PTSD JAKO NASTĘPSTWO URAZU SPOWODOWANEGO GWAŁTEM

02/PS/2012
PTSD JAKO
NASTĘPSTWO URAZU
SPOWODOWANEGO
GWAŁTEM
mgr Maciej Bis
Recenzja: mgr Beata Pacula-Leśniak
Stowarzyszenie „Krok Dalej” - Kraków, 2012
Stres jest zjawiskiem powszechnym. Doświadcza go każdy człowiek. Czynniki
wywołujące stres – stresory – są bardzo różne i właściwie każdy bodziec lub sytuacja,
w zależności od kontekstu i doświadczenia jednostki, może się nim stać. Stresorem nazwiemy
na przykład sytuację, w której człowiek nie może dążyć do jakiegoś celu, gdyż coś mu w tym
przeszkadza. Stresorem może też być sytuacja, gdy jednocześnie pojawi się kilka trudnych do
pogodzenia potrzeb, przy czym zaspokojenie jednej z nich oznacza dla jednostki
niezaspokojenie innych. Jako stresor można też zaklasyfikować przymus osiągnięcia jakiegoś
celu.
Stresory wywołują konieczność generowania zachowań adaptacyjnych, wyzwalając
poczynania skierowane na zadanie lub na obronę. Najczęściej takie sposoby radzenia sobie ze
stresem są skuteczne. Czasem jednak, gdy stresor jest szczególnie uciążliwy i silny, albo też
działa uporczywie, zdarza się, że dana osoba nie jest w stanie przystosować się do panującej
sytuacji; może to doprowadzić do obniżenia zdolności do radzenia sobie z przyszłymi
wyzwaniami ze strony środowiska, a w konsekwencji nawet do chorób psychicznych
i psychosomatycznych (O’Rear, 1992; Carson, Butcher & Mineka, 2005). Ostry stres obniża
zdolność do adaptacji, a także wywołuje objawy na zarówno na poziomie somatycznym
(w tym neurologicznym i psychofizjologicznym), jak i psychicznym (Vieweg, Julius,
Fernandez, Beatty-Brooks, Hettema & Pandurangi, 2006).
PTSD, czyli zespół stresu pourazowego, jest zespołem objawów, które mogą pojawić
się po tym, jak jednostka doświadczy dramatycznej sytuacji (jako uczestnik bądź świadek),
zetknie się ze śmiercią, bezpośrednim zagrożeniem życia, poważnym okaleczeniem lub też
doświadczy zagrożenia dla integralności fizycznej jej lub osób trzecich. Jednocześnie jej
reakcją powinno być przerażenie, silny strach i poczucie bezradności (APA, 1994; za: Carson
i in., 2005).
Jako objawy zespołu stresu pourazowego (APA, 1994; za: Carson i in., 2005) uznaje
się następujące zachowania i sytuacje:
-
osoba wciąż na nowo przeżywa uraz, co może mieć postać nawracających
niechcianych wspomnień wydarzenia zawierających wrażenia zmysłowe,
powtarzających się przygnębiających snów dotyczących wydarzenia, działania
i odczuwania, jakby wydarzenie występowało wciąż na nowo (z towarzyszącymi
temu złudzeniami, halucynacjami, oderwanymi migawkami ze zdarzenia, wrażeniami
powtórnego przeżywania wydarzenia podczas przebudzenia lub pod wpływem
substancji psychoaktywnych), głębokiego cierpienia podczas zetknięcia się
z wewnętrznymi
lub
zewnętrznymi
sygnałami
przypominającymi
albo
symbolizującymi dane wydarzenie, a także reakcji fizjologicznej na działanie tych
sygnałów,
-
osoba permanentnie unika bodźców powiązanych z traumatycznym wydarzeniem oraz
ma przytłumioną wrażliwość (stwierdza się to, jeśli wystąpią co najmniej trzy
z poniższych objawów): usiłowanie uniknięcia myśli, uczuć i rozmów wiążących się
z urazem, usiłowanie uniknięcia działań, miejsc i osób wywołujących wspomnienie
urazu, niemożność przypomnienia sobie żadnego ważnego elementu urazu, wyraźne
11
zmniejszenie zainteresowania ważnymi działaniami i ograniczenie udziału w nich,
uczucie zobojętnienia i obcości wobec innych, ograniczenie uczuć, brak oczekiwań
związanych z przyszłością,
-
utrzymują się niewystępujące uprzednio objawy pobudzenia (muszą występować co
najmniej dwa spośród wymienionych): trudności z zasypianiem lub budzeniem się,
rozdrażnienie lub wybuchy złości, trudności z koncentracją uwagi, nadmierna
czujność, wyolbrzymiona reakcja przestrachu,
-
zaburzenie trwa ponad miesiąc,
-
zaburzenie wywołuje u pacjenta klinicznie istotne zakłócenie lub osłabienie
funkcjonowania społecznego, zawodowego, lub w innych ważnych dziedzinach życia.
