Wniosek o restrukturyzację/ zmianę warunków

Wniosek numer ..................... o restrukturyzację/zmianę warunków umowy
Informacje dotyczące Kredytobiorców
Kredytobiorca 1
Imiona
Nazwisko
Nazwisko rodowe matki
Dokument tożsamości
Seria i numer dokumentu
PESEL
NIP
Data i miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Stan cywilny
Rozdzielność majątkowa
Adres zameldowania
.............................................
,
Nr telefonu domowego
Nr telefonu komórkowego
Nr telefonu służbowego
E-mail
Status zamieszkania
Wykształcenie
Zawód wykonywany
Liczba osób w gospodarstwie domowym
Liczba osób osiągających dochody w
gospodarstwie domowym
Liczba osób pozostających na
utrzymaniu Wnioskodawcy
..........................................
Kredytobiorca 2
Imiona
Nazwisko
Nazwisko rodowe matki
Dokument tożsamości
Seria i numer dokumentu
PESEL
NIP
Data i miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Stan cywilny
Rozdzielność majątkowa
Adres zameldowania
.............................................
,
Nr telefonu domowego
Nr telefonu komórkowego
Nr telefonu służbowego
E-mail
Status zamieszkania
Wykształcenie
Zawód wykonywany
Liczba osób w gospodarstwie domowym
Liczba osób osiągających dochody w
gospodarstwie domowym
Liczba osób pozostających na
utrzymaniu Wnioskodawcy
..........................................
Wspólny adres do korespondencji
,
WZ/2013/08/13 v. 5.2
Adres
Deutsche Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego pod numerem 0000022493. Wysokość kapitału zakładowego: 2 651 449 384 zł (kapitał opłacony w całości), NIP: 676-01-07-416. www.deutschebank.pl
1/6
Źródła dochodów Kredytobiorców
Kredytobiorca 1
Forma zatrudnienia/Źródło dochodu
Forma i data rozpoczęcia działalności gospodarczej (tylko w przypadku osiągania
dochodów z tytułu działalności gospodarczej
.............................................................................................................
Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej
.............................................................................................................
Miejsce zatrudnienia
Nazwa
Ulica, numer domu/ nr lokalu
Kod pocztowy i miejscowość
Kredytobiorca 2
Forma zatrudnienia/Źródło dochodu
Forma i data rozpoczęcia działalności gospodarczej (tylko w przypadku osiągania
dochodów z tytułu działalności gospodarczej
.............................................................................................................
Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej
.............................................................................................................
Miejsce zatrudnienia
Nazwa
Ulica, numer domu/ nr lokalu
Kod pocztowy i miejscowość
Zestawienia dochodów i wydatków
Miesięczne dochody
Miesięczne wydatki
Dochód netto Kredytobiorca1
•
Koszty utrzymania (wydatki konsumpcyjne)
Dochód netto Kredytobiorca2
•
Koszty mieszkania (czynsz, prąd, woda, itp.)
Inne dochody z tytułu:
•
Koszty utrzymania samochodu (ubezpieczenia, paliwo)
•
Alimenty
•
Inne wydatki (jakie?)
....................................................
Gospodarstwo domowe
...............................
Dochód osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
z tytułu ........................................
...............................
z tytułu ........................................
...............................
Typ zamieszkałej/ kredytowanej nieruchomości:
mieszkanie
..........................................
....................................
............................................
dom
Powierzchnia zamieszkałej/ kredytowanej nieruchomości ....................................
Wiek nieruchomości ...............................
Proponowane zabezpieczenie kredytu
Proponowane zabezpieczenie kredytu
Hipoteka na nieruchomości
Weksel własny in blanco
Poręczenie wekslowe
Umowa poręczenia
Blokada/kaucja środków na rachunku bankowym
Sądowy zastaw rejestrowy
Pełnomocnictwo do rachunku nr ............................................................................................................................... w banku .............................................
Inne (jakie) ......................................................................................................................................................................................................................
Adres nieruchomości:
Ulica
Kod pocztowy, miejscowość
Numer Księgi wieczystej stanowiącej zabezpieczenie
2/6
Zestawienie majątku
1. Majątek trwały
a) Nieruchomości
Rodzaj
Dane identyfikacyjne nieruchomości (nr Księgi Wieczystej)
Wartość rynkowa
b) Ruchomości (środki transportu, maszyny, urządzenia)
Rodzaj
Dane identyfikacyjne (marka, model, rok produkcji, nr seryjny)
Wartość rynkowa
2. Majątek finansowy (akcje, udziały, inne papiery wartościowe, depozyty bankowe, udzielone pożyczki)
Rodzaj
Dane identyfikacyjne składnika majątku
3/6
Wartość rynkowa
Zobowiązania finansowe
Zobowiązania poza Deutsche Bank Polska S.A.
L.p.
