Analiza kliniczna chorych z zawrotami glowy pochodzenia szyjnego

PRACE ORYGINALNE
Zawroty głowy pochodzenia szyjnego
Analiza kliniczna chorych z zawrotami głowy pochodzenia
szyjnego w materiale własnym
Clinical analysis in patients with cervical vertigo in ENT
Jurek Olszewski, Marcin Repetowski
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. med. J. Olszewski
Summary
The aim of this work was a clinical analysis of patients suffering from vertigoes of neck origin, conducted within the own
study. The study covered a group of 120 patients, including 76 females and 44 males, aged 20–85, who were diagnosed
and treated due to vertigoes of neck origin in the Clinic of Otolaryngology and Laryngological Oncology the Medical University of Łódź between 2005–2006. Criteria for all the patients treated for vertigoes of neck origin include: an interview,
subject otolaryngological treatment, complete audiological tests, laboratory tests, computerized tomography of the head
or classical and functional x-ray of the cervical spine, blood flow in vertebral arteries and the basilar artery due to the
Doppler method (using Transport-TCD apparatus, 2 Mhz head through the great foramen and using the torsion of the neck
test). The electronystagmographic examination (ENG) covered registration of: position nystagmus detected in five classical
positions according to Nylen, neck nystagmus in the torsion of the neck test. All the patients suffering form vertigoes of
neck origin were treated with physical therapy and kinesitherapeutic exercises. The major part of the studied material of
the patients with vertigoes of neck origin constituted: office workers (56.76%), aged 41–60 (59.16%), smoking (50.83%),
suffering from hypercholesterolemia (35.29%), with abnormal x-ray of the cervical spine (93.37%) and injuries in this
segment (13.33%), using non-steroid anti-inflammatory (69.17%) and vascular (52.59%) drugs, thus not young people
with some additional pathological history. On the grounds of the obtained results it is claimed that the registration of
the neck nystagmus in the torsion of the neck test as well as the position nystagmus examination according to Rose were
most useful in this study, which facilitated reliable diagnostics of the vertigoes of the neck origin and monitoring of their
intensity after applied treatment.
H a s ł a i n d e k s o w e : analiza kliniczna, zawroty głowy pochodzenia szyjnego
K e y w o r d s : clinical analysis, cervical vertigo
Otolaryngol Pol 2008; LXII (3): 283–287 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WPROWADZENIE
Zawroty głowy to objaw podawany przez co
czwartego chorego, trafiającego do lekarza rodzinnego lub specjalisty z zakresu otolaryngologii i neurologii [2, 3, 6]. Śmiało można stwierdzić, że zawroty
głowy są jedną z częstszych dolegliwości znaną
prawie wszystkim dorosłym, a niekiedy również
i dzieciom. Część klinicystów uważa nawet, że
pod względem częstości występowania można je
postawić w jednym szeregu z bólami kręgosłupa,
bezsennością, dolegliwościami gastrycznymi czy
kaszlem.
Zawrót głowy nie jest chorobą. Jest to objaw
wielu chorób o rozmaitych przyczynach, ciężkości
i występowaniu [4, 5, 7–9,14].
Zawroty głowy mogą być wywołane przez choroby
o różnej etiologii. Od niegroźnych zaburzeń do bardzo ciężkich chorób, których wczesne rozpoznanie
może mieć kolosalne znaczenie dla dalszych losów
chorego. Bardzo często zawroty są wyrazem zaburzeń czynnościowych bez podłoża somatycznego.
