FULL TEXT - Implantoprotetyka

Implantoprotetyka
2009, tom X, nr 1 (34)
Agata Niżankowska-Jędrzejczyk, Wojciech Stós, Bartłomiej W. Loster
Ortodontyczna korekta ustawienia
nachylonych dośrodkowo zębów trzonowych
z zastosowaniem dźwigni
Orthodontic correction of the mesially inclined molars using cantilever
STRESZCZENIE
Nachylenie doprzednie zęba trzonowego może być przyczyną nieprawidłowej okluzji oraz potencjalnych problemów periodontologicznych po mezjalnej stronie pochylonego zęba. W wielu przypadkach takie usytuowanie zęba
trzonowego utrudnia, a nawet uniemożliwia następowe
leczenie protetyczne. Wdrożenie leczenia ortodontycznego zapobiega nasilaniu problemów periodontologicznych,
a w wielu sytuacjach umożliwia prawidłowe przeprowadzenie leczenia protetycznego. Wielość sytuacji klinicznych
wymaga przeprowadzenia w każdym przypadku diagnostyki
różnicowej oraz wyboru właściwego układu sił, jaki będzie
generował planowany aparat ortodontyczny. W artykule
przedstawiono zasady planowania prostowania nachylonych zębow trzonowych oraz budowę i biomechaniczne
podstawy działania dźwigni. Przykład tego typu leczenia zilustrowano własnym przypadkim klinicznym, w którym zastosowano krótką dźwignię do poprawy nachylenia pierwszego zęba trzonowego dolnego.
SUMMARY
Katedra i Zakład Ortodoncji Instytutu Stomatologii WL UJCM
p.o. kierownika: dr hab. n. med. B. W. Loster
Słowa kluczowe
ortodontyczne prostowanie, przechylenie zęba trzonowego, dźwignia
-
-
-
-
-
Mesial inclination of a molar is the cause of improper occlusion and potential periodontal problems on the mesial sight
of the inclined tooth. In many cases such molar position
makes the prosthetic treatment difficult or even impossible.
Orthodontic treatment prevents from intensification of the
periodontal problems and in many situations makes the
prosthetic treatment possible. There are many clinical contributing factors which will determine the need to do the
differential diagnosis and choose the proper system of forces which would be produced by an orthodontic appliance.
This article presents the rules of planning the uprighting
of mesially inclined molars, construction and biomechanical
basics of the cantilever. An example of this way of treatment
was illustrated using own clinical case, in which a short cantilever was used to upright the first lower molar.
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
Key words
orthodontic uprighting,
molar inclination,
cantilever
Nachylenie doprzednie zęba trzonowego jest często przyczyną nieprawidłowej okluzji oraz potencjalnych problemów
periodontologicznych po mezjalnej stronie pochylonego zęba.
Stwarza również problemy w następowym leczeniu protetycznym. Tego typu sytuacje kliniczne najczęściej występują
w wyniku zatrzymania częściowego drugich zębów trzonowych dolnych, usunięcia drugiego zęba przedtrzonowego
lub pierwszego zęba trzonowego bądź też reinkluzji drugich
zębów trzonowych mlecznych. Przeciwdziałaniem powstawania
tego typu wady jest leczenie ortodontyczne prowadzące do zamknięcia miejsca po brakującym zębie poprzez równoległe przesunięcie zębów sąsiadujących z luką lub wdrożone, w nieodległym
okresie po zabiegu chirurgicznym, leczenie protetyczne.
W przypadku utraty zęba sąsiednie zęby ulegają przemieszczeniom określanym jako objaw Godona. Na ogół zęby sąsiadujące z luką ulegają nachyleniu wzdłuż wyrostka zębodołowego.
