ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO
HUFIEC OGNIWO
Polish Girl Scouts Association Union des Guides polonaises
Zgłoszenie
Zimowisko Zuchowe 2013
Cyrk
Tegoroczne zimowisko odbedzie sie w Base de Plein Air w Parc -Nature Cap Saint-Jacques w Pierrefonds. Zuchy
(dzieci w wieku 5 do 11 lat) beda korzystac z urokow zimy i poznawac zjawiska przyrodnicze oraz zdobywac
sprawnosci zuchowe. W trakcie Zimowiska, zuchy zapoznaja sie z zabawami, spiewy i majsterkowanie.
Termin zimowiska
Zimowisko rozpocznie się w Niedziela, 3 Marca 2013, godzina 19:00 i zakończy się w Piatek, 8 Marca 2013,
godzina 14:00
Adres
Base plein air Parc-Nature du Cap Saint-Jacques
Zajęcia
Program zimowiska przewiduje duzo przygod, szalenstwa w sniegu i na lodzie oraz fajne majsterkowania i
gawedy tematyczne.
Koszt
W koszt zimowiska jest wliczony nocleg i wyzywienie, wynajem sprzetu oraz wycieczki.
Uczestnicy nalezacy do harcerstwa
1 dziecko : 190 $
2 dzieci : 330 $
Uczestnicy nie nalezacy do harcerstwa
1 dziecko : 230 $
2 dzieci : 400$
Poniewaz ilosc miejsc jest ograniczona, prosimy o zgloszenia do dnia 23 lutego 2013 r.
Dalszę informacji może udzielić komendantka
Alexandra Seweryn
514-466-2527 [email protected]
1
Zgłoszenia i oplata
Wypelnione formularze mozna wyslac przez poczte na nastepujacy adres:
Oplata:
Czek należy wystawić na: PSA-HUFIEC OGNIWO
Prosimy zaznaczyć imię i nazwisko dziecka na czeku
Druhna Aleksandra Seweryn
623 Rive-Boisee, Pierrefonds
Quebec H8Z 2Y6
Ekwipunek zucha
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
KAZDA RZECZ Z EKWIPUNKU MUSI BYC PODPISANA IMIENIEM ZUCHA
Kombinezon
Szalik, czapka, rękawiczki (2 pary)
Buty zimowe (jeśli są z wyjmowanymi wkładkami, prosimy o ich podpisanie)
Papcie, buty sportowe (tenisówki)
Ciepła odzież: swetry/bluzy, spodnie (3-4 na zmiane)
Bielizna osobista (kilka par)
Dresy
Ciepłe skarpety (kilka par)
Ciepła piżama
Przybory toaletowe (szczotka do zębów, pasta, mydło, grzebień, szampon, itd.)
2 ręczniki
Śpiwór lub kołdra, poduszka, prześcieradło
Maskotka
MUNDUR ( lub biała koszulka i ciemne spodnie)
BIALY T-SHIRT bez logo ktore bedzie przeznaczone na majsterkowanie (moze ulec zabrudzeniu przez
farbe etc.) i przede wszystkim
Głowa pełna fantazji i zapas dobrego humoru
PROSIMY O NIEPAKOWANIE LATAREK, SŁODYCZY, ANI ŻADNYCH KOSZTOWNYCH ZABAWEK LUB OZDÓB, KTÓRE
DZIECKO MOGŁOBY ZGUBIĆ. NIE PONOSIMY ODPOWIEDZIALNOSCI ZA RZECZY ZGUBIONE PODCZAS ZIMOWISKA.
Mapa Dojazdu do Parc-Nature du Cap Saint-Jacques
1- Autostrada 40 West,
zjazd Boul. St. Charles Nord
2- Dojechac do Boul. Gouin, skrecic w lewo,
kontynuowac po Boul. Gouin okolo 2 km
3- Skrecic w prawo 20099 Boul Gouin
(naprzeciw College Charlemagne)
4- Minac parking i Visitor Information Center
5- Kontynuowac po chemin du Cap-Saint-Jacques
do 2go stopu, skrecic w lewo (service road),
6- Kontynuowac (ok.6ciu stopow)
do napotkania po prawej stronie bialego domu
z niebieskimi okiennicami i starej stodoly,
7- Kontynuowac druzka miedzy tymi budynkami
(ok.100m) do Base de Plein Air.
