nie zajęte
o Stopień IIA – rak inwazyjny do 2 cm lub mniejszy z przerzutami do węzła lub węzłów chłonnych lub rak
o wymiarach większych niż 2 cm ale mniejszych niż 5 cm z węzłami chłonnymi ujemnymi
o Stopień IIB – rak inwazyjny większy niż 2 cm, lecz mniejszy niż 5 cm z dodatnim węzłem lub węzłami
albo raki inwazyjne większe niż 5 cm z ujemnymi węzłami chłonnymi
o Stopień IIIA – raki inwazyjne o różnych rozmiarach z nieruchomymi węzłami chłonnymi (w wyniku
naciekania otoczenia poprzez torebkę węzła lub naciekania innych struktur) lub raki o rozmiarach
większych niż 5 cm z przerzutami w węzłach, ale bez ich unieruchomienia
o Stopień IIIB – rak zapalny, raki naciekające ścianę klatki piersiowej, raki naciekające skórę, raki z
satelitarnymi ogniskami w skórze lub każdy rak z przerzutami do wewnętrznych węzłów chłonnych po
tej samej stronie
o Stopień IV – obecność odległych przerzutów
→ czynniki mające wpływ na rokowanie
o wielkość ogniska pierwotnego
o zajęcie węzłów chłonnych i liczba węzłów chłonnych z przerzutami
o histologiczne stopniowanie złośliwości raka
o typ histologiczny raka
o inwazja naczyń chłonnych
o obecność lub brak receptorów estrogenowych i progesteronowych
o ocena proliferacji komórek rakowych
o aneuploidia
o nadekspresja ERBB2
8.4. Męski gruczoł piersiowy
→ względnie wolny od zmian patologicznych
→ tylko dwie zmiany
o ginekomastia
 powiększenie gruczołów jako odpowiedź na względny lub bezwzględny wzrost poziomu estrogenów
 jest męskim odpowiednikiem zmian włóknisto-torbielowatych u kobiet
 najważniejszą przyczyną jest upośledzenie metabolizm estrogenów w wątrobie na skutek jej marskości
 inne przyczyny: zespół Klinefeltera, nowotwory wytwarzające estrogeny, terapia estrogenowa, leczenie
naparstnicą (rzadko)
 fizjologiczna ginekomastia zwykle w okresie dojrzewania i w daleko zaawansowanym wieku
 obraz morfologiczny podobny do wewnątrzprzewodowego rozrostu
o rak
 występuje rzadko 1:125 w porównaniu z kobietami
 zwykle w podeszłym wieku
 szybko nacieka pokrywającą skórę i ścianę klatki piersiowej
 morfologicznie i biologicznie jest odpowiednikiem inwazyjnego raka u kobiet
 połowa pacjentów w momencie rozpoznania ma przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych
 i przerzuty odległe
139
Układ dokrewny
Przysadka
-kształt ziarenka fasoli
-leży na podstawie mózgu wewnątrz siodła tureckiego
-związana z podwzgórzem, z którym jest połączona szypułą, jak i bogatym splotem żylnym tworzącym krążenie wrotne
-składa się z:
a)przedniego płata
b) tylnego płata
PRZEDNI PŁAT
-embrionalnie z rozwijającej się jamy ustnej
-w histologii komórki zawierające cytoplazmę kwaso-, zasadochłonną lub słabo barwiącą się- barwnikooporną
(„chromofobową”)właściwości dotyczące barwliwości odpowiadają obecności hh. tropowych w ich cytoplazmie
-choroby przysadki raczej są spowodowane nadmiarem lub utratą czynności podwzgórza, rzadziej pierwotnymi zaburzeniami
przysadki
Objawy chorób przysadki:
-nadczynnośc: -najczęściej czynny hormonalnie gruczolak przedniego płata
-inne rzadsze przyczyny:
-hiperplazja
- raki przedniego płata
-wydzielanie hh. przez guzy nie wywodzące się z przysadki
-niektóre zaburzenia podwzgórza
-niedoczynnośc: -procesy uszkadzające tj.: -uszkodzenie niedokrwienne
-leczenie chirurgiczne, radiologiczne
-reakcje zapalne
-gruczolaki nieczynne hormonalnie mogą wykraczac poza miejsce powstania
i niszczyc sąsiadujący rodzimy miąższ przysadki powodując jej niedoczynnośc
-miejscowy „efekt masy”:
radiologiczne nieprawidłowości siodła tureckiego wywołane przez:
-ekspansję siodła
-erozję kości
-uszkodzenie przepony siodła
Bezpośrednio znajdują się nn.wzrokowe i ich skrzyżowanie, przez to zmiany przysadki często uciskają włókna nn. skrzyżowania
wzrokowego. To daje początek „zaburzeniom pola widzenia”-klasycznie w postaci uszkodzenia w bocznym polu widzenia jako
tzw. „niedowidzenie połowiczne dwuskroniowe”
Gruczolaki przysadki mogą być przyczyną podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego z objawami: -bólu głowy
-nudnościami
-wymiotami
Gruczolaki rozprzestrzeniające się poza siodło na podstawę mózgu powodują napady padaczkowe lub wodogłowie zatorowe.
Zajęcie nn. czaszkowych powoduje porażenie tych nn. Czasem ostre krwawienie do gruczolaka może spowodowac objawy
gwałtownego powiększenia się zmiany i utraty świadomości UDAR PRZYSADKI wymaga on natychmiastowej interwencji
neurochirurgicznej, bo może spowodowac nagły zgon
NADCZYNNOŚC PRZYSADKI I GRUCZOLAKI PRZYSADKI
-nadmierne wytwarzanie hh. Przedniego płata
Gruczolaki przysadki(podział):
-wytwarzające prolaktynę
- -//- h.wzrostu
-mieszane (np. GH i PRL)
-adenokortykotropowe
-gonadotropowe
-nieczynne typu null cell
-wytwarzające TSH
Gruczolaki: -szczyt między 4 a 6 dekadą życia
-ok. 3% związanych jest z zespołem mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1
140
morfologia:-dobrze odgraniczone, łagodne zmiany, mniejsze guzy są ograniczone do siodła tureckiego
-większe rozszerzają się do obszaru ponadsiodłowego
-rozrastając się często niszczą siodło i wyrostki przedniej zatoki klinowej
-lokalnie mogą rozprzestrzeniac się do zatoki jamistej i klinowej
-makroskopowo: nieotorebkowane guzy naciekające sąsiadujące kości, oponę twardą i czasami mózgto gruczolaki
inwazyjne
-w większych gruczolakach częste są ogniska krwotoczne lub martwica
-mikroskopowo: względnie jednolite, wielokątne komórki tworzące płaty, beleczki lub brodawki
-delikatna, galaretowata konsystencja wielu zmian
-jądra mogą być jednolite lub pleomorficzne, cytoplazma kwaso-,zasado-, lub barwnikooporna
-ten monomorfizm komórkowy i brak wyraźnego układu włókien retikulinowych odróżnia gruczolaki od
nienowotworowego miąższu przedniego płata
Gruczolaki prolaktynowe (prolaktinoma):
-nadczynne hormonalnie guzy przysadki
-hiperprolaktynemia powoduje: brak miesiączki
mlekotok
utratę libido
bezpłodnośc
- u kobiet w wieku reprodukcyjnym wykrywane we wcześniejszym stadium
- objawy u mężczyzn i starszych kobiet mogą być subtelne i guzy mogą osiągac znaczne rozmiary przed ich klinicznym
ujawnieniem
- hiperprolaktynemia może być wywołana przez: -ciążę
-leczenie wysokimi dawkami estrogenów
-niewydolnośc nerek
-niedoczynnośc tarczycy
-zmianiami w podwzgórzu
-lekami np.rezerpina
-każda masa w okolicy nadsiodłowej może zaburzac prawidłowy hamujący wpływ podwzgórzowej dopaminy na wydzielanie
prolaktyny, powodując hiperprolaktynemię; jest to efekt ucisku na szypułę przysadki
-leczenie: bromokryptyna(agonista rec. Dopaminy) powoduje obkurczenie się nowotworu
Gruczolaki somatotropowe:
-wydzielają GH lub mieszaninę GH i innych hh 2 częstośc występowania
-objawy kliniczne mogą być nieznaczne, więc guz może osiągac duże rozmiary
-wewnątrz cytoplazmy można wykazac obecnośc GH barwieniem immunohistochemicznym
-aktywna mutacja genu GNASI (na chromosomie 20q13)
-GNASI to gen „imprintowany”- w normalnej przysadce ekspresja dotyczy 1 allelu- utrata imprintingu jest powszechna podczas
nowotworzenia
-gdy występują przed zamknięciem nasad kości długich to mamy gigantyzm wtedy wzrost wymiarów ciała z
nieproporcjonalnym wydłużeniem ramion i nóg
-gdy po zamknięciu nasad kości długichakromegalia jest znaczny wzrost ograniczony do tk. miękkich, skóry, wnętrzności oraz
kości twarzy, rąk, stóp; powiększenie szczęki powoduje jej wysunięcie do przodu (prognatyzm) z poszerzeniem dolnej części
twarzy i rozdzieleniem zębów; ręce i stopy są powiększone, z szerokimi, kiełbasowatymi palcami
-wydzielanie GH to też zaburzenia polegające na:
-nietolerancji glukozy i cukrzycy
-ogólne osłabienie mięśni
-nadciśnienie
-zapalenie stawów
-osteoporoza
-zastoinowa niewydolnośc serca
Gruczolaki kortykotropowe:
-mikrogruczolaki
-klinicznie nieme lub wywołują hiperkortyzolemię( zespół Cushinga)(stymulacja ACTH na korę nadnerczy);jeśli hiperkortyzolemia
jest spowodowana przez nadmierną syntezę ACTH przez przysadkę to choroba Cushinga
-duże klinicznie agresywne guzy u pacjentów po chirurgicznym usunięciu nadnerczy aby leczyc zespół Cushinga zespół
Nelsona;mogą u nich wystąpic przebarwienia skóry( hiperpigmentacja)
Inne nowotwory przedniego płata:
-gruczolaki nieme (null cell)-20%
-gruczolaki gonadotropowe (LH i FSH)- 10-15%
-gruczolaki tyreotropowe (TSH)- 1%
141
-raki przysadki-b. rzadko- potencjalnie zawsze dają odległe przerzuty
niedoczynnośc przysadki:
-spadek czynności przedniego płata
-może być:wrodzona albo nabyta, rzadziej guzy np. podwzgórza
-niedoczynnośc przysadki z towarzyszącą jej dysfunkcją tylnego płata w postaci moczówki prostej jest prawie zawsze
pochodzenia podwzgórzowego
-przyczyny:-gruczolaki przysadki nie wydzielające hh
-martwica niedokrwienna przysadki
-ablacja przysadki wskutek lecz. chirurgicznego lub radiologicznego
-inne rzadsze:-zespół pustego siodła
-zmiany zapalne jak sarkoidoza lub gruźlica
-urazy
-przerzuty nowotworowe do przysadki
Zespół Sheehana lub martwica poporodowa przedniego płata to najczęstsza ważna forma martwicy niedokrwiennej;
powiększony gruczoł jest szczególnie narażony na urazy niedokrwienne u kobiet, u których wystąpił silny krwotok i spadek
ciśnienia krwi w okresie okołoporodowym.