Rzadziej następuje rotacja, nachylenie w poprzek wyrostka
zębodołowego lub przemieszczenie równoległe. Nachylenie
w kierunku brakującego zęba może prowadzić do wędrówki
sąsiadującej z zębem tkanki dziąsłowej i formowania patologicznej kieszeni dziąsłowej ułatwiającej gromadzenie trudnej
do oczyszczenia płytki nazębnej. Następstwem tego typu zaburzenia może być, podobnie jak w przypadku zatrzymanego
częściowo drugiego zęba trzonowego, zanik kości w wymiarze
pionowym [1]. Podjęcie leczenia ortodontycznego poprzez
poprawę nachylenia osi zęba trzonowego eliminuje istniejące i potencjalne stany patologiczne w obrębie przyzębia oraz
chroni przed wystąpieniem zgryzu urazowego. Uznane, w takich przypadkach, metody leczenia to zastosowanie dźwigni
[2, 3, 4, 5, 6, 7], leczenie łukiem prostym o zwiększającej się
średnicy i sztywności łuku, technika policzkowego łuku częściowego (piggyback) [8], separacja drutem mosiężnym (brass
wire separation) [9], modyfikacja sprężyny działającej na korzeń
[3], metody chirurgiczne (chirurgiczna repozycja) [7, 10], aparat wyjmowany ze sprężyną do poprawy mezjoinklinacji zęba
trzonowego [11], zastosowanie sprężynki otwartej (pushcoil spring) [1, 12, 13], zaczep na powierzchni okluzyjnej wraz
z dodatkową sprężynką [14, 15], wyciągi międzyszczękowe
[16], zaczep wprowadzony do korony zęba zatrzymanego
[13], leczenie z zastosowaniem miniimplantu [17] oraz chirurgiczne leczenie radykalne, jakim jest usunięcie nachylonego zęba [5].
Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie metody leczenia ortodontycznego nachylonych wzdłuż wyrostka zębodołowego zębów trzonowych z zastosowaniem dźwigni TMA,
co zostało zilustrowane na przykładzie własnego przypadku
klinicznego.
25
-
-
-
-
-
Implantoprotetyka
2009, tom X, nr 1 (34)
Ryc. 1. System sił do poprawy nachylenia siekaczy. Siły i momenty są jednakowe
w wartości, przeciwne w kierunku.
Ryc. 4. Schemat zastosowania dźwigni z łukiem podstawowym 0.017x0.025 A-NiTi
lub czworokątnym plecionym ze stali nierdzewnej.
Ryc. 2. Przykład pary sił.
Ryc. 5. Łuk czworokątny na zębie sąsiadującym z prostowanym trzonowcem wraz z ligaturą ósemkową zapobiegającą powstawaniu luki przed zębem nachylonym dośrodkowo.
Ryc. 3. Sprężyna wykonana z drutu czworokątnego wchodząca do prostokątnej rurki lub zamka po jednej stronie i dowiązana do punktu kontaktu na drugim końcu.
Ryc. 6. Rozkład sił w trakcie pracy dźwigni.
Opis metody
zjalny ruch korzeni. Decyzja zależy od położenia zębów przeciwstawnych oraz od planowanego rodzaju leczenia protetycznego. Kluczowy jest wynik konsultacji protetycznej, w wyniku
której trzeba uzyskać odpowiedź na pytanie: czy należy odtworzyć miejsce wymagane do leczenia implantoprotetycznego [20], leczenia z zastosowaniem mostu protetycznego lub
protezy ruchomej, czy też zostanie zaplanowane zamknięcie luki w wyniku samodzielnego leczenia ortodontycznego.
Planowanie jednego z wyżej wymienionych rozwiązań musi
być uzależnione od jakości kości wyrostka zębodołowego odcinka bezzębnego. W przypadkach, w których doszło do znacznego zaniku kości w kierunku językowo-przedsionkowym,
dośrodkowe przesunięcie korzenia może być bardzo czasochłonne, niestabilne, a nawet może doprowadzić do resorpcji
W przypadku braku pierwszego zęba trzonowego, gdy planowana jest korekta ustawienia nachylonego dośrodkowo drugiego trzonowca, należy rozważyć ewentualną konieczność
ekstrakcji trzeciego zęba trzonowego. Jest to podyktowane
tym, że zmiana ustawienia w kierunku pionowym drugiego
zęba trzonowego może doprowadzić do przemieszczenia
zęba mądrości do lokalizacji utrudniającej lub wręcz uniemożliwiającej zachowanie dostatecznej higieny tej okolicy. Innym
niepożądanym następstwem może być wyłączenie ostatniego
zęba trzonowego z okluzji czynnościowej.