2
Zgłoszenie
Hufiec Ogniwo-Biwak zimowy 2013
*Termin Zgłoszenia 23 Lutego 2013*
Imię:______________________________ _________________
Nazwisko:____________________________________________
Adres:__________________________________________________________________________
Numer Telefonu:_____________________ Data urodzenia:______________________________
E-Mail rodzica: ________________________________________
Numer karty medycznej_______________________
Imie i nazwisko matki/opiekunki _____________________________________________________
Imie i nazwisko ojca/opiekuna ______________________________________________________
Ulubione potrawy _________________________________________________________________
W razie mojej nieobecnosci, prosze sie skontaktowac z _________________________________
________________________ pod numerem telefonu ____________________________________
Uwagi ___________________________________________________________________________ ________
_________________________________________________________________________
Podpis rodzica/opiekuna ___________________________________________________________
Data _____________________________________________________________________________
3
Permission Form / Pozwolenie
Hufiec Ogniwo – Zimowisko zuchowe 2013
Participant’s Name:_________________________________________________
Oświadczenie o Zrzeczeniu się Roszczeń w Razie Uszkodzenia Ciała Uczestnika na zimowisku
A scouting camp has been arranged at Base de plein air Cap St-Jacque, Quebec for Hufiec Ogniwo. This form
MUST be signed by a parent or guardian of each participant taking part in this camp.
Hufiec Ogniwo organizuje zimowisko zuchowe w Base de plein air, Cap St-Jacque, Quebec. Niniejszy dokument
MUSI być podpisany przez rodziców lub opiekunów każdej z uczestniczek.
Inherent Risk/Ryzyko Nieodłącznie Związane z zimowiskiem
Camping is an activity with physical demands and inherent risks, which are beyond the control of the Polish
Scouting Association Inc. In spite of precautions and supervision of activities by trained counselors, falls, camping accidents and other incidents may occur and cause injury. Campers must assume the risks and dangers.
Udział w zimowisku harcerskim wymaga od każdego uczestnika sprawności fizycznej. Jednakże, w czasie trwania biwaku, nie można całkowicie wyeliminować ryzyka uszkodzenia ciała. Pomino ostrożności oraz nadzorowania czynności przez doświadczonych wodzów, w czasie zimowiska harcerskiego zdarzają się różnego rodzaju
wypadki, zranienia, urazy, które pozostają poza kontrolą organizatorów zimowiska i ZHP. Uczestnicy biwaku
ponoszą odpowiedzialność za niebezpieczństwa wynikające z brania udziału w zimowisku.
I give permission for ______________________________________________ to take part in the
(participant’s Name & Surname)
POLISH SCOUTING PROGRAM at , The zimowisko zuchowe From 19.00 the 3 March to 14.00 the 8 March 2013
at Base plein air Parc-Nature du Cap Saint-Jacques
Activities involved in week long camping trip include games, singing, indoor and outdoor sports(tubing)
dancing and training. Permission is given to take part in all activities, except for:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ I release and agree to indemnify and hold harmless the Polish Scouting Association, its units, members and
volunteers from any liability concerning my Participant child’s involvement in approved scouting activities.
I understand that photographs may be taken during this scouting activity by the organizers, and the resulting
images may be used in the Association’s brochures and promotional materials including the Association’s websites, without further notice to me, and I consent to such use of the photos.
I understand that, in the event my child is sent home due to a violation of the standards of conduct, I will bear
all costs of the transport home and I acknowledge that I will receive no reimbursement of scouting or activity
fees.
Parent’s/Guardian’s signature:_____________________________________ Date:___________________
Parent’s/Guardian’s name (please print): ________________________________
_
____________________________________________________________________________________
By signing below, I agree to abide by all rules, regulations and procedures and standards of conduct as prescribed by the Polish Scouting Association and its units.
Participant’s signature: __________________________________________ Date: ________________
4
POLISH SCOUTING ASSOCIATION IN CANADA INCORPORATED
HUFIEC OGNIWO - EMERGENCY/ PERSONAL HEALTH FORM
Prosimy wypelnic każda rubryke. Jeżeli coś niedotyczy, prosze zaznaczyć: N/A (Not Applicable).
PERSONAL INFORMATION
Participant's Name:
Birth Date:
Surname
Given Name
Month
Year
Participant's Address:
No.
Street
Apt No.
Day
City
Province
Postal Code
Apt No.
City
Province
Postal Code
Apt No.