Wytwarzane w mięśniach, powięziach, ścięgnach
oraz stawach międzykręgowych kręgosłupa odcinka
szyjnego bodźce czucia głębokiego kreują ważną rolę
w orientacji przestrzennej oraz utrzymaniu równowagi. Przez wstępujące szlaki rdzeniowo-przedsionkowe
komunikują się one z ośrodkami przedsionkowymi
w pniu mózgu. Te ostatnie za pomocą zstępujących
szlaków przedsionkowo-rdzeniowych tworzą połączenia z motoneurycznymi neuronami na wszystkich
poziomach rdzenia kręgowego i wpływają na ruchy
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
283
J. Olszewski, M Repetowski
mięśni karku, grzbietu i lędźwi. Wynika z tego prosty
wniosek: zaburzenia czynności proprioreceptorów
zlokalizowanych w obrębie szyi zaburzają sprawność
prawidłowo do tej pory funkcjonującego systemu. Jest
to efekt nagłego przerwania dopływu bodźców lub też
inaczej rzecz ujmując, przekazywane informacje są
w istotny sposób zmienione czy zafałszowane.
Powstawanie zawrotu szyjnego próbują wyjaśnić
trzy teorie: nerwowo-mięśniowa, nerwowo-naczyniowa i obstrukcji naczyniowej.
Etiologia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego
jest bardzo złożona, dlatego żadna z opisywanych
teorii nie wyjaśnia w pełni ich patomechanizmu [1,
10, 12, 16, 17]. Niestety, efektem tego stanu jest brak
jednoznacznych założeń rozpoznawania zawrotów
głowy pochodzenia szyjnego, a także brak epidemiologicznych danych ukazujących skalę tego zjawiska.
Leczenie zawrotów głowy pochodzenia szyjnego
jest sprawą niezwykle trudną [13, 18]. Wynika to
z mnogości czynników mogących do zawrotu doprowadzić [15]. Konieczne jest zdiagnozowanie przyczyn
zawrotów głowy [1].
Celem pracy była analiza kliniczna chorych z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego w materiale
własnym.
W zależności od obrazu radiologicznego odcinka
szyjnego kręgosłupa wyróżniono cztery typy zmian:
płytka lordoza, dyskopatia, osteofity, dyskopatia i osteofity.
Badanie otoneurologiczne obejmowało próby statyczno-dynamiczne (Romberga, Unterbergera, Romberga-Foya), wybrane testy otoneurologiczne z rejestracją
elektronystagmograficzną.
Badanie elektronystagmograficzne (ENG) składało
się z rejestracji: spokoju (oczopląs samoistny) z eliminacją fiksacji, i po eliminacji ruchu wahadłowego gałek
ocznych, oczopląsu położeniowego, określanego w pięciu klasycznych pozycjach według Nylena, oczopląsu
szyjnego w teście skrętu szyi, oczopląsu indukowanego
kinetycznie w teście fotela wahadłowego.
Oczopląs szyjny w teście skrętu szyi był zapisywany w każdej pozycji głowy w czasie 30 sekund,
a pomiędzy skrętami zachowano 4-minutowe przerwy.
Badany w pozycji siedzącej wykonywał powolne skręty
szyi w prawo, a następnie w lewo, o około 60˚, oraz
odgięcie głowy o 30˚.
Wszyscy chorzy z zawrotami głowy pochodzenia
szyjnego leczeni byli za pomocą fizykoterapii i ćwiczeń
kinezyterapeutycznych.
WYNIKI BADAŃ
MATERIAŁ I METODY
Badaniami objęto grupę 120 chorych, w tym 76
kobiet i 44 mężczyzn w wieku 20–85 lat (średnia
52,27±13,8 lat), którzy byli diagnozowani i leczeni
z powodu zawrotów głowy pochodzenia szyjnego
w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
UM w Łodzi, w latach 2005–2006.
U wszystkich leczonych z powodu zawrotów
głowy pochodzenia szyjnego kryteriami włączenia
były: precyzyjny wywiad, badanie przedmiotowe
otolaryngologiczne, badanie akumetryczne, próby
stroikowe, badanie audiometryczne (audiometria
tonalna, progowa i słowna), EKG, badanie otoneurologiczne, badania laboratoryjne (morfologia krwi,
OB, lipidogram, stężenie glukozy, elektrolitów i cholesterolu), tomografia komputerowa głowy (w celu
wykluczenia chorób organicznych ośrodkowego
układu nerwowego), tomografia komputerowa lub
RTG odcinka szyjnego kręgosłupa klasyczne i czynnościowe, przepływ krwi metodą dopplerowską
w tętnicach kręgowych i podstawnej (za pomocą
aparatu Transpect-TCD, głowicą 2 Mhz przez otwór
wielki i wykorzystując test skrętu szyi). Każdy chory
był konsultowany neurologicznie, okulistycznie
i internistycznie.