Konieczne jest ustalenie, czy zmiana nachylenia zęba ma się
odbywać poprzez dystalne przechylenie korony, czy też me-
26
-
-
-
-
-
2009, tom X, nr 1 (34)
Implantoprotetyka
Ryc. 7. Schemat dogięcia ramienia dźwigni przeciwdziałający policzkowemu przesunięciu zębów przedtrzonowych oraz skręceniu dojęzykowemu zęba trzonowego.
Ryc. 9. Zdjęcie wewnątrzustne strony lewej; krótka dźwignia TMA z helisą pionową
założona do rurki dodatkowej zespołu rurek naklejonego na ząb 36.
Ryc. 8. Pacjentka MB, zdjęcie wewnątrzustne lewej strony; znaczne mezjalne
nachylenie zęba 36.
Ryc. 10. Zdjęcie wewnątrzustne; stan po wyprostowaniu zęba, naklejona rurka pojedyncza na ząb 36.
przemieszczanego korzenia. W takich przypadkach wskazane
będzie dystalne przechylenie korony zęba prostowanego i następowe leczenie protetyczne [21].
Ponadto w planowaniu leczenia istotne jest określenie odpowiednich proporcji ruchu pionowego i ruchu zmieniającego
inklinację. Pozytywnym skutkiem efektu ubocznego, jakim jest
ekstruzja lub intruzja zęba, jest redukcja kieszeni rzekomych,
zwiększenie szerokości skeratynizowanej tkanki oraz poprawa proporcji długości korzenia do korony. W przypadkach
ekstruzji należy brać pod uwagę konieczność stopniowej redukcji wysokości korony zęba. Intruzja, trudna do uzyskania,
wymaga zastosowania długo działających sił rzędu 20-25 g.
Obecność zęba przeciwstawnego może częściowo redukować stopień ekstruzji zęba.
Przedstawiony poniżej opis dźwigni ma zastosowanie w przypadkach z umiarkowanie przechylonym zębem trzonowym
oraz z obecnością zęba przeciwstawnego. Na pochylonym
zębie trzonowym przyklejana jest rurka podwójna albo cementowany pierścień z zespołem dwóch rurek policzkowych.
Pierścienie są wskazane u pacjentów młodych bez rozpoznanych schorzeń periodontologicznych. Gorszy stan przyzębia
jest wskazaniem do zastosowania rurki ze względu na fakt,
iż powoduje mniejsze podrażnienie dziąsła brzeżnego. Istnieją dwie możliwości postępowania w zależności od planu
leczenia: w przypadku leczenia pełnym aparatem stałym łuk
podstawowy biegnie od zamka poprzedzającego ząb, którego
nachylenie dośrodkowe ma ulec poprawie do przeciwległego
pierwszego lub drugiego zęba trzonowego. Może nim być łuk
okrągły stalowy 0.018 lub o większej średnicy. Kiedy leczenie
polega wyłącznie na zmianie inklinacji zęba trzonowego zam-
ki umieszczamy na sąsiednich zębach przedtrzonowych oraz
na kle i stosujemy łuk czworokątny 0,017 × 0,025 A-NiTi lub
0,017x0,025 ze stali plecionej (ryc. 4). Jeśli niemożliwe jest
włożenie łuku do elementu znajdujacego się na prostowanym
zębie - łuk 0,019 × 0,025 stalowy umieszczany jest na zębach
przedtrzonowych i na kle (ryc. 5). Dźwignię można wykonać
z drutu stalowego, jednakże zaleca się zastosowanie łuku 0.017
× 0.025 TMA [6, 15]. Przed rurką może znajdować się dogięcie „stop“ lub zagięta do góry helisa. Na przeciwległym końcu dźwigni należy dogiąć haczyk umożliwiający zaczepienie za
łuk podstawowy. Najczęściej dźwignia zaczepiana jest za kłem
w tym samym kwadrancie. Przeciwdziałając powstaniu luki
przed zębem, na który działa dźwignia, należy założyć „ligaturę
ósemkową“ z drutu stalowego od zęba prostowanego do kła
(ryc. 5). Siła intruzyjna przyłożona za kłem powinna wynosić
około 50 g. Średnia długość ramienia dźwigni wynosi około 30
mm, co daje moment siły działający prostująco na ząb trzonowy w przybliżeniu wynoszący około 1500 g (ryc. 6) prowadząc
do mezjalnego ruchu korzeni [4]. Minimalna siła wymagana do
rotacji zęba trzonowego wynosi 800 g. Siła ekstruzyjna działająca na prostowany trzonowiec wynosi 50 g, o czym należy
pamiętać podczas kwalifikowania pacjenta do zastosowania
tej metody leczenia. Siła intruzyjna działająca na zęby przednie
może być pominięta ze względu na fakt zastosowania grubego
stalowego łuku podstawowego lub zwiększenie liczby zębów
wchodzących w skład jednostki kotwiącej [4, 6].