City
Province
Postal Code
Participant's Telephone:
Mother's or Guardian's Name:
Surname
Mother's or Guardian's Address:
(if different from Above)
Given Name
No.
Street
Father's or Guardian's Name:
Surname
Father's or Guardian's Address:
(if different from Above)
Given Name
No.
Street
EMERGENCY TELEPHONE NUMBERS
Parent's or
Guardian's Name:
Surname
Home Telephone:
Business Telephone:
Given Name
Parent's or
Guardian's Name:
Home Telephone:
Business Telephone:
Surname
Given Name
Family Doctor's Name:
Telephone:
RELATIVE OR PERSON TO BE NOTIFIED IF PARENTS CANNOT BE REACHED
Home Telephone:
Business Telephone:
Name:
Surname
Given Name
Relation to Participant:
HEALTH INSURANCE
Health Card Number (Słoneczko):
Name on Card:
(as it appears)
ALLERGIES / ASTHMA
List any allergies such as food, insect stings, drugs, etc. Clearly explain asthma symptoms. If reaction is severe,
please make certain that the severity of the reaction is clearly indicated. If more space is required to explain the
medical concern, attach the explanation on a separate piece of paper.
Allergy/Asthma
Rate Severity
mild severe
1 2 3 4 5
Specific Type of Reaction
Usual Treatment
1 2 3 4 5
DIETARY RESTRICTIONS
List any foods the Participant should not eat for medical reasons. If foods are life threatening, explain the symptoms.
Page 1 of 2
5
MEDICAL CONDITIONS
Please check off any life threatening conditions, physical limitations or any other concerns which might affect
participation in the program, including mental illness. Please give details of usual treatment.
Epilepsy
Diabetes
Migraine Headaches
Bleeding Disorder
Urinary Infections
Medic Alert Information
Medic Alert For:
yes
yes
yes
yes
yes
yes
no
no
no
no
no
no
Fainting Spells
Digestive Upsets
Sleepwalking
Chronic Ear, Nose, Throat Infections
Nosebleeds
Bed Wetting
Other
yes
yes
yes
yes
yes
yes
no
no
no
no
no
no
Details for usual treatment:
MEDICATION
The medication being carried by the Participant will be monitored by a Camp Leader:
Name of Medication
Dosage
Method of
Administration
Reason
Self* Medicating?
* Self indicates the Participant is in possession of the medication.
If necessary, may over the counter medication be administered to relieve minor discomfort ?
such as Tylenol, Aspirin, Advil, Pepto Bismol, Polysporin, etc
Has the Participant received a Tetanus shot in the last 10 yrs?
yes/no
yes/no
Date of last Tetanus shot
LIMITATIONS/PARTICIPATION
Please explain any limitations or other concerns which might affect participation in the program:
CONSENT/POZWOLENIE
In the event that medical care is required, I understand that every effort will be made to contact me. I acknowledge that
the case of an emergency, medical treatment may be sought by a Scout Leader and/or provided by health car
practitioners without my consent. I hereby authorize the Scout Leaders to secure such medical advice and services as ma
be required for the health and safety of myself or my child (or ward). I agree to accept financial responsibility in excess
the benefits allowed by my Provincial Health Plan
W wypadku potrzeby uzyskania opieki medycznej, rozumiem ze organizatorzy/prowadzacy harcerski doloza
wszelkich mozliwych staran by sie ze mna skontaktowac. Rozumiem ze w sytuacjach naglych interwencja medyczn
moze nastapic bez mojego pozwolenia. Upowazniam osoby prowadzace harcerskich zajec do zasiegnieci
potrzebnej opieki medycznej dla zapewnienia zdrowia i bezpieczenstwa mojego lub mojego dziecka (czy mojego/e
podopiecznego/ej). Przyjmuje odpowiedzialnosc finansowa za koszty niepokryte przez rzadowy plan zdrowia
Rozumiem, ze nie zgloszenie choroby, dolegliwosci, faktu, ze harcerka przyjmuje lekarstwa lub ze
z jakiegokolwiek powodu, nie moze w pelni wziasc udzialu w zajeciach harcerskich, jest rownoznaczn
z nie zastosowaniem sie do regulaminu harcerskiego i grozi jej wydaleniem z zajec na koszt rodzicow
Date
Signature of Participant (or parent/guardian if applicant is under 18 years of age)
Note: The signature of a physician is only required for a Participant with a life threatening medical condition.
Signature of Physician
Physician's Telephone Number
6
Page 2 of 2