284
W badanym materiale przedział wiekowy chorych
przedstawiał się następująco: 41–50 lat – 37 badanych
(30,83%), 51–60 lat – 34 badanych (28,33%), 61–70 lat
– 17 badanych (14,17%), powyżej 70 lat – 13 badanych
(10,83%), 20–30 lat – 12 badanych (10,00%) i 31–40
lat – 7 badanych (5,83%).
Badani chorzy wykonywali pracę fizyczną w 52
przypadkach (43,33%), natomiast pracę umysłową
w 68 przypadkach (56,67%).
Spośród badanych chorych nałóg palenia papierosów stwierdzono 61-krotnie (50,83%), a osoby niepalące stanowiły 58 przypadków (49,17%).
Chorzy z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego
nie stosowali niesteroidowych leków przeciwzapalnych w 37 przepadkach (30,83%), natomiast 83 badanych (69,17%) stosowało powyższe leki.
Leki hormonalne przed przyjęciem do Kliniki stosowało 38 kobiet (48,10%), a powyższych leków nie
zażywało 41 kobiet (51,90%).
U badanych chorych depresja zgłaszana była w 24
przypadkach (20,00%), natomiast bez objawów depresji było 96 osób (80,00%).
Przed przystąpieniem do badań leczenie fizjoterapeutyczne, pod postacią fizykoterapii lub kinezyterapii, było wdrożone u 43 chorych (35,83%), a nie
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
Zawroty głowy pochodzenia szyjnego
stosowano tego typu metody leczenia u 77 pacjentów
(64,17%).
Obraz radiologiczny odcinka szyjnego kręgosłupa
u badanych przedstawiał się następująco: obraz prawidłowy zanotowano u 8 chorych (6,67%), osteofity
stwierdzono w 47 przypadkach (39,17%), płytką lordozę opisano 30-krotnie (25,00%), osteofity i dyskopatię zaobserwowano w 19 przypadkach (15,83%),
a dyskopatia występowała 16-krotnie (13,33%).
Szumy uszne towarzyszyły zawrotom głowy pochodzenia szyjnego u 48 chorych (40,00%), w tym
obustronne stwierdzono u 30 chorych (25,00%), lewostronne u 13 chorych (10,83%) i prawostronne
u 5 chorych (4,17%), natomiast szumy uszne nie
występowały u 72 chorych (60,00%).
Współwystępowanie obok zawrotów głowy pochodzenia szyjnego niedosłuchu typu odbiorczego
zanotowano u 54 chorych (45,00%), a prawidłowy
słuch opisano w 66 przypadkach (55,00%).
Zawroty głowy pochodzenia szyjnego u badanych
chorych odpowiednio trwały: 1–5 lat w 55 przypadkach (45,83%), 6–10 lat w 40 przypadkach (33,33%), do
1 roku w 9 przypadkach (7,50%), w tym w grupie 1 w 1
przypadku (2,50%), 16–20 lat także w 9 przypadkach
(7,50%) oraz 11–15 lat w 7 przypadkach (5,83%).
Uraz kręgosłupa szyjnego u badanych chorych
występował bez utraty przytomności w 16 przypadkach, natomiast brak urazu stwierdzono u 104 chorych
(86,67%).
Nadciśnienie tętnicze w badanym materiale stwierdzono: u 30 chorych (25,00%), a prawidłowe wartości
ciśnienia krwi zanotowano u 90 chorych (75,00%).
Przed przystąpieniem do badań chorzy stosowali
leki naczyniowe w 63 przypadkach (52,50%), natomiast
nie zażywało tych leków 57 chorych (47,50%).
Wśród badanych hipercholesterolemia występowała u 42 chorych (35,29%), a prawidłowy poziom
cholesterolu opisano u 77 chorych (64,71).
