Wybrane patologie narządów jamy brzusznej w badaniu

Wybrane patologie narządów jamy brzusznej w badaniu

PSTE Łódź 19-20.09.2015
Arkadiusz Szarmach
II Zakład Radiologii
GUMed


Ograniczenia techniczne (artefakty ruchowe,
perystaltyka jelit, akcja serce, ruchy
oddechowe…)
Eliminacja powyższych z wykorzystaniem:
bramkowania oddechowego, techniki
uśrednianiania, breath-hold sequences z
wykorzystaniem krótkich sekwencji
gradientowych- np.: FLASH, HASTE….)







Wątroba
Drogi żółciowe
Trzustka
Śledziona
Nerki
Nadnercza
Przewód pokarmowy


-

-

Brak uniwersalnego protokołu badania
Podstawowe sekwencje:
obrazy T1 (typu 3D) i T2- zależne z
wykorzystaniem echa gradientowego i szybkiego
echa spinowego (np.: Vibe, Lava, Dixon, Flash,
DWI, chemical shift, HASTE)
Badanie dynamiczne po podaniu środka
kontrastującego:
faza tętnicza,
faza wrotna (35-55 sek. po fazie tętniczej)
faza późna (120 sek. po podaniu kontrastu)
MRCP
Zmiany łagodne:
 Torbiele
 Naczyniaki
 Ogniskowy przerost guzkowy (FNH)
 Gruczolak wątrobowo-komórkowy
 Zaburzenia metaboliczne (np.: stłuszczenie)
II. Zmiany złośliwe:
 Ogniska metastatyczne
 Rak wątrobowo-komórkowy (HCC)
 Rak włoknisto-blaszkowaty (FLC)
 Rak z nabłonka dróg żółciowych (CCC)
I.






Najczęstsza patologia ogniskowa wątroby (7%)
K:M= 4:1
Pojedyncza, mnoga (ADPKD)
Dobrze odgraniczona
Torbiel powikłana (przegrody, wysoki sygnał
T1, możliwe wzmocnienie pokontrastowe
ściany)
Ch. Caroliego, bąblowiec





T1 - hipo
T2 -€
€hiper
Brak wzmocnienia
po podaniu
kontrastu
DWI - hiper
ADC - hiper
Obraz
T1- zależny
Obraz
T2-zależny




Najczęstsza łagodna zmiana lita w wątrobie (57 %)
K:M = 5:1
Klinicznie bezobjawowy
W 50% zmiany mnogie





T1 -€
€izo/hipointensywna
T2 -€
€silnie
hiperintensywna
W kolejnych fazach
badania kontrastowego
odobwodowe, grudkowe
wzmocnienie
DWI -€
€hiper
ADC- hiper







Drugi (po naczyniaku) łagodny guz wątroby
K:M= 4-10:1
20-50 r.ż.
HTZ- czynnik ryzyka?
Zwykle zmiana pojedyncza (20% mnogie
ogniska)
Najczęstsza lokalizacji w okolicy
podtorebkowej
Blizna centralna -50%







T1 – nieco hipo/ izo
T2 – nieco hiper/izo
blizna centralna: hiperintensywna w obrazach T2-zależnych
Faza tętnicza -€
€silne wzmocnienie (bez wzmocnienia blizny)
Faza wrotna-€
€izo (hiper- blizna centralna)
DWI -€
€nieco hiper
ADC - nieco hipo







30-40 K/1 milion
15-45 r. ż.
Czynnik ryzyka: doustne środki
antykoncepcyjne/HTZ
Najczęściej płat prawy
20% zmiany mnogie (gruczolakowatość)
Niejednorodny sygnał: martwica, zwapnienia,
zwłóknienia
Ryzyko przemiany w HCC




T1 -€
€izo-/hipointensywny
T2 -€
€niejednorodnie
hiperintensywny
Faza tętnicza -€
€
niejednorodne
wzmocnienie
Faza żylna- izo lub
nieco hipointensywny



7% badanych chorych (USA- do 25%)
Zaburzenia metaboliczne: cukrzyca, otyłość,
alkohol, anaboliki
Czynnik ryzyka HCC
STŁUSZCZENIE



