Krwotok w ciąży szyjkowej, zagrożenie życia

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 3, 73-74, 2007
OPIS PRZYPADKU
Krwotok w ciąży szyjkowej, zagrożenie życia
RYSZARD PORĘBA, PIOTR PORDZIK, ANDRZEJ SOBAŃSKI, PIOTR BUCHACZ, DARIUSZ DUDKIEWICZ
Haemorrhage in the course of cervical pregnancy, life-threatening state – case report
Cervical pregnancy as a form of ectopic pregnancy, appears with frequency 1 to 10 cases of ectopic pregnancy. Due to high risk of
massive bleeding in the course of cervical pregnancy it is a life threatening state. We present a case of 24 years old pregnant woman
with cervical pregnancy and with massive uterine bleeding in the course of conservative treatment. Despite application of KerwinChrobak suture and intracervical administration of Adrenaline solution, uterine bleeding persisted. For the sake of life threatening
state we decided finally to perform hysterectomy.
Key words: cervical pregnancy, massive uterine bleeding
Wstęp
Ciąża szyjkowa występuje z częstością 1 na 16 000 ciąż
prawidłowych i stanowi 10% przypadków ciąż ektopowych [1]. Ze względu na duże ryzyko wystąpienia krwotoku w trakcie jej przebiegu, ciąża szyjkowa należy do stanów bezpośrednio zagrażających życiu kobiety ciężarnej.
W obawie przed masywnym krwawieniem, metodą z wyboru jeszcze do niedawna w każdej ciąży szyjkowej była
hysterectomia. U nieródek pragnących posiadać dziecko
podejmuje się próby leczenia zachowawczego. Jego powodzenie zależy głównie od opanowania krwawienia z loży
po wyłyżeczkowanej ciąży szyjkowej. Tamponada cewnikiem Foleya, założenie szwu m. Kerwin-Chrobak czy embolizacja tętnic macicznych to tylko niektóre ze sposobów
uzyskania hemostazy.
Opis przypadku
24-letnia ciężarna, bezdzietna z ciążą trzecią w 7. Hbd,
przyjęta została do Katedry i Oddziału Klinicznego Ginekologii i Położnictwa w Tychach, Śląskiej Akademii Medycznej z występującym od kilku dni krwawieniem z dróg
rodnych i okresowymi pobolewaniami w podbrzuszu.
W wywiadzie: dwukrotne poronienia ok. 10. Hbd, miesiączki regularne od 13. r.ż, mierne, chorób towarzyszących
brak, używki neguje. W badaniu ginekologicznym trzon
macicy w przodozgięciu i przodopochyleniu powiększony,
wielkością odpowiadający ciąży 6-tygodniowej. Szyjka
macicy rozdęta (śr. około 5 cm), ujście zewnętrzne rozwarte na 1cm, przydatki obustronnie niebadalne, zatoka
Douglasa i przymacicza prawidłowe, krwawienia ex utero
brak. W badaniu ogólnym RR 115/80 mm Hg, ASM 70/min,
tętno dobrze napięte. Wyniki badań laboratoryjnych (morfologia, układ krzepnięcia, próby wątrobowe, nerkowe
i badanie ogólne moczu) nie odbiegały od normy. W badaniu USG transwaginalnym ciąża pojedyncza, zlokalizowana
w obrębie szyjki macicy, biometrycznie odpowiadająca
ciąży 7-tygodniowej, z obecną akcją serca płodu. Ze względu na młody wiek pacjentki, brak dziecka podjęto próbę
leczenia zachowawczego. W celu doprowadzenia do obumarcia płodu przez 10 dni podawano doustnie Methotrexat
2 razy dziennie po 2,5 mg. Skuteczność terapii oceniano
badaniem poziomu β-HCG w surowicy ciężarnej oraz badaniem ultrasonograficznym. W 5. dobie po odstawieniu
Methotrexatu w badaniu ultrasonograficznym stwierdzono
obumarcie płodu biometrycznie odpowiadającemu ciąży
8-tygodniowej, pęcherzyk ciążowy o nierównych obrysach
z cechami odklejającej się kosmówki. W badaniu ginekologicznym szyjka macicy mniej rozdęta, miękka, niebolesna
z rozwarciem ujścia zewnętrznego na 2 cm, w którym uwidoczniono dolny biegun pęcherzyka ciążowego,
nieznaczne krwawienie. Stan ogólny pacjentki dobry. RR
120/70 mm Hg, tętno 90/min, prawidłowo napięte. Wyniki
badań laboratoryjnych (morfologia, układ krzepnięcia)
w granicach normy, poziom β-hCG 5100 mIU/ml co odpowiadało ciąży 6-7-tygodniowej.