Dodatkowo objawy te muszą mieć związek czasowo- przyczynowy z przeżytym urazem
psychicznym albo fizycznym. PTSD może występować w postaci ostrej, przewlekłej
i odroczonej. Postać ostra charakteryzuje się czasem występowania objawów wynoszącym
poniżej trzech miesięcy. Przy postaci przewlekłej objawy utrzymują się dłużej niż trzy
miesiące. Kiedy zaś objawy pojawiają się co najmniej sześć miesięcy po urazie, mamy do
czynienia z postacią odroczoną PTSD (Tworus, 2002; za: Rudak, 2002).
Kobiety są niemal dwukrotnie bardziej podatne na rozwój PTSD, niż mężczyźni
(Cortina & Kubiak, 2006). Ponadto, aż 94% wszystkich kobiecych przypadków zespołu stresu
pourazowego stanowią urazy spowodowane gwałtem (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes
& Nelson, 1995). Jednocześnie wykazano, że 10 do 14% wszystkich zamężnych kobiet oraz
40 do 50% kobiet będących w domu ofiarami przemocy pada jednocześnie ofiarą gwałtu
(Martin, Taft & Resick, 2007). Kobiety, które padły ofiarą przemocy seksualnej jako
nastolatki, są niemal czterokrotnie bardziej narażone na zapadnięcie na PTSD, niż kobiety,
które nigdy nie były ofiarami tego typu przemocy (Masho & Ahmed, 2007). Małżeństwa,
w których występuje gwałt małżeński odznaczają się ponadto większym współczynnikiem
braku satysfakcji ze związku; ofiary często są niezdolne lub boją się stawić czoła mężowinapastnikowi. Mają wysokie wyniki w skalach stresu pourazowego, dokucza im depresja,
mają problemy ginekologiczne i inne objawy psychosomatyczne (Martin i in., 2007). Jak
ważny w tej kwestii jest stosunek emocjonalny do sprawcy przemocy seksualnej, pokazuje
fakt istnienia różnych efektów, jakie w kobiecej psychice pozostawia napaść męża i napaść
osoby obcej: w porównaniu do agresji ze strony nieznanego ofierze osobnika, agresja
seksualna ze strony osoby, z którą ofiara pozostaje w intymnej więzi uczuciowej jest bardzo
traumatyczna; ponadto jest świetnym predyktorem wystąpienia PTSD, stresu ogółem, a także
uczucia wyobcowania w swoim środowisku (Ullman, Filipas, Townsend & Starzynski, 2006;
Temple, Weston, Rodriguez & Marshall, 2007). Ta prawidłowość znajduje swe
odzwierciedlenie również w badaniach nad dziećmi i dorastającymi nastolatkami (Lawyer,
Ruggiero, Resnick, Kilpatrick & Saunders, 2006; Ullman, 2007). Najbardziej zagrożone
przemocą seksualną są osoby, które już w dzieciństwie padły ofiarą podobnych zachowań
(Nishith, Mechanic & Resick, 2000). I choć u Afroamerykanek duchowość i religia pozwalają
na znaczne ograniczenie symptomów PTSD (Watlington, 2007), to jednak większości
społeczeństw potrzebne są znacznie skuteczniejsze niż działające dotychczas mechanizmy
12
docierania do kobiet będących ofiarami przemocy seksualnej – gdyż w większości
przypadków potrzebna jest im fachowa pomoc przy leczeniu PTSD (Martin i in., 2007).
