Formularz oświadczenia FATCA dla osoby fizycznej – MetLife TUnŻiR
Transkrypt
Formularz oświadczenia FATCA dla osoby fizycznej – MetLife TUnŻiR
Oświadczenie o statusie FATCA – osoba fizyczna Numer wniosku/umowy Dane Ubezpieczającego I. Nazwisko i imię Data urodzenia Posiadane obywatelstwa - - PESEL 1. 2. 3. Kraje rezydencji podatkowej 1. 2. 3. Typ dokumentu tożsamości DO Data ważności dowodu osobistego/paszportu PA II. - Tel.komórkowy z nr kierunkowym kraju Tel.stacjonarny z nr kierunkowym kraju Adres zamieszkania - Ulica Miejscowość Nr domu Kod pocztowy Nr mieszkania Kraj Oświadczenie o statusie FATCA Oświadczam, że jestem podatnikiem USA* Nie Tak Nr TIN Mój numer identyfikacji podatkowej w USA (prosimy uzupełnić w przypadku, gdy zaznaczono odpowiedź Tak) Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie mojego statusu podatnika USA w przypadku zmiany okoliczności. Oświadczenie gromadzone jest na potrzeby realizacji obowiązków MetLife TUnŻiR S.A. dotyczących identyfikacji klientów będących podatnikami USA, wynikających z Ustawy z dnia 9 października 2015r. o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawiania lub usunięcia. __________________________________ Miejscowość i data _____________________________________ Podpis osoby składającej oświadczenie Objaśnienie: * Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code). Najczęściej jest nim osoba fizyczna będąca obywatelem USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa), posiadająca prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta) lub która dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach USA oraz przebywała w USA przez około pół roku w okresie roku bieżącego i dwóch poprzedzających lat.