Podczas działania dźwigni może dochodzić do przesunięcia
policzkowego zębów przedtrzonowych oraz skręcenia dojęzykowego zęba trzonowego. W celu przeciwdziałania temu
efektowi zaleca się wygięcie dźwigni w kierunku policzkowo-
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
27
Implantoprotetyka
językowym, tak aby po włożeniu do rurki haczyk na końu dźwigni znajdował się dojęzykowo (ryc. 7). Innymi możliwościami
zastosowania dźwigni TMA są m. in. przypadki, w których kieł
górny ustawiony jest w zgryzie krzyżowym lub gdy boczna
płaszczyzna okluzji jest pochylona.
Stop tytanowo-molibdenowy (TMA, ß-tytan) polecany jest
w technice łuków segmentowych ze względu na wysoką elastyczność (2 razy większa od stali nierdzewnej), sprężystość
i plastyczność. Siła indukowana jest słabsza i bardziej stała
w porównaniu ze stalą nierdzewną. Ma on właściwości pośrednie pomiędzy stalą nierdzewną a M- NiTi [19].
-
-
-
-
-
Opis przypadku
Pacjentka lat 16,5 zgłosiła się do tutejszej kliniki w celu podjęcia leczenia ortodontycznego. Po wykonaniu analizy modeli
diagnostycznych, zdjęcia pantomograficznego i cefalometrycznego oraz zdjęć zewnątrz- i wewnątrzustnych postawiono następującą diagnozę: tyłozgryz całkowity z prosto ustawionymi
zębami siecznymi, zgryz głęboki, stłoczenie zębów w szczęce,
przestrzenie międzyzębowe w łuku dolnym spowodowane
brakiem zębów 35, 45 (usunięte ze wskazań ortodontycznych
kilka lat temu), doprzednie przechylenie zęba 36. Obecne zawiązki zębów 28, 38, 48 w początkowym stadium rozwoju.
Zaakceptowany przez pacjentkę i jej rodziców plan leczenia obejmował zastosowanie górnego aparatu stałego, płytki
górnej w celu rozklinowania zębów przednich oraz leczenie
z zastosowaniem aparatu stałego dolnego i leczenie retencyjne. Założono aparat stały górny z zamkami na zębach od 15
do 25 oraz zacementowano pierścienie na pierwszych zębach
trzonowych górnych. Podczas czwartej wizyty kontrolnej został pobrany wycisk w celu wykonania płytki górnej (z płaską płaszczyzną nagryzową za siekaczami na grubość 2 płytek woskowych). Takie postępowanie umożliwiło, po trzech
tygodniach adaptacji, przyklejenie zamków aparatu stałego na
zęby dolne od 34 do 44, rurki podwójnej na ząb 36 oraz rurki pojedynczej na ząb 37. Na zębie 46 zacementowano pierścień. Ze względu na bardzo duże przechylenie zęba 36 do luki
nie było możliwości zacementowania pierścienia na ten ząb.
Początkowo stosowano łuk dolny pleciony 0,015 co-axial wraz
ze sprężynkami otwartymi umieszczonymi za zębami 34 i 44.