„Puste siodło” może być wynikiem każdego procesu, który niszczy częśc lub cały gruczoł;termin ten używamy do określenia
powiększonego i pustego siodła, co spowodowane jest przewlekłym wpuklaniem się przestrzeni podpajeczynówkowej w obręb
siodła; u takich chorych dochodzi do poszerzenia siodła i ucisk na przysadke;głównie u kobiet otyłych po licznych ciążach; może
być związane z ograniczeniem pola widzenia i z zaburzeniami hh; często hiperprolaktynemia
-objawy niedoczynności: - u dzieci zaburzenia wzrostu( spadek GHkretynizm przysadkowy)
-brak miesiączki
-bezpłodnośc
-obniżenie libido
-impotencja
-utrata owłosienia łonowego i pachowego u kobiet
-objawy niedoczynności tarczycy, nadnerczy
-brak laktacji po porodzie
-bladośc spowodowana utratą efektu stymulującego MSH na melanocyty
Zespół tylnego płata
-budowa: komórki glejowe (pituicyty) i wypustki aksonów wychodzących z ciała kom. Nerwowych zlokalizowanych w jądrze
nadwzrokowym i przykomorowym
-ważne są zaburzenia ADH tj. moczówka prosta i wydzielanie nadmiernie wysokich poziomów ADH
-niedobór ADH powoduje moczówkę (może ona być rezultatem np. urazu głowy, nowotworów, stanów zapalenia podwzgórza
lub przysadki i wskutek działań chirurgicznych
-moczówka z niedoboru ADH to „centralna” („nefrologiczna” to brak reakcji kanalików nerkowych na krążący ADH);objawy
kliniczne:
-wydzielanie wielkich objętości rozcieńczonego moczu o niskim ciężarze
właściwym(niezdolnośc nerek do prawidłowej resorpcji wody z moczu)
-spadek stężenia Na i osmolalności surowicy wskutek nadmiernej utraty wody przez nerki, co
powoduje pragnienie
-zespół nadmiernego wydzielania ADH (SIADH)-wzrost wydzielania ADH;powoduje to resorpcję nadmiernej ilości wolnej wody
przez to jest hiponatremia;przyczyny:-ektopowe wydzielanie ADH przez nowotwory złośliwe(rak drobnokom. Płuc)
-nienowotworowe choroby płuc
-miejscowe uszkodzenia podwzgórza/tylnego płata
Objawy:-hiponatremia
-obrzęk płuc
wzrasta całkowita ilośc wody ale objętośc krwi w normie i nie powstają obrzęki obwodowe
Tarczyca:
-dwupłatowa struktura leżąca z przodu i poniżej krtani
-embrionalny rozwój z uwypuklenia nabłonka gardła
-zbudowana z okrągłych pęcherzyków, wyścielonych nabłonkiem od niskiego sześciennego do cylindrycznego i wypełnionych
koloidem bogatym w tyreoglobulinę
Nadczynnośc tarczycy:
-wzrost poziomu krążącego wolnego T3 iT4
-najczęstsza postac tyreotoksykozy
-przyczyny tyreotoksykozy:-związane z nadczynnościa tarczycy:
142
-pierwotne:
-choroba Gravesa
-nadczynne („toksyczne”) wole wieloguzkowe
-nadczynny(„toksyczny”) gruczolak
-wtórne:
-gruczolak przysadki wydzielający TSH(rzadki)
niezwiązane z nadczynnościa tarczycy:
-podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy(bolesne)
-podostre lifocytowe zap. Tarczycy(niebolesne)
-wole jajnika(potworniak jajnika z ektopową tarczycą)
-sztuczna tyreotoksykoza(przyjmowanie egzogennej tyroksny)
-objawy tyreotoksykozy:
-skóra miękka, gorąca i zaróżowiona
-nietolerancja ciepła i nadmierne pocenie się
-nadmierny metabolizm-utrata masy ciała mimo wzrostu apetytu
-wzmożona perystaltyka
-zaburzenia wchłaniania i biegunki
-kołatanie serca, tachykardia
-objawy nerwowego drżenia
-nadpobudliwośc
-chwiejnośc emocjonalna
-osłabienie mm. Obwodowych(miopatia tarczycowa)
-szerokie, sprawiające wrażenie przerażonego spojrzenia i niedomykające się powieki wynik
nadmiernej stymulacji dźwigacza powieki górnej ze strony układu sympatycznego(tylko w Gravesie prawdziwa oftalmopatia
tarczycowa)
-apatyczna nadczynnośc tarczycy:u osób starszych u których współistniejące choroby mogą zafałszowac typowe objawy
nadmiernego wydzielania hh. tarczycy
-pomiar stężenia TSH w surowicy-najleszy do monitorowania(gdy nadczynnośc zwiazana z przysadka lub podwzgórzem to TSH w
normie lub podwyższone)
-dużą wartosc ma pomiar wychwytu radioaktywnego jodu przez tarczycę
niedoczynnośc tarczycy:
-pierwotna lub wtórna
-objawy kliniczne:, -obrzęk śluzakowaty ;-kretynizmrzadko spowodowany wrodzonym błędem metabolicznym(np.niedobór
enzymatyczny),przez co zaburzona biosynteza hh.tarczycy na normalnym poziomie(kretynizm sporadyczny)
objawy kretynizmu:-nieprawidłowy rozwój układu kostnego i CUN z ciężkim opóźnieniem umysłowym, niski wzrost, grube rysy
twarzy i przepuklina pępkowa
-przyczyny niedoczynności tarczycy:
-pierwotne:-poablacyjne(po lecz. Chirurgicznym lub terapii jodowej)
-pierwotna idiopatyczna niedoczynnośc tarczycy
-zapalenie Hashimoto
-niedobór jodu
-wrodzony defekt biosyntetyczny(wole dyshormonogenetyczne)
-wtórne:-uszkodzenie przysadki lub podwzgórza(nieczęste)
-objawy obrzęku śluzakowatego(u starszych dzieci):
-apatyczni
-źle znoszą niskie temperatury
-często otyli
-obrzęk bogaty jest w mukopolisachrydy kumulowane w skórze, tk.podskórnej i w wielu miejscach w trzewiach, co powoduje
roszerzenie i pogrubienie rysów twarzy, powiększenie języka i pogrubienie głosu;osłabiona jest perystaltyka jelit-przez to
zaparcia;wysięki osierdziowe
-pomiar TSH-najbardziej czuły test(w pierwotnej jest wzrost)
-stężenie T4 jest obniżone w każdym przypadku
Choroba Gravesa:
-endogenna nadczynnośc tarczycy
-triada objawów:-tyreotoksykoza
-oftalmopatia z następowym wytrzeszczem
-dermopatia(tzw obrzęk przedgoleniowy)
-szczyt 20-40r.ż
-kobiety częściej
143
-związana z dziedziczeniem antygenu ludzkich leukocytów(HLA)-DR3
-patogeneza:-zaburzenie autoimmunologiczne; w surowicy przeciwciała przeciwko rec.TSH, peroksysomom tarczycy i
tyreoglobulinie; głownym antygenem przeciwko któremu powstają przeciwciała jest rec.TSH tj.immunoglobulina stymulująca
tarczycę-TSI
TGI-tarczycowa immunoglobulina stymulująca wzrost
Immunoglobuliny hamujące wiązanie tyreotropiny z kom. Tarczycy-TBII
Przeciwciała skierowane przeciwko rec. TSH uczestniczą też w oftalmopatii naciekającej charakterystycznej dla Gravesa.
Niektóre tkanki poza tarczycą (np. fibroblasty oczodołów) wykazują na swej powierzchni nieprawidłową ekspresję rec.TSH. W
odpowiedzi na krążące przeciwciała skierowane przeciwko rec. TSH i inne cytokiny, fibroblasty te różnicują się do dojrzałych
adipocytów i także wydzielają hydrofilne glikozaminoglikany do zrębu, przyczyniając się do wytrzeszczu. Według podobnego
mechanizmy może dochodzic do powstawania dermopatii.
-w Gravesie i Hashimoto zwiększa się częstośc występowania innych chorób autoimmunologicznych tj:-toczeń trzewny
układowy, niedokrwistośc złośliwa, cukrzyca typu I, choroba Addisona
-morfologia Gravesa:-gruczoł powiększony w sposób rozlany, gładki, miekki, torebka nieuszkodzona
-nieleczona:kom pęcherzyków mikroskopowo wysokie i kolumnowe i bardziej stłoczonemoże dojśc
do powstania małych brodawek uwypuklających się do światła pęcherzyków
-brodawki nie mają rdzenia włóknisto-naczyniowego
-koloid w świetle pęcherzyka-blady z muszelkowatym brzegiem
-nacieki głównie z limfocytów T;występują ośrodki rozmnażania
-tkanki oczodołu obrzęknięte, może dojśc do włóknienia mm.oczodołu w późniejszym okresie
-cechy kliniczne:-oftalmopatia
-dermopatia
-powiększenie tarczycy zwykle równe i symetryczne
-wytrzeszcz może się utrzymywac lub postępowac-zależy od leczenia, czasem skutkuje uszkodzeniem rogówki i
ślepotą
-w badaniu: wzrost FT4 i FT3 i spadek TSH
-badanie radioizotopowe wykazuje rozlany wychwyt jodu
Rozlane wole nietoksyczne i wole wieloguzkowe:
-wole-oznacza nieprawidłowości w syntezie hh.tarczycy, zwykle przez niedobór jodu w pożywieniu
-wole endemiczne-w rejonach gdzie jest mało jodu
-wole sporadyczne-rzadziej, częściej u kobiet,szczyt w okresie pokwitania i u młodych dorosłych, u których wzrasta fizjologiczne
zapotrzebowanie na tyroksynę;może mieć na niego wpływ:-nadmiar Ca
-warzywa np.kapusta, kalafior,brukselka, rzepa
-w innych przypadkach to oznaka wrodzonego defektu enzymatycznego, który wpływa na sytezę hh.tarczycy
-morfologia:- wzrost TSH
-rozlane, symetryczne powiększenie gruczołu (rozlane wole nietoksyczne)
-powiększony, bogaty w koloid gruczoł (wole koloidowe)
-powierzchnia przekroju tarczycy brązowa, niekiedy zmatowiała i przezroczysta
-mikroskopowo: kom. przerośniete we wczesnym stadium choroby; spłaszczone i sześcienne w okresie
inwolucji
-wole guzowate lub wieloguzowate-nieregularne powiększenie tarczycy spowodowane nawracającymi
epizodami stymulowania i inwolucji
-wole guzkowe to wielopłatowy,asymetryczny, powiększony gruczoł, który może osiągac duże rozmiary;na przekroju
nieregularne guzki; zmiany wsteczne są zwykle częste, zwłaszcza w starszych zmianach i obejmuja obszary włóknienia,
krwawienia, zwapnień i zmian torbielowatych; mikroskopowo:pęcherzyki z koloidem, wyścielone płaskim, nieaktywnym
nabłonkiem oraz obszary nabłonków pęcherzyków z cechami hipertrofiii i hiperplazji
-cechy kliniczne: -zaburzony wygląd kosmetyczny
-może być dysfagia
-ucisk dróg oddechowych i dużych naczyń szyi
czasem nadczynne guzki mogą rozwijac się w obrębie wola powodując w konsekwencji nadczynnośc tarczycyjest to zespół
Plummera, nie towarzyszy temu oftalmopatia i dermopatia
-rzdziej wole może być związane z niedoczynnością tarczycy
Zapalenie tarczycy
Można rozróżniac:1)nagłe pojawienie się lub czas trwania zmiany(ostry, podostry, przewlekły)
2)przeważający rodzaj nacieku zapalnego(neutrofile, limfocyty bądź naciek ziarniniakowy)
Przewlekłe zapalenie limfocytowe (Hashimoto)
144
-o podłożu autoimmunologicznym
-patogeneza:-pierwotna przyczynadefekt limfocytów T( tu zarówno odpowiedź komórkowa i humoralna)
-aktywacja limfocytów T CD4+ indukuje powstawanie cytotoksycznych limfocytów T CD8+ i autoprzeciwciał
-naciekanie przez cytotoksyczne limfocyty T jest przede wszystkim odpowiedzialne za destrukcję
miąższuuczulone limfocyty B wydzielają hamujące przeciwciała skierowane przeciwko rec. TSH to blokuje działanie TSH, przez
to niedoczynnośc tarczycy
-Znaleziono związek miedzy obecnością choroby i podtypami HLA-DR3 i DR5
-morfologia:-symetrycznie, równomiernie powiększona
-torebka niezmieniona
-powierzchnia przekroju blada, szarobrązowa, twarda, czasem krucha
-mikroskopowo:rozlany naciek miąższu przez jednojądrowe komórki zapalne
-komórki nabłonka z obfitą, kwasochłonną, ziarnistą cytoplazmąto komórki Hurthla lub oksyfilne-jest to
metaplastyczna reakcja normalnych sześciennych komórek pęcherzyków na uszkodzenie w cytoplazmime licznych
mitochondriów
-cechy kliniczne:-miedzy 45 a 60 r.z
-częsciej u kobiet (10-20:1)
-niebolesne powiększenie tarczycy
-niedoczynnośc rozwiją się stopniowo, ale może być poprzedzone przejściową tyreotoksykozą wskutek
pęknięcia pęcherzyków z wtórnym uwalnianiem hh.
-u chorych z Hashimoto jest zwiększone ryzyko rozwinięcia się w tarczycy chłoniaka nieziarniczego z komórek B
podostre zapalenie ziarniniakowe (de Quervain)
-miedzy 30 a 50 r.ż
-częściej u kobiet
-często poprzedzone infekcyjnym zapaleniem górnego odcinka dróg oddechowych
-morfologia:-guz twardy,z niezmienioną torebką
-naciek z leukocytów wielopłatowych obojętnochłonnych z czasem zastępywane limfocytami, komórkami
plazmatycznymi i makrofagammipobudzana jest reakcja ziarniniakowa i tworzą się komórki olbrzymie
-cechy kliniczne:-początek ostry, z bólem szyi( podczas połykania), gorączką, złym samopoczuciem i powiększeniem tarczycy
-przejściowa nadczynnośc
-leukocytoza i zwiększona sedymentacją erytrocytów
-przejściowa niedoczynnośc (przez postępujące uszkodzenie tarczycy)
-samoograniczenie-większośc wraca do stanu eutyreozy w ciągu 6-8 tyg
Podostre zapalenie limfocytowe
-„nieme”,”bezbolesne”
-często w następstwie ciąży
-autoimmunologiczna etiologia
-bezbolesne zgrubienie na szyi
-cechy nadmiernej aktywności hh. Tarczycy
-powrót do eutyreozy w ciągu kilku miesięcy
-może dojśc do hipotyreozy
-naciek limfocytarny z tworzeniem się ognisk rozmnażania
inne rodzaje zapalenia:
-Zapalenie Riedla-występuje nasilone włóknienie tarczycy i sąsiednich struktur
-Popalpacyjne zapalenie tarczycy
Nowotwory tarczycy
-większośc to zmiany łagodne bądź guzki pęcherzykowe lub też ograniczone nienowotworowe zmiany
gruczolaki:
-łagodne, pochodzą z komórek nabłonkowych pęcherzyków
-pojedyncze, izolowane zmiany
-trudne do odróżnienia z guzkami przerostowymi i rzadziej występującymi rakami pęcherzykowymi
-morfologia:-zmiana pojedyncza, kulista z dobrze ukształtowaną torebką
-w histologii: jednorodne pęcherzyki, które zawierają koloid
-typy gruczolaków:beleczkowy, mikro i makropęcherzykowy-zależą od uformowania pęcherzyków i zawartości
koloidu
145
-komórki nowotworowe:jednorodne, z wyraźnie widoczną błoną komórkową(czasem żywo kwasochłonna
ziarnista cytoplazma)
-wnikliwa ocena ciągłości torebki ma podstawowe znaczenie ponieważ obecnośc inwazji torebki i/lub naczyń
krwionośnych stanowi najbardziej wiarygodne kryterium różnicowania raków pęcherzykowych i gruczolaków
gruczolak toksyczny:
-nie wykazuje aktywności funkcjonalnej, nieliczne wytwarzają hh. Tarczycy
-hh występują niezależnie od stymulacji TSH tzw. „guzki autonomiczne”
-aktywna mutacja genu rec. TSH lub GNAS1
-cechy kliniczne:-niebolesne
-czasem objawy miejscowe tj. trudności w połykaniu
-może być tyreotoksykoza
