FORMULARZ ŚWIADOWEJ ZGODY PACJENTA KWALIFIKACJI

Nr Sali
str. 1 z 4
FORMULARZ ŚWIADOWEJ ZGODY PACJENTA KWALIFIKACJI LEKARZA DO ZNIECZULENIA
Imię i nazwisko
PESEL
Nr Księgi Głównej
Szanowni Państwo, planowany zabieg operacyjny ma zostać przeprowadzony w znieczuleniu. W naszym Szpitalu
stosowane są następujące rodzaje znieczulenia:
1. znieczulenie ogólne
2. znieczulenie przewodowe:
a) znieczulenie podpajęczynówkowe
b) znieczulenie zewnątrzoponowe
c) znieczulenie połączone (podpajęczynówkowe + zewnątrzoponowe)
Przedstawiona ankieta powinna pomóc Państwu w przygotowaniu się do rozmowy z lekarzem specjalistą z zakresu
anestezjologii i intensywnej terapii. Jeżeli w Państwa przypadku można będzie rozważyć przeprowadzenie innej formy
znieczulenia niż znieczulenie zaproponowane przez lekarza zostaną Państwo o niej dokładnie poinformowani.
CO TO JEST ZNIECZULENIE OGÓLNE?
Znieczulenie ogólne oznacza w pełni kontrolowane i odwracalne zniesienie stanu świadomości odczuwania bólu.
Pacjent znajduje się w stanie, który można porównać z bardzo głębokim snem. Za sen i nieodczuwanie bólu w czasie
operacji odpowiedzialna jest duża grupa leków, które anestezjolodzy podają dożylnie oraz w postaci wziewnej wraz
z tlenem do oddychania.
W większości przeprowadzanych znieczuleń ogólnych oddech chorego wspomagany jest urządzeniem zwanym
respiratorem, bądź jest osobiście kontrolowany przez anestezjologa przy użyciu specjalnego worka oddechowego.
Niejednokrotnie lekarze anestezjolodzy łączą ze sobą techniki znieczulenia ogólnego ze znieczuleniem miejscowym.
Połączenie znieczulenia ogólnego ze znieczuleniem miejscowym pozwala na zmniejszenie dawek leków
znieczulających, skraca okres budzenia się ze znieczulenia i wydłuża okres nieodczuwania bólu bezpośrednio po
operacji. Jeśli taki sposób postępowania będzie można zastosować w Państwa przypadku zostaniecie Państwo o tym
poinformowani.
CO TO JEST ZNIECZULENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE?
Znieczulenie podpajęczynowe polega na nakłuciu cienką igłą opon mózgowo-rdzeniowych, pod którymi znajduje
się płyn mózgowordzeniowy i podaniu do tej przestrzeni leku z grupy znieczulających miejscowo (podobnych jak
u stomatologa), często z dodatkowych leków wspomagających (adiuwantów), a następnie usunięciu igły. Wkłucie
wykonuje się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Na skutek działania leku przez 2-3 godziny (niekiedy dłużej)
w obszarze znieczulonym pacjent nie posiada czucia a nieraz i możliwości ruchu. Stan pacjenta przez cały czas jest
monitorowany i pozostaje pod ciągłym nadzorem zespołu anestezjologicznego. Podczas tego rodzaju znieczulenia
pacjent jest przytomny.
CO TO JEST ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE?
Znieczulenie polega na wprowadzeniu miękkiego cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej na dowolnej
wysokości odcinka kręgosłupa. Przez cewnik podawane są leki znieczulenia miejscowego. Zabezpieczony cewnik
pozostaje, co najmniej do końca zabiegu lub do decyzji lekarza anestezjologa. Tak samo jak przy znieczuleniu
podpajęczynówkowym pacjent jest przytomny w trakcie zabiegu.
BEZPIECZEŃSTWO I RYZYKO PODCZAS ZNIECZULENIA OGÓLNEGO
Na ryzyko związane ze znieczuleniem wpływa wiele czynników. Należą do nich wiek, ciężar ciała, ciąża,
SZPT-001-160801
str. 2 z 4
palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, zażywanie określonych leków, choroby serca, nerek, wątroby, trzustki i wiele
innych. Z tego powodu niezbędna jest ocena Państwa stanu zdrowia przez lekarza anestezjologa.
W przypadku operacji planowych, każdorazowo lekarze anestezjolodzy po przeprowadzeniu wywiadu, badania
lekarskiego i po zapoznaniu się z wynikami badań dodatkowych, określają dla każdego chorego ryzyko operacyjne
w specjalnie stworzonej do tego celu rozpowszechnionej na całym świecie skali ryzyka operacyjnego ASA.
