Viapharma Sp. z o. o., 90-558 Łódź, ul. Strzelców Kaniowskich 61/63.

Zgłaszam chęć uczestnictwa w Programie edukacyjnym dotyczącym
oceny wiedzy pacjentów na temat działań niepożądanych chemioterapii.
Imię i nazwisko uczestnika:
....................................................................
Specjalizacja:
....................................................................
Numer prawa wykonywania zawodu:
....................................................................
Nr telefonu komórkowego:
....................................................................
Adres e-mail:
....................................................................
Pieczątka lekarza
Miejsce, data i podpis lekarza
Zgłoszenia prosimy wysyłać na adres do korespondencji:
Viapharma Sp. z o. o., 90-558 Łódź, ul. Strzelców Kaniowskich 61/63.
Konsultant Viapharma skontaktuje się z Państwem na podany numer komórkowy, w celu przeprowadzenia dalszej
rekrutacji do Programu.
Viapharma Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Alei Solidarności 115/2, 00-140 Warszawa, zarejestrowaną
w Rejestrze Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie
XXII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000356372, REGON 142427949, NIP
525-247-98-03, kapitał zakładowy 50 000 PLN