T1: hyper
T2: nieco hyper
out-of-phase
imaging (spadek
intensywności
sygnału w p/fazie
>15%
in-phase
out-phase



Wątroba jest drugim po regionalnych węzłach
chłonnych najczęstszym miejscem występowania
przerzutów nowotworowych
Najczęstsze przerzuty do wątroby –
z nowotworów pierwotnych jelita grubego (40%),
żołądka (20%), trzustki (20%), piersi (10%), płuc (10%) i
innych (nerki, tarczycy, narządu rodnego, guzów
neuroendokrynnych, MM)
Ok. 90% przerzutów jest wieloogniskowych





Hipowaskularne (np.: jelito grube, płuca)
Hiperwaskularne (nerki, neuroendokrynne,
piersi, czerniak, tarczyca, mięsak)
Zwapnienia w guzach śluzowych (jajnik)
Zmiany torbielowate w guzach śluzotwórczych
Zmieniające się w czasie




T1 – hipo/izo
T2 - hiper/izo
FT
meta hipowaskularne – pierścieniowate
meta hiperwaskularne – jedno-/niejednorodne
FŻ
meta hipowaskularne – pierścieniowate
meta hiperwaskularne – wypłukiwanie CM
Nasu K. Radiology. 2006
HYPO ADC
b0
T1+CM
ADC
HYPER DWI
b 100
b 300
b 800




Najczęstszy pierwotny nowotwór wątroby
M:K= 4:1
Szczyt zachorowania: 50-70 r. ż.
Najważniejszy czynnik ryzyka: marskość
wątroby (guzek regeneracyjny guzek
dysplastyczny (LG) guzek dysplastyczny
(HG)-stan przedrakowy
mały guzek HCC
(guzek w guzku)
HCC







T1 - hipointensywny
T2 - hiperintensywny
Faza tętnicza – zwykle silne wzmocnienie
Faza wrotna – szybkie wypłukiwanie kontrastu
Brak wzmocnienia po podaniu środka hepatotropowego w fazie wątrobowej
DWI- wysoki sygnał
ADC – niski sygnał
ECR 2013 / C-0874
Hypervascular Hepatic Lesions: Spectrum of Clinico-Radiological Features and Differential Diagnosis




10% guzów pierwotnych wątroby (drugi po
HCC)
M>K
60-70 r. ż.
Czynniki ryzyka: cukrzyca, otyłość,
alkoholizm, PSC, zakażenie przywrą
wątrobową






Cechy cholestzy
T1 – izo/hipo
T2 -€
€hiper
Faza tętnicza– zwykle słabe obwodowe wzmocnienie
DWI – wysoki sygnał
ADC – niski sygnał

b 800
b 800
T1
T2



Zmiany silnie wzmacniające się w fazie
tętniczej: HCC, FLC, FNH, gruczolak, guzek
regeneracyjny, przerzuty guzów
neuroendokrynnych, nerki, MM, mięsaki
Zmiany słabo wzmacniające się w fazie
tętniczej: przerzuty torbielowate, biloma,
przerzuty gruczolakoraków, chłoniaki
Zmiany wzmacniające się w fazie opóźnionej:
naczyniaki, CCC


Złośliwe – hyper DWI, hipo ADC
Łagodne - hyper DWI i ADC lub hyper/hypo DWI, hyper ADC
Taouli B , Koh D Radiology 2010;254:47-66
 Cholelithiasis
 Nowotwory
Kamica
pęcherzyka
żółciowego




cholesterol, barwniki
żółciowe, jony
nieorganiczne (np.
wapń)
20% populacji Europy
Zachodniej
Częstość
występowania kamicy
wzrasta wraz z
wiekiem – dotyczy
ona około 15—18%
osób do 40 r. ż, do
50% powyżej 60. r.ż
4-5K/1M
Rak pęcherzyka
żółciowego



6-7 dekada życia
3-4K/1M
Czynniki ryzyka:
kamica, pęcherzyk
porcelanowy
(20%), choroby
zapalne jelit,
rodzinna
polipowatość
Trzustka
 Torbiele
 Nowotwory
 Zapalenie
(OZT/PZT)