-gruczolak toksyczny w badaniu radioizotopowym to guzki „ciepłe” lub „gorące”
-robimy USG, biopsję aspiracyjną cienkoigłową, do ostatecznego rozpoznania robimy badanie histologiczne
resekowanej zmiany
-obecnośc nacieku torebki i inwazji naczyń wskazuje na złośliwy charakter
Raki:
-związany z ekspozycją rec. estrogenowych na komórki nowotworowe zmienionego nabłonka tarczycy
-głowne typy:-rak brodawkowaty
-rak pęcherzykowy
-rak rdzeniasty-rozwija się z kom. C
-rak anaplastyczny
-reszta rozwija się z komórek nabłonkowych
-rodzinne raki rdzeniaste występują w zespole MEN2 i związane są z mutacją protoonkogenu RET w linii germinalnej
-zarówno mutacja typu utraty funkcji genu APC w rodzinnej polipowatości gruczołowej jak i zmiany w obrębie genu PTEN w
zespole COWDENA( zespół mnogich hamartoma) są związane z predyspozycją do raków tarczycy
-RET jest często aktywowany w rakach brodawkowatych ze względu na jego lokalizację obok innych konstytutywnie aktywnych
genów
-mutacje inaktywujące gen TP53 są rzadko spotykane w zróżnicowanych rakach tarczycy, ale częste w anaplastycznych
-promieniowanie jonizujące:-ekspozycja na promieniowanie do 20r.ż-ważny czynnik
-większośc raków po promieniowaniu to brodawkowate; posiadają rearanżację genu RET
-poprzedzające choroby tarczycy:-długotrwałe wole wieloguzkowe-mogą powstac raki pęcherzykowe
-niektóre gruczolaki pęcherzykowe
-chłoniaki tarczycy w większości wywodzą się z zapalenia, ale to nie znaczy że zapalenie
zwiększa ryzyko raków
Rak brodawkowaty:
-wywołany ekspozycją na promieniowanie
-morfologia:-pojedynczo lub wieloogniskowo w obrębie tarczycy
-czasem otorebkowany, ograniczony, a czasem nacieka
-zmiany zawieraja pola włóknienia i zwapnienia, często o charakterze torbielowatym
-rozpoznanie ostateczne na podstawie oceny mikroskopowej-ustala się na podstawie struktury jądra(ma ono
rozproszona chromatynę, niekiedy dająca obraz optycznie jasny, pusty, określany jako „ground-glass” lub „oczka sierotki Ani”
-brodawki nownotworowe mają gęsty rdzeń włóknisto-naczyniowy
-koncentryczne struktury nawapnień określane mianem „psammoma body” są często stwierdzane w obrębie
tych brodawek
-nacieki limfoidalne w obrębie guza, ale rzadko jest inwazja naczyń
-przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych
-cechy kliniczne:-nieczynne hormonalnie
-niebolesna masa w obrębie szyi bądź jako przerzuty w węzłach chłonnych szyjnych(przerzuty nie mają wpływu
na dobre rokowanie); czasem przerzuty w obrębie płuc
-rokowanie mniej korzystne u starszych i u pacjentów z naciekaniem tkanek otaczających tarczycę lub z
odległymi przerzutami
rak pęcherzykowy:
-drugi co do częstości
-dorośli w średnim wieku
-morfologia:-makroskopowo cechy naciekania lub wyraźnie odgraniczony
-duże zmiany mogą naciekac do tkanek miękkich szyi
-mikroskopowo:jednorodne komórki tworzące małe pęcherzyki przypominające normalną tarczycę
-istnieją też warianty tych raków zbudowanych z kom. Hurthla
146
-naprawidłowości związane z tworzeniem się genu fuzyjnego PAX8-PPARgamma1
-cechy kliniczne:-pojedyncze „zimne”guzki
-czasem mogą być nadczynne
-przerzuty drogą krwi do płuc, kości i wątroby
-leczenie:chirurgiczne usunięcie
-lepiej zróżnicowane zmiany mogą być stymulowane przez TSH, pacjenci są leczeni hh.tarczycy po operacji, aby
obniżyc stężenie endogennego TSH
rak rdzeniasty:
-nowotwory neuroendokrynne wywodzące się z kom. C
-wydzielają kalcytoninęistotne w diagnostyce i pooperacyjnej kontroli chorych
-czasem mogą wydzielac też inne hh.polipeptydowe tj. antygen karcynoembrionalny, somatotropina,serotonina, VIP
-zmiana sporadyczna w 80%, 20% to rodzinne przypadki (zespół MEN2A lub 2B)
-mutacja protoonkogenu RET w linii zarodkowej ma duże znaczenie
-szczyt w 50-60 r.ż, te związane z MEN2A lub 2B u młodszych pacjentów także u dzieci
-morfologia:-odosobniona zmiana lub zmiany mnogie
-wieloogniskowośc w przypadkach rodzinnych
-mikroskopowo komórki o kształcie od wielobocznego do wrzecionowatego, które mogą tworzyc gniazda,
beleczki, pęcherzyki
-bezkomórkowe złogi amyloidu utworzone są przez zmienione cząsteczki kalcytoniny-charakterystyczn cecha
-w rodzinnej-wieloogniskowa hiperplazja kom. C
-cechy kliniczne:-guzowata masa w obrębie szyi, przez to może nastąpic ucisk tj. dysfagia i chrypka
-nie ma hipokalcemii
Rak anaplastyczny:
-najbardziej agresywny
-głównie u starszych
-morfologia:-duże masy, rozrastające się szybko poza torebkę tarczycy do struktur szyi
-wysokie anaplastyczne komórki prezentujące 3 wyraźne struktury często występujące łącznie: dużę
pleomorficzne komórki olbrzymie, kom. Wrzecionowate o wyglądzie kom. Mięsakowych i kom. o niewyraźnych cechach
płaskonabłonkowych
-obecnośc mutacji TP53
-cechy kliniczne:-rosną gwałtownie mimo leczenia
-częste przerzuty odległe
PRZYTARCZYCE
1. Nadczynność przytarczyc
-pierwotna
-wtórna
-trzeciorzędowa
(wtórna i trzeciorzędowa u pacjentów z przewlekła niewydolnością nerek)
A)Pierwotna nadczynność przytarczyc
-spowodowana przez gruczolaka, pierwotną hiperplazję, rzadko rakiem
-głównie u kobiet
-występuje sporadycznie
Gruczolak
-80-90%
-może się znajdować blisko tarczycy lub ekotopowo (w śródpiersiu)
-zwykle ograniczony do jednego gruczołu
-jednakowe, wieloboczne kom, z małym centralnie położonym jądrem
-występuje kilka gniazd kom oksyfilnych(zawierają kwasochłonną, ziarnistą cytoplazmę)
-na brzegu gruczolaka obecna uciśnięta prawidłowa tkanka przytarczyc
-figury mitotyczne występują rzadko
Hiperplazja
-10-20%
-zajmuje więcej niż jeden gruczoł
-hiperplazja komórek głównych
-występuje w postaci rozlanej lub wieloguzkowej
147
-ilość tkanki tłuszczowej małą
Rak
-<1%
-5-10g
-jędrne, twarde guzy
-cechy cytologiczne i aktywność mitotyczna podobna do gruczolaka
-2 cechy złośliwości
*nacieka otaczające tkanki
*przerzuty
Zmiany w innych narządach
-szkielet
*erozja kości
*powstają beleczki podobne do tych w osteoporozie
*kora kości cieńsze
*uwalniane sole wapnia
*powstają ogniska krwotoczne i tworzy się torbiel kostna- osteitis fibrowa,
cystica
-nerki
*kamica nerkowa
*wapnica nerek
Objawy kliniczne nadczynności:
-wzrost stężenia wapnia we krwi
-wzrost PTH w surowicy
-ból kości
-kamica nerkowa
-zaburzenia żołądkowo-jelitowe(zaparcia, nudności, wrzody, zapalenie trzustki itp.)
-depresje
-napady padaczki
-wielomocz i polidypsja
-osłabienie mięśni i hipotonia
-osteoporoza
-włóknisto-torbielowate zapalenie kości
-złamania kości
B) Wtórna nadczynność przytarczyc
-nazywamy tak każde schorzenie z przewlekłym obniżeniem poziomu wapniowe krwi, gdyż prowadzi to do kompensacyjnego
wzrostu aktywności przytarczyc
Przewlekła niewydolność nerek-> spadek wydalania fosforanów-> hiperfosfo-> spadek stężenia wapnia we krwi-> stymulacja
przytarczyc
-przytarczyce są hiperplastyczne
-gruczoł zawiera większą ilość komórek głównych lub kom wodojasnych
-kom są rozmieszczone w sposób rozlany lub wieloogniskowo
-małą ilość kom tłuszczowych
-zmiany w kościach(jak w pierwotnej)
-zwapnienia przerzutowe w płucach, żołądku, naczyniach krwionośnych
Objawy kliniczne
-głównie związane z przewlekłą niewydolnością nerek
-stężenie PTH blisko normy
-niedokrwienie
C) Trzeciorzędowa
-u niektórych ludzi czynność przytarczyc może być nadmierna , powodując hiperkalcemię, konieczne usunięcie gruczołu.
2. Niedoczynność przytarczyc
-rzadsza
-ablacja chirurgiczna razem z tarczyca
-wrodzony brak przytarczyc-w zespole D. George’a)
-autoimmunologiczna niedoczynność przytarczyc spowodowana defektem funkcjonalnych limfo T
148
Objawy( są to objawy hipokalcemii)
-nadwrażliwość nerwowo mięśniowa( mrowienia, tężyczka, skurcze mięśni, skurcze podudzi i stóp
-arytmie
-wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
-napady padaczkowe
-zaćma
-zwapnienie zwojów podstawy mózgu
-nieprawidłowości zębów
Nadczynność kory nadnerczy:
Hiperkortyzolizm – ch. Cushinga (wzrost poziomu glikokortykosteroidów)
W praktyce jest wywołany podaniem egzogennych GKS. Reszta przypadków endogennych:
• Pierwotna choroba podwzgórza i przysadki (wzr ACTH)
• Pierwotna hiperplazja / nowotwór kory nadnerczy
• Ektopowe wydzielanie ACTH przez nowotwory
Pierwotna choroba podwzgórza znana jako choroba Cushinga (gdy wzrasta poz. ACTH), to 50% spontanicznych endogennych z.
Cushinga/
• 30 – 40 rok życia
3K : 1M
• większość ma gruczolaka przysadki wytwarzającego ACTH (nieuciskowy)
- mikrogruczolak
- >10mm makrogruczolak
W związku z mutacją gruczolaki nie są wrażliwe na działanie zwrotne kortyzolu, w odróżnieniu od prawidłowych kortykotropów.
Reszta ma hyperplazję kom. kortykotropowych bez odgraniczonego gruczolaka lub nieprawidłową stymulację z podwzgórza.
W nadnerczach może być różnego stopnia obustronna guzkowata hiperplazja kory nadnerczy z powodu podwyższonego ACTH.
Hiperplazja kory daje hiperkortyzolizm.
Pierwotny nowotwór + hiperplazja => 25-30% z. Cushinga, czasem określając do jako nadnerczowy z. Cushinga lub z. Cushinga
niezależny od ACTH.
Większość nadnerczowych z. Cushinga wywoła jednostronny nowotwór kory nadnerczy, obustronny jest rzadki wśród
pierwotnych.
Mikroguzki są rodzinne, najczęściej towarzyszy im również nadmierne wydzielanie w innych gruczołach.
Ektopowe wydzielanie ACTH przez guzy nieendokrynne to większość przypadków endogennego z. Cushinga. Najczęściej rak
drobnokomórkowy płuca. Czasem może też wydzielać CRH, co też wpływa na wzrost ACTH.
morfologia:-Pacjent z egzogennym GKS – prowadzi to do supresji ACTH i obustronna atrofią kory nadnerczy (utrata warstwy
pasmowatej i siatkowatej). Warstwa kłębkowata prawidłowa (bo na nią ACTH nie działa). Gdy z. Cushinga jest endogenny to
nadnercza są przerośnięte lub zawierają nowotwory.
Gdy rośnie ACTH to jest obustronna hiperplazja. Kora jest rozlana, pogrubiona i żółta, bo rośnie ilość komórek bogatych w
tłuszcz (warstwa pasmowata i siatkowata).Hiperplazja guzkowa może być widoczna wyraźnie i często występuje.
Pierwotnej hiperplazji mikroguzkowej towarzyszy brązowo-czarna pigmentacja kory nadnerczy (odkładanie lipofuscyny i
neuromelaniny w warstwie pasmowatej).
Pierwotne nowotrowy nadnerczy, mogą być łagodne i złośliwe.
- gruczolak (łagodny) – otorebkowane, żółte guzy, do 30g
Mikroskopowo: kom bogate w lipidy, przylegająca kora i kora po przeciwnej stronie jest atroficzna (bo zahamowanie wytw ACTH
przez wzrost kortyzolu).
- raki – 200-300g
morfologicznie – nieczynny rak nadnerczy
Przysadka
-Zmiany we wszystkich rodzajach z. Cushinga
wzrost GKS (endo/egzo) powoduje zmiany hialinizacyjne Crooke’a
Ziarnista, zasadochłonna cytoplazma kom. wytwarzających ACTH – z powodu nagromadzenia cytokeratyny, filamentów
pośrednich w cytoplaźmie komórek.
Z. Cushinga pochodzenia podwzgórzowo – przysadkowego: przysadka zawiera gruczolaka wydzielającego ACTH lub ogniska
hiperplastycznych komórek wytwarzających ACTH
HIPERALDOSTERONIZM:
podwyższenie stężenia aldosteronu powoduje zatrzymanie sodu i wydzielanie potasu.
Pierwotna / wtórna odpowiedź na RAA:
Poziom reniny w osoczu rośnie, gdy:
• spada perfuzja nerek
149
• tętnicza hipowolemia i obrzęki (niewydolność serca, marskość wątroby)
• ciąża (estrogeny)
Supresja RAA i obniżenie poziomu reniny w osoczu – aldosteron wytwarzany przez nowotwór kory nadnerczy (gruczolak,
hiperplazja).
-Morfologia:Pierwotny hiperaldosteronizm (80%), to gruczolak wydzielający aldosteron w jednym z nadnerczy – z. Conna.
Otorebkowane, odgraniczone, małe, pojedyncze. U niektórych mogą występować liczne gruczolaki.
Raki są rzadkie!
Nie powstrzymują wydzielania ACTH, nie ma atrofii kory.
Morfologicznie nie do odróżnienia od innych gruczolaków.
Ok. 15% przypadków wywołanych jest obustronną pierwotną hiperplazją kory nadnerczy – IDIOPATYCZNY
HIPERALDOSTERONIZM. W tych przypadkach korę nadnerczy obejmuje rozlana i nieregularna hiperplazja na skutek proliferacji
komórek warstwy kłębkowatej.
Zespół nadnerczowo – płciowy
Nadmiar androgenów może być efektem wielu schorzeń (gonady, nadnercza)
ACTH  nadnercza  dehysroepiandrosterol
 androstendiol

tkanki obwodowe  testosteron
W nowotworach tak, ale we wrodzonym przeroście nadnerczy rzadko. Bardziej prawdopodobny jest wtedy rak.
Wrodzony przerost: zab. autosomalne recesywne, które ma charakter dziedzicznego uszkodzenia enzymu biorącego udział w
syntezie kortyzolu, co z kolei powoduje wzrost ACTH (kompensacyjny). Daje to hiperplazję kory, wzrost androgenów i
prekursorów kortyzolu.
-Morfologia:W przypadku wrodzonego przerostu oba nadnercza są powiększone przez wzrost ACTH. Kora jest pogrubiała,
guzkowata, zajęta przez kom bogate w lipidy. W przednim płacie przysadki stwierdza się hiperplazję kom kortykotropowych
(wydz ACTH).
Niewydolność nadnerczy:
Może być pierwotna i wtórna.
Ch. Addisona – przewlekła niewydolność kory nadnerczy.
z. objawów:
• niemoc
• osłabienie
• słaba akcja serca
• zmiana koloru skóry
Rzadko występuje postępujące uszkodzenie kory.
Objawy występują dopiero, gdy zajęte jest 90% kory.
Przyczyny:
1. - autoimmunizacja
- AIDS
- gruźlica
-przerzuty
2. - amyloidoza
- infekcja grzybicza
- hemochromatoza
- sarkoidoza
Autoimmunizacja występuje w 75 – 90% przypadków (sporadyznie / rodzinnie).
