Wniosek indywidualny o zwrot kosztów dojazdu

Powiatowy Urząd Pracy w Policach
ul. Tadeusza Kościuszki 5, 72-010 Police
tel centrali (0-91) 424 – 08 – 60, fax (0-91) 317 – 66 – 81
ttp://pup.policki.pl
e-mail: [email protected]
Wniosek indywidualny o zwrot kosztów dojazdu
(dotyczy szkoleń, przygotowania zawodowego dorosłych, stażu
badań lekarskich)
……………………………………
Police, dn. ………..……...
(imię i nazwisko)
………………………………………………..……
PESEL
………………………………………………..……
adres zamieszkania, nr telefonu
Powiatowy Urząd Pracy
w Policach
ul. Tadeusza Kościuszki 5
Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (Dz. U. z 2016, poz. 645 z późn. zm.)
zwracam
się
z
prośbą
o
dokonanie zwrotu
poniesionych kosztów dojazdu za okres od …….…………………..…. do……….…………………..….….
w kwocie……………………............, słownie:……….………………………………………………….………
do miejsca odbywania szkolenia/przygotowania zawodowego dorosłych/stażu/badań lekarskich* i
powrotu do miejsca zamieszkania na trasie: ………………….……………………………………………….
Nadmieniam, iż na podstawie skierowania tutejszego urzędu z dniem…………………….…....
zostałem/am skierowany/a na szkolenie/przygotowanie zawodowe dorosłych/staż/badania lekarskie*
do instytucji…………………………………………………………………………………………………………
w miejscowości…………………………..…………………………………………………………………..…….
Należną mi kwotę:
□
□
odbiorę osobiście w kasie Banku PEKAO S.A.
proszę przekazać na moje konto nr………………………………………………….……………………
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że osobie podejmującej zatrudnienie w trakcie
szkolenia/przygotowania zawodowego dorosłych/ stażu* , zwrot kosztów dojazdu przysługuje tylko
do dnia podjęcia pracy.
Do wniosku dołączam:
□ bilety jednorazowe (ilość) ………….;
2.□ bilet sieciowy/miesięczny*
3.□ dokument stwierdzający poniesione poniesiony 4.□ potwierdzenie przewoźnika o
1.
koszt na zakup paliwa (faktura, paragon)
wysokości
kosztu przejazdu na wskazanej trasie
……………………………………
(podpis wnioskodawcy)
*niepotrzebne skreślić
Uwagi; Osoby korzystające z własnego środka transportu dołączają dokumenty wymienione w punktach
3 i 4.
Wniosek wypełniony nieczytelnie, niepoprawnie lub bez kompletu dokumentów nie będzie
rozpatrywany.
(Wypełnia urząd)
Analiza wniosku
● Zgodnie z
przedstawionymi dokumentami wnioskowana kwota refundacji kosztu dojazdu wynosi:
............................... zł, słownie: …………………………………………………………………………………
Koszt biletu według przewoźnika:
● jednorazowego ……………………………………………………………………………………………….…
● sieciowego/miesięcznego*…………………………………………………………………………………..…
*niepotrzebne skreślić
Koszt zatwierdzony do refundacji: …………………………………………………………………………….
Uwagi:………………………………………………………………………………………..……………….….…
………………………………………………………………………..…………………………………………..…
…………………………………………………………..……………………………………………………..……
………………………………………..………………………………………………………………………..……
…….............................................
(podpis pracownika)