Kolekcja substancji nekrotycznych krwi i
enzymów w efekcie zejścia procesu
zapalnego/urazu
Pseudotorbiele starsze niż 6 tygodni wymagają
interwencji chirurgicznej
Mogą być wewnątrzustkowe, częstsze o
lokalizacji pozatrzustkowej (torba sieciowa,
powięź Gerota)
Sporadycznie widoczne są zwapnienia w
ścianie






90% adenocarcinoma
Lokalizacja: 80% głowa, 15% trzon, 5% ogon
10-30% operacyjnych w chwili rozpoznania
Jedyne skuteczne leczenie- resekcja
Szybki rozsiew drogą naczyń chłonnych i
krwionośnych
Naciek naczyń jest głównym kryterium
operacyjności




OZT
10- 45 przypadków na 100 000/rok
Czynniki ryzyka: alkohol/kamica/leki/dieta
Aktywacja enzymów trzustkowych w obrębie
narządu
Badaniem z wybory jest TK





PZT
5-10/100 tys/rok
Postępujące zmiany miąższu (włóknienia,
zwapnienia)
upośledzenie czynności
zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej
Pseudotorbiele: 30%
Wewnątrzprzewodowe zwapnienia: 55-90%
Poszerzanie i nierówne zarysy przewodu
Wirsunga >4 mm: 50%
Śledziona



Torbiele
Zmiany lite
(łagodne/złośliwe)
Chłoniaki
Nerki






Hydrografia
Urografia MR
Angiografia MR
Badania perfuzyjne z
podaniem środka
kontrastowego
Badanie perfuzyjne
bezkontrastowe
(Arterial Spin
Labeling)
BOLD




Diagnostyka wad wrodzonych
Diagnostyka uropatii
Diagnostyka nadciśnienia tętniczego
Diagnostyka zmian ogniskowych nerek i dróg
moczowych


Badanie uroMR statyczne
– hydrografia
Badanie uroMR
dynamiczne – z podaniem
środka kontrastującego i.v.




Możliwość oceny morfologii i funkcji nerek
Obrazowanie także fazy wydzielniczej
Ocena GFR
Pozawala na zobrazowanie struktury układu
wyprowadzającego układu moczowego nawet
przy braku ich poszerzenia







Na czczo 4-6h
Dzieci do lat 6 w znieczuleniu ogólnym
Nawodnienie d.ż. 10-20ml/kg/h
Zacewnikowanie dzieci z refluksem pęcherzowo
moczowodowym
Poziom kreatyniny z oceną GFR
Furosemid d.ż. 1mg/kg (max 20mg) 15min przed
podaniem CM
0,1-0,2mg/kg m.c. Gadolinum (przepływ 0.10.2ml/s)
Sekwencje:

T1 FFE cor

T2 sagital

VISTA (3DT2W TSE)

TSE T2 axial bez i z supresją tkanki
tłuszczowej

3DThrive axial

(DWI)
Zasada podobna do badań izotopowych
 Możliwość separacji poszczególnych faz
- faza korowa (renal perfusion+glomerular
filtration)
- faza rdzeniowa – 40-90s
- faza wydzielnicza > 120s
 Ocena względnej funkcji nerek






Blood Oxygenation-Level Dependent Magnetic
Resonance Imaging (BOLD-MRI)
Ocena stopnia oksygenacji tkanki nerkowej
Stosunek deoksyhemoglobiny/oksyhemoglobiny
27% dostarczanego tlenu zużywa tkanka kory
67% dostarczanego tlenu zużywa rdzeń dostarczanego tlenu zużywa transport sodu w
cewkach zbiorczych




Opcja w fazie badań klinicznych
Czynnik prognostyczny rozwoju PNN
Diagnostyka nadciśnienia
naczynionerkowopochodnego
Monitorowanie leczenia nefroprotekcyjnego



5-10% dzieci z NT
Najczęstsza etiologia – dysplazja włóknistomięśniowa (FMD)
Często występuje asymetria nerek
3 D thrive:
 Matryca 252x218
 Voxel size 1,4x1,4x3mm
 Rec Voxel size 0,78x,78x1,5mm
 Total time 4,3min
 Kontrast – prędkość podania 1-2ml/s