50% tylko nadnercza
50% Hashimoto, niedokrwistość złośliwa, cukrzyca typ I, idiopatyczna niedoczynność przytarczyc.
Zespól wielogruczołowy
Z. w. typ I – autosomalna recesywna mutacja genu AIRE i chromosomie 21q.
Z. w. Typ II – choroba wieloczynnikowa zawiera 2 antygeny zgodności tkankowej: HLA- B8 / HLA- DR3 / HLA-DQ5.
Infekcje, zwłaszcza gruźlica i grzyby. Gruźlicze zap nadnerczy wywodzi się z aktywnej infekcji innego obszaru (płuca, ukł
moczowo-płciowy).
U pacjentów z AIDS, bo wzrost ryzyka infekcji (CMV, Mycobacterium) i nieinfekcyjnych (np. mięsak Kaposiego).
Przerzuty – bo nadnercza to częste miejsce, chociaż czynność jest zachowana, rozrost może prowadzić do degeneracji.
Źródłem może być rak piersi, płuc, żołądka, jelit, czerniak złośliwy.
-Morfolgia:Z chorobami podwzgórza / przysadki WTORNYMI te są małe, spłaszczone struktury, zwykle zachowują żółty kolor
Jednolita cienka, atroficzna obwódka otacza nietknięty rdzeń.
150
Mikroskopowo atrofia komórek kory z utratą cytoplazmatycznych lipidów, zwłaszcza w warstwie pasmowatej i siatkowatej.
Pierwotny zespół autoimmunologiczny: te nieregularne obkurczenia gruczołów które mogą być trudne do rozpoznania
wewnątrz tk tłuszczowej nerek.
Mikroskopowo: zawiera tylko rozproszone komórki korowe w zapadniętej siateczce tkanki łącznej. Mamy zróżnicowany naciek
limfatyczny, który może naciekać rdzeń.
Gruźlica lub infekcje grzybicze – utkanie zostaje zatarte przez ziarniniakowatą rekację zapalną, taką samą jak w innych miejscach
infekcji. Uwidocznienie tego wymaga użycia specjalnych barwień.
Przerzuty – nadnercza powiększone, a utkanie zaburzone przez naciekający nowotwór.
Ostra niewydolność kory nadnerczy:
Nagłe odstawienie kortykoteroidów.
Stres w przewlekłej niewydolności kory nadnerczy (bo są wyczerpane rezerwy fizjologiczne)
Masywny krwotok nadnerczowy: leczenie p/zakrzepowe, po operacji, DIC, kobiety w ciąży.
Z. Waterhouse-Fridrichsena: posocznica uogólniona. Wyw przez N. meningitidis, H. influenzae – prawdopodobnie uszkadzają
naczynia przez toksyny.
Nowotwory:
Niewszystkie wydzielaja steroidy,żeby sprawdzic które są czynne a które nie robimy badania kliniczne, laboratoryjne, pomiar
steroidów
-nie mogą być różnicowane na postawie morfologii
-morfologia:gruczolaki:-większośc jest niema, przypadkowo wykrywana
-dobrze odgraniczony,guzkowata zmiana czasem wychodząca poza jego torebkę
-na przekroju zółtobrązowe, bo lipidy w komórkach nowotworowych
-małe
-małe jądra, cytoplazma w zależności od lipidu może być kwasochłonna lub zwakuolizowana
-aktywnośc mitotyczna niewielka
-raki nadnercza- rzadko występujące nowotwory, mogą być w każdym wieku
-dziedziczne przyczyny:zespół Beckwith-Wiedemanna
-większośc jest duża, inwazyjna,
-mogą być trudne do odróżnienia od gruczolaków gdy są otorebkowane
-naciekaja miejscowo
-przerzuty drogą limfatyczną i krwionośną
-średnie przeżycie-2 lata
-czynne lub nieczynne
- w dzieciństwie mogą być związane z wirylizacją, mało agresywne
- u dorosłych rak czynny hormonalnie, powoduje mieszany zespół Cushinga i są bardziej agresywne
Rdzeń nadnerczy:
Guz chromochłonny:
-zbudowany z kom. chromochłonnych
-syntetyzuja i uwalniają katecholaminy i niekiedy inne hh. Peptydowe
-10% jest zwiazanych z MEN 2A i 2B, neurofibromatozą typu I, ch. Von Hippela-Lindaua,zesp. Strurge’a-Webera
-10% występuje pozanadnerczowo
-morfologia:albo mała odgraniczona zmiana, albo duża krwotoczna masa
-mikroskopowo zbudowany z wielobocznych bądź wrzecionowatych kom. chromochłonnych i kom. zrębu tworzących
małe gniazda, określane jako Zellballen
-cechy kliniczne:-nadciśnienie
-tachykardia
-kołatanie serca
-bóle głowy, pocenie się, drżenie i zaburzenia czucia
-ból w obrębie jamy brzusznej i klatce piersiowej
-nudności, wymioty
Zespól mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej
Typ 1:-dziedziczony autosomalnie dominująco
-gen zlokalizowany na chromosomie 11q13-gen supresorowy nowotworu
-najczęsciej zajęte narządy:-przytarczyce,trzustka, przysadka
Typ 2A(zesp. Sipple’a):
-zajete są:tarczyca, rdzeń nadnerczy, przytarczyce
Typ 2B (zesp. Williama):
-zajęte: tarczyca i rdzeń nadnerczy
151
CHOROBY KOŚCI
WRODZONE I DZIEDZICZNE CHOROBY KOŚCI
- zmiany izolowane lub zespoły; zaburzenia strukturalne, obecność dodatkowych kości, nieprawidłowe zrastanie
- prowadzące do zmian w całym kośćcu- wpływ na wzrost, utrzymanie prawidłowej macierzy
- choroby metaboliczne wpływające na macierz kostną – zesp. Hurlera
ACHONDROPLAZJA
najczęstsza wrodzona osteodyschondrodysplazja, gł. przyczyna karłowatości
upośledzenie dojrzewania chrząstki w rozwijającej się płytce wzrostowej
mutacja autosom. dominująca genów rec.3 dla czynnika wzrostu fibroblastów (FGFR3), krótkie ramię chrom.4 
przetrwała aktywacja FGFR3  hamowanie prawidłowej proliferacji chrząstki w pytce wzrostowej
- 20% występowania rodzinnego
- homozygoty (rzadko)  niedorozwój klatki piersiowej  zgon w przebiegu niewydolności odd.
- heterozygoty (najczęstsza choroba nieletalna)  znaczne nieproporcjonalne skrócenia części prox. Kończyn, łukowate
wygięcie nóg, uwydatnienie lordoz (łękowatość)
Morfologia – płytki chrzęstne wzrostowe zawierają hipoplastyczne lub bezładnie rozmieszczone grupy chondrocytów.
-
SAMOISTNA KRUCHOŚĆ KOŚCI (osteogenesis imperfecta)
-
nieprawidłowy kolagen typu I (obecny w skórze, stawach, gałce ocznej, podstawowy składnik osteoidu)
mutacje genów syntezy i wydzielania prokolagenu 1 i 2 oraz składania kolagenu
autosom. domin.
4 postacie IO
objawy: - mnogie złamania kości
- ciężkie postacie- zgony in utero/ tuż po urodzeniu
- może się ujawnić we wczesnym dzieciństwie (podejrzenie zesp. dziecka
maltretowanego)
- łagodne postacie nie skracają życia
- opóźnione wyrzynanie zębów
- utrata słuchu
- błękitne zabarwienie twardówek oka ( ilości kolagenu)
MARMURKOWATOŚĆ KOŚCI (osteopetrosis)
-
niedostateczna aktywność osteoklastów
autosom. domin./rec., heterogenne
pogrubiałe, wysoce zmineralizowane i nadmiernie łamliwe kości
z powodu zmniejszenia przestrzeni dla szpiku i hematopoezy: niedokrwistość,  PLT, podatność na zakażenia
pogrubiałe kości mogą uciskać pnie nerwowe  porażenia nerwów czaszkowych
ZRZESZOTNIENIE KOŚCI (osteoporosis)
1.
2.
-
-
masy kości i zaburzenia mikroarchitektury  kruchości i podatności na złamania
liczby i grubości blaszek kostnych, która nie łączą się w beleczki
miejscowe (po długotrwałym unieruchomieniu)
uogólnione:
a) pierwotne: - pomenopauzalne (najczęstsza postać)
- starcze (obie płcie, ciężkość wzrasta z wiekiem,  gęstości kości)
- idiopatyczne
b) wtórne : - zaburzenia endokrynologiczne, nowotwory, związane z przewodem pokarmowym, uogólnione
choroby reumatyczne, związane z lekami i inne.
mechanizm:
Osteoklasty powstają z makrofagów pod wpływem szlaku sygnalizacyjnego RANK/ ligand RANK. Ligand RANK związany
z błoną komórkową osteoblastu lub komórki zrębowej łączy się z receptorem RANK na powierzchni makrofaga
(aktywacja ścieżki transkrypcyjnej w jądrze). Dołącza się czynnik M-CSF ( stymulujący kolonię makrofagów). Makrofag
przekształca się w osteoklast.
Osteoprotegryna (OPG), wydzielana przez komórki zrębu i osteoblasty może działac jak receptorowa pułapka dla
ligandu RANK, uniemożliwiając łączenie się z rec.RANK na makrofagach. Przez hamowanie różnicowania osteoklastów
zapobiega resorpcji kości.
patogeneza:
nieprawidłowa regulacja współdziałania RANK, ligandu RANK i OPG (np. z
powodu estrogenów)  aktywność osteoblastów i resorpcja kości  
aktywności osteoblastów i tworzenia kości
152
ryzyko zachorowania – zależy od szczytu masy kostnej u młodych dorosłych (wpływ mają: aktywność fiz., genetyka,
dieta, stężenie hormonów); gęstość kości jest większa o mężczyzn i rasy czarnej
- współczynnik utraty masy kostnej- 0,7% rocznie
największa utrata: kręgi, szyjka kości udowej
- po 30 r.ż. każda powstała masa kości nie kompensuje już utraty
Czynniki wpływające na rozwój choroby:
- ESTROGENY
a) ich spadek powoduje  produkcji IL1, IL6, TNF przez monocyty i inne kom. szpiku   puli prekursorów
osteoklastów
  produkcji ligandu RANK i M-CSF
  resorpcji i  formowania kości
b) stymulują wytwarzanie OPG
- TESTOSTERON
w wieku starszym powoduje  produkcji cytokin   metabolizmu kości
- GENETYCZNE
odmiany genu VDR (rec.wit.D) determinują gęstość kości
- MECHANICZNE
Spadek aktywności fiz., unieruchomienie, siedzący tryb życia
- DIETA
Przyswajanie Ca i wit.D (znaczenie mniejsze u dorastających dziewcząt)
Morfologia:
- utrata masy kostnej największa tam, gdzie najwięcej kości beleczkowej (gąbczastej)
- beleczki cienkie, oddalone od siebie, poszerzone kanały Haversa
- nieznacznie nasilona akt. osteoklastów
- w pozostałych częściach kości prawidłowa zawartość minerałów i macierzy białkowej
Klinicznie:
- na początku- bezobjawowe
- wczesna diagnostyka: dwufotonowa absorpcjometria rtg; później rtg
- złamania: trzonów kręgów, miednicy, uda, (wymagają unieruchomienia u starszych, zgon z powodu zatorowości
płucnej, zapalenia płuc)
Leczenie:
- suplementacja estrogenów  tempo utraty kości i Ca, ale nie odwraca istniejących już zmian
- przyjmowanie Ca w diecie przed 30 r.ż. zmniejsza ryzyko
- suplementacja Ca u starszych nieznacznie  tempo zmian
- bifosfoniany  resorpcję kości
- SERMs – wybiórcze modulatory rec. estrogenu
- Jeśli nie można przyjmować estrogenów – kalcytonina  częstość złamań
-
KRZYWICA (rahitis) I ROZMIĘKANIE KOŚCI (osteomalacia)
-
z powodu  wit.D  mineralizacji kości, nadmiar osteoidu
CHOROBY KOŚCI TOWARZYSZĄCE NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC
Skutki działania PTH:
- stymulacja osteoklastów,  resorpcji kości i  uwalniania Ca (pośrednio, przez  ligandu RANK)
-  resorpcji Ca w cewkach nerkowych
-  syntezy akt. postaci wit.D  resorpcji Ca w jelicie i uwalniania Ca z kosci
• pierwotna nadczynność przytarczyc – PTH jest bezpośrednio odpowiedzialny za zmiany kostne
• wtórna nadczynność przytarczyc (zwykle choroby nerek)
 zniszczenie miąższu nerek w przewlekłej niewydolności i hiperfosfatemia hamująca akt. nerkowej hydroksylazy
powodują
  poziomu wit.D ,  absorpcji Ca w jelitach , kwasicę metaboliczną, odkładanie Al. w kościach
 to wszystko powoduje nieprawidłową mineralizację osteoidu
Morfologia:
- warstwa korowa i beleczkowa zanikają
- resorpcja kości najsilniejsza podokostnowo- najlepiej widoczna na rtg II i III palca po stronie promieniowej, środkowe
paliczki
- erozja powierzchni kości
- w jamach szpikowych dużo luźnej tkanki łącznej i naczyń
- złogi hemosyderyny  osteoklasty  reaktywne kom. olbrzymie  guz brunatny
- zmiany torbielowate
153
ROPNE ZAPALENIE KOŚCI I SZPIKU (osteomyelitis purulenta)
rozsiew bakterii do kości – drogą krwionośną ( najczęściej)
- bezpośrednio z ostrego ogniska zakażenia w przyległych tkankach
- uraz, złamania otwarte, operacje ortopedyczne
- najczęstsze bakterie: S. Aureus, dwoinki zapalenia płuc, paleczki G-, u noworodków paciorkowce grB i E.Coli, Salmonella
u chorych na anemię sierpowatą; w 50% przyczyna pozostaje nieznana
Klinicznie:
- obj. ogólne (u dorosłych mogą nie wystąpić): gorączka, osłabienie, leukocytoza
- obj. miejscowe ( u dzieci nieznaczne): ból, obrzmienie, zaczerwienienie
- rtg- zmiany mogą być niewidoczne przez pierwsze 7 dni
- badanie radioizotopowe!