Wyróżnia się kilka faz reakcji na uraz występujących u zgwałconych kobiet (Carson
i in., 2005): fazę antycypacji, fazę ataku, fazę odreagowania urazu oraz fazę rekonstrukcji.
Faza antycypacji rozpoczyna się w momencie, gdy ofiara zaczyna zdawać sobie
sprawę z niebezpieczeństwa grożącego jej ze strony napastnika, a więc jeszcze przed samym
momentem gwałtu. Na początku ofiara stara się zanegować to, co ma się zdarzyć za chwilę,
wciąż wierzy, że nic złego nie może jej się przydarzyć.
Faza ataku rozpoczyna się, gdy ofiara uświadomi sobie, że dojdzie do gwałtu. Wtedy
dochodzi do głosu paraliżujący strach o własne życie, który często dezintegruje działania
ofiary. Faza ta kończy się po dokonaniu gwałtu.
Faza odreagowania urazu rozpoczyna się tuż po gwałcie. Dominują dwa odmienne
typy reakcji. W trakcie reakcji ekspresyjnej ofiara płacze, szlocha i niepokoi się – jest więc
łatwo dostrzec, że stało się jej coś złego. W trakcie reakcji kontrolowanej ofiara stara się nie
dać po sobie poznać, że coś jest nie tak, stara się maskować swoje uczucia. Często w tej fazie
ofiary obwiniają się o brak bardziej skutecznej reakcji na zagrożenie – potęguje to tylko
objawy zespołu stresu pourazowego, zwiększając zwłaszcza trudności przystosowawcze.
W fazie rekonstrukcji, rozpoczynającej się podczas przygotowań do opuszczenia izby
przyjęć lub innego ośrodka pomocy doraźnej, typowe są zachowania ukierunkowane na
obronę (np. zmiana numeru telefonu), koszmary senne wyobrażające scenę gwałtu. Tuż po
gwałcie pojawiają się fobie związane z okolicznościami, w jakich gwałt został popełniony.
Faza ta kończy się, gdy problem gwałtu zostaje przez kobietę „przepracowany”.
Długotrwałymi następstwami gwałtu mogą być, oprócz symptomów psychologicznych
i psychiatrycznych (jak objawy odroczonej postaci zespołu stresu pourazowego, fobie,
problemy ze snem i depresje) także objawy somatyczne w postaci problemów z układem
trawiennym, a nawet popadanie w uzależnienie fizjologiczne od substancji psychoaktywnych
(Nadelson, 1989). Do podanych wcześniej informacji o zagrożeniu PTSD wśród kobiet- ofiar
przemocy domowej należy dodać, że kobiety, które w przeszłości doświadczyły przemocy
pozarodzinnej (non-domestic violence) są dużo bardziej narażone na poważne, chroniczne
problemy emocjonalne niż kobiety, które nigdy takiej przemocy nie doświadczyły; zostało to
udowodnione w longitudinalnych badaniach norweskich naukowców (Johansen, Wahl,
Eilertsen & Weisaeth, 2007).