Guzy nadnerczy widoczne są w 1% badań MR
jamy brzusznej
Znakomita większość to zmiany łagodne
(incydentaloma)
Najczęstszą patologia nadnerczy są gruczolaki
(adenoma)
1.4% do 8.7% badań autopsyjnych

Płaszczyzny poprzeczne i czołowe
Warstwy 5 mm
Obrazy T1 i T2-zależne
Dożylne podanie CM

Technika przesunięcia chemicznego





Zmiany zawierające wodę i tłuszcz wykazują
zmniejszenie intensywności sygnału w
obrazach w przeciwfazie w porównaniu do
obrazów uzyskanych w fazie
Możliwość różnicowania zmian łagodnych od
złośliwych
- ŁAGODNE:
- Przerost nadnerczy
- Gruczolak
- Tłuszczak
- ZŁOŚLIWE
- Przerzuty
- Rak kory nadnerczy
- Guz chromochłonny
Enterografia MR








Cewka powierzchniowa PHASED ARRAY
Szybkie sekwencje T1-zal i T2-zal na zatrzymanym
oddechu
Przydatne zastosowanie saturacji tkanki
tłuszczowej FAT/SAT
Grubość warstwy 4mm
Sekwencja przeglądowa COR FIESTA od poziomu
wątroby do spojenia łonowego
COR T2 Fat/Sat
Ax T2 Fat/Sat
COR 3D T1 Fat/Sat +C dynamicznie
Enterokliza MR







Cewka powierzchniowa PHASED ARRAY
Szybkie sekwencje T1-zal i T2-zal podczas
oddychania i na zatrzymanym oddechu
Coronal Thick-slab HASTE Fat/Sat (GE ssFSE)
podczas oddychania, co 8 sek.- monitorowanie
wypełnienia
Coronal i axial true FISP Fat/Sat (GE-FIESTA)
Coronal i axial HASTE Fat/Sat
Coronal i axial FLASH 2D Fat/Sat + C (GE-MPGR)
MR enteroklysis of Inflammatory Small-Bowel Diseases. Bart M.Wiarda et all.
AJR 2006;187:522-531
Enterokliza MR





Założenie zgłębnika dojelitowego za więzadło
Traitz’a pod kontrolą fluorosopową
Objętość podanego środka kontrastowego 15003000ml
Dwufazowe podanie środka kontrastowego: z
przepływem 80-150ml/min, a następnie
200ml/min
Jednofazowe podanie środka kontrastowego z
prędkością 200ml/min
Badanie MR jamy brzusznej
Enterokliza MR versus Enterografia MR
Stopień wypełnienia pętli jelitowych lepszy w
enteroklizie
 Czułość i swoistość w ocenie patologii w obu
metodach porównywalna

Czułość
Swoistoś
ć
MR
enterografia
88%
89%
MR
enterokliza
88%
84%
MR Enterography versus MR Enteroclysis for detecting Crohn’s Disease
(Negaard et al. Eur Radiol 2007;17:2294–2301 )
ENTEROGRAFIA MR

Badanie mniej inwazyjne

Akceptowane przez
pacjentów

Porównywalna czułość i
powtarzalność z
badaniem enteroklizy

Tańsze, szybsze,
łatwiejsze

Brak możliwości oceny
zmian wczesnych np.
owrzodzenia lub
niewielkich polipów
ENTEROKLIZA MR

Lepszy stopień rozdęcia
pętli jelitowych

Możliwość oceny
perystaltyki

Możliwość oceny
wczesnych zmian
śluzówkowych

Procedura inwazyjna

Zła akceptacja przez
pacjentów

Ocena fluoroskopowa
wypełnienia
Dla większości patologii jelita cienkiego
enterografia jest wystarczającą metodą.