- powikłania: złamania patologiczne, bakteriemia, zapalenie wsierdzia
(rzadziej: skrobawica uogólniona, przetoki drenujące skórę lub okoliczne
tkanki, rak płaskonabłonkowy w kanale przewlekłej przetoki, mięsaki)
Morfologia – ostre:
- obfity naciek z granulocytów w miejscu wniknięcia bakterii
- dzieci- gł. przynasady kości długich (bo tam wolniejszy przepływ krwi)
- dorośli- trzony kręgów (bo dobrze unaczynione)
- martwica w ciągu kilku dni z powodu  enzymów i ciśnienia w jamie szpikowej oraz z powodu oddzielenia okostnej
- podokostnowe ropnie (gł. u dzieci, bo u nich okostna przywiera słabiej do kory), szerzące się do stawów i nasad
- może szerzyć się na tkanki miękkie i wzdłuż kości długich
Morfologia – przewlekłe:
- napływ komórek przewlekłego zapalenia może wywołać reakcje naprawcze: aktywacja osteoklastów, proliferacja
fibroblastów, powstawanie nowej kości
- martwiak (sequestrum) – pozostałość martiwczej kości, może być resorbowany przez osteoklasty
- otoczka/ trumienka (involutrum) – większy martwaiak otoczony rąbkiem odcznowym
- ropień Brodiego – ropień dobrze odgraniczony przez sklerotycznie zmienioną kość (bakterie mogą wewnątrz przetrwać
wiele lat)
GRUŹLICZE ZAPALENIE KOŚCI I SZPIKU (osteomyelitis tuberculosa)
-
-
jako powikłanie 1-3% gruźlicy płuc
szerzenie przez ciągłość lub drogą krwionośną (kości długie i kręgi)
• choroba Potta – zapalenie kręgów- ich zniekształcenie i zapadanie może powodować zaburzenia
neurologiczne. Szerzy się na otaczające tkanki miękkie, powstaje ropień zimny (opadowy) w mięśniu
biodrowo- lędźwiowym.
zmiany mnogie u osób z niedoborami immunologicznymi
początek zakażenia najczęściej w maziówce (bo st. tlenu)
później w nasadach ( zapalenie ziarniniakowe z martwicą serowatą i niszczeniem kości)
CHOROBA PAGETA (osteitis deformans)
- Fazy:
1)osteolityczna- akt. osteoklastów, ilości komórek, niszczenie kości
2)mieszana- proliferacja osteoklastów i osteoblastów
3)osteosklerotyczna- gęsta, zmineralizowana kość, akt. komórek
- efekt: kość bardziej gęsta, ale słabsza  zniekształcenia i złamania
Patogeneza (hipoteza!):
- powolne zakażenie Paramyxowirusem :
 ekspresja rec. RANK powstają osteoklasty o akt. resorpcyjnej
 stymulacja osteoblastów  IL6 i akt. osteoblastów
Morfologia:
- zmiany pojedyncze lub mnogie (90%)
- najczęściej kręgosłup, czaszka, kości miednicy
- faza1) zastępowanie szpiku przez luźną tkankę łączną, bogato unaczynioną,
beleczki wyścielone olbrzymimi osteoklastami wielojądrowymi
- faza2) resorpcja + tworzenie
- faza3) odkładaie nieprawidłowej kości, brak prawidłowych blaszek
znaczne pogrubienie kości zbitej i beleczkowej
elementy nowej kości tworzą przypadkową mozaikę!!
Klinicznie:
- zwykle 40 r.ż., mężczyźni, zdarzają się przypadki rodzinne
- predysponuje do mięsaka kości (1%), rokowanie wtedy b. niepomyślne
154
-
zwykle bezobjawowa
 fosfatazy zasadowej (bo akt. osteoblastyczna)
czasem gdy wczesne zmiany obficie unaczynione- ucieplenie tkanek powyżej kości
gdy zaawansowane - rzutu serca (bardzo rzadko zastoinowa niewydolność krążenia)
w fazie2 bóle głowy, powiększenie obwodu głowy, zaburzenia widzenia i głuchota ( spowodowane zniekształceniem
kości i uciskiem na nerwy czaszkowe)
bóle kręgosłupa, złamania kręgów, ucisk pni nerwowych – kalectwo
odkształcanie kości długich (poprzeczne złamania)
w fazie3 wydalania Ca z moczem ( w osoczu Ca i P w normie)
NOWOTWORY KOŚCI
częściej przerzutowe (z: prostaty, piersi, płuc, nerek, przew.pokarmowego, tarczycy)
osteolityczne częściej niż blastyczne, ale w jednym ognisku mogą występować oba typy
czynniki ryzyka: choroba Pageta, przewlekłe zapalenie kości, promieniowanie
dziedziczne zesp. nowotworowe: zesp. Gardnera (mnogie kostniaki), rodzinny
kościopochodne)
- wszystkie grupy wiekowe i każda okalizacja, trudna diagnostyka
Kościotwórcze:
• łagodne: - kostniak
- kostniak kostninowy
- kostniak zarodkowy
• złośliwe: - kostniakomięsak pierwotny.
- kostniakomięsak wtorny
Chrzęstnotwórcze:
• łagodne: - wyrośl chrzęstno- kostna
- chrzęstniak
- chrzęstniakomięsak
-
retinoblastoma
(mięsaki
KOSTNIAK(osteoma)
- 40-50 r.ż.
- glowa, szyja, zatoki,
- pojedyncze, twarde, egzofityczne rozrosty na powierzchni kości
- zbudowane z kości niedojrzałej i blaszkowatej, wyglądają jak prawidowa kość
- nie naciekają, nie złośliwieją
KOSTNIAK KOSTNINOWY (osteoid osteoma)
- przynasady k. udowej i piszczelowej, 20-30 r.ż., mężczyźni
- średnica do 2 cm
- miejscowy ból, mija po ASA
Morfologia:
- przeplatające się dojrzewające beleczki kostne otoczone osteoblastami
- rtg- dobrze odgraniczone, częściej w korze, w środku przejaśnienie – indus- ale może ulegać mineralizacji i sklerotyzacji,
obecny rąbek sklerotyczny
- zrąb z tkanki łącznej
- wyst. komórki olbrzymie
KOSTNIAK ZARODKOWY (osteoblastoma)
- 10-20 r.ż. , kręgosłup
- większe niż kostninowe
- ból trudniejszy do zlokalizawania, nie reaguje na ASA
- może odrastać
Morfologia jak wyżej
KOSTNIAKOMIĘSAK
- najczęstszy pierwotny złośliwy mezenchymalny,
- kom. nowotworowa produkuje osteoid
Pierwotny:
- najczęściej w okolicy stawu kolanowego , przynasada dalsza kości udowej, bliższe kości piszczelowej i ramiennej
- 10-20r.ż., mężczyźni
- mutacje genu supresorowego nowotworu TP53, nadekspresja MDM2, mutacje genów dla retinoblastoma, utrata
heterozygotyczności w 3p, 13q, 17p, 18q
Wtórny
- jako powiklanie innych prcesów
155
kość udowa, ramieniowa, miednica
- 40 r.ż.
Morfologia:
- rośnie na zewnątrz, unosi okostną (trójkąt Codmana), wrasta do jamy szpikowej
- może być obecna chrząstka
- duży guz o zatartych granicach
- może być polimorfizm, kom. olbrzymie
Klinicznie:
- szybko rośnie, boli
- pierwszy objaw to często złamanie
- agresywne, przerzuty drogą krwionośną często do płuc
-
WYROŚL KOSTNOCHRZĘSTNA(osteochondroma) / egzostoza
-
przynasady kości długich, narośla o szerokiej podstawie
10-30 r.ż.
zawiera dojrzałą kość i chrzęstną pokrywę
1/3 wszystkich łagodnych nowotworów kości
przestają się rozwijać wraz z ustaniem wzrostu osobniczego
zwykle pojedyncze, mnogie w przypadkach rodzinnych ( i takie mogą przekształcic się w mięsaka)
CHRZĘSTNIAK(chondroma)
-
małe kości rąk i stóp, 30-50 r.ż.
dobrze odgraniczone, przypominają prawidłową chrząstkę, rosną w jamie szpikowej
zbudowane z dojrzałej chrząstki szklistej z nielicznymi chondrocytami
rzadko mnogie lub dziedziczne
choroba Olliera- mnogie, po jednej sronie ciała (atypia)
zesp. Maffucciego – mnogie (atypia) + naczyniaki tkanek miękkich
1/3 – przemiana w chrzęstniakomięsaka
CHRZĘSTNIAKOMIĘSAK
- z komórek mezenchymalnych które prod. macierz chrzęstną, nie produkują osteoidu
- najczęstsze po kostniakomięsakach
- 40-60 r.ż., mężczyźni
- bark, miednica, żebra, cz.bliższa kości udowej
- czasem bolesne
- przerzuty drogą krwi, najczęściej do płuc
Morfologia:
- rozwija się w jamie szpikowej najczęściej, ekspansywny rozrost, niszczy korę
- obraz histologiczny bardzo zróżnicowany
GUZ OLBRZYMIOKOMÓRKOWY KOŚCI (osteoclastoma)
nasady kości długich (dalsza kości udowej i promieniowej, bliższa piszczelowej i ramiennej)
20-40 r.ż.
zmiany lityczne niszczące korę; podobne do osteoklastów komórki olbrzymie oraz owalne lub wrzecionowate komórki
jednojądrzaste(=nowotworowe)
- 20% wszystkich łagodnych zmian kości
Klinicznie:
- ból, mylony z zapaleniem stawu
- biologia nieprzewidywalna: może dawać wznowy, złośliwieć wskutek naświetlania, złośliwe de novo, histologicznie
łagodne mogą przerzutować do płuc
-
z grupy MIĘSAKa EWINGA (EWS)
1) mięsak kostny Ewinga (najczęściej)
2) postac pozakostna
3) prymitywny nowotwór neuroektodermalny (PNET) (najczęściej)
4) neuroepithelioma
5) guz Askina
- pochodzenie neuroektodermalne
- translokacje- fuzja genów EWS na chrom.22q12 z ETS (gł. FLI 11q24 i ERG 21q22)
- chimeryczne białka stymulują transkrypcję, rozregulowanie różnicowania i dojrzewania kom.
- dzieci i młodzież, szczyt 20-30 r.ż.
- trzony kości długich i przynasady (kość udowa, piszczel, miednica)
Morfologia:
- w jamie szpikowej, miękki, ekspansywny guz, wnika pod okostną (obraz „łupin cebuli”)
156
małe niebieskie komórki (zawierają glikogen) – marker MIC2 służy do rozróżnienia z innymi neo o takim obrazie:
neuroblastoma, mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy, chłoniak.
Klinicznie:
- ból, zapalenie, gorączka
-
DYSPLAZJA WŁÓKNISTA
-
łagodna zmiana nowotworopodobna
zamiast kości beleczkowej- tkanka łączna i wyspy nieprawidłowej kości
Postacie:
1) zajęcie jednej kości (70%)
- prawdopodobnie to zaburzenie rozwojowe
- pojawia się w czasie dorastania, potem się uspokaja
- żebra, kość udowa, piszczel, żuchwa, szczęka, sklepienie czaszki
- powoduje miejscową deformację, złamania
2) zajęcie wielu kości (25%) (rzadko przechodzi w mięsaka)
- pojawie się wcześniej, powikłania nawet w wieku dorosłym
- wtarzoczaszka, miednica, udo, bark
- deformacje, złamania, ogranicza ruch
3) wiele kości + zaburzenia endokrynologiczne (rzadko przechodzi w mięsaka)
- u kobiet
- zmiany po jednej stronie ciała, przebarwienia typu kawa z mlekiem, przedwczesne dojrzewanie
- zesp. McCune’a – Albrighta
- może współwystępować z nadczynnością tarczycy i Cushingiem
Morfologia:
- przepuszcza prom rtg, rąbek sklerotyczny
- fibroblasty, kolagen, wyspy młodej kości
-
CHOROBY STAWÓW
CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW(osteoarthritis)
głównie zmiany w chrząstce, wtórnie w kości
w starszym wieku, w stawach najbardziej obciążonych
mogą powstawać wtórnie w wyniku zaburzeń metabolicznych (hemochromatoza, cukrzyca) i uprzednich deformacji,
otyłości
- rola czynników genetycznych, estrogenów, ryzyko proporcjonalne do gęstości kości
- wczesna faza: chrząstka zawiera więcej wody, mniej proteoglikanów, produkcji i degradacji kolagenu II, IL1, TNF i
NO
-  wytrzymałości na ściskanie i sprężystości
- w odpowiedzi na to głębiej położone chondrocyty produkują kolagen i proteoglikany aż przestają nadążać
Morfologia:
- powiększenie i nieregularne rozmieszczenie chondrocytów, fibrylizacja (rozszczepienie) – scieńczała chrząstka z
pionowymi szczelinami
- chrząstka może zostać całkowicie zniszczona, poniżej kość słoniowa (sklerotyzacja podchrzęstna)
- fragmenty mogą się odrywać, powstają torbiele wewnątrz kości (płyn stawowy)
- wzrost proliferacji na obrzeżach- wyrośla kostne (osteophyton), kolce kostne,
- zapalenie
Klinicznie:
- stawy biodrowe, kolanowe, międzykręgowe lędźwiowe, szyjne, międzypaliczkowe, I nadgarstkowo-śródręczny i
skokowo-śródstopny
- usztywnienie i głęboki rwący ból (RANO) nasilający się podczas ruchu
- trzeszczenie, obrzęk, wysięk
- guzki Heberdena u kobiet na dalszych międzypaliczkowych
- zniekształcenie, bez zarastania stawu( w przeciwieństwie do RZS)
-
DNA MOCZANOWA (diathesis urica)
-
nadmierne gromadzenie w tkankach kwasu moczowego
powtarzające się epizody ostrego zapalenia stawów, odkładanie guzków dnawych, przewlekłe zniekształcenia stawów
nie u wszystkich z hiperurykemią dochodzi do rozwoju dny
najczęściej występuje pierwotna nadprodukcja kw.moczowego z lub bez zwiększonego wydalania (przyczyny niejasne),
rzadziej przyczyną choroby jest zmniejszone wydalanie moczanów
choroba Lescha- Nyhana – brak enzymu HGPRT (katalizuje łączenie wolnych puryn z PRPP na szlaku rezerwowym
syntezy nukleotydów) sprzężony z X
157
- tylko u mężczyzn, wzrost wydalania kw.moczowego, zaburzenia neuro, upośledzeine umysłowe, samookaleczenia
- nagromadzenie PRPP i wzrost syntezy de novo puryn
- w rezultacie kw.moczowego
 mniej nasilony niedobór- bóle w wieku dorastania, zab. neuroloogiczne
- dna wtórna - wytwarzania moczanów wskutek rozpadu komórek (leczenie nowotworów)
-  wydalanie w niewydolności nerek, diuretyki tiazydowe
Mechanizm:
- wytrącają się kryształy moczanów jednosodowych( blade igły), które aktywują dopełniacz, powstaje C3a i C5a,
nagromadzenie neutrofilów i makrofagów w jamie szpikowej i maziówce
- fagocytoza kryształow przez neutrofileuwalnianie wolnych rodników i leukotrienówrozpad neutrofilów uwalnianie
enzymów lizosomalnychuszkodzenie tkanki i zapalenie
- fagocytoza przez makrofagi uwolnienie IL1, IL6, IL8, TNFreakcja zapalna, wydzielenie proteazuszkodzenie
- zapalenie mija w ciągu kilku dni/tyg.