Bank
Rodzaj zobowiązania
Przyznana
kwota i waluta
Aktualna kwota
zobowiązania
Rata w walucie
zobowiązania
Data
umowy
Data
spłaty
Okres
kredytowania
1
2
3
4
5
6
7
Kredytobiorca 1:
..........................................
Kwota zobowiązań z tytułu kredytów, pożyczek w Deutsche Bank Polska S.A.
Liczba i rodzaj posiadanych kart kredytowych oraz wysokość limitów kredytowych w ramach
kont osobistych w Deutsche Bank Polska S.A
...........................................
Kredytobiorca 2:
..........................................
Kwota zobowiązań z tytułu kredytów, pożyczek w Deutsche Bank Polska S.A.
Liczba i rodzaj posiadanych kart kredytowych oraz wysokość limitów kredytowych w ramach
kont osobistych w Deutsche Bank Polska S.A
...........................................
Wnioskuję o restrukturyzację/ zmianę warunków spłaty zadłużenia wynikającego ze zobowiązań względem Deutsche Bank
Polska S.A. z tytułu umów wymienionych poniżej:
Nr Umowy o Kredyt gotówkowy
Nr Karty Kredytowej
Nr umowy limitu kredytowego
Nr rachunku Kredytu gotówkowego
Nr rachunku Karty Kredytowej
Nr rachunku limitu kredytowego
Uzasadnienie:
4/6
Kwota do spłaty
5/6
Oświadczenia Banku:
1. Administratorem danych osobowych Kredytobiorcy w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (z późn. zmianami) jest Deutsche Bank
Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Armii Ludowej 26 (dalej Bank). Dane osobowe są zbierane w celu wykonywania czynności bankowych i innych czynności z zakresu
działalności bankowej oraz prowadzenia marketingu.
2. Odbiorcami danych osobowych będą podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa, w tym ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo bankowe. W szczególności Bank ma
prawo udostępniania danych osobowych Klienta oraz informacji o czynnościach bankowych, związanych z negocjowaniem, zawieraniem i realizacją umowy:
(1) do Deutsche Bank AG z siedzibą w Republice Federalnej Niemiec (Taunusanlage 12, D-60262 Frankfurt nad Menem),
(2) innym bankom oraz instytucjom kredytowym,
(3) podmiotom, z którymi Bank zawarł umowy na podstawie art. 6a – 6d ustawy Prawo bankowe,
(4) biurom informacji gospodarczej, działającym na podstawie ustawy z dnia 9.04.2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych,
(5) instytucjom działającym na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. oraz do Systemu Bankowy Rejestr,
administrowanego przez Związek Banków Polskich w Warszawie.
3. Podmioty należące do Grupy Deutsche Bank są uprawnione do wzajemnego przekazywania sobie danych dotyczących Klientów (w tym danych osobowych oraz informacji
objętych tajemnicą bankową), w zakresie niezbędnym do zapewnienia spójnego zarządzania ryzykiem w ramach Grupy Deutsche Bank.
4. Klient ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania na zasadach określonych w Ustawie z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych. Podanie danych jest dobrowolne, ale jest niezbędne w celu zawarcia umowy dotyczącej czynności bankowej.
Oświadczenia Kredytobiorcy:
1. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2015 r. poz. 1015),
upoważniam Bank do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, do biur informacji gospodarczej z wnioskiem
o udostępnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
2. Wyrażam zgodę na nagrywanie za pomocą elektronicznych nośników informacji wszystkich rozmów telefonicznych prowadzonych z Bankiem oraz na wykorzystywanie ich
dla celów dowodowych.
3. W przypadku wnioskowania o restrukturyzację zadłużenia z tytułu kredytu, którego spłata objęta jest ochroną ubezpieczeniową, wyrażam zgodę , aby środki pieniężne
zwrócone przez ubezpieczyciela za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej, o której mowa powyżej, została przeznaczona na częściową spłatę restrukturyzowanego
zadłużenia z tytułu kredytu i pomniejszyła saldo restrukturyzowanego zadłużenia kredytu.
Prawdziwość podanych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem i oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku
i załączonych dokumentach są rzetelne i zgodne z prawdą, a składanie nieprawdziwych informacji może spowodować pociągnięcie mnie do
odpowiedzialności zgodnie z art. 297 § 1 Ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zmianami) oraz odpowiedzialności
za szkody wyrządzone czynem niedozwolonym zgodnie z art 415 i następnymi Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny (Dz.U. 1964
nr 16 poz. 93)
___________________________________________
Podpis Wnioskodawcy
___________________________________________
Miejscowość, data
Numer Oddziału:
Potwierdzam zgodność danych na dyspozycji oraz w systemie transakcyjnym Banku z danymi na okazanym dokumencie tożsamości. Potwierdzam własnoręczność podpisu
złożonego przez Wnioskodawcę(ów).
Data:
.........................
Podpis i pieczątka imienna pracownika Banku przyjmującego wniosek
6/6
Podpis i pieczątka imienna pracownika Banku autoryzującego wniosek