Formularz cenowy

Załącznik do formularza ofertowego
F o r m u l a r z
c e n o w y
I. Grupa wiekowa powyżej lat 6 - eksportacja zwłok na terenie miasta.
Lp.
Przedmiot zamówienia
1
2
Cena jednostkowa usługi
netto
Kwota
podatku VAT
Cena jednostkowa usługi brutto
/kol. 3 + kol. 4/
3
4
5
I. ZAKUPY
1.
2.
3.
4.
5.
Trumna drewniana (sosnowa)
o odpowiedniej wielkości z podstawowym
wyposażeniem tj. poduszką i obiciem trumny
od wewnątrz materiałem
Tabliczka cmentarna z napisem
Krzyż lub inny symbol religijny
Nekrologi: 5 szt. - wydrukowanie i rozklejenie
Kompletny ubiór dla zmarłego:
a) kobieta: biel. osob., rajstopy, bluzka, buty,
garsonka
Należy podać średnią cenę, jeżeli
cena ubioru dla zmarłego, różni się
w przypadku kobiet i mężczyzn.
…………………………………………………...
b) mężczyzna: biel. osob., skarpety, koszula,
garnitur, buty
II. USŁUGI POGRZEBOWE
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Przechowywanie zmarłego od momentu
wystawienia zlecenia przez MOPR
Przygotowanie zmarłego do pochówku:
• umycie
• ubranie
• złożenie zmarłego w trumnie z
podstawowym wyposażeniem tj. poduszką i
obiciem trumny od wewnątrz materiałem
Usługa religijna (usługę religijną – w skład
której wchodzi: ksiądz w kaplicy pogrzebowej i
na cmentarzu lub usługę świeckiego mistrza
ceremonii organizuje Wykonawca)
Przechowywanie zmarłego w kaplicy
Przewóz ciała autokarawanem na terenie
miasta
Wykopanie i zasypanie grobu tradycyjnego
ziemnego pojedynczego, albo złożenie urny z
prochami do grobu murowanego
Obsługa pogrzebu na cmentarzu, przewóz
wózkiem
1 z 10
13.
Wydania ciała z prosektorium szpitalnego:
• uiszczanie opłat za przechowanie i wydanie
ciała z prosektorium szpitalnego, zgodnie z
opłatą stałą ustalaną przez Dyrektora Szpitala
Wojewódzkiego
Opłata stała ustalana przez Dyrektora Szpitala Wojewódzkiego
III. USŁUGI CMENTARNE
14.
15.
Usługi cmentarne:
• uiszczanie opłat za wykonywane przez
zarządcę cmentarzy komunalnych usługi
zgodnie z obowiązującym w dniu pogrzebu
wykazem i cennikiem
Opłaty za korzystanie z cmentarzy:
• uiszczanie opłat za korzystanie
z cmentarzy i urządzeń cmentarnych
obowiązujących w dniu pogrzebu zgodnie z
obowiązującymi przepisami
Cennik ustalony przez zarządcę cmentarzy komunalnych – Administrację Zasobów Komunalnych
Cennik ustalony na podstawie odrębnych przepisów
RAZEM
____________________________
podpis wykonawcy
2 z 10
F o r m u l a r z
c e n o w y
II. Grupa wiekowa powyżej lat 6 - eksportacja zwłok poza terenem miasta.
Lp.
Przedmiot zamówienia
Cena jednostkowa usługi
netto
Kwota
podatku VAT
Cena jednostkowa usługi
brutto /kol. 3 + kol. 4/
1
2
3
4
5
I. ZAKUPY
1.
2.
3.
4.
5.
Trumna drewniana (sosnowa)
o odpowiedniej wielkości z podstawowym
wyposażeniem tj. poduszką i obiciem trumny od
wewnątrz materiałem
Tabliczka cmentarna z napisem
Krzyż lub inny symbol religijny
Nekrologi: 5 szt. - wydrukowanie i rozklejenie
Kompletny ubiór dla zmarłego:
a) kobieta: biel. osob., rajstopy, bluzka, buty,
garsonka
Należy podać średnią cenę, jeżeli
cena ubioru dla zmarłego, różni się
w przypadku kobiet i mężczyzn.
…………………………………………………...
b) mężczyzna: biel. osob., skarpety, koszula,
garnitur, buty
II. USŁUGI POGRZEBOWE
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Przechowywanie zmarłego od momentu
wystawienia zlecenia przez MOPR
Przygotowanie zmarłego do pochówku:
• umycie
• ubranie
• złożenie zmarłego w trumnie z podstawowym
wyposażeniem tj. poduszką
i obiciem trumny od wewnątrz materiałem
Usługa religijna (usługę religijną – w skład której
wchodzi: ksiądz w kaplicy pogrzebowej i na
cmentarzu lub usługę świeckiego mistrza
ceremonii organizuje Wykonawca
Przechowywanie zmarłego w kaplicy
Wykopanie i zasypanie grobu tradycyjnego
ziemnego pojedynczego, albo złożenie urny z
prochami do grobu murowanego
Obsługa pogrzebu na cmentarzu, przewóz
wózkiem
Eksportacja zwłok poza terenem miasta +
przewóz ciała autokarawanem na terenie miasta
3 z 10
13.
