Rekonstrukcja uszkodzonego przewodu wyprowadzajacego
Transkrypt
Rekonstrukcja uszkodzonego przewodu wyprowadzajacego
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 215 5HNRQVWUXNFMDXV]NRG]RQHJRSU]HZRGXZ\SURZDG]DMÈFHJR ĂOLQLDQNLSU]\XV]QHMSR]DELHJXRGPïDG]DMÈF\PWZDU]\ Reconstruction of dissected Stensen’s duct after facelift surgery 7RPDV].RSHÊ0DïJRU]DWD:LHU]ELFND:LWROG6]\IWHU SUMMARY Rejuvenation procedures, especially facelift are nowadays common type of cosmetic surgery. According to the statistical data, facelifts were the seventh PRVWSRSXODUDHVWKHWLFVXUJHU\SHUIRUPHGDIWHUOLSRVXFWLRQEUHDVWDXJPHQWDWLRQEOHSKDURSODVW\H\HOLGVXUJHU\DEGRPLQRSODVW\WXPP\WXFNEUHDVW reduction and rhinoplasty. The most common complication after surgery is EOHHGLQJ/HVVFRPPRQEXWSRWHQWLDOO\VHULRXVFRPSOLFDWLRQVPD\LQFOXGH GDPDJHWRWKHIDFLDOQHUYHVDQGQHFURVLVRIWKHVNLQĠDSVLQIHFWLRQDQG GDPDJHRISDURWLGGXFW:HSUHVHQWDFDVHRI\HDUVROGZRPDQZKRKDV undergone facelift surgery with damage of parotid duct and consequently formation of sialocele. Localisation of damage and repair of dissected Stensen’s duct was performed using external approach. The duct was sutured end to HQGXVLQJLQWUDGXFWDOVWHQW$IWHUZHHNVVWHQWZDVUHPRYHG:HREVHUYHG QRUPDOVDOLYDĠRZIURPQDWXUDORULğFHRISDURWLGJODQG +DVïDLQGHNVRZHFKLUXUJLDRGPïDG]DMÈFDXV]NRG]HQLHSU]HZRGX6WHQVHQD Key words: facelift surgery, injury of Stensen’s duct ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L 2WU]\PDQR5HFHLYHG Zaakceptowano do druku/Accepted: .OLQLND2WRODU\QJRORJLLL2QNRORJLL /DU\QJRORJLF]QHM80LP.DUROD 0DUFLQNRZVNLHJRZ3R]QDQLX .LHURZQLN.OLQLNL3URIGUKDE:6]\IWHU :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ ZJNROHMQRĂFL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLQD]ZLVNR7RPDV].RSHÊ DGUHVSRF]WRZ\ .OLQLND2WRODU\QJRORJLL80 Z3R]QDQLX XO3U\E\V]HZVNLHJR 3R]QDñ :VWÚS Zabiegi chirurgii plastycznej, w szczególności odmładzające twarz, w ostatnich latach są wykonywane coraz częściej. Popularne od wielu lat w krajach Europy Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych zyskują coraz liczniejszą rzeszę zwolenników również w naszym kraju z uwagi na coraz większą dostępność [3]. Chirurgia odmładzająca, w szczególności naciąganie skóry twarzy (facelift), określana również jako rytidektomia (chirurgiczne usunięcie zmarszczek) jest zabiegiem chirurgii plastycznej polegającym na nadaniu skórze twarzy bardziej młodego wyglądu. Nazwa pochodzi od greckich słów: rhytis oznaczającego zmarszczki i ektomae oznaczającego wycięcie. W większości wypadków zabieg polega na usunięciu nadmiaru zwiotczałej skóry z lub bez naciągnięcia tkanki podskórnej i przesunięciu skóry twarzy ku tyłowi w kierunku karku i szyi. Pierwszy zabieg naciągnięcia skóry twarzy był wykonany w 1901 roku w Berlinie przez Eugene Hollander’a [3]. Temat został podjęty ponownie w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych dwudziestego wieku, kiedy to pojawiają się prace dotyczące powierzchownego systemu mięśniowopowięziowego twarzy (superficial muscular aponeurotic system – SMAS)(5-8). Według danych Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, rytidektomia jest siódmym co do częstości wykonywanym zabiegiem plastycznym po usunięciu nadmiaru tkanki tłuszczowej, powiększeniu piersi, chirurgii powiek, chirurgii powłok skórnych jamy brzusznej, zmniejszeniu piersi i zabiegach rynoplastycznych [2, 3]. 