Pokaż

OPIS PRZYPADKU
lek. Kinga Olczyk – Miiller
Opis przypadku
Kobieta, lat 30.
Przyjęta do Kli iki Chirurgii
celem wykonania planowej laparotomii.
K. Olczyk-Miiller
Opis przypadku - dane z wywiadu
Cukrzyca i suli ozależ a typu 1
Nefropatia cukrzycowa - hemodializowana
Retinopatia cukrzycowa
Polineuropatia cukrzycowa
Przewlekły zespół ólowy ja y rzusz ej w wywiadzie
S/p opera yj y uwol ie iu zagię ia dwu ast i zo-czczego i
zespolenia dwunastniczo-czczego z powodu podejrzenia z.
tęt i y krezkowej gór ej
7. Przebyty epizod depresji
1.
2.
3.
4.
5.
6.
K. Olczyk-Miiller
Opis przypadku – dane z wywiadu
Zespół ólowy ad rzusza
• Diagnostyka w kierunku chorób genetycznych oraz
autoimmunologicznych negatywna
• ). tęt i y krezkowej gór ej ? – chirurgiczne uwolnienie
zagię ia dwu ast i zo-czczego – bez poprawy
• Poradnia leczenia bólu – Transtec 52,5
ug/h(Buprenorfina), Amitryptylina, akupunktura
• Od 2 lat bez objawów i leków p/bólowych
• Polineuropatia cukrzycowa (?)
K. Olczyk-Miiller
Opis przypadku
1. Pla owa laparoto ia. A algezja śródopera yj a :
frakcjonowane dawki FNT i.v.
2. W trakcie kolejnych 72 h analgezja pooperacyjna :
FNT we wlewie iągły i.v
3. Czwarta doba po operacji :
kryty z e dolegliwoś i ólowe ja y rzusz ej
brak reakcji na leki przeciwbólowe oraz Benzodiazepiny
pobudzona, bez kontaktu logicznego
sedacja, intubacja, wentylacja mechaniczna
cewnik ZO ( Th8-Th9 , wlew iągły Bupiwakainy
K. Olczyk-Miiller
Opis przypadku
4. Re – laparotomia
A algezja śródopera yj a - Bupiwakaina do przestrzeni ZO
5. W trakcie kolejnych 72 h analgezja pooperacyjna :
wlew iągły Bupiwakainy z Fentanylem do przestrzeni ZO
ze względu a ałą skute z ość dołą zo o FNT we wlewie iągły
i.v
. ) powodu utrzy ują y h się sil y h dolegliwoś i ólowy h ja y rzusz ej od yła się
konsultacja psychiatryczna
Dgn. orga i z e za urze ia astroju i oso owoś i
zespół zależ oś i od opiatów (?)
7. Czwarta doba po operacji :
NRS=8 – 9
Bupiwakaina +FNT do ZO oraz FNT iv (0,1 mg/h)
Po udzo a, ogra i zo y ko takt log., asilo y świąd
↓ FNT, A itryptyli a, Gabapentyna, Pentoksyfilina
K. Olczyk-Miiller
Opis przypadku
8.
Re-laparotomia .
Analgezja śródopera yj a : frakcjonowane dawki FNT i.v.
8.
W trakcie kolejnych 72 h analgezja pooperacyjna : FNT we wlewie iągły
9.
Czwarta doba po operacji :
NRS=7
Pobudzona, ograniczony kontakt log.
↓FNT, ↑Metado , inne leki bez zmian
K. Olczyk-Miiller
i.v
Opis przypadku
10. Re-laparotomia .
Analgezja śródopera yj a frakcjonowane dawki FNT i.v.
. W trak ie kolej y h
h a algezja poopera yj a : FNT we wlewie iągły
12. Czwarta doba po operacji :
NRS = 9 !!!
Niespokojna, ruchy przymusowe
↓FNT, ↑ Metadonu, wlewy Lidokainy , reszta leków bez zmian
K. Olczyk-Miiller
i.v
Opis przypadku
.
Piąta do a po opera ji :
NRS =7
niespokojna,przymus porusza ia się
↑ Metadon oraz Ga ape ty ę
MgSO4 i.v.
14. Szósta doba po operacji :
NRS = 0 pkt!!!
Chora spokoj a, w peł y
ko tak ie logi z y .
15. Ósma doba po operacji:
NRS = 3 pkt.
Methadone 3*3 ml, Amitryptylina 2*10 mg, Gabapentyna 3*300
mg, Ketrel 2* 50 mg, Pentoksyfilina 400 mg, suplementacja niedoborów Mg .
16. Wizyta kontrolna w czternastej dobie po operacji :
NRS=0
K. Olczyk-Miiller
Rozpoznanie???
1. I terwe
bólowe
2. I terwe
bólowe
3. I terwe
bólowe
4. I terwe
bólowe
K. Olczyk-Miiller
ja hirurgi z a →
h-9 h → kryty z e dolegliwoś i
ja hirurgi z a →
h-9 h → kryty z e dolegliwoś i
ja hirurgi z a →
h-9 h → kryty z e dolegliwoś i
ja hirurgi z a →
h-9 h → kryty z e dolegliwoś i
Hiperalgezja opioidowa
Opioid - Induced Hyperalgesia (OIH)
1. Co to jest OIH?
2. U jakich chorych i w jakich sytuacjach
kli i z y h oże y rozpoz ać OIH ?