Współczesne metody znieczulenia pozwalają na przeprowadzenie chorego w bezpieczny sposób przez okres operacji
nawet wtedy, gdy znajduje się on w bardzo ciężkim stanie i jest w bardzo podeszłym wieku.
Proszę pamiętać, że podczas znieczulenia niejednokrotnie oprócz leków znieczulających będą Państwo otrzymywać
drogą dożylną leki, które w doraźny sposób będą zwalczały niekorzystne objawy wynikające z chorób towarzyszących.
Znieczulenie jest zatem istotną częścią niezbędnego w Państwa przypadku procesu leczniczego.
Lekarz anestezjolog podczas znieczulenia i operacji nadzoruje podstawowe funkcje życiowe organizmu (układ
krążenia, układ oddychania, układ nerwowy, czynność nerek itd.). W przypadku wystąpienia powikłania anestezjolog
wdraża podczas zabiegu operacyjnego i znieczulenia wszystkie dostępne procedury związane z intensywną terapią
i intensywnym nadzorem, co zwiększa Państwa gwarancję bezpieczeństwa.
POWIKŁANIA ZNIECZULENIA
Prawie każda z dziedzin życia w większym lub mniejszym stopniu jest obarczona ryzykiem wystąpienia niepowodzeń,
nawet tych najbardziej tragicznych. Pomimo tego prawie każdego dnia świadomie decydujemy się na jazdę
samochodem, podróż pociągiem, lot samolotem, przejście przez ulicę itp. W każdym z tych miejsc czeka na nas
niebezpieczeństwo i świetnie zdajemy sobie sprawę z jego obecności.
Jesteśmy zobowiązani przedstawić niektóre powikłania, które mogą wystąpić podczas/po znieczuleniu. Należą do
nich:
• ból głowy,
• trudności z otwieraniem oczu,
• „brak sił” – pacjent ma trudności z poruszaniem kończynami,
• „brak powietrza” – pacjent ma nieznaczne trudności po obudzeniu się z oddychaniem, ma wrażenie ciężaru na
piersiach i duszenia się,
• skłonność do nudności i wymiotów,
• niewyraźne widzenie,
• ból w ranie pooperacyjnej,
• podrażnienie tchawicy lub strun głosowych,
• uszkodzenie uzębienia.
ZABIEGI TOWARZYSZĄCE ZNIECZULENIU
Dodatkowe zabiegi towarzyszące znieczuleniu wykonuje lekarz anestezjolog w celu zwiększenia bezpieczeństwa
chorego podczas operacji i znieczulenia. Ten sposób postępowania jest podyktowany potrzebą rozszerzenia technik
monitorowania czynności układu krążenia, oddychania i układu nerwowego u chorych z określonym wcześniej
wysokim ryzykiem operacyjnym, a także u chorych w przypadku, których przewiduje się długotrwałą i ciężką operację
lub wtedy, gdy w czasie operacji wystąpią nieprzewidziane powikłania bezpośrednio zagrażające życiu chorego. Mogą
to być:
• cewnikowanie dużych naczyń żylnych i tętniczych,
• przetaczanie krwi lub jej preparatów,
• założenie cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej,
• założenie specjalnej sondy zatrzymującej krwawienie z przewodu pokarmowego,
• założenia cewnika do pęcherza moczowego,
• przedłużone wspomaganie oddychania.
SZPT-001-160801
str. 3 z 4
Imię i nazwisko
PESEL
ISTOTNE JEST SKRUPULATNE WYPEŁNIENIE ANKIETY, PONIEWAŻ NA JEJ PODSTAWIE LEKARZ MOŻE DOBRAĆ
ODPOWIEDNI RODZAJ ZNIECZULENIA
CZY CHOROWAŁ/ŁA PAN/PANI, BĄDŹ CHORUJE NA JEDNĄ Z WYMIENIONYCH PONIŻEJ CHORÓB:
TAK
NIE
Choroby serca: przebyty zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa
Zaburzenia rytmu serca, wady serca, zapalenie mięśnia sercowego
Choroby układu krążenia: nadciśnienie tętnicze, niskie ciśnienie krwi
Choroby naczyń: żylaki, niedokrwienie kończyn, bóle w podudziach
Choroby dróg oddechowych/płuc: gruźlica, pylica, rozedma, zapalenie płuc, astma oskrzelowa, POChP
Choroby przewodu pokarmowego: choroba wrzodowa żołądka
Choroby wątroby: żółtaczka, kamica pęcherzykowa, marskość
Choroby układu moczowego: kamica, zapalenie pęcherza moczowego
Cukrzyca, dna moczanowa, kolagenozy
Choroby tarczycy
Choroby układu nerwowego: padaczka, porażenia, niedowłady
Choroby układu kostno-stawowego: bóle kręgosłupa, dyskopatia
Niedokrwistość, skłonność do krwawień samoistnych, do wylewów
Zmiany nastroju: depresja, nerwice
Uczulenia (alergia): katar sienny, wysypki uczuleniowe, uczulenia na leki oraz pokarmy, środki chemiczne, plaster, jodynę itd.
