Wniosek o zwolnienie z kosztów sądowych

.......................................
Katowice, dnia..............................................
(imię, nazwisko)
..........................................
(dokładny adres zamieszkania)
…………………………………….
PESEl
Sąd Okręgowy w Katowicach
Wydział...................................
w Katowicach
Sygn. akt ......................................................
(podać sygnaturę akt, jeżeli jest nadana)
Wniosek o zwolnienie z kosztów sądowych
Wnoszę o zwolnienie mnie od ponoszenia kosztów sądowych w (podać czy w całości, czy w części –
od opłaty stałej, bądź ponad kwotę..........) w sprawie.
UZASADNIENIE
Należy opisać sytuację materialną poprzedzającą złożenie wniosku, jak również sytuację obecnie.
Zwolnienia z kosztów sądowych może domagać się osoba fizyczna, która złożyła oświadczenie, że nie
jest w stanie ponieść ich bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny.
.............................................
(własnoręczny podpis)
zał.
oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania