rola ketoprofenu w terapii bólów pleców

rola ketoprofenu w terapii bólów pleców

Bóle pleców
– rola ketoprofenu w terapii bólów pleców
Nr 10/2007
Doc dr hab. n. med. Przemys³aw Nowak
Katedra i Zak³ad Farmakologii i Toksykologii
Wydzia³ Lekarski w Zabrzu, Œl¹ski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Ból towarzyszy człowiekowi od zawsze. Według
Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego jest to
piąty objaw życiowy po wartości ciśnienia tętniczego
krwi, częstości akcji serca, liczbie oddechów i temperaturze.
Ból jest odczuciem subiektywnym. Jeżeli pacjent
zgłasza dolegliwości, należy przyjąć, że jest to prawda. Zgodnie z definicją Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu jest to nieprzyjemne, zmysło
zmysło-we i emocjonalne przeżycie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszk
odzeniu tk
anki lub
uszkodzeniu
tkanki
odnoszone tylko do takiego uszkodzenia
uszkodzenia.
Ból ze względu na czas trwania dzielimy na:
• ostry – towarzyszący urazowi, ostremu stanowi choroby, zabiegom diagnostycznym i operacyjnym, pełni rolę sygnału ostrzegawczego;
często jest pierwszym objawem zmuszającym
chorego do wizyty u lekarza
• przewlekły (trwający ponad 3 miesiące) – trwający mimo wygojenia tkanek lub towarzyszący
schorzeniom o długotrwałym przebiegu (choroba zwyrodnieniowa stawów, nowotwory) staje
się problemem medycznym; należy go traktować jak samodzielną chorobę.
Ze względu na mechanizm powstawania rozróżniamy:
• ból receptorowy – powstaje w wyniku uszkodzenia tkanek przez uraz lub chorobę; jest łatwy do opisania przez chorego i zazwyczaj dobrze zlokalizowany;
• ból niereceptorowy wynika z uszkodzenia mechanicznego lub czynnościowego struktur nerwowych lub nie ma podłoża organicznego (związana ze stanem emocjonalnym); jest trudny do
opisania przez chorego.
Jednymi z najczęściej spotykanych zespołów bólowych są dolegliwości związane z narządem ruchu.
Powszechność występowania dolegliwości bólowych
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
wykazała ankieta telefoniczna przeprowadzona wśród
obywateli w USA. Pytano o objawy bólu odczuwane
w ciągu ostatniego roku. Okazało się, że 96% badanych miało tego typu dolegliwości. Szczegółowe dane
przedstawiono w tabeli poniżej.
Z badań epidemiologicznych wynika, że co 5 pacjent w praktyce ogólnolekarskiej, co 3 w neurologicznej i prawie każdy w ortopedycznej i reumatologicznej poszukuje porady lekarza z powodu dolegliwości bólowych w obrębie narządu ruchu.
Dolegliwości bólowe pleców są coraz większym
problemem zdrowotnym, dotyczącym przede wszystkim społeczeństw państw wysoko rozwiniętych. Ocenia się, że przynajmniej raz w życiu, na dolegliwości
te skarży się od 60 do 90% populacji. Pojawiają się
one przeważnie pomiędzy 25-tym a 65-tym rokiem
życia i dotyczą równie często mężczyzn, jak i kobiet.
Częstość występowania bólów pleców w populacji
ogólnej wynosi 5-25% i jest związana w znacznej mierze z coraz mniejszą wydolnością mięśni tułowia.
U podstaw tego zjawiska leży drastyczne ograniczenie aktywności ruchowej współczesnego społeczeństwa, siedzący tryb życia oraz brak odpowiednich
wzorców prozdrowotnych.
Ból pleców ustępuje w 95% w ciągu 3 miesięcy,
jednakże w 50-80% przypadków nawraca, przeważnie w mniej nasilonej postaci. Ocenia się, że nawet
w 90% przypadków trudno jest jednoznacznie określić przyczynę dolegliwości. Nie zwalnia to jednak
z wnikliwej diagnostyki, ponieważ leczenie przyczynowe często pozwala chorym odzyskać pełną sprawność fizyczną.
Ocena bólów pleców powinna uwzględniać następujące składowe: zasięg, czyli anatomiczne umiejscowienie bólu, źródło powstawania, rodzaj promieniowania oraz wykazanie procesu patologicznego, stanowiącego przyczynę bólu. Bóle kręgosłupa i struktur
otaczających kręgosłup sprawiają jednak różne trudności diagnostyczne, ze względu na wiele źródeł i czę-
Bóle pleców – rola ketoprofenu w terapii bólów pleców
sto więcej niż jedną przyczynę.