Terapia zespołu stresu pourazowego polega na leczeniu symptomów zaburzenia. Im
szybciej po wystąpieniu urazu zostanie ona podjęta, tym mniejsza jest szansa, że PTSD się
rozwinie. Szczególne znaczenie ma tutaj interwencja kryzysowa, czyli krótka, skierowana na
rozwiązanie problemu pomoc psychologiczna (Kuo, Wu, Ma, Chiu & Chou, 2007); tuż po
urazie zmniejsza ona szanse na wystąpienie PTSD i łagodzi objawy stresu. Gdy jednak mamy
do czynienia z już zaistniałym zespołem, wtedy najlepsze wyniki daje połączenie terapii przy
użyciu środków farmakologicznych z oddziaływaniami psychoterapeutycznymi (Carson i in.,
13
2005). Szczególnie skutecznymi metodami leczenia PTSD są techniki wypracowane przez
psychologów podejścia behawioralnego. Bezpośrednia terapia, polegająca na ponownym
wystawieniu ofiary gwałtu na bodźce powodujące lęk ze względu na ich rzeczywiste lub
symboliczne podobieństwo do bodźców obecnych w sytuacji, gdy została ona zgwałcona,
święci spore sukcesy. Zwykle u cierpiącej na PTSD osoby, gdy ma ona styczność z bodźcem
kojarzącym jej się z sytuacją traumatyczną, znacznie podnosi się poziom pobudzenia
fizjologicznego oraz pojawiają się fenomenologiczne przeżycia emocji negatywnych – jest to
ewolucyjnie przystosowawcze działanie organizmu, który nie chce być powtórnie narażony
na niebezpieczeństwo. Jednak po pewnym czasie, gdy pomimo obecności bodźca, który
według doświadczenia organizmu może oznaczać zagrożenie, nic się niekorzystnego nie
dzieje, pobudzenie fizjologiczne spada, zmniejszają się także odczuwane przez daną osobę
negatywne emocje. Wskutek wielokrotnego powtarzania sytuacji, gdy w obecności bodźca
nie dochodzi już do zagrożenia, jego negatywne działanie na psychikę zostaje
zminimalizowane, a ofiara staje się zdolna do funkcjonowania przy jednoczesnej obecności
owego bodźca. Carson i in. (1995) zwracają uwagę, że wykorzystanie metod stosowanych
przez terapeutów podejścia behawioralnego, jak trening asertywności lub ćwiczenia
relaksacyjne mogą również być zastosowane do skutecznego przezwyciężenia lęku
spowodowanego traumatycznym wydarzeniem. Tureccy badacze udowodnili sięgającą 93%
skuteczność w leczeniu PTSD poprzez przeciwwarunkowanie za pomocą technik opartych na
systematycznej desensytyzacji (Konuk, Knipe, Eke, Yuksek, Yurtsever & Ostep, 2006).
Badania pokazują także, że już półtoragodzinna interwencja psychologiczna
z równoczesnym wykorzystaniem technik behawioralnych i poznawczych pozwala na
skuteczną walkę z bezsennością i obecnością koszmarów sennych (Germain, Shear, Hall
& Buysee, 2007).
Vieweg i in. (2006), oprócz zalet terapii behawioralno- poznawczej przy leczeniu
PTSD, wskazują także na metody farmakologiczne jako na bardzo pomocne (zwłaszcza
stosowanie przeciwdepresyjnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, środków
uspokajających i antypsychotycznych).
Aby jednak móc rozpocząć pomoc skierowaną do ofiar przemocy seksualnej, należy
mieć do nich dostęp. Tajemnicą Poliszynela jest fakt, że ogromna liczba gwałtów, z różnych
powodów, nie zostaje zgłoszona. Ofiary cierpią więc samotnie w domowym zaciszu, będąc
pozbawionymi nie tylko poczucia sprawiedliwości (sprawca jest na wolności), ale
i niezbędnej, fachowej pomocy specjalistów. Jak słusznie zwracają uwagę Masho i Ahmed
(2007), pierwszym polem prewencji psychologicznej skierowanej na nie dopuszczenie do
pojawienia się u ofiary PTSD powinno być sprawne wychwytywanie ofiar przemocy
seksualnej oraz dostarczenie im koniecznej pomocy. Niezmiernie ważne jest również
wsparcie społeczne; zwłaszcza nie powinna przydarzać się negatywna postawa środowiska
względem ofiary, jak na przykład obarczanie jej winą lub etykietowanie – takie zachowania
wzmagają tylko obwinianie się i symptomy PTSD u ofiar przemocy seksualnej (Ullman,
Townsend, Filipas & Starzynski, 2007).
14
Warto więc podejmować społeczne kampanie reklamowe, których celem byłoby
uświadomienie społeczeństwu podstawowej wiedzy na temat przemocy seksualnej i jej ofiar
oraz wykorzenienie makabrycznych przesądów, jak na przykład, że gwałt sprawia kobiecie
przyjemność. Wciąż zbyt wiele ofiar nie wie, jakie ma prawa, gdzie może znaleźć fachową
pomoc i wsparcie; wciąż zbyt wiele ofiar gwałtu żyje jako osoby napiętnowane, „zhańbione”.
Jeśli nawet przeciętny człowiek nie ma wpływu na częstość popełnianych gwałtów, to jednak
ma wpływ na traktowanie ich ofiar. Warto, by o tym wiedział.
