Wspinanie może być niebezpieczne

Wspinanie może być niebezpieczne!
Wspinaczka zwłaszcza bez zachowania zasad bezpiecznej asekuracji może doprowadzić do
wypadku, a w konsekwencji utraty zdrowia, a nawet życia wspinacza lub osób postronnych.
Dane osobowe [ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI ]
Imię i nazwisko: _____________________________________________________________________
Adres, kod pocztowy:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
e-mail: _____________________________________________________________________________
PESEL:
Oświadczenie
Niniejszym oświadczam, że podejmując się wspinania na sztucznej ścianie wspinaczkowej oraz
uczestnicząc w zajęciach wspinaczkowych prowadzonych przez instruktorów w Centrum Transformator w
Katowicach przy ul. Medyków 2 przyjmuję pełną odpowiedzialność za wszelkie wypadki i kontuzje wynikające
z uprawiania wspinaczki oraz oświadczam, że nie mam żadnych przeciwwskazań zdrowotnych.
Jest mi wiadomo, że wspinaczka jest sportem niebezpiecznym i nawet na sztucznym obiekcie możliwe
są kontuzje, w związku z powyższym przyjmuję do wiadomości, iż ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych
wypadków ćwiczący powinien wykupić we własnym zakresie.
Zapoznałem się z regulaminem ścianki wspinaczkowej Centrum Transformator.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w
oświadczeniu dla potrzeb Centrum Wspinaczkowego Transformator (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o
ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133 poz. 883).
Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z
2002, Nr 101, poz. 926, ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach
marketingowych.
…………………
Data
……………………………...
czytelny podpis
Koncept NOTOZIU Spółka z Ograniczona Odpowiedzialnością ul.Łączna 39 41-303 Dąbrowa Górnicza ,
tel.663359666; [email protected] ; www.centrumtransformator.pl ;
Sąd Rejonowy Katowice – Wschód w Katowicach, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,
KRS 0000390747, NIP 6292459434, REGON 242579372