2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ W tradycyjnie wykonywanym zabiegu naciągania skóry twarzy, cięcie wykonuje się ku przodowi od małżowiny usznej. Cięcie dalej otacza od góry małżowinę uszną i jest przedłużane do linii włosów. Po wykonaniu nacięcia skóry oddziela się ją od głębiej leżących tkanek za pomocą skalpela bądź nożyczek. Tkanki leżące poniżej, określane jako powierzchowny system mięśniowo-powięziowy (SMAS) mogą zostać naciągnięte za pomocą szwów z lub bez usunięcia części tkanek [15]. Ten etap zabiegu wymaga od chirurga dokładnej znajomości anatomii oraz zachowania ostrożności. Najczęstszym powikłaniem obserwowanym w tego typu zabiegach jest krwawienie, wymagające niejednokrotnie rewizji. Rzadziej obserwowane są: nekroza płata skórnego, zakażenie pola operacyjnego, jak i uszkodzenie przewodu wyprowadzającego ślinianki przyusznej [4]. Bardzo poważnym i na szczęście rzadkim powikłaniem jest uszkodzenie obwodowych gałęzi nerwu twarzowego. Celem pracy jest przedstawienie zabiegu rekonstrukcji przewodu wyprowadzającego ślinianki przyusznej lewej, który został uszkodzony podczas zabiegu plastycznego podciągania twarzy. 2SLVSU]\SDGNX Chora M.D. lat 50, przyjęta została do Kliniki Otolaryngologii UM w Poznaniu z powodu utrzymującego się obrzęku twarzy i wypływania śliny w okolicy przedusznej lewej. Z wywiadu wynika, iż 3 miesiące wcześniej wyko- 2WRODU\QJRO3RO 216 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Ryc. 1.2EUD]XOWUDVRQRJUDğF]Q\WRUELHOLĂOLQRZHMĂOLQLDQNL SU]\XV]QHM Ryc. 2.&LÚFLHZbNV]WDïFLHOLWHU\6ZbRNROLF\SU]HGXV]QHM OHZHM Ryc. 3.&HZQLNXPLHV]F]RQ\ZbSU]HZRG]LH6WHQRQDQD NWöU\P]HV]\WREU]HJLXV]NRG]RQHJRSU]HZRGX nano zabieg rytidektomii z naciągnięciem skóry twarzy obustronnie. Około dwa tygodnie po zabiegu pojawił się obrzęk i bolesność w okolicy przedusznej lewej. Po upływie kolejnego tygodnia w okolicy operowanej podskórnie pojawił się płyn, który odbarczono poprzez niewielkie nacięcie skóry. Wdrożono postępowanie zachowawcze polegające na zakładaniu opatrunków uciskowych operowanej okolicy i stosowaniu leków zmniejszających wydzielanie śliny. Pomimo zastosowanego leczenia Ryc. 4.3RïRĝHQLHFHZQLNDZbĂZLHWOHSU]HZRGXZbEDGDQLX XOWUDVRQRJUDğF]Q\P z okolicy operowanej wydobywał się płyn o charakterze śliny. Rozpoznano przetokę ślinową i skierowano chorą do Kliniki. Przy przyjęciu chora w stanie ogólnym dobrym. Z odchyleń stwierdzono obecność przetoki w okolicy przedusznej lewej, z której obficie wypływała ślina po każdym posiłku. Ujście ślinianki do jamy ustnej było niezmienione, podczas masowania gruczołu nie stwierdzono wypływania śliny przez ujście naturalne. Wykonano badanie ultrasonograficzne i stwierdzono: gruczoł przyuszny lewy niepowiększony o normalnej echogenności i echostrukturze. W powierzchownej części gruczołu, niedaleko mięśnia żwacza stwierdzono obecność obszaru o niskiej echogenności, wymiarach 1,5 x 0,5 cm z widocznym wąskim kanałem penetrującym do powierzchni skóry (Ryc. 1). Przewód Stenona był nieposzerzony. Podjęto