Ból odczuwany w kręgosłupie lub sąsiadujących
tkankach można podzielić w zależności od umiejscowienia na: szyjny, piersiowy, lędźwiowy, krzyżowy
i ogonowy. Ten podział wskazuje wyłącznie na umiejscowienie, lecz nie uwzględnia źródła i przyczyny powstawania bólu. Ból może być odczuwany wyłącznie
w jednym lub kilku odcinkach kręgosłupa, może również promieniować do okolic odległych, np. kończyn.
Wyróżnia się trzy rodzaje promieniowania bólu:
• ból rzutowany
rzutowany, promieniujący lub odczuwany
w innym miejscu niż źródło powstania; ma
charakter głęboki i rozlany, o trudnych do wyznaczenia granicach;
orzeniowy
• ból kkorzeniowy
orzeniowy, jest to ból neurogenny, który
powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń
nerwów unerwiających korzenie; ma charakter
przeszywający, odczuwany na niewielkiej przestrzeni,
ulopatia
• radik
radikulopatia
ulopatia, jest to ból neuropatyczny z towarzyszącymi zaburzeniami czucia lub osłabieniem siły mięśniowej; może również występować łącznie z bólem miejscowym, rzutowanym
lub korzeniowym.
• Bóle pleców jako objaw występują, także w innych schorzeniach kręgosłupa i nerwów rdzeniowych oraz patologii więzadeł i mięśni przykręgosłupowych, co w szczególny sposób wymusza wielokierunkowość postępowania u chorego z zespołem bólowym kręgosłupa.
Etiologia zespołów bólowych kręgosłupa zależy
od wieku pacjenta. U chorych w młodym wieku częstą przyczyną są procesy rozrostowe, przeciążenia wynikające z uprawiania sportu czy też wykonywanej
pracy związanej z podnoszeniem ciężarów. Wiek
średni, jak już wcześniej wspomniano, to okres różnych patologii krążka międzykręgowego (przepukliny, wypukliny), czy też różnych procesów zapalnych
toczących się w obrębie stawów kręgosłupa. W wieku starszym dominować zaczynają zmiany zwyrodnieniowe, przerzuty nowotworowe (dolegliwości są
wynikiem działania masy nowotworowej i efektem
procesów destrukcyjnych), zmiany osteomalacyjne,
nasilenie osteoporozy.
Leczenie zespołów bólowych w narządzie ruchu
jest procesem trudnym i złożonym. Ideałem byłoby
leczenie przyczynowe podstawowego procesu chorobowego, jednak w większości przypadków nie jest to
"
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 10/2007
osiągalne. Pozostaje jedynie alternatywa leczenia objawowego.
W planie leczenia powinny być uwzględnione edukacja pacjenta oraz terapia poznawczo-behawioralna:
odczucia, emocje, myśli pacjenta. Jego zachowanie
i reakcja rodziny mogą bowiem wpływać nie tylko na
doznania bólowe, lecz także na przebieg choroby.
Edukacja powinna prowadzić do nauki zdrowych zachowań: właściwego odżywiania, unikania zbędnych
przeciążeń, stosowania ćwiczeń i relaksacji. Edukacja
pacjenta jest szczególnie ważna przy próbach samodzielnego zmagania się z bólem. Możliwość kupna
leku bez recepty powinna wymuszać na farmaceucie
obowiązek pomocy w wyborze najwłaściwszego preparatu. Należy rozważyć potencjalną skuteczność stosowanych leków i możliwość wystąpienia objawów
niepożądanych, optymalny sposób dawkowania, koszt
leczenia oraz preferencje pacjenta.
Leczenie przyczynowe jest oczywiście najlepszym
sposobem walki z chorobą i jej objawami. Niekiedy,
niach reumatycznych w tym
np. w wielu schorze
schorzeniach
także w bólach pleców
pleców,, leczenie przyczynowe jest
nieznane i wówczas pozostaje nam jedynie leczenie objawowe
objawowe, które w praktyce wdrażane jest bardzo często, także jako leczenie uzupełniające, mające
na celu np. zmniejszanie bólu czy gorączki. Zazwyczaj w takich przypadkach zalecane są niesteroido
niesteroido-we leki przeciwzapalne (NLPZ)
(NLPZ), które należą obecnie do najczęściej stosowanych leków na świecie.
Mechanizm działania NLPZ polega na blokowaniu enzymu zwanego cyklooksygenazą (COX). Należące do eikozanoidów prostaglandyny takie, jak PGE2,
czy jej prekursor PGG2, to autakoidy uważane za jedne z najważniejszych mediatorów stanu zapalnego.
Uznano więc, że droga na jakiej NLPZ wygaszają objawy stanu zapalnego została wyjaśniona.