•
jeśli „TAK”- prosimy wymienić substancje:
•
jeśli „TAK” – prosimy podać objawy uczulenia:
Inne schorzenia/choroby przewlekłe:
Czy był/była Pan/Pani wcześniej operowana?
Czy miał/miała Pan/Pani transfuzje krwi?
•
jeśli „TAK” prosimy podać z jakiego powodu?
Czy były powikłania w czasie transfuzji krwi?
Czy aktualnie są zażywane leki?
•
Jeśli „TAK” to jakie?
Czy pali Pan/Pani tytoń? Jeśli „TAK”: ................................. /dziennie
Czy pije Pan/Pan alkohol:
☐ nie ☐ rzadko ☐ niewiele ☐ regularnie
Czy zażywa Pan/Pani środki uspokajające, nasenne, narkotyczne?
•
Jeśli „TAK” to jakie, jak często?
SZPT-001-160801
str. 4 z 4
Imię i nazwisko
PESEL
KWALIFIKACJA LEKARZA ANESTEZJOLOGA
(WYPEŁNIA LEKARZ ANESTEZJOLOG)
SCHORZENIA WYMAGAJĄCE LECZENIA PRZED PLANOWANYM PRZYJĘCIEM DO SZPITALA
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ZALECANE KONSULTACJE:
☐ Brak
☐ Modyfikacja leczenia nadciśnienia tętniczego
☐ Modyfikacja leczenia cukrzycy
☐ Internistyczna
☐ Inne: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Pacjenta/-tkę zakwalifikowano / nie zakwalifikowano* do znieczulenia
☐ Ogólnego
☐ Przewodowego (pod podpajęczynówkowego)
☐ Zewnątrzoponowego
☐ Połączonego (pod pojęczynówkowe + zewnątrzoponowe)
Pacjent niekwalifikuje się do znieczulenia z powodu:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
SKALA ASA (American Society of Anaesthesiology)**
ASA 1
pacjent do 60 r.ż. nie obciążony chorobami
ASA 2
pacjent powyżej 65 r.ż. bez chorób współistniejących lub młodszy, ze schorzeniem, które nie wpływa na jego stan ogólny
ASA 3
pacjent ze współistniejącą poważną chorobą układową, której zaawansowanie ogranicza jego wydolność, ale nie stwarza zagrożenia dla życia
ASA 4
pacjent z ciężką chorobą układową, której zaawansowanie stwarza zagrożenie dla życia
ASA 5
pacjent w stanie krytycznym, którego przewidywany czas przeżycia nie przekracza 24 godzin niezależnie od zastosowanego leczenia
ASA 6
pacjent z orzeczoną śmiercią mózgu, którego narządy są pobierane do przeszczepu
E
tryb nagły
......................................................................................
Data
......................................................................................
Podpis i pieczątka lekarza anestezjologa
Oświadczam, że nie jestem pod wpływem leków, substancji i innych czynników zaburzających moją świadomość, a informacje zawarte
w ankiecie są zgodne z prawdą. Będąc w pełni świadomy/świadoma oświadczam, że w dniu …………………… lekarz anestezjolog udzielił mi
pełnej informacji o sposobie wykonania, działaniu i celowości znieczulenia zabiegu. Miałem/miałam nieskrępowaną możliwość zadawania
pytań dotyczących planowanego znieczulenia i uzyskałam zrozumiałe dla mnie i wyczerpujące odpowiedzi.
Po podjęciu przemyślanej i samodzielnej decyzji wyrażam/nie wyrażam* zgodę na zaproponowane znieczulenie zabiegu chirurgicznego.
......................................................................................
Data
* niepotrzebne skreślić
** wybrane zaznaczyć krzyżykiem
......................................................................................
Czytelny podpis Pacjenta
SZPT-001-160801