decyzję o leczeniu zabiegowym, mającym na celu ustalenie miejsca powstania uszkodzenia z próbą jego naprawy. Zabieg operacyjny: wykonano cięcie w kształcie litery S w okolicy przedusznej lewej, odreparowano skórę twarzy i górnego odcinka szyi, uwidaczniając całą śliniankę przyuszną wraz z torebką gruczołu (Ryc. 2). Na wysokości skrawka, 3 cm ku przodowi uwidoczniono wynabłonkowaną przetokę, której kanał prowadził od powierzchni skóry do przedniego brzegu mięśnia żwacza. Na tej wysokości stwierdzono uszkodzenie przewodu Stenona (prawie całkowite uszkodzenie jego ściany – mikroskop operacyjny). Przewód delikatnie zmobilizowano, odświeżono brzegi uszkodzenia. Od strony jamy ustnej poprzez ujście naturalne po rozszerzeniu przewodu sondami Bowmanna wprowadzono drenik polietylenowy średnicy 1,3 mm. Drenik wyprowadzono przez odcinek dystalny przewodu i wprowadzono do odcinka proksymalnego na głębokość 1 cm (Ryc. 3, 4). Na tak przygotowanym „rusztowaniu” założono pod kontrolą mikroskopu 3 szwy co 120 stopni nicią 8.0, zbliżając oba końce uszkodzonego przewodu Stenona. Koniec drenika wychodzący przez ujście naturalne ślinianki przyszyto do błony śluzowej policzka. Zamknięto pole operacyjne. 2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Ryc. 5.2EUD]XOWUDVRQRJUDğF]Q\SRXVXQLÚFLXGUHQX]H ĂZLDWïDSU]HZRGX Wdrożono standardową antybiotykoterapię, podawano sterydy dożylnie przez 10 dni (dexaven w zmniejszających się dawkach od 3 x 8 mg), ograniczono odżywianie per os, stosując odżywianie dożylne przez 1 tydzień (nutriflex lipid peri). Chorą w 12 dobie zwolniono do domu. Po upływie 3 tygodni usunięto drenik ze światła przewodu. Stwierdzono wypływanie śliny przez ujście naturalne. Kontrolne badanie ultrasonograficzne nie wykazało gromadzenia się śliny w obrębie gruczołu, jak i w tkance podskórnej(Ryc. 5). Obecnie chora pozostaje w stałej kontroli ambulatoryjnej i nie zgłasza dolegliwości. 2PöZLHQLH Nahlieli wyróżnia cztery rodzaje uszkodzeń ślinianki przyusznej, w następstwie przeprowadzania zabiegów odmładzających twarzy [10]. Są to: 1. Uciśnięcie przewodu wyprowadzającego w miejscu jego przejścia ponad m. żwaczem z przejściowym obrzękiem gruczołu na skutek napięcia ze strony SMAS. 2. Uszkodzenie torebki ślinianki wywołujące przejściowy obrzęk gruczołu. 3. Rozciągnięcie i ucisk przewodu z uszkodzeniem jego ściany prowadzące do powstania torbieli ślinowej i długotrwałego obrzęku. 4. Całkowite przecięcie przewodu głównego lub jednej z jego głównych gałęzi skutkujące powstaniem torbieli i przetoki ślinowej. Pierwsze dwa typy uszkodzeń wywołują przejściowe obrzęki u większości pacjentów. Dwa pozostałe natomiast prowadzą do długo utrzymujących się obrzęków, powstania torbieli oraz przetok ślinowych i powinny być leczone chirurgicznie. Głównymi przyczynami powstających uszkodzeń są: zła orientacja anatomiczna i brak znajomości granic pomiędzy systemem mięśniowo-powięziowym twarzy (SMAS) a torebką ślinianki przyusznej, uszkodzenie torebki ślinianki przez tępy bądź ostry uraz, niepotrzebne użycie ostro zakończonych nożyczek preparacyjnych 2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ i wreszcie naderwanie ściany przewodu przez ostry