Pobierz wzór deklaracji

Program „POPRAWA JAKOŚCI POWIETRZA W GMINIE HALINÓW
– OGRANICZENIE EMISJI ZANIECZYSZCZEŃ POWIETRZA POPRZEZ
MODERNIZACJĘ INDYWIDUALNYCH KOTŁOWNI”
DEKLARACJA UDZIAŁU W PROGRAMIE
„Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego
- ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni
indywidualnych” na terenie Gminy Halinów.
Miejsce na datę wpływu deklaracji
1.
2.
3.
Zakres dofinansowania obejmuje wyłącznie przedsięwzięcia polegające na modernizacji
indywidualnych źródeł ciepła tj. wymianie kotłów lub palenisk węglowych na gazowe,
olejowe lub opalane biomasą (kotły na biomasę nie mogą posiadać dodatkowego rusztu
żeliwnego, umożliwiającego tradycyjne palenie jak w kotle zasypowym), zastąpienie
kotłów gazowych, olejowych lub opalanych biomasą źródłem ciepła o wyższej niż
dotychczas sprawności wytwarzania ciepła (z wyłączeniem montażu kotłów na węgiel lub
eko-groszek).
Program nie obejmuje modernizacji źródeł ciepła w nieruchomościach
wykorzystywanych sezonowo np. w domkach letniskowych, zadań polegających na
montażu kominków oraz zabudowy gdzie jest prowadzona działalność gospodarcza.
Planowany termin realizacji wymiany źródeł ogrzewania – 2017 rok.
Dane kontaktowe
Imię i nazwisko wnioskodawcy
Adres montażu kotła
(ulica, nr porządkowy, miejscowość, kod pocztowy)
(nr ewid. działki)
Adres korespondencyjny
(ulica, nr porządkowy, miejscowość, kod pocztowy)
Tel. komórkowy
Tel. stacjonarny
Adres e-mail
Dane dotyczące budynku gdzie planowana jest modernizacja
Tytuł prawny do nieruchomości
(własność, współwłasność, inny)
Powierzchnia
użytkowa obiektu
[m2]
Docieplenie budynku
Numer księgi
wieczystej
Powierzchnia x wysokość
Stan okien (zaznacz X)
(zaznacz X)
Bardzo dobre
Dobre
Nieocieplony
Powierzchnia
ogrzewana [m2]
Kubatura budynku [m3]
Dobry
Materiał budowlany,
z którego wykonane
są ściany
Dostateczny
Ilość osób
zamieszkujących
Zły
DEKLARACJĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Nr ankiety:
Zweryfikował pod wzg. formalnym:
Adnotacje urzędowe, wypełnia pracownik Urzędu Miejskiego w Halinowie
Kompletny wniosek
Uzupełnienia
4. Szczegółowa charakterystyka zadania
1)
Sposób ogrzewania budynku
Rodzaj paliwa
Średnioroczne
zużycie paliwa
Jednostka
miary
Przed modernizacją
1
2
3
4
5
6
7
Węgiel*
Miał*
Eko-groszek*
Drewno*
Biomasa*
Gaz*
8
Inne* ……….
olej opałowy*
Moc źródła przed
modernizacją
Nazwa i parametry nowego,
wybranego pieca:
(ostateczny wybór dokonany zostanie na
podstawie ustawy Prawo Zamówień
Publicznych)
Szacowana ilość
zużytego paliwa
Rodzaj paliwa
Jednostka
miary
Po modernizacji
tona/rok
tona/rok
tona/rok
m3/rok
tona/rok
m3/rok
m3/rok
[kW]
1
Gaz*
m3/rok
2
olej
opałowy*
m3/rok
3
Biomasa*
tona/rok
4
Inne* ……..…
Moc źródła ciepła
po modernizacji
[kW]
Producent:
Model:
Dodatkowe
informacje
* Proszę wybrać używany rodzaj paliwa i w kolumnie obok wypełnić wartość średniorocznego zużycia tego paliwa wypełnić dla
aktualnie posiadanego rodzaju paliwa
2)
W przypadku wyboru kotła gazowego proszę o uzupełnienie tabeli zaznaczając X przy wybranej
kategorii
1. Rodzaj kotła:
1.1 Jednofunkcyjny do c.o.
1.2 Dwufunkcyjny c.o. + c.w.u.
1.2.1. Dwufunkcyjny z wbudowanym zasobnik c.w.u o pojemności ………….
(proszę podać przykładową pojemność w litrach)
1.2.2 Dwufunkcyjny przystosowany do pracy z zewnętrznym
zasobnikiem c.w.u
1.2.3 Dwufunkcyjny przepływowy z wymiennikiem płytowym
2. Zasilanie:
2.1 Gazem ziemnym
2.2 Gazem płynnym
3. Sterowanie pogodowe
3.1 Tak
3.2 Nie
5. Do deklaracji należy dołączyć:
1)
2)
3)
4)
Kopię aktualnego dokumentu potwierdzającego własność budynku/nieruchomości
Kopię pozwolenia na budowę instalacji gazowej – w przypadku wymiany pieca na piec gazowy
Pisemną zgodę wszystkich współwłaścicieli na wymianę źródła ogrzewania
Zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji przez WFOŚiGW w Warszawie
(wzór Zgody na przetwarzanie danych osobowych znajduje się na końcu Deklaracji)
2
Niniejszym deklaruję uczestnictwo w programie pn. „Poprawa jakości powietrza na terenie
województwa mazowieckiego – ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację
indywidualnych kotłowni” w Gminie Halinów w 2017 roku przy uwzględnieniu dofinansowania
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej oraz
deklaruję, że w roku 2017 przystąpię do wymiany kotła w miejscu wskazanym w niniejszej
deklaracji.
