Dane zawarte w formularzu dotyczyć powinny członka rodziny, który

ROPS.VII/
Dane osoby wypełniającej formularz:
Imię i nazwisko…………………………………………….………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania………………………….……....………………………………………………………………………………………...
………………………………………………….…..…..………………………………………………………………………………………
Nr telefonu……………………………………..….…..………………………………………………………………………………………
Nr PESEL….………………………………………….……………………………………………………………………………………...
Nr dowodu osobistego ………………………………….…..…………………………………………………………………………………
Nr NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………………
FORMULARZ (OŚWIADCZENIE)
dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych
(w przypadku przemieszczania się członków rodziny w granicach państw Unii Europejskiej)
CZĘŚĆ I
Dane osoby przebywającej za granicą:
Imię i nazwisko…………………………………………….………………………………………………………………………………………
Nazwisko rodowe matki …………………………………………………………………………………………………………………………..
Płeć ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania w Polsce………………………….…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…..…..…….. …………………………………………………………………………………..
Nr telefonu…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Obywatelstwo ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nr PESEL ….………………………………………….………………………………………………………………………………………….
Numer NIP ………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Nr dowodu osobistego …………………………………………………………………………………………………………………………….
numer VSNR – Versicherung nummer ( w przypadku podlegania ubezpieczeniom społ. na terytorium Niemiec) ………………………….......
numer NI (National Insurence Number) (w przypadku podlegania ubezpieczeniom społ na terytorium Wielkiej Brytanii) …………………….
numer BSN (w przypadku podlegania ubezpieczeniom społ na terytorium Holandii) …………………………………………………………...
numer NISS ( w przypadku podlegania ubezpieczeniom społ na terytorium Belgii) …………………………………………………………….
numer fřdselsnummer (w przypadku podlegania ubezpieczeniom społ na terytorium Norwegii) ………………………………………………..
numer CPR (w przypadku podlegania ubezpieczeniom społ na terytorium Danii) ………………………………………………………………
Inny (w przypadku podlegania ubezpieczeniom społ. w pozostałych krajach) ………………………………………………………………….
Klauzula odpowiedzialności karnej
Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zawarte w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego - „kto składając zaznania mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3”.
Data … ………………………………………….
Czytelny podpis ……………………………………………
Określenie ośrodka interesów życiowych dla potrzeb ustalenia miejsca zamieszkania:
1. Adres zamieszkania za granicą wraz z podaniem nazwy państwa
………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Okres zamieszkiwania poza granicami kraju:
Od (dzień, miesiąc, rok):…………………………..………………………………………………………………………….
Do (dzień, miesiąc, rok):…………………………..…………………………………………………………………………...
Charakter pobytu:
 stały
 tymczasowy
 turystyczny
 inny (jaki?) …………………………………………………………………….
Adres zamieszkania dziecka/dzieci:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Stan cywilny:
 właściwe proszę zaznaczyć (znak X)
 żonaty/zamężna
 konkubinat
 rozwiedziony/rozwiedziona
 inny ……………………………………………………………………………………………………………………………...
Imię i nazwisko osoby, z którą prowadzi Pan/Pani wspólne gospodarstwo domowe:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Czy prowadzona jest działalność o charakterze niezarobkowym ?
 tak
Prosimy o podanie charakteru ww. działalności
………………………………………………………………………………………………………………………………………
 nie
5. Nazwa kraju, w którym odprowadza Pan/Pani podatek dochodowy
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Klauzula odpowiedzialności karnej
Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zawarte w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego - „kto składając zaznania mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3”.
Data … ………………………………………
Podpis ………………………………………..
CZĘŚĆ II
Charakter pobytu za granicą:
 właściwe proszę zaznaczyć (znak X)
 Praca najemna
Data rozpoczęcia zatrudnienia (dzień, miesiąc, rok):
Adres pracodawcy ………………………………………………
…………………………………………………………………...
□ pracodawca odprowadza składki na ubezpieczenia
……………………………………………………………………………
społeczne (w tym emerytalno-rentowe)
□ pracodawca nie odprowadza składek na ubezpieczenia
społeczne
 Osoba pozostająca w stosunku pracy pobierająca
świadczenia:
 w wyniku choroby
Data zakończenia zatrudnienia (dzień, miesiąc, rok):
…………………………………………………………………………….
Data przyznania świadczenia (dzień, miesiąc, rok):
…………………………………………………………………………….
Data zakończenia wypłaty świadczenia (dzień, miesiąc, rok):
 macierzyństwa
 choroby zawodowej
 Praca sezonowa:
 pracodawca odprowadza składki na ubezpieczenia
społeczne
 pracodawca nie odprowadza składek na ubezpieczenia
społeczne
 Pracownik oddelegowany przez polskiego pracodawcę do
pracy na terytorium innego państwa:
……………………………………………………………………………..
Data rozpoczęcia zatrudnienia
Data zakończenia zatrudnienia
(dzień, miesiąc, rok):
(dzień, miesiąc, rok):
…………………………………….
……………………………………
…………………………………
…………………………………..
..…………………………………
………………………………….
……………………………………
…………………………………
…………………………………….
…………………………………
Data rozpoczęcia zatrudnienia u polskiego pracodawcy (dzień, miesiąc,rok):
……………………………………………………………………………..
 pracodawca odprowadza składki na ubezpieczenia
społeczne do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Polsce
(formularz E 101)
Okres oddelegowania:
Od dnia ……………………………………………………………………
 pracodawca odprowadza składki na ubezpieczenia
społeczne na terenie państwa, w którym wykonywana jest
praca
Do dnia ……………………………………………………………………
Data zakończenia zatrudnienia (dzień, miesiąc, rok):
…………………………………………………………………………….
 Praca na własny rachunek
Data rozpoczęcia działalności gospodarczej (dzień, miesiąc, rok):
…………………………………………………………………………….
Data zakończenia działalności gospodarczej (dzień, miesiąc, rok):
…………………………………………………………………………….
Składki na ubezpieczenie emerytalno-rentowe z tytułu prowadzenia
działalności gospodarczej:
 nie są odprowadzane
 są odprowadzane od dnia ………………………………
 Osoba pobierająca:
Data przyznania świadczenia (dzień, miesiąc, rok):
 emeryturę
…………………………………………………………………………….
 rentę
Data zakończenia wypłaty świadczenia (dzień, miesiąc, rok):
……………………………………………………………………………..
Inny charakter pobytu
 Przebywanie na płatnym urlopie
 Przebywanie na bezpłatnym urlopie przeznaczonym na wychowywanie dziecka
 Strajk
 Lokaut
 Inny (jaki?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy został złożony wniosek o świadczenia rodzinne na terytorium innego państwa członkowskiego?
 Tak
Data złożenia wniosku: …………………….
Nazwa instytucji zagranicznej, w której złożono wniosek ……………………………………………………………………………….
 Nie
Klauzula odpowiedzialności karnej
Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zawarte w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego - „kto składając zaznania mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3”.
Data ………………………………
Podpis ……………………………………………………...