Ocena aktywności tocznia rumieniowatego układowego w ciąży

Ocena aktywności tocznia rumieniowatego układowego w ciąży

ARTYKUŁY POGLĄDOWE
Ocena aktywności tocznia rumieniowatego
układowego w ciąży
Evaluation of systemic lupus erythematosus activity during pregnancy
Marzena Olesińska1, Ewa Więsik-Szewczyk1, Hanna Chwalińska-Sadowska2
1
Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Instytut Reumatologii, Warszawa
2
Oddział Reumatologii Jednego Dnia, Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Instytut Reumatologii, Warszawa
Streszczenie: Ciąża u chorych na toczeń rumieniowaty układowy (systemic lupus erythematosus – SLE) jest
ciążą dużego ryzyka. W jej przebiegu, częściej niż w populacji ogólnej, występuje stan przedrzucawkowy, poród
przedwczesny i poronienia. Poprawa rokowania uzależniona jest od małej aktywności choroby w okresie zajścia
w ciążę i od właściwej opieki medycznej (monitorowania aktywności SLE, wyboru terapii bezpiecznej dla matki
i rozwijającego się dziecka, postępu w neonatologii). Z uwagi na podobieństwo objawów fizjologicznej ciąży oraz
zaostrzenia SLE, konieczna jest właściwa interpretacja stwierdzanych u chorej zmian skórnych, dolegliwości
stawowych, nadciśnienia tętniczego czy wyników badań laboratoryjnych: białkomoczu, małopłytkowości lub
leukopenii. Dla ujednolicenia oceny aktywności SLE w ciąży stosuje się skale aktywności. W przeszłości
wykorzystywano skale weryfikowane na populacji nieciężarnych (włączając chorych płci męskiej): Systemic
Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) i European
Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM). Od niedawna używa się specyficznych dla pacjentek
ciężarnych skal aktywności SLE: Lupus Activity Index In Pregnancy (LAI-P), Systemic Lupus Erythematosus
Pregnancy Disease Activity Index (SLEPDAI), modified – Systemic Lupus Activity Measure (m-SLAM) oraz
wizualnej trójstopniowej skali modified – Physician Global Assessment (m-PGA). Dotychczas dokonano walidacji
jedynie skali LAI-P i m-PGA. Według skali LAI-P dane kliniczne podzielono na 4 grupy. W grupie 1. zawierają się
łagodne objawy kliniczne, w 2. – objawy zajęcia narządów wewnętrznych, grupa 3. dotyczy zmian w leczeniu,
4. natomiast –– parametrów laboratoryjnych. Poszczególnym parametrom, w zależności od stopnia ich nasilenia,
przypisane są wartości punktowe.
Słowa kluczowe: aktywność choroby, ciąża, toczeń rumieniowaty układowy
Abstract: Pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) is considered a high-risk pregnancy.
It is complicated by preeclampsia, premature labour and miscarriage more frequently than in the general
population. Improved prognosis depends on low disease activity during conception and on appropriate medical
care (SLE activity monitoring, selection of therapy safe for the mother and the developing foetus, advances in
neonatology). Because symptoms of physiological pregnancy and SLE exacerbation are similar, their correct
interpretation is essential for skin lesions, arthralgias, arterial hypertension or results of laboratory tests:
proteinuria, thrombocytopenia or leucopenia observed in the patient. In order to standardise the assessment of
SLE activity during pregnancy, scores of this activity are used. In the past, scores validated on non-pregnant
populations (including male patients) were used: Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
(SLEDAI), Systemic Lupus Activity Measure (SLAM), European Consensus Lupus Activity Measurment (ECLAM).
Only recently have SLE activity scores been introduced that are specific for pregnant women: Lupus Activity
Index In Pregnancy (LAI-P), Systemic Lupus Erythematosus Pregnancy Disease Activity Index (SLEPDAI),
modified – Systemic Lupus Activity Measure (m-SLAM) and a visual three-grade score modified – Physician
Global Assessment (m-PGA). So far, only scores LAI-P and m-PGA have been validated. According to the LAI-P
score, clinical data are divided into 4 groups. Group 1 includes mild clinical symptoms, group 2 – symptoms of
involvement of internal organs, group 3 pertains to modifications of treatment and group 4 to laboratory
parameters. Point values are ascribed to individual parameters depending on their intensity.
Key words: disease activity, pregnancy, systemic lupus erythematosus
312
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (7)
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
WPROWADZENIE
Toczeń rumieniowaty układowy (systemic lupus erythematosus – SLE) dotyczy najczęściej kobiet. Największa ilość zachorowań przypada na 15.–40. rok życia. Płodność kobiet chorych
na SLE nie zmienia się pod wpływem choroby i jest taka sama,
jak w populacji dobranych wiekiem zdrowych kobiet [1,2].
Niejednokrotnie, pomimo choroby przewlekłej, pacjentki decydują się na macierzyństwo.
Przed erą glikokortykosteroidów (GKS) ciąża u chorych na
SLE była przeciwwskazana, gdyż wiązała się z dużą śmiertelnością matek [3]. W latach 70. straty ciąży dotyczyły aż 40%
przypadków [1]. Zrozumienie przyczyn powikłań położniczych, wykrycie przeciwciał antyfosfolipidowych (antiphospholipid antibodies – aPL), wprowadzenie leczenia kwasem acetylosalicylowym i heparyną, poprawa jakości opieki neonatologicznej oraz świadome planowanie ciąży zmniejszyły częstość
poronień samoistnych i martwych urodzeń.
Współcześnie częstość żywych urodzeń w grupie chorych
na SLE w wyspecjalizowanych ośrodkach jest taka sama, jak
w populacji zdrowych kobiet [4-6]. Nadal jednak częściej występują: porody przedwczesne, rzucawka porodowa i nadciśnienie indukowane ciążą [5,7-10]. Rodzi się więcej dzieci z niską
masą urodzeniową, rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim jest
częstsze, a hospitalizacja po porodzie – dłuższa niż w populacji
zdrowych kobiet [11].