Na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat zsyntetyzowano i wprowadzono do lecznictwa wiele NLPZ,
poszukując specyfików dających jak najlepsze efekty
terapeutyczne i jednocześnie pozbawionych w możliwie największym stopniu działań niepożądanych. Pojawiła się więc liczna i heterogenna grupa leków o bardzo różnych właściwościach fizyko-chemicznych, różnych drogach metabolizmu w ustroju, odmiennych
właściwościach wiązania z białkami, tłuszczami, itp.
Wśród NLPZ warto zwrócić uwagę na k etoprofen
etoprofen,
lek dobrze poznany, o wysokiej skuteczności.
W handlu ketoprofen występuje pod postacią tabletek 200 mg o przedłużonym działaniu, tabletek
powlekanych 50, 100, 150 mg, czopków 100 mg,
kapsułek 50, 100 i 200 mg, ampułek 100 mg/2 ml,
fiolek 100 mg z suchą substancją i żelu 2,5% (wchła-
Nr 10/2007
Bóle pleców – rola ketoprofenu w terapii bólów pleców
nia się w ok. 5%). Jednakże bez recepty można zakupić jedynie preparaty do stosowania miejscowego.
Należy w tym miejscu przytoczyć brytyjskie badania
patrz piśmienn
ictwo – pozycja numer 7
(patrz
piśmiennictwo
7), w których udowodniono, że ketoprofen podany miejscowo
powoduje porównywalną redukcję bólu, jak po doustnym podaniu równoważnej dawki ketoprofenu.
Jest to informacja szczególnie ważna dla osób przyjmujących jednocześnie inne leki.
Działający miejscowo ketoprofen stanowi alternatywę dla innych przeciwbólowych i przeciwzapalnych
leków obecnych na rynku farmaceutycznym. Podstawowymi korzyściami dla pacjenta cierpiącego z powodu bólów szkieletowo-mięśniowych są:
• szybkość działania – nie tylko bardzo dobrze
się wchłania, dając natychmiastowe działanie
chłodzące i przynosząc ulgę, ale również pozwala osiągnąć maksymalny efekt przeciwbólowy
w krótszym czasie, niż po podaniu tabletki,
uteczność
• sk
sku
teczność, którą wykazano m.in. we wspomnianych powyżej brytyjskich badaniach, nadto
wykazano lepszą skuteczności, tolerancję i akceptowalność przez pacjentów ketoprofenu
(w postaci 2,5% żelu stosowanego miejscowo),
w stosunku do piroksykamu (w postaci 0,5%
żelu) oraz diklofenaku (w postaci 1% żelu)
patrz p
iśmiennictwo – pozycja numer 20
(patrz
piśmiennictwo
20)
• bezpieczeństwo – działając zewnętrznie i miejscowo chroniony jest przewód pokarmowy przed
niekorzystnym działaniem leków doustnych.
Ketoprofen zwykle stosuje się go miejscowo 2 razy
na dobę, przez około 7-10 dni. Niewielką ilość żelu
2-4 g należy nanieść na skórę w obrębie bolesnego
miejsca i masować przez kilka minut w celu lepszego
wchłonięcia. Ketoprofen stosowany miejscowo w postaci żelu, tylko nieznacznie (około 5%) wchłania się
do krążenia ogólnego. Z powodu małego stężenia we
krwi, po zastosowaniu miejscowym ryzyko wystąpienia interakcji z innymi lekami jest mniejsze.
Jak już wspominano odczuwanie bólu jest zjawiskiem emocjonalnym, dlatego wiele czynników nie
mających bezpośredniego związku z reakcją na bodziec uszkadzający może wpływać na samopoczucie
chorego, a więc także tolerancję bólu i skuteczność
leczenia przeciwbólowego.
Czynniki pogarszające tolerancję bólu:
• bezsenność;
• depresja;
• lęk;
• uczucie opuszczenia;
• nuda.
Czynniki poprawiające tolerancję bólu:
• sen;
• skuteczne leczenie;
• poprawa nastroju;
• obecność bliskich;
• aktywność.
Jednym z podstawowych sposobów leczenia zespołów bólowych pleców jest rehabilitacja
rehabilitacja. Ma ona na
celu przywrócenie prawidłowych warunków pracy
układu nerwowo-mięśniowo-kostnego kręgosłupa
przez odpowiedni dobór ćwiczeń wzmacniających lub
rozluźniających poszczególne grupy mięśni. Powinna
być ona stosowana już na samym początku procesu
terapeutycznego, a często prowadzona długo po
ostrym epizodzie bólowym umożliwia choremu powrót do pełnej sprawności fizycznej.