hak używany podczas zabiegu plastycznego [10-12]. Dzięki zastosowaniu tzw. MR sialografii można dokonać trójwymiarowej wirtualnej rekonstrukcji przewodów wyprowadzających ślinianki przyusznej [9]. Metoda ta z uwagi na wysokie koszty nie jest powszechnie stosowana. Leczenie powstałych uszkodzeń wzbudza szereg kontrowersji. Z analizy danych literaturowych wynika, iż postępowanie w tych przypadkach może mieć charakter zachowawczy bądź chirurgiczny. Postępowanie zachowawcze stosuje się z powodzeniem u większości chorych z pierwszych dwóch grup typów uszkodzeń. Część autorów uważa, iż wystarcza postępowanie całkowicie zachowawcze lub polegające na podwiązaniu proksymalnego końca przewodu wyprowadzającego ślinianki przyusznej z lub bez podania środków hamujących wydzielanie śliny [1]. Jednak większość piśmiennictwa dotyczy różnych form chirurgicznego zaopatrzenia uszkodzeń. Autorzy opisują dwa typy postępowania – dojście od zewnątrz i zeszycie uszkodzonych fragmentów przewodu wyprowadzającego bądź zastosowanie technik endoskopowych [10-12]. Raveenthiran opisuje zastosowanie płata z błony śluzowej policzka do rekonstrukcji uszkodzonego podczas urazu przewodu Stenona u 4-letniego chłopca. Inni autorzy sugerują natomiast wytworzenie przetoki ślinowej do jamy ustnej z zastosowaniem przeszczepu żylnego [14]. Coraz więcej jednak doniesień dotyczy zaopatrywania tego typu uszkodzeń z użyciem techniki endoskopowej. Nahlieli opisuje całkowicie endoskopowe zaopatrzenie uszkodzonego przewodu Stenona za pomocą sialoendoskopii u 14 chorych po operacjach odmładzających [10]. U 2 chorych w analizowanej grupie z uszkodzeniem typu 2 wystarczyło postępowanie zachowawcze związane z założeniem opatrunku uciskowego i podaniem środków ograniczających wydzielanie śliny. U pozostałych 12 pacjentów wprowadzony endoskop do przewodu Stenona pozwolił na zobrazowanie zmian. U 8 chorych stwierdzono zwężenie, które rozszerzono za pomocą balonika, u 4 natomiast, po rozszerzeniu zwężenia w odcinku dystalnym, wprowadzono pod kontrolą endoskopu drenik do odcinka proksymalnego (czyli poza miejsce uszkodzenia), który utrzymano 28 dni. Takie postępowanie pozwoliło na odtworzenie ciągłości przewodu i uniknięcie zwężenia jako skutku procesów bliznowatych i gojenia. Jest poza tym mało inwazyjne, w razie niepowodzenia może być uzupełnione dojściem od zewnątrz. W opisanym przez nas przypadku dojście od zewnątrz i zeszycie przewodu koniec do końca uzupełniono założeniem drenu utrzymującym światło odtworzonego przewodu. W celu uniknięcia jatrogennego uszkodzenia gruczołu i przewodów ślinowych niektórzy autorzy polecają barwienie za pomocą błękitu metylowego, który wprowadzany jest przez ujście naturalne gruczołu. Poprzez intensywne wybarwienie na kolor niebieski uwidacznia się tkanka 217 218 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS gruczołowa, kontrastując w ten sposób z pozostałymi strukturami operowanej okolicy [13]. Inni autorzy zalecają szczególną ostrożność u chorych „kościstych”, u których na skutek braku rozwiniętej tkanki podskórnej, bezpośrednio pod skórą znajduje się przyusznica, przewód wyprowadzający i SMAS [16]. Aby uniknąć atrofii gruczołu ślinowego w przypadku uszkodzenia jatrogennego, zalecane jest podawanie przezskórne skopolaminy w postaci plastrów. Z uwagi na rosnącą popularność zabiegów odmładzających, należy się liczyć z coraz większą ilością opisanych jatrogennych powikłań. Pacjenci z jatrogennymi uszkodzeniami przewodów wyprowadzających ślinianki przyusznej powinni być zaopatrywani w wyspecjalizowanych oddziałach laryngologicznych lub chirurgii szczękowo-twarzowej. 