wersja PDF z polam do edycji

Formularz do ubezpieczenia OC Przewoźnika (OCP)
oraz kabotażu (Niemcy i/lub pozostałe kraje UE)
1.
Podaj swoje imię i nazwisko lub nazwę firmy:
2.
Podaj dane kontaktowe (nr telefonu lub adres e-mail):
3.
Jakie ubezpieczenie Cię interesuje?
OCP w ruchu krajowym (trasy np. Wrocław - Gdańsk, Poznań - Rzeszów)
OCP w ruchu międzynarodowym (trasy np. Warszawa - Berlin, Paryż - Londyn, Rzym - Praga)
kabotaż Niemcy (trasy np. Berlin - Monachium, Frankfurt - Hamburg)
kabotaż pozostałe kraje UE (trasy np. Londyn - Liverpool, Barcelona - Madryt, Paryż - Lyon)
4.
Wskaż kierunki transportu (w przypadku transportu międzynarodowego):
EU
Europa bez krajów WNP (czyli także są kraje Litwa, Łotwa i Estonia)
Europa z krajami WNP (poniżej zaznacz jakie)
Rosja
Ukraina
Białoruś
Armenia, Azerbejdżan, Mołdawia
Kazachstan, Kirgistan, Tadżykistan, Turkmenistan, Uzbekistan
inne kraje
5.
W jakich towarzystwach były zawarte wyżej wybrane ubezpieczenia w ostatnich 3 latach?
(wpisz w odpowiedni rok np. OCP kraj było w PZU, OCP zagraniczne w Warcie, kabotażu nie było)
polisa podpisana trzy lata temu.
polisa podpisana dwa lata temu.
polisa podpisana w zeszłym roku.
polisa podpisana w tym roku.
chcę sam kabotaż i do tej pory go nie miałem. OCP międzynarodowe mam w:
6.
Czy w ostatnich 3 latach były wypłacane odszkodowania z powyższych ubezpieczeń?
(opisz jakie, w jakiej kwocie lub wpisz „nie było” albo „nie wiem”, np. z OCP krajowego wypłacono
ok. 5.000 zł za rozmrożenie towaru, z OCP zagranica nie było
7.
Podaj sumę ubezpieczenia (podaj także walutę: PLN / EURO / USD / inne):
(pamiętaj, że w ruchu krajowym przewoźnik odpowiada do pełnej wartości towaru, a w ruchu
międzynarodowym do 8,33 SDR za 1 kg towaru, gdzie 1 SDR = ok. 5 zł)
●
OCP w ruchu krajowym
OCP w ruchu krajowym
kabotaż Niemcy – tutaj suma ubezpieczenia jest ustawowa (600 tys. EUR na jedno i 1,2 mln EUR na
wszystkie zdarzenia)
kabotaż pozostałe kraje UE
8.
Podaj, ile certyfikatów chcesz w ubezpieczenie kabotażowym na Niemcy:
(każdy kierowca musi mieć certyfikat przy sobie i okazać go przy kontroli BAGu. Certyfikaty nie są
przypisane do jednego pojazdu, a więc kierowcy mogą się nimi wymieniać).
szt.
9.
Podaj ilość pojazdów wykorzystywanych do transportu:
zestawów ciągnik + naczepa
ciężarowych o DMC > 3,5t
dostawczych o DMC < 3,5t
pozostałych (wpisz jakie)
10. Wskaż w miarę wiedzy grupy towarów, jakie wozisz oraz jeżeli potrafisz, to ich udział procentowy w
ogólnym transporcie:
(np. elektronika 5%, wyroby tytoniowe 1%, alkohol sporadycznie, AGD rzadko)
towary nowe
%
towary używane
%
elektronika
%
AGD
%
wyroby alkoholowe
%
wyroby tytoniowe
%
ADR (bez klasy I i VII)
%
pojazdy nowe
%
pojazdy używane
%
spożywka niewymagająca chłodni
%
spożywka wymagająca chłodni
%
leki
%
mienie przeprowadzek
%
żywe zwierzęta
%
towary ponadgabarytowe
%
inne
nie wiem
11. Zaznacz, o co chcesz rozszerzyć polisę:
rabunek
szkody wyrządzone przez podwykonawców
parkowanie poza parkingami strzeżonymi
szkody powstałe w trakcie załadunku i wyładunku
szkody finansowe powstałe wskutek opóźnienia w dostawie
szkody powstałe w wyniku awarii agregatu chłodniczego
w paletach, platformach, kontenerach, gitterboxach nie będących przewożonym towarem
12. Czy chcesz, aby udział własny w szkodzie wynosił:
ok. 500 PLN
ok. 1000 PLN
ok. 2000 PLN
inna kwota
PLN
byle składka najniższa
nie wiem
13. Pozostałe uwagi:
Dziękuję za wypełnienie ankiety!
Zapisz plik i prześlij go na adres: [email protected]