Prawidłowe pętle jelita cienkiego w badaniu
enterografii
Średnica światła <3cm
Grubość ściany prawidłowo wypełnionej pętli
jelitowej <3mm
Węzły chłonne krezkowe o średnicy 4-5 mm
Jelito czcze w lewym górnym kwadrancie jamy
brzusznej, „pierzasty” relief śluzówkowy
Jelito kręte prawy dolny kwadrant, mniej wyraźna
rzeźba śluzówki
Zastawka krętniczno-kątnicza (Bauhina)







Nieswoiste procesy zapalne
Choroba Leśniowskiego - Crohna
Celiakia
Popromienne zapalenie jelit
Guzy jelita cienkiego
Łagodne: mięśniak, tłuszczak
Złośliwe: gruczolakorak, rakowiak, mięsak, czerniak,
GIST, chłoniak
Niedrożność lub poszerzenie światła jelita
Zmiany wrodzone
Zaburzenia rotacji
Uchyłki
Zmiany
zapalne
Aktywne
Nieaktywne
Pogrubienie
Symetryczne,
ściany jelitowej okrężne,
wysoki sygnał
w T2
Zwłóknienie
ściany, niski
sygnał T2
Charakter
wzmocnienia
kontrastowego
Wzmocnienie
warstwowe,
objaw tarczy
strzelniczej
Wzmocnienie
rozlane
Zajęcie krezki
Hyperwaskula
ryzacja krezki,
objaw
grzebienia
Zwyrodnienie
włóknistotłuszczowe
krezki
Zmiany pozajelitowe
Adenopatia, objaw kanapki
Przetoki międzypętlowe
Płyn międzypętlowo
Ropień międzypętlowy
Zmiany rozrostowe
Niesymetryczne pogrubienie
ściany jelitowej
Polip w świetle
Nieregularne, intensywne





Czwarty co do częstości
nowotwór złośliwy (po
raku płuca, piersi, żołądka,
prostaty i szyjki macicy)
1,2 mln nowych
zachorowań rocznie (9,7 %
nowych zachorowań)
30-40% śmiertelność
90-140 tysięcy zgonów
rocznie
30-50% w odbytnicy



błona śluzowa
błona podśluzowa
mięśniówka
warstwa wewnętrzna
warstwa zewnętrzna


Mezorektum – tkanka
tłuszczowa otaczająca
odbytnicę, zawiera naczynia
krwionośne, limfatyczne oraz
elementy nerwowe
Granica mezorektum powięź okołoodbytnicza


Powięź Denoviliersa (____)
Powięź przedkrzyżowa (____)








Aparaty MR 1,5 i 3T
sekwencje FSE (TSE) w obrazach T2-zależnych
TR: 3000 – 5000 ms; TE: 80-120 ms
płaszczyzna badania:
strzałkowa - T2
czołowa - T2, opcjonalnie T1
poprzeczna - T1, T2, T2+fatsat
grubość warstwy
3 mm - pł. poprzeczna , 3-4 mm - czołowa i strzałkowa
DWI – EPI, grubość warstwy 5-6 mm
matryca 256x256, 512x256
FOV: pł. czołowa i strzałkowa- 24-25 cm, poprzeczna 20 cm
koniecznie cewka dedykowana do badania miednicy
cewka endorektalna – dobra ocena ściany odbytnicy





planowanie na
podstawie projekcji
strzałkowej w obr. T2zależnych
płaszczyzny poprzeczne
T2 - prostopadłe
do osi długiej odbytnicy
na wysokości guza
matryca min. - 256x256
grubość warstwy - 3mm,
gap – 0 lub 0,3 mm




Różnicowanie: MRI >>>TK
Staging: : MRI > TK
Przerzuty odległe : PET > MRI i TK
Wznowa miejscowa PET > MRI > TK
Biptat et al. Metaanalysis. Radiology 2004 i Puli Ann S Onc 2009






T1 - naciek warstwy
podśluzowej
T2 - naciek ograniczony
do mięśniówki
T3 - guz przekracza
mięśniówkę,
ograniczony do
mezorektum
T4 - guz nacieka inne
narządy sąsiednie
T4a - guz + perforacja
T4b – naciek na narządy
C
R
T

T1 - guz nacieka warstwę
podśluzową

T2 – guz nacieka mięśniówkę odbytnicy

T3 - guz przekracza mięśniówkę, ale ograniczony jest
do mezorektum

T3 - guz przekracza mięśniówkę, ale ograniczony
jest do mezorektum

T4 – guz nacieka pęcherz moczowy (a), przeponę
miednicy (b)


Badania MR przestają być tylko badaniami
struktury anatomicznej
We wszystkich działach radiologii zaznacza się
tendencja do coraz szerszego stosowania
metod czynnościowych
od morfologii do funkcji
Dziękuję za uwagę