6. Oświadczenia wnioskodawcy:
1) oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości, na której
zamierzam realizować modernizację kotłowni.
2) oświadczam, że posiadam środki własne na realizację wnioskowanego zadania tj.
pokrycie kosztów niekwalifikowanych zadania oraz kosztów stanowiących różnicę
kosztu całkowitego zakupu kotła, a wysokością dofinansowania wynikających
z zawartego odrębnego porozumienia z Gminą Halinów.
Kosztami niekwalifikowanymi zadania są :
a) koszty przygotowania dokumentacji technicznej stanowiącej element realizacji
inwestycji,
b) koszty demontażu starej instalacji źródła ciepła,
c) koszty zakupu i montażu nowej instalacji technologicznej kotłowni wraz z niezbędną
aparaturą kontrolno-pomiarową, instalacją elektryczną w obrębie kotłowni oraz
zbiornikami na paliwo,
d) koszty robót instalacyjnych wewnątrz obiektów – modernizacji instalacji c.o i c.w.u.,
e) koszty przyłącza do sieci,
f) koszty rozruchu technologicznego instalacji i urządzeń,
g) koszty nadzoru nad realizacją inwestycji,
h) wkład kominowy.
Kosztami kwalifikowanymi zadania są:
- koszty zakupu kotła (z elementami dodatkowymi takie jak np. zasobnik c.w.u lub
podajnik)
- czujnik tlenku węgla – czadu.
3) oświadczam, iż zostałem poinformowany, że:
a) warunkiem realizacji przez Gminę Halinów programu związanego z modernizacją kotłowni
jest uzyskanie dofinansowania z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i
Gospodarki Wodnej w Warszawie na realizację zadania objętego programem;
b) program związany z modernizacją kotłowni obejmuje 75% kosztów zakupu kotła (jednak nie
więcej niż 5.000 zł);
c) pierwszeństwo w zakwalifikowaniu do projektu będą mieli kolejno mieszkańcy, którzy
zadeklarują:
• wymianę istniejącego źródła ciepła (węglowego, gazowego, olejowego) na kocioł opalany
biomasą,
• wymianę kotła węglowego na gazowy,
• wymianę kotła gazowego, olejowego lub opalanego biomasa na źródło o wyższej niż
dotychczas sprawności wytwarzania ciepła (z wyłączeniem kotła na węgiel lub ekogroszek).
3
4) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U.
2016r. poz. 922, z późn. zm.) przez Urząd Miejski w Halinowie dla potrzeb realizacji
programu.
…………………………………………..
(miejscowość i data)
…………………………………………
(podpisy właścicieli)
Uwaga:
Powyższa deklaracja stanowi nieodwołalne zobowiązanie wnioskodawcy, że nie wycofa się
z programu związanego z modernizacją kotłowni.
Złożenie deklaracji, nie jest równoznaczne z otrzymaniem dofinansowania do wymiany
pieca.
Deklarację wraz z załącznikami należy złożyć w nieprzekraczalnym terminie do dnia 27.02.2017
r. w Urzędzie Miejskim w Halinowie, w Biurze Podawczym (parter), przy ulicy Spółdzielczej 1,
05-074 Halinów.
Wnioski o udzielenie dotacji rozpatrywane będą według kolejności wpływu do Urzędu
Miejskiego w Halinowie.
Informacja dla Wnioskodawców:
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016r., poz.
922) Urząd Miejski w Halinowie informuje, że:
1.
2.
3.
4.
Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Halinów. Adres Administratora danych: Urząd
Miejski w Halinowie, ul. Spółdzielcza 1, 05-074 Halinów.
Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu pozyskania dofinansowania do wymiany źródeł
ogrzewania.
Macie państwo możliwość poprawiania, modyfikowania i dostępu do swoich danych osobowych.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne.
Informacje dotyczące programu można uzyskać w Wydziale Gospodarki Komunalnej i Inwestycji, II piętro, pokój
20 i 21 lub pod numerem telefonu: 22 783-60-20 w. 199, 144
4
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych przez WFOŚiGW w Warszawie
Ja, niżej podpisany …………………………………………………………………………………………………………………,
legitymujący się dowodem osobisty nr …………………………………………………….., wydanym przez
……………………………………………………………………………., będący właścicielem/współwłaścicielami
nieruchomości działka nr ewid. ……………………………, obręb ……………………………………………….,
Gmina Halinów, na której będzie realizowane zadanie pn. „Poprawa jakości powietrza w
Gminie Halinów – ograniczenie emisji zanieczyszczeń powietrza poprzez modernizację
indywidualnych kotłowni” wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
zawartych we wniosku składanym przez Gminę Halinów o dofinasowanie w formie dotacji
zadania z zakresu ochrony powietrza – Poprawa jakości powietrza na terenie województwa
mazowieckiego – ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni, dla
potrzeb niezbędnych do jego rozpatrzenia przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i
Gospodarki Wodnej w Warszawie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016r. poz. 922).
………………………………………………………………………………….
(miejscowość, data i podpis)
Informacja dla Wnioskodawców:
1.
2.
3.
4.
Administratorem danych osobowych jest:
Prezes Zarządu Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, ul.
Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa,
Dane będą przetwarzane do celów rozpatrzenia wniosku przez Fundusz,
Podanie danych osobowych będzie dobrowolne,
Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści tych danych i ich poprawiania.
5