WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów

Ustka, dnia ...........................
Wnioskodawca:
........................................
........................................
........................................
........................................
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew(a)/krzewów/drzew(a) i krzewów*
rosnących na nieruchomości położonej w Ustce przy ul. ....................................... - działka Nr ........,
której jestem właścicielem/posiadaczem* 1).
Gatunki i obwody pni drzew mierzone na wysokości 130 cm od powierzchni ziemi 2) .
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Gatunek i powierzchnia zajmowana przez krzewy wnioskowane do usunięcia....................................
..................................................................................m2 3).
Przeznaczenie terenu na którym rosną drzewa/krzewy/drzewa i krzewów*.........................................
................................................................................................................................................................
Przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa/krzewy/drzewa i krzewów*.........................................
................................................................................................................................................................
Termin zamierzonego usunięcia.............................................................................................................
Załącznikiem, który należy dołączyć do wniosku jest plan sytuacyjny wraz z zaznaczeniem
drzew(a)/krzewów/drzew(a) i krzewów* przeznaczonych do wycinki.
..............................................
..........................................
/podpisy współwłaścicieli/4)
/podpis Wnioskodawcy/
Wyjaśnienia:
1)
Do wniosku należy dołączyć tytuł prawny władania nieruchomością (np. akt notarialny, wypis z
ksiąg wieczystych, umowę dzierżawy). Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem
nieruchomości – dołącz do wniosku zgodę jej właściciela.
2)
W przypadku, gdy z jednej karpy korzeniowej wyrasta więcej niż jeden pień, obmiaru
dokonujemy dla wszystkich pni oddzielnie. Jeżeli drzewo rozwidla się na wysokości poniżej
130 cm każdy pień traktuje się jako jedno drzewo.
3)
Jest to powierzchnia pod koroną krzewów.
4)
W przypadku współwłasności nieruchomości wymagane są podpisy wszystkich współwłaścicieli.
* niepotrzebne skreślić
Opłata skarbowa:
●
od zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów nie pobiera się opłaty skarbowej.