7. Mentz HA 3rd, Ruiz-Razura A, Patronella CK, Newall G. Facelift: Measurement of superficial muscular aponeurotic system advancement with and without zygomaticus major muscle release. Aesthetic Plast Surg. 2005; 29(5):353-62. 8. Mitz V, Peyronie M. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg. 1976; 58(1):80-8 9. Morimoto Y, Tanaka T, Yoshioka I, Masumi S, Yamashita M, Ohba T. Virtual endoscopic view of salivary gland ducts using MR sialography data from three dimension fast asymmetric spin-echo (3D-FASE) sequences: a preliminary study. J Oral Maxillofacial Surg 2004; 62(10): 1237-45. 10. Nahlieli O, Abramson A, Shacham R, Puterman MB, Baruchin AM . Endoscopic treatment of salivary gland injuries due to facial rejuvenation procedures. Laryngoscope. 2008; 118(5): 763-7. 11. Nahlieli O, Droma EB, Eliav E, Zaguri A, Shacham R, Bar 3,¥0,(11,&7:2 1. Barron R, Margulis A, Icekson M et al. Iatrogenic parotid 12. Nahlieli O, Shacham R, Yoffe B, Eliav E. Diagnosis and treat- cosmetic case report. Plast Recontr Surg 2001; 108: 1782- ment of strictures and kinks in salivary gland ducts. J Oral 13. Nahlieli O, Levy Y. Intravital staining with methylene blue as cal analysis of anchoring points in rhytidectomy. Arch Facial an aid to facial nerve identification in parotid gland surgery. Comarow, Avery May 12, 2008. Under the Knife in Bangalore. US News and World Report. 4. Maxillofac Surg 2002; 60(8): 970. Carron MA, Zoumalan RA, Miller PJ, Shah AR. BiomechaniPlast Surg. 2010;12(1): 37-9. 3. Oral Maxillofac Implants. 2008; 23(3): 556-60. sialocele following rhytidectomy: diagnosis and treatment1784. 2. T. Salivary gland injury subsequent to implant surgery. Int J Granell J, Sánchez-Jara JL, Gavilanes J, Velasco MJ, Col- J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 355-356. 14. Raveenthiran V. Reconstruction of traumatically avulsed parotid duct using buccal mucosa flap: report of a new technique. J Trauma. 2008; 65(3): 732-5. lazo T, Herrero J, Martín G. Management of the surgical 15. Skoog T. Useful techniques in facelifting. Presented at the pathology of the parotid gland: A review of 54 cases. Acta meeting of the American Association of Plastic Surgeons; Otorrinolaringol Esp. 2010 22. San Francisco, Calif. April 1969. 5. Karas ND. Surgery of the salivary ducts. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1998; 6(1): 99-116. (sialocele) and other complications of the aptos thread tech- 6. Lemmon ML. Preface. In: Goin JM, ed. Color Atlas of SMAS nique. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 1468-1471. 16. Winkler E, Goldan O Regev E et al. Stenesen duct rupture Rhytidectomy. 1993. Operative Techniques in Plastic Surgery. 2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