Oczopląs w spokoju przy oczach zamkniętych
występował: w 85 przypadkach (70,83%) i skierowany był w lewo w 24 przypadkach (20,00%), natomiast oczopląs skierowany w prawo występował
w 27 przypadkach (22,50%). Z kolei fale kwadratowe
zanotowano w 34 przypadkach (28,33%).
Oczopląs w spokoju przy oczach otwartych zarejestrowano w 53 przypadkach (44,16%).
Oczopląs w spokoju przy oczach otwartych miał
kierunek w lewo w 19 przypadkach (15,83%), natomiast oczopląs prawostronny występował w 11
przypadkach (9,16%). Fale kwadratowe zanotowano
w 23 przypadkach (19,16%).
Oczopląs położeniowy wg Cawthorne’a w pozycji
na prawym boku, przed leczeniem stwierdzono w 23
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
przypadkach (19,16%). Kierunek oczopląsu położeniowego wg Cawthorne’a w pozycji na prawym boku był
lewostronny w 15 przypadkach (12,50%), natomiast
jego prawostronny kierunek zanotowano jedynie w 2
przypadkach (1,66%). Ponadto fale kwadratowe stwierdzono w 6 przypadkach (5,00%).
Oczopląs położeniowy wg Cawthorne’a w pozycji na lewym boku zanotowno w 28 przypadkach
(23,33%), z czego kierunek lewostronny był w 8 przypadkach (6,66%), a prawostronny w 11 przypadkach
(9,16%). Fale kwadratowe występowały w 9 przypadkach (7,50%).
Występowanie oczopląsu położeniowego wg
Cawthorne’a w pozycji na plecach stwierdzono w 78
przypadkach (65,00%). Kierunek oczopląsu położeniowego wg Cawthorne’a w pozycji na plecach
był skierowany w lewo w 31 przypadkach (17,50%),
natomiast jego kierunek prawostronny zaobserwowano w 25 przypadkach (20,83%). Fale kwadratowe
stwierdzono w 18 przypadkach (15,00%).
Obecność oczopląsu położeniowego wg Rosego
u badanych chorych zaobserwowano w 108 przypadkach (90,00%), a jego kierunek był skierowany w lewo
w 41 przypadkach (34,16%). Z kolei kierunek prawostronny tego oczopląsu stwierdzono w 30 przypadkach
(25,00%), natomiast fale kwadratowe zarejestrowano
w 37 przypadkach (38,33%).
Analizowany oczopląs w teście skrętu szyi (TSS)
występował w 78 przypadkach (65,00%), a jego kierunek był lewostronny w 37 przypadkach (30,83%),
natomiast kierunek prawostronny zaobserwowano
w 22 przypadkach (18,33%). Ponadto fale kwadratowe
przed leczeniem wyodrębniono w 19 przypadkach
(15,83%).
U 95,9% chorych po zastosowanym leczeniu fizjoterapeutycznym odcinka szyjnego kręgosłupa uzyskano całkowite ustąpienie zawrotów głowy.
OMÓWIENIE
Z badań przeprowadzonych przez National Institutes
of Health (NIH) wynika, że u 90 milionów mieszkańców
Ameryki Północnej (42% populacji tego kraju) przynajmniej jeden raz w życiu wystąpił epizod zawrotów głowy. Częstotliwość występowania tego objawu wzrasta
wraz z wiekiem i u osób po 65 roku życia występuje on
u 25% badanych. Mimo prowadzonych od 20 lat ubiegłego wieku badań nad zawrotami głowy pochodzenia
szyjnego, problem terapii zawrotów głowy, a także ich
diagnostyki nadal pozostaje nie rozwiązany.
W badanym materiale chorzy najczęściej byli
w przedziale wiekowym 41–50 lat (30,83%) i 51–
285
J. Olszewski, M Repetowski
60 lat (28,33%), a najrzadziej w wieku 20–30 lat
(10,00%) i 31–40 lat (5,83%).
