pobierz
Transkrypt
pobierz
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Prosimy o dokładne wypełnienie wszystkich danych niezbędnych do prawidłowego przeprowadzenia rekrutacji. W przypadku niezastosowania się do w/w prośby wniosek może zostać odrzucony bez rozpatrzenie. ............................................................ ( imię i nazwisko wnioskodawcy-rodzica/opiekuna) Karta zgłoszenia dziecka do Przedszkola * „Słoneczko” w Ochotnicy Dolnej Młynne * „Nasze Dzieci” w Tylmanowej (*niepotrzebne skreślić) (dotyczący udziału dziecka w wieku przedszkolnym 3-5 lat w projekcie: „Mały może więcej – upowszechnienie edukacji przedszkolnej w gminie Ochotnica Dolna” współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu IX Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej) Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola I DANE DZIECKA 1. Imiona i nazwisko dziecka ……………………………………………………………………………………………… 2. Adres zamieszkania dziecka …………………………………………………………………………………………… 3. Data i miejsce urodzenia ..…………………………………………………………………………………………….. 4. PESEL …………………………………………………………………………………………………………………………….. 5. Wiek dziecka ………lata Dodatkowe informacje o dziecku 1. Zdrowotne (przebyte choroby, wady rozwojowe, alergie itp.): …………………………………………..………….. .…………………............................................................................................. ............................................. 2. Czy dziecko potrafi samodzielnie wykonywać czynności samoobsługowe, sygnalizuje własne potrzeby fizjologiczne) TAK NIE Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego II DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW MATKA/PRAWNY OPIEKUN* OJCIEC/PRAWNY OPIEKUN* Imiona i nazwisko matki/opiekunki Imiona i nazwisko ojca/opiekuna Adres zamieszkania matki Adres zamieszkania ojca Status na rynku pracy rodzica/opiekuna pracująca, zakład ………………………………….. bezrobotna, zarejestrowana w PUP TAK / NIE Samotnie wychowujący/a dziecko TAK NIE Telefon kontaktowy Status na rynku pracy rodzica/opiekuna pracujący, zakład ……………………………………. bezrobotny, zarejestrowany w PUP TAK / NIE Samotnie wychowujący/a dziecko TAK NIE Telefon kontaktowy Liczba i wiek dzieci w rodzinie (proszę wpisać imiona i nazwisko oraz wiek każdego dziecka) 1. ……………………………………………………… 2. ……………………………………………………... 3. ……………………………………………………… 4. ……………………………………………………... 5. ………………………………………………………. 6. ……………………………………………………… Status finansowy, rodzina objęta pomocą społeczną: TAK NIE Rodzice/opiekunowie zobowiązani są do niezwłocznego poinformowania o każdej zmianie danych osobowych własnych oraz dziecka. III OŚWIADCZENIE Poinformowany o odpowiedzialności za składanie niezgodnych z prawdą określonej w Ustawie z dnia 06.06.1997r. Kodeksu karnego (Dz.U. nr 88, poz. 553, z póź. zm.) oświadczam, iż przedłożone informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002r. nr 101, poz. 926 ze zm.). ……………………………….…………… ………………………………………… data i czytelny podpis ojca/opiekuna data i czytelny podpis matki/opiekunki1 Załączniki: zaświadczenie z GOPS lub innej instytucji świadczącej pomoc społeczną w Gminie zaświadczenie o pozostawaniu w rejestrze Urzędu Pracy jako bezrobotna/ny (PUP) oświadczenie rodzica/opiekuna o sytuacji w rodzinie (w przypadku rodziny niepełnej i/lub wielodzietnej) 1 Wymagany podpis co najmniej jednego rodzica / opiekuna prawnego dziecka Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu „Mały może więcej – upowszechnienie edukacji przedszkolnej na terenie gminy Ochotnica Dolna” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia projektu „Mały może więcej – upowszechnienie edukacji przedszkolnej na terenie gminy Ochotnica Dolna”, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Mały może więcej – upowszechnienie edukacji przedszkolnej na terenie gminy Ochotnica Dolna”, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. ……………………………… ………………………………………………… Miejscowość, data CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 2 (MATKA LUB PRAWNA OPIEKUNKA) ……………………………… …………………………………………………… Miejscowość, data CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU (OJCIEC LUB PRAWNY OPIEKUN) 2 Wymagany podpis co najmniej jednego rodzica / opiekuna prawnego dziecka