Tabela
owszechność występowania dolegliwości bólowych
abela.. P
Powszechność
Rodzaj bólu
Bóle głowy
Bóle krzyża
Bóle mięśniowe
Bóle stawowe
Bóle żołądka
Bóle przedi miesiączkowe
Bóle zębów
Inne
Częstość odczuwania
dolegliwości [%]
Liczba osób odczuwająca
ból przez 101 dni i więcej
73
56
53
51
46
5
9
9
10
3
40
27
6
< 0,5
1
1
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
#
Bóle pleców – rola ketoprofenu w terapii bólów pleców
Nr 10/2007
Należy jeszcze raz podkreślić, że długofalowe postępowanie lecznicze obejmuje zmiany trybu życia,
regularne ćwiczenia fizyczne, doraźne stosowanie leków przeciwbólowych. Chorzy z bólami pleców wymagają odpowiedniej edukacji, farmakoterapii, psychoterapii, czasami zabiegów operacyjnych, rehabilitacji, często leczenia przeciwdepresyjnego, ale przede
wszystkim systematycznej, okresowej kontroli, dzięki której nie zostanie pominięta ewentualnie inna,
równocześnie rozwijająca się patologia.
Niejako na marginesie omawianych sposobów leczenia bólu należy odnotować rosnące zainteresowanie niekonwencjonalnymi metodami, takimi jak: ziołolecznictwo, akupunktura, czy akupresura. Nie dyskwalifikując osiągniętych tymi metodami wyników,
należy mieć jednak świadomość braku odpowiednich
badań porównawczych.
Piœmiennictwo:
1. Biewen P.C.: Całościowe postępowanie w bólach krzyża. Med. Dypl. 2001, 2: 91-104.
2. Biewen P.C.: Całościowe postępowanie w bólach krzyża. Med. Dypl. 2001, 2: 91-104.
3. Borenstein D.: Chronic low back pain. Rheum. Dis.
Clin. North. Am., 1996, 22:439-56.
4. Chmielewski D.: Praktyczne aspekty leczenia zespołów bólowych pleców. Reumatol. 1999, 1: 90-95.
5. Chmielewski D.: Praktyczne aspekty leczenia zespołów bólowych pleców. Reumatol. 1999, 1: 90-95.
6. Chmielewski H.: Zespoły bólowe kręgosłupa. Nurol.
Neurochir. Pol. 1999, 32, supl 6: 65-73.
7. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic
pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain 1986, S3: 1226.
8. Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.): Medycyna Bólu.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
9. Dutka J. i wsp.: Zespoły bólowe narządu ruchu.
N. Klin. 2000, 7: 984-992
10.Dziak A. i wsp.: Profilaktyka i leczenie zachowawcze
bólów krzyża wywołanych przez choroby krążka międzykręgowego. Pol. Tyg. Lek. 1991, 30/31: 558-561.
11.Dziak A.: Bóle krzyża. PZWL, Warszawa 1990.
12.Fiutko R.: Niewydolność kinetyczna kręgosłupa a dolegliwości bólowe. Zdr. Pub. 1992, 4: 221-228.
13.Fiutko R.: Niewydolność kinetyczna kręgosłupa a dolegliwości bólowe. Zdr. Pub. 1992, 4: 221-228.
14.Lipson S.J.: Low back pain. Rozdział [W:] Textbook
of Rheumatology pod red. Kelley W.N. i wsp. Wyd.
$
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1981, 441458.
15.Mason L, Moore RA, Edwards JE, Derry S, McQuay
HJ. Topical NSAIDs for acute pain: a meta-analysis.
BMC Fam Pract. 2004 May 17;3:10.
16.Max M. (red.): Pain 1999 - an Updated Review, IASP
Press, Seattle 1999.
17.Michalska L.: Badania skuteczności przeciwbólowego
działania wybranych zabiegów fizykoterapeutycznych
w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa. Now. Lek.
2000, 9: 780-789.
18.Nowakowski A. i wsp.: Algorytm postępowania w bólach krzyża u dorosłych. Chir. Narz. Ruchu 1998, 6:
573-583.
19.Przybylski J., Ciszek B.: Anatomiczne i fizjologiczne
aspekty bólu. w: (Gumułka W., Mészros J., red.) Współczesne metody zwalczania bólu. OIN „Polfa”, Warszawa 2000: 7-22.
20.Rajni K. Patel, Peter F. Leswell i in.: Comparison of
ketoprofen, piroxicam, and diclofenac gels in the treatment of acute soft-tissue injury in general practice, Clin
Ther. 1996 May-Jun;18(3):497-507.
21.Stryła W. i wsp.: Leczenie usprawniające w zespołach
bólowych kręgosłupa u osób starszych. Now. Lek. 1997,
66, supl 2: 36-41.
22. Wytyczne Holenderskiego Kolegium Lekarzy Rodzinnych - ból w dolnej części kręgosłupa. Lek. Rodz. 1998,
3: 59-72.
23.Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce:
Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym. Aktis,
Łódź 2001: 13-16.