Literatura cytowana
Carson, R. C., Butcher, J. N., Mineka S. (2005). Psychologia zaburzeń. Gdańsk: GWP.
Cortina, L. M., Kubiak, S. P. (2006). Gender and posttraumatic stress: Sexual violence as
an explanation for women’s increased risk. Journal of Abnormal Psychology, 115, 753-759.
Germain, A., Shear, K. M., Hall, M., Buysee, D. J. (2007). Effects of a brief behavioral
treatment for PTSD-related sleep disturbances: A pilot study. Behaviour Research and
Therapy, 45, 627-632.
Johansen, V. A., Wahl, A. K., Eilertsen, D. E., Weisaeth, L. (2007). Prevalence and predictors
of post-traumatic stress disorder (PTSD) in physically injured victims of non-domestic
violence: A longitudinal study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 42, 583-593.
Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic
stress disorder in the national comorbidity survey. Archive General Psychology, 52, 10481060.
Konuk, E., Knipe, J., Eke, I., Yuksek, H., Yurtsever, A., Ostep, S. (2006). The effects of eye
movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy on posttraumatic stress disorder
in survivors of the 1999 Marmara, Turkey, earthquake. International Journal of Stress
Management, 13, 291-308.
Kuo, H. W., Wu, S. J., Ma, T. C., Chiu, M. C., Chou, S. Y. (2007). Posttraumatic symptoms
were worst among quake victims with injuries following the Chi-chi quake in Taiwan.
Journal of Psychosomatic Research, 62, 495-500.
Lawyer, S. R., Ruggiero, K. J., Resnick, H. S., Kilpatrick, D. G., Saunders, B. E. (2006).
Mental health correlates of the victim-perpetrator relationship among interpersonally
victimized adolescents. Journal of Interpersonal Violence, 21, 1333-1353.
Martin, E. K., Taft, C. T., Resick, P. A. (2007). A review of marital rape. Aggression and
Violent Behavior, 12, 329-347.
15
Masho, S. W., Ahmed, G. (2007). Age at sexual assault and posttraumatic stress disorder
among women: Prevalence, correlates, and implication for prevention. Journal of Women’s
Health, 16, 262-271.
Nadelson, C. C. (1989). Consequences of rape: clinical and treatment aspects. Psychotherapy
And Psychosomatics, 51, 187-192.
Nishith, P., Mechanic, M. B., Resick, P. A. (2000). Prior interpersonal trauma: The
contribution to current PTSD symptoms in female rape victims. Journal of Abnormal
Psychology, 109, 20-25.
O’Rear, J. (1992). Post-traumatic stress disorder. When the rescuer becomes the victim.
A Journal of Emergency Medical Services, 17, 30-32; 35-38.
Rudak, E. (2002). Stres wojenny. Skutki i ich łagodzenie. Warszawa: Fundacja Moje Wojenne
Dzieciństwo.
Temple, J. R., Weston, R., Rodriguez, B. F., Marshall, L. L. (2007). Differing effects
of partner and nonpartner sexual assault on women’s mental health. Violence Against Women,
13, 285-297.
Ullman, S. E. (2007). Relationship to perpetrator, disclosure, social reactions, and PTSD
symptoms in child sexual abuse survivors. Journal of Child Sexual Abuse, 16, 19-36.
Ullman, S. E., Filipas, H. H., Townsend, S. M., Starzynski, L. L. (2006). The role of victimoffender relationship in women’s sexual assault experiences. Journal of Interpersonal
Violence, 21, 798-819.
Ullman, S. E., Townsend, S. M., Filipas, H. H., Starzynski, L. L. (2007). Structural models
of the relations of assault severity, social support, avoidance coping, self-blame, and PTSD
among sexual assault survivors. Psychology of Women Quarterly, 31, 23-37.
Vieweg, W. V., Julius, D. A., Fernandez, A., Beatty-Brooks, M., Hettema, J. M., Pandurangi,
A. K. (2006). Posttraumatic stress disorder: clinical features, pathophysiology, and treatment.
The American Journal of Medicine, 119, 383-390.
Watlington, C. G. (2007). Coping with domestic violence: The roles of spirituality and
religion in the lives of African American women. Dissertation Abstracts International:
Section B: The Sciences and Engineering, 67, 6082.
16