Po zabezpieczeniu krwi i preparatów krwiozastępczych przystąpiono do usuwania martwej ciąży. W znieczuleniu ogólnym rozszerzono kanał szyjki macicy do nr
12 Hegara, a następnie kleszczykami Wintera podjęto próbę
usunięcia tkanek płodowych. W trakcie usuwania skrzepów
i tkanek płodowych wystąpiło obfite krwawienie. Podano
pacjentce dożylnie 10j. oksytocyny i 1 amp. cyclonaminy.
Założono obustronnie szwy hemostatyczne m. Kerwin-Chrobak oraz podano doszyjkowo r-r adrenaliny. Pomimo tego
krwawienie nadal się utrzymywało. Utratę krwi oszacowano
na ok. 1500 ml w krótkim czasie. Ze względu na niepoddające się leczeniu krwawienie i dramatycznie pogarszający
się stan ogólny pacjentki zdecydowano o przewiezieniu
pacjentki na blok operacyjny. Wykonano laparotomię
i z powodu krwotoku podwiązano obustronnie tętnice biodrowe wewnętrzne w trakcie usuwania macicy. Uzyskany
materiał operacyjny przedstawiono na fotografiach 1-3. Po
zabiegu pacjentka wydolna krążeniowo i oddechowo, RR
100/68, tętno regularne 80/min. Zlecono osłonowo dożylnie
Zinacef 2 × 1,0 g, metronidazol 3 × 0,5 g, przeciwbólowo doraźnie ketonal 1 amp. oraz przetoczono 4 j ME.
Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii i Położnictwa w Tychach, Śląska Akademia Medyczna
ex utero
74
R. Poręba, P. Pordzik, A. Sobański, P. Buchacz, D. Dudkiewicz
W 1. dobie po operacji wskaźnik protrombiny PT
56,58%, czas APTT 35,27 s, INR 1,54, stężenie fibrynogenu
293,19 mg%, badanie morfologiczne w normie. Pacjentkę
w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu w 7. dobie
po zabiegu.
Ryc. 1
Dyskusja
Największy problem w leczeniu zachowawczym ciąży
szyjkowej stanowi bardzo trudne do opanowania masywne
krwawienie z dróg rodnych. Sukces terapii zachowawczej
zależy w dużej mierze od opanowania tego krwawienia.
Z obawy przed masywnym krwawieniem, ciąża
szyjkowa w większości przypadków jeszcze do niedawna
była wskazaniem do usunięcia macicy. Dopiero rozwój
w ostatnich latach nowoczesnych technik obrazowania
umożliwiających wczesne zdiagnozowanie ciąży szyjkowej, skłonił lekarzy ginekologów do podejmowania prób
leczenia zachowawczego. Taka metoda postępowania ma
niebagatelne znaczenie dla młodej kobiety nieposiadającej
jeszcze potomstwa.
W literaturze medycznej spotkać można liczne przykłady zachowawczego leczenia ciąży szyjkowej [2-4].
W każdym z nich o sukcesie tej terapii decydowało skuteczne opanowanie krwawienia z szyjki macicy. Usunięcie
macicy z uwagi na to, że jest to zabieg okaleczający kobiety, uniemożliwiający posiadanie potomstwa, wykonuje
się w ostateczności po nieudanej próbie leczenia zachowawczego, powikłanego masywnym krwawieniem macicznym [5].
Piśmiennictwo
Ryc. 2
[1] Jawornik M. (1994) Ciąża szyjkowa. Przegląd Lekarski 51, 6:
261-263.
[2] Makowska B., Płoszyński A., Preis K. et al. (2002) Zachowawcze leczenie 2 kolejnych ciąż szyjkowych u tej samej pacjentki – opis przypadku. Klin. Perinatol. Ginekol. 36: 266-269.
[3] Malinowski A., Maciolek-Blewniewska G., Szaflik K. et al.
(2004) Zachowawcze leczenie 12-tygodniowej ciąży szyjkowej. Ginekol. Pol. 75(4): 295-300.
[4] Fylstra D.L., Coffey M.D. (2001) Treatment of cervical pregnancy with cerclage, curettage and balloon tamponade.
A report of three cases. J. Reprod. Med. 46(1): 71-4.
[5] Palazzetti P.L., Cipriano L., Spera G. et al. (1997) Hysterectomy in women with cervical pregnancy complicated by lifethreatening bleeding: a case report. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 24(2): 74-5.
J
Ryc. 3
Ryszard Poręba
Śląski Uniwersytet Medyczny
Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii
i Położnictwa w Tychach
ul. Edukacji 102, 43-100 Tychy