Wydanie ciała z prosektorium szpitalnego:
• uiszczanie opłat za przechowanie i wydanie
ciała z prosektorium szpitalnego, zgodnie z
opłatą stałą ustalaną przez Dyrektora Szpitala
Wojewódzkiego
Opłata stała ustalana przez Dyrektora Szpitala Wojewódzkiego
III. USŁUGI CMENTARNE
14.
15.
Usługi cmentarne:
• uiszczanie opłat za wykonywane przez
zarządcę cmentarzy komunalnych usługi
zgodnie z obowiązującym w dniu pogrzebu
wykazem i cennikiem
Opłaty za korzystanie z cmentarzy
• uiszczanie opłat za korzystanie
z cmentarzy i urządzeń cmentarnych
obowiązujących w dniu pogrzebu zgodnie z
obowiązującymi przepisami
Cennik ustalony przez zarządcę cmentarzy komunalnych – Administrację Zasobów Komunalnych
Cennik ustalony na podstawie odrębnych przepisów
RAZEM
_______________________________
podpis wykonawcy
4 z 10
F o r m u l a r z
c e n o w y
III. Grupa wiekowa do lat 6 - eksportacja zwłok na terenie miasta.
Lp.
Przedmiot zamówienia
Cena jednostkowa usługi
netto
Kwota podatku
VAT
Cena jednostkowa usługi brutto
/kol. 3 + kol. 4/
1
2
3
4
5
I. ZAKUPY
1.
2.
3.
4.
5.
Trumna drewniana (sosnowa)
o odpowiedniej wielkości z podstawowym
wyposażeniem tj. poduszką i obiciem
trumny od wewnątrz materiałem
Tabliczka cmentarna z napisem
Krzyż lub inny symbol religijny
Nekrologi: 5 szt. - wydrukowanie
i rozklejenie
Kompletny ubiór dla zmarłego:
a) kobieta: biel. osob., rajstopy, bluzka,
buty, garsonka
Należy podać średnią cenę, jeżeli
cena ubioru dla zmarłego, różni się
w przypadku kobiet i mężczyzn.
…………………………………………………...
b) mężczyzna: biel. osob., skarpety,
koszula, garnitur, buty
II. USŁUGI POGRZEBOWE
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Przechowywanie zmarłego od momentu
wystawienia zlecenia przez MOPR
Przygotowanie zmarłego do pochówku:
• umycie
• ubranie
• złożenie zmarłego w trumnie z
podstawowym wyposażeniem tj. poduszką i
obiciem trumny od wewnątrz materiałem
Usługa religijna (usługę religijną – w skład
której wchodzi: ksiądz w kaplicy pogrzebowej i
na cmentarzu lub usługę świeckiego mistrza
ceremonii organizuje Wykonawca)
Przechowywanie zmarłego w kaplicy
Przewóz ciała autokarawanem na terenie
miasta
Wykopanie i zasypanie grobu tradycyjnego
ziemnego pojedynczego, albo złożenie urny z
prochami do grobu murowanego
Obsługa pogrzebu na cmentarzu, przewóz
wózkiem
5 z 10
13.
Wydania ciała z prosektorium szpitalnego:
• uiszczanie opłat za przechowanie i wydanie
ciała z prosektorium szpitalnego, zgodnie z
opłatą stałą ustalaną przez Dyrektora Szpitala
Wojewódzkiego
Opłata stała ustalana przez Dyrektora Szpitala Wojewódzkiego
III. USŁUGI CMENTARNE
14.
15.
Usługi cmentarne:
• uiszczanie opłat za wykonywane przez
zarządcę cmentarzy komunalnych usługi
zgodnie z obowiązującym w dniu pogrzebu
wykazem i cennikiem
Opłaty za korzystanie z cmentarzy:
• uiszczanie opłat za korzystanie
z cmentarzy i urządzeń cmentarnych
obowiązujących w dniu pogrzebu zgodnie z
obowiązującymi przepisami
Cennik ustalony przez zarządcę cmentarzy komunalnych – Administrację Zasobów Komunalnych
Cennik ustalony na podstawie odrębnych przepisów
RAZEM
____________________________
podpis wykonawcy
6 z 10
F o r m u l a r z
c e n o w y
IV. Grupa wiekowa do 6 lat - eksportacja zwłok poza terenem miasta.
Lp.