Po zmianie łuku na łuk podstawowy 0,016 NiTi biegnący od
zęba 46 do 34 dogięto dźwignię z łuku TMA, którą zaaktywowaną do zmiany nachylenia zęba 36. Dźwignię z jednej strony włożono do rurki dodatkowej na trzonowcu, a z drugiej
zaczepiono za łuk podstawowy za zębem 33. Ze względu na
duży stopień mezjoinkilnacji zęba 36 oraz użycie rurki klejonej,
a nie cementowanej z pierścieniem, zdecydowano zastosować cieńszy łuk, niż zwykle zalecany, tj. 0,016 × 0,022. Użycie
krótkiej dźwigni, zaczepionej przed pierwszym zębem stojącym do przodu względem zęba 36, dało dużą pożądaną składową ekstruzyjną oddziałującą na ząb trzonowy. Kolejne
cztery aktywacje dźwigni miały miejsce średnio co 5 tygodni.
Po uzyskaniu zaplanowanej korekty ustawienia zęba 36 dokonano kolejnej zamiany łuku na drut 0,018 NiTi. Dalej prowadzono
leczenie zgodnie z wcześniej ustalonym planem leczenia.
Za pomocą dźwigni doprowadzono do poprawnej inklinacji pierwszego zęba trzonowego lewego dolnego w okresie sześciu miesięcy. W wyniku ekstruzji zęba prostowanego i spionizowaniu jego
osi długiej uległa zmniejszeniu kieszeń kostna zlokalizowana po
przyśrodkowej stronie zęba, na którym zastosowano dźwignię.
28
2009, tom X, nr 1 (34)
Dyskusja i podsumowanie
Analizując systemy sił wyzwalane przez aparaty ortodontyczne, należy się kierować zasadą dynamicznej równowagi, która
stanowi praktyczne zastosowanie praw ruchu Newtona [18].
Prawa te są fundamentem koncepcji leczenia ortodontycznego. Najważniejszym zastosowaniem zasady trzeciej mówiącej
o tym, że każdej akcji towarzyszy reakcja równa co do wartości i przeciwnie skierowana, jest koncepcja statycznej równowagi. Prawo równowagi oznacza, że każdej sile odpowiada
siła o tej samej wartości, lecz skierowana w przeciwnym kierunku oraz to, że suma momentów sił w każdej płaszczyźnie
wynosi zero (ryc. 1) [18]. W trakcie leczenia ortodontycznego nie jest możliwe zobrazowanie całkowitego systemu sił.
Pominięcie jednej ze składowych może doprowadzić do niepożądanego przemieszczenia zęba lub grupy zębów. Istnieją dwa
systemy sił stosowane w leczeniu ortodontycznym: są to siły
statycznie określone i statycznie nieokreślone. Pierwszy występuje wówczas, gdy istnieje możliwość oceny, rozróżnienia
oraz pomiaru działających sił i momentów sił. Drugi występuje
w przypadkach, gdy jest zbyt złożony i nie jest możliwa ocena
wszystkich działających sił stanowiących o równowadze [19].
W praktyce określone systemy sił to te, w których na jednym
końcu działającego łuku powstaje para sił (dwie równoległe siły,
oddalone od siebie, o takich samych wartościach, działające
w przeciwnych kierunkach) (ryc. 2), a na drugim końcu działa tylko jedna siła. To oznacza, że łuk służący jako sprężyna
może być włożony do rurki lub zamka po jednej stronie,
a po drugiej musi być tak ustabilizowany, aby istniał jeden
punkt kontaktu z zębem (np. za pomocą pojedynczego zaczepu ortodontycznego). Przykładem określonego systemu sił
z jedną parą działających sił jest dźwignia jednostronna
(sprężyna), najczęściej stosowana do sprowadzania do
łuku znacznie przemieszczonych (np. zatrzymanych) zębów
(ryc. 3). Dźwignia może być również zastosowana do poprawy mezjoinklinacji zębów trzonowych. Dźwignia TMA
jest efektywnym i prostym do dogięcia łukiem częściowym
służącym do poprawy nachylenia osi długiej stałych zębów
trzonowych.
W trudnych przypadkach znacznie przechylonych zębów możliwe jest zastosowanie przyklejanych rurek zamiast cementowanych pierścieni oraz cieńszego czworokątnego łuku 0,016
× 0,022 TMA, które użyte jako rozwiązania początkowe mogą
u pacjentów nastoletnich dać oczekiwany rezultat docelowy, co uzyskano w przykładowo przedstawionym przypadku
własnym.