Klinicznie:
- ostre zapalenie stawów,
- artropatia dnawa,
- guzki dnawe (bezbolesne) w tkankach miękkich (nieregularne kredowobiałe złogi, przy granicy torebki stawowej,
powodują przewlekłe zapalenie ziarniniakowe)
- nefropatia dnawa – kryształy zatykają cewki nerkowe, tworzą się kamienie nerkowe
- u mężczyzn 30 r.ż.
Fazy:
1)bezobjawowa hiperurykemia
2)ostry napad dny z zapaleniem stawów
3)okres międzynapadowy
4)przewlekła dna z guzkami dnawymi
- miejscowy nagły i silny ból jedno-, później wielostawowy
- paluch, śródstopie, pięta, kolano, nadgarstek
- powoduje zniekształcenia, owrzodzenia
- nefropatia, nawracające zapalanie odmiedniczkowe, przewlekła niewydolność nerek
ZAKAŻENIA STAWÓW
OSTRE ROPNE ZAPALENIE STAWÓW
-
najczęściej gonokoki, gronkowce, paciorkowce, H. influenzae, G-, Salmonella
w wyniku urazu, bakteriemii, przez ciągłość, w niedoborach immunolog.
Ból, gorączka, naciek nautrofilów
CHOROBA Z LYME (borelioza)
Borrelia burgdorferi na ludzi od gryzoni za pośrednictwem kleszczy
1) namnożenie krętków w miejscu ukąszenia- zaczerwienienie z twardym, bladym cetrum (erythema
chronicum migrans, ustępuje po kilku tyg.) + gorączka i powiększenie węzłów.
2) Wczesny okres rozsiewu drogą krwionośną- obrączkowe zmiany skórne, powiększenie węzłów,
wędrujące zapalenie stawów, bóle mięsni, zaburzenia rytmu serca, zapalenie osierdzia i mięsnia
sercowego, zapalenie opon, zajęcie nerwów czaszkowych (powstają przeciwciała, ale czasem brak)
3) Późny okres rozsiewu, po 2-3 latach od ukąszenia- przewlekłe zapalenie stawów i zapalenie mózgu,
niedowład nerwów czaszkowych, „skóra pergaminowa”
- najczęściej kolano, bark, łokieć
Morfologia:
- początkowo przypomina RZS
- zapalenie tętnic! z obrazem „łupin cebuli”
- później ubytki w chrząstce
- gdy zapalenie opon- w płynie m-rdz dużo komórek – limfocyty, plazmatyczne i p/ciała p/krętkowe
-
CHOROBY MIĘŚNI SZKIELETOWYCH
NEUROGENNY ZANIK MIĘŚNI
Morfologia:
- włókna mięśniowe są kanciaste, atroficzne, zaburzenia aktywności niektórych enzymów
- zmiany we włóknach szybkich (typu II) i wolnych (typu I)
- często jako zanik grupowy
- w przypadku regeneracji nerwu, morfologia może wrócic do normy
- grupowanie typów włókien – zanik naprzemiennego występowania włókien różnych typów
- choroba Werdinga- Hoffmana – wrodzony rdzeniowy zanik mięsni typu I – rozległy zanik grup włókien, między nimi
pojedyncze włókna hipertroficzne
158
Klinicznie:
- osłabienie siły mięśniowej- nieznaczne aż do niewydolności oddechowej
 u noworodków- uogólniona hipotonia „zesp. wiotkości niemowląt”
ZANIK WŁÓKIEN MIĘŚNIOWYCH TYPU II
- jedno z najczęstszych zaburzeń mięśni szkieletowych
- wskutek nie używania mięśni, stosowania glikokortykosterydów i endogennym podwyższonym poziomem kortyzolu
Morfologia:
- włókna kanciaste i atroficzne, ale brak zaniku grup
MIASTENIA (nużliwość mięśni)
- nabyta, autoimmunologiczna,
- zaburzenia transmisji nerwowo- mięśniowej powodują osłabienie mięśni
- w każdym wieku, młodsze częściej kobiety, starsi mężczyźni
- przeciwciała p/receptorowi dla Ach, w złączu nerwowo-mięśniowym obecne Ig oraz składowe dopełniacza
- współwystępowanie z SLE, RZS, zesp. Sjogrena, choroby grasicy
Morfologia:
- znikome zmiany
- skupiska limfocytów- lymphorrhagies
- „uproszczenie” budowy złącza
Klinicznie:
- początek podstępny lub nagły
- objawy nasilają się w ciągu dnia, bo osłabienie następuje po pobudzeniach
- zajęte mięśnie gałek ocznych: ptosis (opadanie powieki) i diplopia (podwójne widzenie)
- gdy wypowiedź pacjenta się przedłuża przyjmuje postać nosowej
- powoli postępuje
- może prowadzić do niewydolności oddechowej
- poziom osłabienia nie zawsze jest proporcjonalny do ilości przeciwciał
ZESPÓŁ MIASTENICZNY LAMBERTA- EATONA
-
zwykle w towarzystwie raka drobnokomórkowego płuca
wyprzedza rozpoznanie nowotworu
p/ciała p/presynaptycznej części złącza
MIOPATIE ZAPALNE
-
zapalenie wielomięśniowe, skórno- mięśniowe, wtrętowe,
w przebiegu toksoplazmozy, wągrzycy, włośnicy
wirus grypy, Coxackie, HIV  nieswoiste pobolewania aż do piorunującej martwicy z mioglobinurią i niewydolnością
nerek
DYSTROFIA MIĘŚNIOWA DUCHENNE’A (DMD)
-
sprzężona z X (Xp21- jeden z największych genów człowieka),
brak dystrofiny (białko strukturalne, łączy części sarkomeru z błoną komórkową
obj. pojawiają się ok.5 r.ż., śmierć ok.20 r.ż. (niewydolność oddechowa, zapalenie płuc, zastoinowa niewydolność
krążenia, zaburzenia rytmu)
DYSTROFIA MIĘŚNIOWA BACKERA (BMD)
- sprzężona z X
- dystrofina o nieprawidłowej budowie
- objawy mniej nasilone niż w DMD, występują później
Morfologia (DMD i BMD):
- znaczne różnice w wielkości włókien (współistnienie przerostu i zaniku)
- zmiany degeneracyjne, martwica oraz cechy regeneracji
- dużo tkanki łącznej , włóknienie śródmiąższowe
Klinicznie (DMD i BMD):
- zwykle mężczyźni
- wczesne objawy: ogólna niezgrabność ruchowa, niewydolność mięsni obręczy barkowej i biodrowej, niektóre mięsnie
mogą przerastać (łydki)
INNE MIOPATIE
- wywołane wrodzonymi chorobami metabolicznymi, zab. mitochondrialne, subst. toksyczne
NOWOTWORY
TŁUSZCZAK
-
najczęstszy nowotwór tkanek miękkich
159
- pojedyncze (przypadki dziedziczone – mnogie), sporadyczne, rosną wolno,
- boli tylko angiolipoma
Morfologia:
- miękkie, żółte, położone powierzchownie są otorebkowane, wewnątrzmięśniowe- nie odgraniczone
- zbudowane zwykle z dojrzałej tkanki
- często ulega zmianom krwotocznym – ostry brzuch
TŁUSZCZAKOMIĘSAK
- 50-6O r.ż.
- położone głęboko w jamie brzusznej i kończynach dolnych
- typ śluzowaty i okrągłokomórkowy – translokacje chromosomalne
Morfologia:
- dobrze odgraniczony
- typy: wysoko dojrzały, śluzowaty (oba rosną powoli), okrągłokomórkowy, polimorficzny (oba bardziej złośliwe- wznowy
i przerzuty drogą krwi do płuc), odróżnicowany
GUZKOWE ZAPALENIE POWIĘZI (fasciitis nodularis)
-
-
odczynowy i samoustępujący rozrost fibroblastów
u młodych dorosłych, rośnie w ciągu kilku tygodni, czasem boli
zwykle kończyny górne i tułów
zmiana nieotorebkowana, powerzchowne dobrze odrganiczone  3 cm.
pękate fibroblasty na śluzowym podścielisku, obecne figury podziału, ale nie nieprawidłowe
WŁÓKNIAKOWATOŚĆ (fibromatoza)
Typy:
-
stały miejscowy rozrost fibroblastyczny
nacieka okoliczne tkanki, nawroty, możliwa miejscowa złośliwość, ale nie przerzuty
nie poddaje się leczeniu chirurgicznemu
powierzchowna – rozwija się w powięziach powierzchownych, zniekształca, łagodna
fibromatoza dłoniowa (przykurcz Dupuytrena)
fibromatoza prącia (choroba Peyronie)
- głęboka –skłonność do nawrotów i miejscowa złośliwość
włókniec (desmoid tumor) w jamie brzusznej, mięśniach tułowia i kończyn może występować w przebiegu zesp.
Gardnera (polipy gruczolakowate w j.grubym, kostniaki w kościach oraz głębokie fibromatozy)
Morfologia:
- zależy od lokalizacji
- zmiana może być różnie odgraniczona
WŁÓKNIAKOMIĘSAK
-
złośliwy, pojedynczy, w tkankach głębokich: udo, kolano, przestrzeń zaotrzewnowa
przerzuty, wznowy, rośnie wiele lat
WŁÓKNIAK HISTIOCYTARNY
-
w skórze i tkance podskórnej guzki łagodne, dobrze odgraniczone, ruchome
nacieka, ale nie głęboko
fuzja genów – prowadzi do autokrynowej pętli wytwarzania PDGF
WŁÓKNIAKOMIĘSAK HISTIOCYTARNY
-
50-70 r.ż.
w mięśniach głębokich kończyn i zaotrzewnowo
wznowy miejscowe, przerzuty
MIĘŚNIAKOMIĘSAK PRĄŻKOWANOKOMÓRKOWY (rhabdomyosarcoma)
niemowlęta, dzieci i młodzież (najczęstszy mięsak u dzieci)
typ zarodkowy : głowa i szyja, drogi moczowo- płciowe, zaotrzewnowo
(translokacje i fuzje, chimeryczny brak PAX3-FKHR:)
- typ pęcherzykowy: w wieku dorastania, kończyny, przewody nosowe i zatoki
- typ polimorficzny u dorosłych
Morfologia:
- obraz zmienny
- mięsak groniasty ( sarcoma botryoides)- powierzchowne, miękie, galaretowate
- warstwa kambialna- skupiane komórek nowotworowych tuż pod śluzówką
-
MAZIÓWCZAK ZŁOSLIWY (sarcoma synoviale)
-
z tkanki mezenchymalnej, zwykle w okolicy stawów
160
- translokacja chromosomalna
Morfologia:
- różne rozmiary i odgranczenie
- komponent nabłonkowy tworzy gruczoły + sznury kom. przypominających fibroblasty
SKÓRA
Pojęcia
Plamka /macula/ - płaski obszar różniący się od skóry
Grudka /papula/ - wyniosłe ognisko <5mm
Guzek /nudulus/ - wyniosłe ognisko >5mm
Blaszka /lamella/ - wyniosły, płaski obszar >5mm
Pęcherzyk /vesicula/ - ognisko wypełnione płynem <5mm
Pęcherz /bulla/ - pęcherzyk >5mm
Krosta /postula/ - ognisko wypełnione ropą
Łuska /squama/ - jak płytka, nadmiernie zrogowaciała
Ostre zapalne choroby skóry
Pokrzywka
degranulacja mastocytów-> wzrost przepuszczalności naczyń -> zmiany na skórze (bąble)
różny obraz, szybki przebieg
etiologia - alergiczne (zależne od IgE) lub spowodowana przez substancje bezpośrednio działające na mastocyty (leki)
Ostre wysypkowe zapalenie skóry (wyprysk)
etiologia - często reakcja na jad owadzi lub inne kontaktowe antygeny np. detergenty
czerwone, grudkowo-pęcherzykowe, sączące zmiany, które strupieją może wystąpić nadmierne rogowacenie
typy: zapalenie kontaktowe skóry, zapalenie atopowe skóry, zapalenie wypryskowe atopowe , wykwity fotouczuleniowe,
pierwotne podrażnienie zapalne
mikro: gąbczastość (gromadzenie się płynu w obrębie naskórka - wygląd gąbki), nacieki limfocytarne, eozynofile
Rumień wielopostaciowy
etiologia - ch. zakaźne, leki, nowotwory złośliwe, choroby autoimmunologiczne naczyń
rzadki, heterogenny obraz zmian: od plamek do pęcherzy, charakterystyczne jasne, pęcherzykowe przejaśnienie w centrum
u dzieci z gorączką z nadżerkami błon śluzowych- z. Stevensa-Johnsona
mikro - naciek limfocytarny szczególnie w obrębie połączenia skórno-naskórkowego
Przewlekłe zapalenia skóry
Łuszczyca
1-2% ludności, często z zapaleniem stawów, miopatią, enteropatią
etiopatogeneza - wieloczynnikowa: genetyczno-immunologiczno-środowiskowa, limf T wnikając do skóry i wydzielając cytokiny
warunkują nieprawidłowy wzrost skóry
zajmuje skórę: łokci, kolan, głowy owłosionej, okolicy krzyżowo-lędźwiowej, żołędzi; w 30% zajmuje paznokcie
płytki koloru różowego pokryte białosrebrzystymi łuskami
mikro -  rogowacenia, długie sople naskórkowe, ścieńczenie lub brak warstwy ziarnistej, poszerzone, kręte naczynia
(krwawienia punktowe)
Liszaj płaski
płaskie, grudki, często łączące się w płytki, nadmierna pigmentacja (purpurowe) z charakterystycznymi białymi kropkami lub
liniami ( prążek Whickmana)
samoustępujący po ok. 2 latach
występowanie - kończyny, żołądź, jama ustna
mikro - naciek limfocytarny na złączu naskórkowo-skórnym (charakterystyczny piłowaty obraz), pogrubienie warstwy ziarnistej i
rogowej
Choroby pęcherzowe
Pęcherzyca /pemphigus/
etiopatogeneza - autoimmunologiczna , IgG przeciw desmogleinie -> zerwanie połączeń międzykomórkowych w naskórku
(acantholysis)
161
dotyczy osób w wieku średnim i starszym, zajmuje błonę śluzową i skórę
pęcherze -> pęknięcie -> płytkie nadżerki ze strupem -> blizna
typy: zwykła (80%), budująca, liściasta, rumieniowa
mikro - acantholysis, okrągłe keranocyty
Zmiany pęcherzycopodobne /pemphigoid bullosus/
etiopatogeneza - autoimmunologiczna , IgG przeciw składnikom hemidesmosomów
chorują ludzie starsi
pęcherze wypełnione jasnym płynem na niezmienionej lub różowej skórze, trudno pękające, nie powstają blizny
mikro - podnaskórkowe, nieakantolityczne pęcherze
Opryszczkowe zapalenie skóry
etiopatogeneza - autoimmunologiczna, współistnieje z celiakią, IgA przeciw retikulinie
3,4 dekada życia, częściej mężczyźni
swędząca pokrzywka + zgrupowania pęcherzyków jak w Herpes
Nowotwory i zmiany nienowotworowe
Rogowacenie łojotokowe /keratosis saborrheica/
nowotwór łagodny u osób w starszym wieku , często mnogi