3. Jakie e ha iz y odpowiedzial e są za
powstawanie OIH?
4. Leczenie OIH.
K. Olczyk-Miiller
Hiperalgezja opioidowa - definicja
Jest to o iże ie progu ólowego i wzrost
tolerancji na efekt analgetyczny opioidów.
Pa je t od zuwa dolegliwoś i ólowe po
zadziała iu odź a zwykle ólu ie
powodują ego hiperalgezja, allodynia).
K. Olczyk-Miiller
Hiperalgezja opioidowa
http://static-content.springer.com/image/prt%3A978-3-540-29678-2%2F8/MediaObjects/978-3-540-29678-2_8_Part_Fig1-2279_HTML.jpg
K. Olczyk-Miiller
Cold Pressor Test
Test polegają y a po iarze zasu , po który
oso a ada a usi wy iąg ąć rękę za urzo ą
w wodzie z lodem
te p. około *C
K. Olczyk-Miiller
Działa ia iepożąda e opioidoterapii
• Klasy z e ud oś i, wy ioty, zapar ia, seda ja,
świąd
• )a urze ia zy oś i poz aw zy h
• Zaburzenia snu
• Supresja systemu immunologicznego
• Zahamowanie wydzielania hormonów
gonadotropowych - hipogonadyzm opioidowy
• Skur ze ięś i myoclonus)
• OIH
K. Olczyk-Miiller
Czy OIH oże stać się rze zywisty
problemem klinicznym?
K. Olczyk-Miiller
http://www.drugabuse.gov
OIH – epidemiologia
Nie a da y h określają y h zęstość
występowa ia hiperalgezji opioidowej.
Yinghui Low, Collin Clarke. Opioid-induced hyperalgesia:a review of epidemiology, mechanisms and management. Singapore Med. 2012
K. Olczyk-Miiller
U których pacjentów
ekspo owa y h a działa ie
opioidów ależy ieć a uwadze
ożliwość wystapienia OIH ?
K. Olczyk-Miiller
A algezja okołoopera yj a
Stosowanie wysokich dawek opioidów podczas
opera ji wiąże się z większy
óle poopera yj y
oraz zwiększe ie zuży ia opioidów w okresie
pooperacyjnym.
( Fentanyl, Remifentanyl).
1.
2.
3.
4.
5.
V.Yildirim, S.Doganci, S.Cinar. Acute high dose-fentanyl exposure produces hyperalgesia and tactile allodynia after coronary artery
bypass surgery. European Review for Medical and Pharmacological Science. 2014.
Hyeon Jeong Lee, David c.Yeomans. Opioid induced hyperalgesia in anaesthetic settings . Korean J Anesthesiol 2014
M. Malec-Milewska, ).Żyli z. Chory na nowotwór kompendium leczenia bólu. 2013.
Yinghui Low, Collin Clarke. Opioid-induced hyperalgesia:a review of epidemiology, mechanisms and management. Singapore Med. 2012
Angst, S., Clark J. Opioid –induced Hyperalgesia. Anesthesiology 2006.
K. Olczyk-Miiller
Przewlekłe podawa ie opioidów
1. Le ze ie ólu przewlekłego owotworowego
2. Le ze ie ólu przewlekłego ie owotworowego
3. Osoby leczone Metadonem z powodu
uzależ ień
Hiperalgezję o serwuje się awet wiele iesię y po
zaprzesta iu długotrwałego stosowa ia
opioidów!!!
Angst, S., Clark J. Opioid –induced Hyperalgesia. Anesthesiology 2006.
K. Olczyk-Miiller
OIH – obraz kliniczny
1.
Szy kie arasta ie dolegliwoś i ólowy h po i o zwiększa y h dawek
opioidów
2.
Ból rozlany, uogólniony, trudny do zlokalizowania, wykracza poza obszar
zajęty h horo owo tka ek .
3.
Rozwój allodyni – z a z e o
4.
Dobry efekt kliniczny po :
•
•
zmniejszeniu dawki opioidu
dołą ze iu do le ze ia a tago isty re . NMDA, koanalgetyków
K. Olczyk-Miiller
iże ie progu ólowego
Róż i owa ie
• Rozwój tolerancji na opioidy
• Progresja horo y podstawowej asilają a
dolegliwoś i ólowe
• Ból oporny na leczenie opioidami =
ból neuropatyczny
K. Olczyk-Miiller
Mechanizm powstawania OIH
Nie jest dokład ie wyjaś io y…..
Wszystkie zmiany neuroplastyczne w OUN
powodują e se sytyza ję o wodową oraz
ośrodkową oraz pro ują e pro o y eptyw e
drogi przewodzenia bólu.