Przedmiot zamówienia
Cena jednostkowa usługi
netto
Kwota
podatku VAT
Cena jednostkowa usługi
brutto /kol. 3 + kol. 4/
1
2
3
4
5
I. ZAKUPY
1.
2.
3.
4.
5.
Trumna drewniana (sosnowa)
o odpowiedniej wielkości z podstawowym
wyposażeniem tj. poduszką i obiciem trumny od
wewnątrz materiałem
Tabliczka cmentarna z napisem
Krzyż lub inny symbol religijny
Nekrologi: 5 szt. - wydrukowanie i rozklejenie
Kompletny ubiór dla zmarłego:
a) kobieta: biel. osob., rajstopy, bluzka, buty,
garsonka
Należy podać średnią cenę, jeżeli
cena ubioru dla zmarłego, różni się
w przypadku kobiet i mężczyzn.
…………………………………………………...
b) mężczyzna: biel. osob., skarpety, koszula,
garnitur, buty
II. USŁUGI POGRZEBOWE
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Przechowywanie zmarłego od momentu
wystawienia zlecenia przez MOPR
Przygotowanie zmarłego do pochówku:
• umycie
• ubranie
• złożenie zmarłego w trumnie z podstawowym
wyposażeniem tj. poduszką
i obiciem trumny od wewnątrz materiałem
Usługa religijna (usługę religijną – w skład której
wchodzi: ksiądz w kaplicy pogrzebowej i na
cmentarzu lub usługę świeckiego mistrza
ceremonii organizuje Wykonawca)
Przechowywanie zmarłego w kaplicy
Wykopanie i zasypanie grobu tradycyjnego
ziemnego pojedynczego, albo złożenie urny z
prochami do grobu murowanego
Obsługa pogrzebu na cmentarzu, przewóz
wózkiem
Eksportacja zwłok poza terenem miasta +
przewóz ciała auto karawanem na terenie
miasta
7 z 10
13.
Wydanie ciała z prosektorium szpitalnego:
• uiszczanie opłat za przechowanie i wydanie
ciała z prosektorium szpitalnego, zgodnie z
opłatą stałą ustalaną przez Dyrektora Szpitala
Wojewódzkiego
Opłata stała ustalana przez Dyrektora Szpitala Wojewódzkiego
III. USŁUGI CMENTARNE
14.
15.
Usług cmentarne:
• uiszczanie opłat za wykonywane przez
zarządcę cmentarzy komunalnych usługi
zgodnie z obowiązującym w dniu pogrzebu
wykazem i cennikiem
Opłaty za korzystanie z cmentarzy:
• uiszczanie opłat za korzystanie
z cmentarzy i urządzeń cmentarnych
obowiązujących w dniu pogrzebu zgodnie z
obowiązującymi przepisami
Cennik ustalony przez zarządcę cmentarzy komunalnych – Administrację Zasobów Komunalnych
Cennik ustalony na podstawie odrębnych przepisów
RAZEM
_______________________________
podpis wykonawcy
8 z 10
F o r m u l a r z
c e n o w y
V. Kremacja powyżej 6 lat
Lp.
Przedmiot zamówienia
Cena jednostkowa usługi netto
Kwota podatku
VAT
Cena jednostkowa usługi brutto
/kol. 3 + kol. 4/
1
2
3
4
5
1.
Kremacja (w skład wchodzi trumna do
kremacji, urna, przewóz, spopielenie,
obsługa i czas oczekiwania)
VI. Kremacja do 6 lat
Lp.
Przedmiot zamówienia
Cena jednostkowa usługi netto
Kwota podatku
VAT
Cena jednostkowa usługi brutto
/kol. 3 + kol. 4/
1
2
3
4
5
1.
Kremacja (w skład wchodzi trumna do
kremacji, urna, przewóz, spopielenie,
obsługa i czas oczekiwania)
__________________________________
podpis wykonawcy
9 z 10
F o r m u l a r z
c e n o w y
Ceny poszczególnych usług z pkt od I. do VI.
CENA NETTO
KWOTA PODATKU VAT
CENA BRUTTO
Grupa wiekowa powyżej 6 lat
z eksportacją zwłok na
terenie miasta
Grupa wiekowa powyżej 6 lat
z eksportacją zwłok poza
terenem miasta
Grupa wiekowa do 6 lat
z eksportacją zwłok na
terenie miasta
Grupa wiekowa do 6 lat
z eksportacją zwłok poza
terenem miasta
Kremacja powyżej 6 lat
Kremacja do 6 lat
_________________________________________
podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych
do reprezentowania wykonawcy, do występowania w obrocie
prawnym i składania oświadczeń woli w jego imieniu
10 z 10