okrągłe płaskie płytki, jak monety koloru brunatnego
mikro - ostro odgraniczony, torbiele wypełnione keratyną, nadmierne rogowacenie
Rogowiak /keratoacanthoma/
u ludzi powyżej 50 rż, częściej u mężczyzn rasy białej, na odsłoniętej skórze
cielisty guzek zawierający rogowy czop w części centralnej (od 1 do kilku cm)
gwałtownie rosnący (przypomina raka kolczystokomórkowego), goi się samoistnie
Brodawki (kłykciny)
etiologia - HPV, u osób z prawidłowym ukł. immunologicznym nie ma progresji do raka
ustępują samoistnie po 0,5 do 2 lat
typy: pospolita (głównie na rękach, jasna grudka), płaska (twarz, grzbiet ręki, chropowata, łuszcząca się zmiana), kończysta
(krocze, kalafiorkowe masy)
mikro - brodawkowaty rozrost naskórka, koilocytoza
Rogowacenie popromienne /keratosis actinica/
stan przedrakowy, po przewlekłej ekspozycji na promieniowanie słoneczne, dyplazja
zwykle mniejsza niż 1cm; kolor brunatny, czerwony, cielisty
mikro - atypia komórkowa w dolnych warstwach, jądra w warstwie rogowej,  wł. elastycznych w skórze
Rak kolczystokomórkowy /ca spinocellulare/
starsze osoby po długotrwałym działaniu promieni słonecznych, częściej u mężczyzn, osób z immunosupresją, inne przyczyny:
kancyrogeny przemysłowe, przewlekłe owrzodzenie, zapalenie kości z przetokami, blizny po oparzeniach, arsen,
promieniowanie jonizujące
na początku czerwona płytka -> naciekająca zmiana guzowata, rogowaciejąca
mikro - in situ: atypia na całej długości naskórka; naciekający: różna dojrzałość: wygląd komórek, rogowacenie
przerzuty w 5% (w węzłach), rokowanie dobre
Rak podstawnokomórkowy /ca basocellulare/
występowanie jak rak kolcz., u osób o słabo pigmentowanej skórze, często w Xeroderma pigmentosum
perłowe grudki z teleangiektazjami, czasem z melaniną, owrzodzenia, nieleczony głębokie owrzodzenia (wrzód drążący)
mikro - 2 typy: ogniskowa (powierzchniowe w naskórku), guzkowa (głębiej w skórze, sznury lub wyspy); palisady z komórek
b. rzadko przerzuty
Znamię barwnikowe
prawidłowe melanocyty znajdują się w warstwie podstawnej nabłonka, mają małą aktywność mitotyczną
w znamionach brzeżnych układają się w gniazda na granicy naskórkowo-skórnej, część z nich wrasta do skóry właściwej - znamię
złożone, w wypadku całkowitego oderwana od naskórka - znamię skórne
Rodzaj
Cechy budowy
Cechy charakterystyczne Klinika
wrodzone
głęboko w skórze, tk. podskórnej
obecne przy urodzeniu, ryzyko
czerniaka
błękitne
naciekanie nietworzące gniazd, często dendrytyczne, mocno
czarno-niebieskie guzki, mylone z
włóknienie
pigmentowane
czerniakiem
wrzecionowate
wzrost pasmowy
duże pulchne komórki,
u dzieci, różowe guzki, mylone z
(Spitza)
wrzecionowate
naczyniakiem
162
halo
dysplastyczne
nacieki limfocytarne wokół zmiany
duże gniazda śródnabłonkowe,
rosnące wzdłuż łącza naskórkowoskórnego (plamy soczewicowe), utrata
melaniny, naciek limfocytarny
atypia
reakcja immunologiczna na znamię
prekursor czerniaka, nieregularne
okonturowane, pstrokate,
chropowate, często >5mm, czasem
występowanie rodzinne
Czerniak
etiologia - skóra często wystawiana na działanie promieni słonecznych, znamiona dysplastyczny, cz. genetyczne (rzadko p53)
występowanie - oprócz skóry : błona śluzowa jamy ustnej, krocze, przełyk, opony
objawy: zmiany kształty i/lub koloru znamienia, nieregularne granice; swędzenie, ból znamienia; powstanie nowej zmiany,
różnice w kolorze
najpierw wzrost poziomy (powierzchowny) - bez przerzutów i angiogenezy -> wzrost pionowy (w głąb skóry) - bez cech
dojrzewania, pojawienie się guzka, przerzuty do węzłów, wątroba, płuca, mózg, często wiele lat później
mikro - duże komórki, atypia, czerwone jąderka, staging na podstawie długości wzrostu pionowego, stopni Clarka i TNM
grubość Breslow’a
przeżycia pięcioletnie
<1mm
95-100%
1-2mm
80-96%
2.1-4mm
60-75%
>4mm
< 50%
czerniak oka - z melanocytów błony naczyniowej (tęczówka), komórki wrzecionowate(mało agresywne) i nabłonkowate(wysoce
złośliwe)
OUN
Obrzęk mózgu
zwiększona obecność wody w mózgowiu, 2 typy, najczęściej mieszany:
naczyniopochodny - zniszczona bariera krew-mózg, zapalenie, proces nowotworowy
cytotoksyczny - wewnątrzkomórkowy, spowodowany uszkodzeniem komórek: niedokrwienie, trucizny
duży miękki mózg, spłaszczone zakręty, zwężone bruzdy, uciśnięte komory
może doprowadzić do wklinowania
Wklinowanie /herniatio/
po wzroście ciśnienia wewnątrzczaszkowego, 3 typy:
podnamiotowe - hipokamp (hak) dociskany do namiotu móżdżku -> ucisk na nerw III -> upośledzenie ruchu gałki ocznej i
rozszerzenie źrenicy po stronie uszkodzenia; czasem ucisk t. tylnej mózgu -> zaburzenia widzenia (pł. skroniowy)
podsierpowe - niesymetryczne powiększenie półkul -> zakręt obręczy pod sierp mózgu -> ucisk na t. przednią mózgu -> zab.
ruchowo-czuciowe w kończynie dolnej
podpotyliczne - migdałki móżdżku do otworu wielkiego -> ucisk na pień mózgu -> zagrożenie życia, wtórne krwotoki (Dureta) do
pnia mózgu
Wodogłowie /hydrocephalia/
najczęściej z powodu nieprawidłowego odpływu płynu m-rdz, 2 rodzaje:
niekomunikujące - przeszkoda w układzie komorowym (guzy, zapalenia)
niekomunikujące - przeszkoda poza układem komorowym (po zapaleniach opon i krwawieniach do przestrzeni
podpajęczynówkowej -> zniszczenie ziarnistości pajęczynówki)
rzadko z nadmiernej produkcji płynu - guzy splotu naczyniówkowego
jeśli przed zarostem szwów -> poszerzenie głowy
hydrocephalus ex vacuo - wtórne poszerzenie układu komorowego w wyniku zaniku mózgu
Choroby naczyniowe
IV przyczyna zgonów w Polsce, 3 rodzaje
zawały - 80%
krwotoki (wylewy)
uogólniony zmniejszony przepływ krwi
Uogólniona encefalopatia niedotleniowo-niedokrwienna
przy ciśnieniu skurczowym <50 mmHg zawodzą mechanizmy autoregulacji naczyń mózgowych -> spadek perfuzji mózgu
największa podatność wykazują neurony hipokampa, gałki bladej, kom. Purkinjego móżdżku
ekscytotoksyczność - wtórne do niedokrwienia  aktywność układu glutaminergicznego ->  aktywność neuronów ->  utrata
neuronów
przyczyny: spadek dopływu krwi do mózgu (wstrząs, zatrzymanie krążenia, zab. rytmu serca)
163
w zależności od wieku pacjenta, czasu trwania niedokrwienia, temperatury pacjenta może spowodować od przejściowych zab.
neurologicznych do śmierci
morfologia - na początku bez zmian, po 1-2 dniach obrzęk, ogniska małych krwotoków w istocie szarej, warstwowa martwica
kory (linijne odbarwienia w jej obrębie), zatarcie granicy istota biała-szara - mózg respiratorowy (tylko nazwa)
mikro - po 12-24 h - obrzmienie neronów, eozynofilia cytoplazmy, martwica, poszerzenie przestrzeni okołonaczyniowych i
międzykomórkowych, mały odczyn zapalny
Zawały
70-85% udarów, częściej po 70 r.ż. u mężczyzn
etiologia - miażdżyca (czynniki ryzyka), zmiany głównie t. szyjna wew., t. środkowa mózgu i t. podstawnej - zakrzepica lub zator
przy rozerwaniu blaszki
anastomozy (koło tętnicze Willisa) chronią tyko przy zamknięciu naczyń proksymalnych
TIA - przemijające napady niedokrwienia mózgu /transient ischemic attacks/ - przejściowe zaburzenia neurologiczne do 24h, u
1/3 osób zawał w ciągu 5 lat
miejsce zamknięcia:
t. środkowa mózgu - najczęściej, zaburzenia motoryczne, czucia i widzenia po przeciwległej stronie, afazja
t. szyjna wew. - jak wyżej + utrata wzroku (t. oczna), ale często koło tętnicze zapewnia odpowiednią perfuzję
tt. kręgowe i podstawna - niebezpieczne dla życia - pień mózgu, utrata wzroku, ataksja
morfologia - jak w uogólnionej encefalopatii niedokrwiennej tylko skupione w jednym ognisku + naciek z granulocytów i
makrofagów, po 6 miesiącach jama
Krwotoki, wylew
czasem po reperfuzji obszaru dotkniętego zawałem
Pierwotny krwotok śródmózgowy
osoby starsze
etiologia - nadciśnienie tętnicze -> osłabienie ściany naczyń (czasem tętniaki Charcota-Boucharda) -> pękniecie naczynia; inne:
zaburzenia krzepnięcia, zabiegi na otwartym sercu, zapalenia naczyń, tętniaki, malformacje naczyniowe, ch. Alzhaimera
ostry początek - wzrost ciśnienia śródczaszkowego, wklinowania -> nagła utrata przytomności -> śpiączka, duże zniszczenia
najczęściej: jądra podstawy, wzgórze, istota białą mózgu, most, móżdżek
Krwotok podpajęczynówkowy
u osób <50r.ż. częściej u kobiet
najczęstsza przyczyna tętniak workowaty/aneurysyma sacciforme/ - u 1% populacji, częściej u osób z torbielowatością nerek,
koarktacją aorty, malformacjami naczyniowymi; występują najczęściej w rozwidleniach tętnic: t. środkowa mózgu, t. przednia
mózgu ; często wrodzone, większe pękają rzadziej
nagły początek, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego , bóle głowy, wymioty, utrata przytomności, objawy oponowe, krwisty
płyn m-rdz; powikłania zawały, wklinowania, wodogłowie (ostre i przewlekłe)
ok. 50% umiera w ciągu kilku dni
morfologia tętniaka - brak bł. środkowej, dużo kolagenu, często skrzeplina wewnątrz
Wrodzone wady (malformacje) naczyń
zaburzenia angiogenezy, 4 typy:
malformacje tętniczo-żylne: najczęściej, konglomerat krętych naczyń, zwapnienia, krwotok po 10 r.ż.
inne (najczęściej nieobjawowe): naczyniaki jamiste, teleangiektazje włośniczkowe, naczyniaki żylne
Urazy OUN
przyczyna 25% zgonów po wypadkach
Krwiak nadtwardówkowy /hematoma epidurale/
etiologia - pęknięcie t. oponowej (głównie środkowej)w skutek pęknięcia kości czaszki
wzrost ciśnienia -> wklinowanie + obrzęk mózgu pod krwiakiem
często po urazie interwał jasny, po którym następuje stopniowa utrata świadomości
Krwiak podtwardówkowy / h. subdurale/
pęknięcie żył mostkowych (z powierzchni mózgu do zatok opony twardej) przy szybkiej zmianie położenia głowy -> krwotok do
przestrzeni podtwardówkowej
ostre - jednostronne, u niemowląt często obustronne, z powodu urazu, najczęściej w okolicy czołowo-ciemieniowej, wolne
narastanie objawów, spłaszczenie zakrętów, obrzęk, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, wklinowania, może przejść w
przewlekły
przewlekły - rzadko towarzyszy urazom, często w zaniku mózgu, obustronne, wypełnione żółtawo podbarwionym płynem,
narastające objawy ogniskowe i zmiany psychiczne
164
Uszkodzenia śródmiąższowe
wstrząśnienie /commotio/ - utrata przytomności, drgawki i inne objawy neurologiczne mijające w ciągu kilku dni, brak
widocznych zmian, częściowa utrata pamięci
rozlane uszkodzenie aksonów - rozerwanie wypustek neuronów, otępienie pourazowe, przetrwały stan wegetatywny; mikro obrzmienie aksonów istoty białej (sferoidy aksonalne)
stłuczenie (contusio):
krwotoki do powierzchniowych warstw mózgowia spowodowane tępymi urazami, bieguny czołowe, skroniowe, potyliczne,
móżdżek; małe narzędzie
uraz w miejscu uderzenia (coup), szeroka powierzchnia; zmiany po przeciwległej stronie - przeciwderzenie (contrecoup);
krwotoki podpajęczynówkowe, rozczłonkowanie, krwotoczno martwicze zmiany mózgowia, zniszczona warstwa
powierzchniowa (drobinowa) kory; stare zmiany - zapadnięte, twarde obszary (padaczki)
przy urazach mogą pojawić się też krwotoki śródmiąższowe i obrzęk mózgu
Wady cewy nerwowej (z. dysrafii)
zamknięcie cewy 22-28 dzień
etiologia: niedobór folianu, czynniki genetyczne
bezmózgowie /anencephalia/ - 1:500 urodzeń, brak sklepienia czaszki, „żabia” twarz, letalne, często z wielowodziem i
podwyższonym stężeniem FP i acetylocholino esterazy
przepuklina mózgowa (mózgowo-oponowa) /encephalocele/ - uwypuklenie się przez ubytek kości czaszki (gł. kości potylicznej)
opon i mózgu [czaszkowa przepuklina oponowa /meningocele/ - to samo ale bez mózgowia
rozszczep kręgosłupa /spina bifida/ - okolica krzyżowo-lędźwiowa, brak łuków kręgów:
przepuklina oponowo-rdzeniowa /meningomyelocele/ - worek przepuklinowy z oponami i rdzeniem, często z wodogłowiem, z.