Badani chorzy byli pracownikami fizycznymi
w 43,33%, natomiast pracownikami umysłowymi
w 56,76%. Spośród badanych chorych nałóg palenia papierosów stwierdzono w 50,83%. Chorzy
z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego stosowali
niesteroidowe leki przeciwzapalne w 69,17%, a leki
hormonalne – 48,10% kobiet.
Obraz radiologiczny odcinka szyjnego kręgosłupa
u badanych był prawidłowy w 6,67%, natomiast
w pozostałych przypadkach (93,37%) występowały
zmiany zwyrodnieniowe pod różnymi postaciami.
Szumy uszne towarzyszyły zawrotom głowy
pochodzenia szyjnego w 40,00%, a niedosłuch
typu odbiorczego w 45,00%.
Nadciśnienie tętnicze w badanym materiale
zaobserwowano u 25,00% chorych, natomiast hipercholesterolemia występowała w 35,29%.
W piśmiennictwie opisywane są różne czynniki wpływające na częstość i nasilenie zawrotów
głowy. Najczęściej wymieniane to: depresja, wiek,
patologie w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa.
W badanych grupach nie zaobserwowano znaczących korelacji na rzecz wyżej wymienionych
czynników.
W badaniach własnych jako jedną z alternatywnych metod leczenia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego zastosowano fizjoterapię. Pamiętać
należy, że leczenie za pomocą fizjoterapii, choć
staje się z każdym dniem coraz bardziej popularne, traktowane jest jako leczenie wspomagające
i wciąż jej rola jest niedoceniana. Coraz częściej
różni autorzy zwracają uwagę na ekonomikę i ogólnodostępność leczenia. Tak też trzeba tłumaczyć
nasilający się trend w kierunku fizjoterapii oraz
alternatywnych metod leczenia zawrotów głowy
pochodzenia szyjnego.
W omawianej pracy rozpoznanie było stawiane
na podstawie kompleksowego wykonania szeregu
badań. Kryteria rozpoznania zawrotów głowy pochodzenia szyjnego nie różniły się od opisywanych
w piśmiennictwie [3, 4, 12, 17].
Na podstawie otrzymanych wyników, dotyczących obecności oczopląsu położeniowego wg
Cawthorne’a, Rosego i oczopląsu szyjnego z zastosowaniem testu skrętu szyi (TSS), należy stwierdzić,
iż najbardziej przydatne w niniejszych badaniach
okazały się metody Rosego oraz TSS.
Według Olszewskiego [16] test ten jest bardzo
miarodajnym wskaźnikiem w diagnostyce zawrotów
głowy pochodzenia szyjnego oraz monitorowania
ich natężenia, po zastosowanym leczeniu.
286
WNIOSKI
1. W badanym materiale chorzy z zawrotami głowy
pochodzenia szyjnego byli najczęściej: w wieku 41–60
lat (w 59,16%), z zawodu pracownikami umysłowymi
(w 56,76%), z nałogiem palenia papierosów (w 50,83%),
z hipercholesterolemią (w 35,29%), z nieprawidłowym
obrazem odcinka szyjnego kręgosłupa (w 93,37%) i urazem tego odcinka (w 13,33%) oraz stosowali niesteroidowe leki przeciwzapalne (w 69,17%) i naczyniowe
(w 52,59%), a więc osoby niemłode i z pewnymi dodatkowymi obciążeniami chorobowymi.
2. Zawrotom głowy pochodzenia szyjnego towarzyszyły szumy uszne w 40,00% i niedosłuch typu odbiorczego w 45,00%, co było dodatkowym utrudnieniem
w ich leczeniu.
3. Na podstawie otrzymanych wyników należy
stwierdzić, iż najbardziej przydatna w niniejszych
badaniach okazała się rejestracja oczopląsu szyjnego
w teście skrętu szyi oraz badanie oczopląsu położeniowego według Rosego, co pozwoliło na miarodajną
diagnostykę zawrotów głowy pochodzenia szyjnego
oraz monitorowanie ich natężenia, po zastosowanym
leczeniu.
