Wójt Gminy Dziemiany ul. 8 Marca 3 83-425

Dziemiany, dnia ...........................................
...............................................................
Imię i Nazwisko / Nazwa Wnioskodawcy
...............................................................
Adres zamieszkania / Siedziba
...............................................................
Obręb ewidencyjny, nr działki na której znajduje się hodowla
...............................................................
Telefon
Wójt Gminy Dziemiany
ul. 8 Marca 3
83-425 Dziemiany
Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli lub utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną
Na podstawie art. 10 ust. 1 Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 o ochronie zwierząt (Dz. U. z 2003, Nr 106, poz. 1002 ze zm.)
wnioskuję o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli psów lub utrzymanie psa* rasy uznawanej za agresywną
1. Dane psa / psów*:
1
 rasa : ................................................................................................................................................................................
 ilość psów, w tym suk: ......................................................................................................................................................
 pochodzenie psa / psów* (nr rejestracyjny w Związku Kynologicznym - metryka, rodowód lub nazwisko, adres
poprzedniego właściciela lub hodowli): ...........................................................................................................................
 sposób trwałego oznakowania (tatuaż, chip): ..................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
2.
Krótki opis miejsca oraz warunki prowadzenia hodowli oraz sposób zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i zwierząt
(rodzaj oraz wysokość ogrodzenia wokół posesji / domofon / tabliczka ostrzegawcza): .................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Oświadczenia:
1. Oświadczam, że miejsce i warunki prowadzenia hodowli psów wykluczają możliwość niekontrolowanego opuszczenia
miejsca stałego przebywania oraz dostępu osób trzecich.
2. Oświadczam, że znane mi są zasady i warunki zachowania bezpieczeństwa i wszelkich środków ostrożności przy
prowadzeniu hodowli psów celem zapobieżenia powstania jakichkolwiek szkód zarówno rzeczowych jak i wobec osób.
3. Oświadczam, że znane mi są obowiązki osób utrzymujących zwierzęta domowe zawarte w uchwale Rady Gminy
Dziemiany "Regulamin utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Dziemiany".
4. Oświadczam, że wszystkie psy znajdujące się w prowadzonej przez mnie hodowli zostały zaszczepione przeciw
wściekliźnie.
Załączniki:
2
1. Dowód opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia.
2. Kopie świadectw pochodzenia psów.
...............................................................
Podpis Wnioskodawcy
1
amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa
inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski (Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z
dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne Dz. U. 2003, Nr 77, poz. 687)
2
wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli psów rasy uznawanej za agresywną podlega opłacie skarbowej w wysokości 82,00 zł lub w przypadku
prowadzenia działalności gospodarczej hodowli psów 616,00 zł (Ustawa z dnia 16 listopada o opłacie skarbowej Dz. U. z 2012 poz. 1282), płatnej w kasie
Urzędu lub na konto bankowe: BS Starogard Gd. oddz. Lipusz nr 83 8340 0001 0200 0185 2000 0006
* niepotrzebne skreślić