Arnolda-Chiariego; przepuklina oponowa - to samo bez rdzenia
utajony rozszczep kręgosłupa /spina bifida occulta/ - ubytek łuków kręgów bez przepukliny
Wady związane z wodogłowiem
Z. Arnolda-Chiariego - spłycony dolny tył czaszki, przemieszczenie rdzenia przedłużonego i robaka do kanału kręgowego,
przepuklina oponowo-rdzeniowa
Z.Dandy’ego-Walkera - aplazja robaka, rozdęcie komory IV, powiększenie tylnego dołu czaszki, przepuklina
Zaburzenia przodomózgowia
holoprosencephalia - brak podziału na półkule, cyklopia, trisomia 13, 15; drobnozakrętowość /polimycrogyria/, gładko
mózgowie /lissencephalia/
Uszkodzenia okołoporodowe
spowodowane przez hipoksje, hiperkapnie, kwasice
krwotok do macierzy zarodkowej - dokomorowe, zbliznowacenie -> wodogłowie
martwica istoty białej (leukomalacja)- opóźnienie rozwoju, porażenie czterokończynowe
zmiany w istocie szarej - mózgowe porażenie dziecięce /paralysis celebralis infantum/
Zakażenia OUN
Ostre ropne zapalnie opon /leptomeningitis acuta/
bakterie drogę krwi i nosogardzieli
patogeny:
noworodki - E. coli, paciorkowce grupy B
dzieci - H. influenzae, S. pneumonie
młodzież, młodzi dorośli - N. meningitidis
starsi - S.pneumoniae, pałeczki Gram u chorych z zastawkami odprowadzającymi płyn do jamy otrzewnej - S. aureus, pałeczki Gram morfologia - przekrwienie opony, dużo włóknika i naciek neutrofilów, wysiękowy płyn w przestrzeni podpajęczynówkowej, mózg
i rdzeń obrzęknięte, rzadko przejście na mózg
objawy oponowe, zmiana płynu m-rdz
Ostre limfocytarne (wirusowe) zapalenie opon
wirusy: ECHO, Coxsackie, świnki, HIV ; czasem z zapaleniem mózgu, dużo limfocytów
Przewlekłe zapalenie opon
bakteryjne lub grzybicze - M.tuberculosis, C. neoformans (AIDS), T.pallidum, Brucella
przewlekły ból głowy, wodogłowie, wiąd rdzenia (zaburzenia czucie i chodu), porażenie postępujące
morfologia - wysięk, zrostu pajęczynówki, pogrubienie opon, naciek limfocytarny, plazmocyty, włóknienie naczyń
165
Zapalenia mózgu
Ropień mózgu /abscessus cerebri/
gronkowce, paciorkowce, beztlenowe - drogą krwi (zap. wsierdzia, ropnie płuc) lub przez ciągłość
najczęściej w półkulach, mogę być mnogie, jama otoczona łącznotkankową torebką
objawy: wzrost ciśnienia śródczaszkowego, ogniskowe
Gruźlica i toksoplazmoza
rozsiane zmiany
gruźlica - mózg i opony, gruźliczaki - twarde guzki z martwicą w środku
toksoplazmoza - w AIDS, istota szara, obszary martwicy
Wirusowe zapalenia mózgu
często z zapaleniem opon, okołonaczyniowe nacieki zapalne z limfocytów, plazmocytów i makrofagów, skupiska kom. glejowych
(guzki mikroglejowe), fagocytoza neuronów, czasem wtręty
arbowirusy - np. kleszczowe, kalifornijskie; przenoszone przez stawonogi (szczyt występowania wiosna, lato)
HSV (herpes simplex) - typ 1 wirusa (typ 2 w AIDS), zmiany krwotoczne i martwicze w płatach skroniowych i w dolnych zakrętach
czołowych
CMV - noworodki i osoby z obniżoną odpornością, dużo wtrętów jądrowych
HIV - oprócz torowaniu drogi dla zakażeń oportunistycznych jest zdolny także do zakażenia OUN, zapalenie mózgu, podostre
zapalenie mózgu -> otępienie (encefalopatia), guzki mikroglejowe, wielojądrowe komórki olbrzymie, miel opatia wakuolarna rozpad mieliny w rdzeniu
Leukoencefalopatia wieloogniskowa postępująca PML - wirus JC, u osób z obniżoną odpornością, zakażenia oligodendrocytów
Encefalopatie gąbczaste
powodowane przez priony - nieprawidłowe białka zmieniające konformację przestrzenną zdrowych białek -> wakuole wewnątrz
istoty szarej -> otępienie
ch. Creutzfelda-Jakoba i jej nowy wariant przenoszony po zjedzeniu wołowiny zwierząt chorych na encefalopatię gąbczastą
bydła (BSE), kuru, śmiertelna rodzinna bezsenność
NOWOTWORY OUN
2-3% nowotworów dorosłych
wszystkie mogą powodować, w zależności od umiejscowienia:
wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego - bóle głowy, nudności
ogniskowe objawy neurologiczne
objawy uogólnione np. padaczki
zawsze jeśli możliwe leczenie operacyjne, radioterapia, chemioterapia
bardzo rzadko przerzuty
częstość w %:
Glejaki
Gwiaździaki /astrocytomata/
glejaki
50-60
meta
25-35
oponiaki
15-20
nerwiaki
5-10
gruczolak przys.
4-8
rdzeniak
2-6
WŁÓKIENKOWE (NACIEKAJĄCE, ROZLANE)
osoby dorosłe, mutacje p53, rokowanie zależne od typu, złe
gwiaździaki wysoko dojrzałe - słabo odgraniczone; dojrzałe, naciekające astrocyty; nagromadzenia płynu (mikrocysty)
gwiaździaki anaplastyczne - większa komórkowość, polimorfizm jąder i aktywność mitotyczna
glejak wielopostaciowy /glioblastoma multiforme/ - nieregularny, krwotoki, martwice, torbiele; proliferacja drobnych naczyń,
,martwica palisadowa, leczenie blokerami rEGFR
WŁOSOWATOKOMÓRKOWE /PILOCYTICUM/
głównie u dzieci, częściej podnamiotowo, dość łagodny
dobrze odgraniczony, wydłużone wypustki astrocytów, włókna Rosenthala, szkliste ciałka ziarniste
Skąpodrzewiak /oligodendroglioma/
dorośli, dość odgraniczone, często zwapnienia, halo wokół jąder, skupianie wokół neuronów, różna dojrzałość
Wyściółczak /ependymoma/
wewnątrzkomorowe (<20r.ż.), w rdzeniu (u dorosłych), często w komorze IV (wodogłowie), komórki o wydłużonych jądrach
tworzące pseudorozety naczyniowe i rozety ependymalne
166
PNET - Prymitywne nowotwory neuroepitelialne (rdzeniak /medulloblastoma/)
u dzieci (<20r.ż.), w robaku lub półkulach móżdżku, przerzuty przez płyn m-rdz, „małe, niebieskie” komórki, rozetki HomeraWrighta, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe
inne : szyszyniak, wyściółczak zarodkowy, nabłoniak zarodkowy, neuroblastoma, mięsak Ewinga
Nowotwory neuronalne
z neuronów, druga dekada życia, często powodują napady padaczkowe u dzieci
nowotwory komórek zwojowych - zwojakoglejaki lub zwojaki, większość łagodna
dysembrioblastyczny guz neuroepitelialny DNT - dojrzałe neurony z oligodendrocytami, łagodny
Nerwiak ośrodkowy - w okolicy komory bocznej, okrągłe jądra z halo, łagodny
Inne nowotwory pierwotne śródmózgówe
pierwotny chłoniak OUN - z HIV +, jak inne chłoniaki , wokół naczyń, często wirus EBV
nowotwory germinalne - dzieci i młodzież, często w okolicy szyszynki i spoidła, zarodczak /germinoma/ (jak nasieniak) lub
potworniak
naczyniak krwionośny zarodkowy/haemangioblastoma/ - móżdżek
Oponiak /meningioma/
z komórek pajęczynówki, poza miąższem, dorośli, częściej kobiety w kanale kręgowym, u osób z nerwiakowłókniakowatością
typu II
twarda masa przytwierdzona do opony, typ syncycialny i fibroblastyczny, zwapnienia - ciałka piaszczakowate
Przerzuty
raki płuc, piersi, białaczki, czerniaki
często mnogie, rzadziej do opon, komórki obecne w płynie m-rdz
Choroby mieliny (demielinizacyjne)
Stwardnienie rozsiane SM
najczęstsza, głównie młodzi dorośli
etiologia: autoimmunologiczna - limfocyty CD4+ i CD8+ przeciw białku zasadowymi mieliny i innym białkom mieliny, czynniki
środowiskowe i genetyczne
morfologia: liczne, dobrze odgraniczone obszary demielinizacji zwane blaszkami (plaki), mikro: okołonaczyniowe nacieki
limfocytarne, komórki obładowane lipidami, aksony pozostają
nagły początek, podstępny, różne objawy: zaburzenia widzenia, mowy, chodu, parestezje, spastyczność kończyn, zaburzenia
psychiczne; naprzemienne rzuty i remisje
Inne
ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia - reakcja immunologiczna na zakażenia wirusowe (odra, ospa, różyczka) lub
szczepienia, jednofazowy, nagły przebieg,
mielinoliza środkowa mostu - u alkoholików i po szybkim skorygowaniu hiponatremii
Choroby zwyrodnieniowe
II przyczyna otępienia wśród ludzi (I choroby naczyniowe)
Choroba Alzheimera
najczęściej >50r.ż., ryzyko rośnie z wiekiem, postępująca demencja (5-15 lat)
etiopatogeneza:
cz. genetyczne - mutacje chromosomu:21 -białko prekursowe amyloidu (APP) (częściej z z.Downa), 14 - preseniliny,
apolipoproteina E
odkładanie się złogów amyloidu - produkt rozpadu APP - -amyloid (A), toksyczny dla neuronów
hiperfosfolyracja białka  (tau) - uczestniczy w formowaniu cytoszkieletu
ekspresja alleli apolipoproteiny E - ApoE wiąże się A
morfologia: zanik mózgu, powiększenie układu komorowego, głębokie, szerokie zakręty; mikro: w cytoplazmie neuronów sploty neurofibrylarne (z białkiem ), blaszki starcze - poskręcane, grube neuryty z rdzeniem z A, amyloid także wokół naczyń,
ciałka Lewy’ego
Parkinsonizm
zaburzenie czynności motorycznych, charakteryzujące się wzmożonym napięciem mięśniowym, maskowatą twarzą,
zaburzeniami chodu, spowolnieniem, drżeniem spoczynkowym
etiologia: uszkodzenie dróg dopaminergicznych łączących istotę czarną z jądrami podstawy w wyniku: ch. Parkinsona, urazów,
zapaleń, toksyn, ch. naczyniowych
167
ch. Parkinsona (parkinsonizm idiopatyczny)
po 60 r.ż. , wieloczynnikowa, przebieg ok. 10 lat, czasem towarzyszy otępienie, śmierć głównie z przyczyn urazowych
zwyrodnienie neuronów istoty czarnej i miejsca sinawego, odbarwienie, glioza, czasem ciałka Lewy’ego
ch. Huntingtona
genetyczna, dziedziczona autosomalnie dominująco, 4-5 dekada życia, objawy: mimowolne ruchy skrętne, pląsawica, dalej zab.
neuropsychiatryczne - depresja, otępienie; śmierć po 15-20 latach
etiopatogeneza: zwiększona liczba powtórzeń CAG -> nieprawidłowy gen huntingtyna (chromosom 4) -> degeneracja neuronów
morfologia: zanik j. ogoniastego, skorupy, gałki bladej i innych struktur, poszerzenie komór
Stwrdnienie zanikowe boczne SLA
zwyrodnienie górnych i dolnych motoneuronów, postępujący zanik, spastyczność i osłabienie mięśni(drżenie pęczkowe, żywe
odruchy ścięgniste /babińskiego/), zgon po ok. 5 latach w skutek niewydolności oddechowej lub zakażeń
morfologia: utrata motoneuronów w rogach przednich i korze czołowej, a także włókien korowo-rdzeniowych w konarach
mózgu, glioza, ciałka Lewy’ego
inne podobne choroby: z. Werdniga-Hoffmanna (z. wiotkiego dziecka)
Nabyte zaburznia metaboliczne i niedoborowe
niedobory
tiaminy B1 - z. Wernickiego-Korsakowa - encefalopatia Wernickiego (splątanie, porażenie mięśni oka, ataksja) może przejść w z.
amnestyczny Koesakowa (zaburzenia pamięci długo i krótkotrwałej) + neuropatia obwodowa; u alkoholików zanik móżdżku
kobalaminy B12 - niedokrwistość + zwyrodnienie sznurów tylnych i bocznych rdzenia (zaburzenia motoryczno-sensoryczne),
splątanie
Zaburznia metaboliczne i zatrucia
encefalopatia wątrobowa - zaburzenia świadomości, grubofaliste drżenia kończyn, podobnie z ch.Wilsona
zatrucia - metale (As, Hg, Pb), związki organiczne (fosforany, metanol), tlenek węgla, leki (metotreksat, metronidazol, izoniazyd),
promieniowanie jonizujące - radioterapia
Neuropatie obwodowe
zwyrodnienie aksonalne - uszkodzenie aksonu na skutek urazu, niedokrwienia, toksyny
demielinizacja odcinkowa - uszkodzenie osłonki z zachowaniem aksonu, leukodystrofie, z. Guillaina-Barrego - po zakażeniach
wirusowych i innych, głównie zaburzenia motoryczne, naciek nerwów przez limfocyty i makrofagi
Nowotwory obwodowego układu nerwowego
nerwiak osłonkowy /schwannoma/ - na przebiegu nerwów (często VIII), dobrze odgraniczone, obszary zagęszczone (Antoni A palisady - ciałka Verocaya) i luźne (Antoni B), powiększone, hiperchromatyczne jądra
nerwiakowłókniak /neurofibroma/ - skóra, tkanka podskórna, pnie nerwowe, kom. Schwanna i fibroblasty
złośliwy nowotwór osłonek nerwów obwodowych MPNST - mięsak, często razem z nerwiakowłókniakowatością typu I, guz
trytoni (razem z rhabdomiosarcoma)
168

USZKODZENIE KOMÓRKI, PROCESY ADAPTACYJNE I ŚMIERĆ

Transkrypt

Podobne dokumenty

leczenie bólu przyśpieszanie przemiany materii

Komentarz redakcyjny