K. Olczyk-Miiller
Mechanizmy powstawania OIH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Zmiana konformacji rec. opioidowych
Mechanizm Glutaminergiczny (NMDA)
Hipomagnezemia (NMDA)
Wzrost syntezy Dynorfiny A (NMDA)
Aktywacja receptorów NK-1
Predyspozycja genetyczna ( izoforma
receptora MOP)
K. Olczyk-Miiller
Zmiana konformacji rec. opioidowych
Odpowied io długa ekspozy ja a opioidy
e doge e lu egzoge e ,i dukuje sy tezę
iałka GM . Ga gliozyd
Białko GM powoduje z ia ę ko for a ji
receptorów opioidowych z receptorów
ha ują y h w re eptory po udzają e.
Re eptor ha ują y
Re eptor po udzają y
↓przewodnictwa bólowego
↑przewod i twa bólowego
depresja oddechowa
tolera ja ośrodka oddechowego
se
delirium, spląta ie, iepokój
ość
drże ia
K. Olczyk-Miiller
ięś iowe , mioklonie
Mechanizm
Glutaminergiczny
K. Olczyk-Miiller
GLIA: A novel drug discovery target
for clinical pain
Linda R. Watkins & Steven F. Maier
Hypomagnezemia
http://pierces8.weebly.com/
K. Olczyk-Miiller
Opioid egzoge
y i /lu przewlekła sty ula ja ólowa
Wzrost syntezy Dynorfiny A
Opioid e doge
y produkowa y w RK i wątro ie . Ago ista re . KOP.
Bezpośre ia oraz pośred ia aktywa ja re eptora NMDA
Aktywacja przewodnictwa bólowego
K. Olczyk-Miiller
Leczenie OIH
1. Stop iowe o iża ie dawki opioidu
powodują ego OIH o -30% co 3 dni.
2. Rów o zes e włą ze ie i eskalowa ie dawki
drugiego analgetyku opioidowego – lekiem z
wyboru pozostaje
Buprenorfina (antagonista rec. KOP)
Metadon (antagonista rec. NMDA)
K. Olczyk-Miiller
Leczenie OIH – Buprenorfina
agonista rec. MOP +antagonista rec. KOP
Dynorfina A - agonista receptorów KOP
)e względu a swe u ikal e właś iwoś i jest lekie
wy oru do le ze ia ólu przewlekłego w ty
neuropatycznego) oraz OIH.
z
Posiada ajsil iejsze działa ie antyhiperanalgetyczne
!!!
K. Olczyk-Miiller
Leczenie OIH – Metadon
sła y a tago ista re . NMDA
agonista rec. MOP oraz DOP
inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny w synapsach
Li z e do iesie ia potwierdzają , iż włą ze ie do terapii
Metadonu w istot y sposó poprawia skute z ość
leczenia OIH.
Hyeon Jeong Lee, David c.Yeomans. Opioid induced hyperalgesia in anaesthetic settings . Korean J Anesthesiol 2014
Yinghui Low, Collin Clarke. Opioid-induced hyperalgesia:a review of epidemiology, mechanisms and management. Singapore Med. 2012
K. Olczyk-Miiller
Leczenie OIH
Zastosowanie koanalgetyków :
•
MgSO4 – wlewy i.v → suplementacja p.o
•
Ketamina – wlewy i.v
•
Gabapentynoidy (GP oraz PG)
•
Paracetamol
•
NLPZ (COX-2 inhibitor)
K. Olczyk-Miiller
Leczenie OIH – Ketamina
antagonista receptora NMDA
Okołoopera yj e poda ie iski h dawek Ketaminy
zapobiega powstawaniu OIH oraz istotnie zmniejsza
hiperalgezję okoli y ra y poopera yj ej.
)ALECENIA POSTĘPOWANIA W BÓLU POOPERACYJNYM AD
Poda ie przed i duk ją z ie zule ia ogól ego z
urazem tkanek)
ier y
lu z a z y /rozległy
KETAMINA - 50 mg iv bolus
1.Hyeon Jeong Lee, David c.Yeomans. Opioid induced hyperalgesia in anaesthetic settings . Korean J Anesthesiol 2014
2.Yinghui Low, Collin Clarke. Opioid-induced hyperalgesia:a review of epidemiology, mechanisms and management. Singapore Med. 2012
3. Angst, S., Clark J. Opioid –induced Hyperalgesia. Anesthesiology 2006.
K. Olczyk-Miiller
OIH – przypadek kliniczny
L-Methadone intravenously solved opioid
induced hyperalgesia in a child .
B.Gronwald,B. Zernikow. Centre for Palliative Care. Germany .EAPC 2015, Copenhagen
•
•
•
•
•
7-letnia dziewczynka ( mc 20 kg)
Rozpozanie : Mięsak Ewinga
PCA. Dawka do owa: ekwiwale t doust ej podaży ,
g Morfi y
g/kg /do a z towarzyszą ą prze iw ólową terapią ulti odal ą
)ła ko trola ólu, allodynia
Dożyl e poda ie L-Metadonu. Dawka skuteczna : 20 mg/ kg mc /doba .
K. Olczyk-Miiller