Piśmiennictwo
1. Roberts W. W., Chacker F. M., Burstone C.J.: A segmental
approach to mandibular molar uprighting. Am. J. Orthod.
1982;81:177–184.
2. Burstone C. J.: The rationale of the segmented arch. Am.
J. Orthod. 1962;48:802–821.
3. Burstone C. J.: Mechanics of the segmented arch technique.
Angle Orthod. 1966;36:99–120.
4. Romeo D. A., Burstone C. J.: Tip-back mechanics. Am.
J. Orthod. 1977;72:414–421.
5. Sapira Y., Borell G., Nahlieli O.: Uprighting mesially impacted mandibular permanent second molars. Angle Orthod.
1998;68:173-177.
2009, tom X, nr 1 (34)
IP ZA ZALICZENIEM POCZTOWYM
Informujemy o możliwości zamawiania IMPLANTOPROTETYKI
za zaliczeniem pocztowym. Dostępne są również archiwalne numery czasopisma. Zamówienia należy składać za pośrednictwem strony internetowej: www.fp-edu.com.pl
Adres do korespondencji:
dr hab. n. med. Bartłomiej W. Loster
31-155 Kraków, ul. Montelupich 4
-
-
-
-
-
6. Sawicka M., Racka-Pliszak B., Rosnowska-Mazurkiewicz A.:
Uprighting partially impacted permanent second molars. Angle
Orthod. 2007;77:148-154.
7. Van Steenbergen M., Nanda R.: Biomechanics of orthodontic
correction of dental asymmetries. Am. J. Orthod Dentofacial
Orthop 1995;107:618-624.
8. Kogod M., Kogod H.S.: Molar uprighting with the piggyback
buccal sectional arch wire technique. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1991;99:276–280.
9. Moro N., Murakami T.,Tanaka T.: Uprighting of impacted third molars using brass ligature wire. Aust. Orthod. J . 2002;18:35-38.
10.Peskin S., Graber T.M.: Surgical repositioning of teeth. J. Am.
Dent. Assoc. 1970;80:1320-1326.
11.Henns R. J.: Uprigthing impacted mandibular second molar.
Angle Orthod. 1974;45:314-315.
12.Freeman R. S.: Mandibular second molar problems. Am.
J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1988;94:19-25.
13.Buchner H. J.: Correction of impacted mandibular second molars. Angle Orthod 1975;45:30-33.
14.Johnson E., Taylor R. C.: A surgical orthodontic approach
in uprighting mandibular second molars. Am. J. Orthod.
1972;61:508-514.
15.Majourau A., Norton L. A.: Uprighting impacted second
molars with segmented springs. Am. J. Orthod. Dentofacial
Orthop. 1995;107:235-238.
16.Gazit E., Lieberman M.: A mesially impacted mandibular second molar. Treatment considerations and outcome: A case report. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1993;103:374.
17.Sfondrini M. F., Cacciafesta V., Sfondrini D.: The uprighting
of mesially tipped and impacted mandibular second molars:
the use of the mandibular ramus as orthodontic anchorage.
Orthodontics 2004;1:3-12.
18.Nanada R.: Principles of biomechanics. W Biomechanics and
Esthetic strategies in clinical orthodontics. Philadelphia 2005
Elsevier Saunders.
19.Proffit W. R., Fields H. W. Jr. Główne zasady mechaniki w stosowaniu sił ortodontycznych. W: Ortodoncja współczesna.
Red. Śmiech-Słomkowska G. Lublin. Czelej, 2001:329-326.
20.Maeda S., Ono Y., Nakamura K., Kuwahara T.: Molar uprighting with extrusion for implant site bone regeneration and improvement of the periodontal environment. Int. J. Periodontics
Restorative Dent 2008;28:375-381.
21.Diedrich P.: Uprighting tipped molars as a pre-prosthetic
and periodontitis-preventive. Measure. Dtsch. Zahnarztl Z.
1986;4:159-163.
Implantoprotetyka
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
29