4. Leczenie zawrotów głowy pochodzenia szyjnego
za pomocą fizjoterapii jest metodą alternatywną i bardzo
skuteczną, na co wskazują badania własne.
PIŚMIENNICTWO
1. Biemond A, Dejong JMBV. On cervical nystagmus and related
disorders. Brain 1969; 92: 437–458.
2. Biesinger E. Vertigo caused by disorders of the cervical vertebral
column. Diagnosis and treatment. Adv Otorhinolaryngol 1988;
39: 44–51.
3. Brandt T, Cervical vertigo-reality or fiction. Audiol Neurootol
1996; 1(4): 187–196.
4. Chudzik W, Olszewski J, Kochanowski J, Chmielewski H,
Kaczorowska B, Guzowska-Bartnik E. Korelacje wyników badań
elektronystagmograficznych i przezczaszkowej ultrasonografii
dopplerowskiej tętnic układu kręgowo-podstawnego u chorych
z zawrotami głowy. Neurol Neurochir Pol 1998; 32(5): 1061–
1068.
5. Fetter M, Assessing vestibular function. Which test, when? J
Neurol 2000; 247: 335– 342.
6. Furman JM, Whitney SL, Central causes of dizziness. Phys Ther
2000; 80(2): 179–187.
7. Galm R, Rittmeister M, Schmitt E, Vertigo in patients with cervical
spine dysfunction. Eur Spine J 1998; 7(1): 55–58.
8. Haftek J, Spondyloza szyjna, etiopatogeneza, klinika i wyniki
kompleksowego leczenia. Postępy Rehabilitacji 1996; Supl 2:
207–216.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
Zawroty głowy pochodzenia szyjnego
9. Józefowicz-Korczyńska M, Łukomski M, Pajor A, Ocena
elektronystagmograficzna stanu narządu przedsionkowego
u chorych z szumami usznymi i zmianami zwyrodnieniowymi
odcinka szyjnego kręgosłupa. Otolaryngol Pol 2004; 58(2):
349–353.
10. Landy PJ. Neurological sequele of minor head and neck injuries.
Injury 1998; 29: 199–206.
11. Latkowski B, Elektronystagmografia praktyczna. PZWL,
Warszawa 1990.
12. Majak J. Znaczenie diagnostyczne przezczaszkowej ultrasonografii
układu tętniczego kręgowo-podstawnego oraz badań elektronyst
agmograficznych I radiologicznych odcinka szyjnego kręgosłupa
w rozpoznawaniu zawrotów głowy pochodzenia szyjnego. Praca
doktorska. UM, Łódź 2004.
13. Morawiec-Bajda A, Leczenie farmakologiczne zawrotów głowy
– aktualne trendy. Otorynolaryngologia 2004; 3(2): 55–60.
14. Oas JG, Baloh RW, Vertigo and the anterior inferior cerebellarartery
syndrome. Neurology 1992; 42: 2274–2279.
15. Olszewski J, Zalewski P. Ocena narządu słuchu i układu
równowagi w zależności od stanu anatomicznego odcinka
szyjnego kręgosłupa. Otolaryngol Pol 1992; 46: 279–288.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
16. Olszewski J. Zawroty głowy pochodzenia szyjnego. Biblioteczka
Prospera Meniere’a, Solvay Pharma 2000; 4(1): 8–9.
17. Pawlak-Osińska K, Kazmierczak H. Cervical vertigo – etiology,
diagnosis and therapy. Pol Mer Lek 2005; 19(111): 456–458.
18. Repetowski M, Olszewski J, Majak J, Pietkiewicz P. Wczesna
ocena leczenia chorych z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego
za pomocą kinezyterapii – doniesienie wstępne. Pol Merk Lek
2005; 19(111): 396–397.
Adres autora:
Prof. dr hab. med. Jurek Olszewski
Klinika Otolaryngologii
i Onkologii Laryngologicznej
II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi
ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź
tel. (042) 63 93 580
Pracę nadesłano: 19.02.2008 r.
287