Wyodrębniono następujące czynniki, które wpływają niekorzystnie na przebieg ciąży i zwiększają ryzyko powikłań położniczych: aktywne toczniowe zapalenie nerek [12,13], proteinuria [14], nadciśnienie tętnicze [14,15], występowanie aPL
[9,16], przerwanie leczenia hydroksychlorochiną w ciąży [16],
duża aktywność choroby w czasie zapłodnienia [13,16,17].
Aktywność SLE w ciąży
Wielokrotnie chore na SLE, planując macierzyństwo, pytają o ryzyko zaostrzenia choroby w ciąży. W ciągu ostatnich
25 lat wiele badań dotyczyło tego zagadnienia (tab. 1). Raportowana częstość zaostrzeń SLE w ciąży wynosi od kilku
do 70% procent. Przyczyną dużej rozpiętości wyników mogą
być różne sposoby oceny aktywności choroby. Ważne jest, że
u większości chorych zaostrzenia przebiegały łagodnie: dochodziło do nasilenia zmian skórnych lub dolegliwości stawowych. Tylko u nielicznych pacjentek wystąpiły poważne powikłania narządowe [13,18]. Rzadko konieczne były zmiany
leczenia podstawowego. W większości badań nie stwierdzono
zależności między aktywnością choroby a przebiegiem ciąży
[5-7,9,16,19,20].
Adres do korespondencji:
dr med. Marzena Olesińska, Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Instytut Reumatologii, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel.: 022-844-57-26,
604-148-999, fax: 022-646-78-94, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 23.03.2007. Przyjęta do druku: 28.06.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (7): 312-316
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
Ocena aktywności tocznia rumieniowatego układowego w ciąży
W 2005 roku opublikowano wyniki wieloletniego, prospektywnego badania grupy ciężarnych chorych na SLE. Badanie było przeprowadzone w latach 1987–2002. Autorzy ocenili
wpływ aktywności choroby na częstość poronień samoistnych,
martwych urodzeń, porodów przedwczesnych i urodzeń dzieci
o małej masie ciała. Aktywność choroby oceniano na podstawie trójstopniowej wizualnej skali (PGA ≥2 oznaczała dużą
aktywność). W analizie wieloczynnikowej uwzględniono dane
demograficzne, toczniowe zapalenie nerek oraz zespół antyfosfolipidowy. Obserwowano przebieg 277 ciąż. Duża aktywność
choroby dotyczyła 57 chorych (21%). W grupie tej mniejsza
była liczba żywych urodzeń ( 77% vs 88%, p = 0,063), a większa – porodów przedwczesnych (p <0,001). Duża aktywność
choroby w 1. i 2. trymestrze trzykrotnie zwiększała ryzyko
wystąpienia niepowodzeń ciąży [21].
Różnicowanie objawów zaostrzenia SLE
i objawów występujących w prawidłowej ciąży
Należy pamiętać, że w okresie ciąży zmienia się znaczenie
objawów klinicznych i parametrów laboratoryjnych. Nieprawidłowości uznawane za oznakę zaostrzenia choroby mogą być
u kobiety ciężarnej stanem fizjologicznym.
Przykładem są zmiany na skórze: naczyniopochodny rumień twarzy, rumień dłoni, drobne naczyniaki na skórze górnej połowy ciała, rozsiane przebarwienia na twarzy po ekspozycji na światło (chloasma, melasma). Przypominają one ostrą
fazę SLE lub zapalenie naczyń, a są często stwierdzane u kobiet
w prawidłowo przebiegającej ciąży.
Również wypadanie włosów, oznaka aktywności SLE,
u kobiet po porodzie wynika ze spadku stężenia estrogenów
w organizmie.
Inna dolegliwość często obserwowana w ciąży to ból stawów, co jest związane z fizjologicznym dla ciąży rozluźnieniem
więzadeł. Częsty jest niewielki, jałowy wysięk w stawach kolanowych. Zmiany te świadczą o zaostrzeniu SLE jeśli mają
charakter zapalny i dotyczą więcej niż 2 stawów [22].
Ważnym objawem, który wymaga wnikliwej analizy, jest
białkomocz. Może on być oznaką zaostrzenia SLE, powikłaniem ciąży lub zjawiskiem utrwalonym u pacjentki z wcześniejszą chorobą nerek [23]. W przypadku zaostrzenia SLE
często współistnieją pozanerkowe objawy choroby (zmiany
skórne, zapalenie stawów, wzrost miana przeciwciał przeciwko
dwuniciowemu DNA – anty-dsDNA). Zazwyczaj białkomocz
narasta stopniowo, może mu towarzyszyć krwinkomocz.
Białkomocz jako powikłanie ciąży jest objawem stanu
przedrzucawkowego. Stan przedrzucawkowy rozwija się po 20.
tygodniu ciąży i w większości przypadków ustępuje w ciągu
42 dni po porodzie. Objawia się wzrostem ciśnienia tętniczego (skurczowego >140 mm Hg lub rozkurczowego >90 mm
Hg) i białkomoczem >300 mg/d. Cechuje się upośledzoną
perfuzją narządów i stanowi zagrożenie dla matki i płodu [24].
Objawom tym w wielu przypadkach towarzyszy ból głowy,
zaburzenia widzenia, ból nadbrzusza i nieprawidłowości w ba313
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
Tabela 1. Częstość zaostrzeń SLE w ciąży i połogu (na podstawie wybranych publikacji)
Autorzy (rok)
Liczba ciąż
(liczba chorych)
Typ badania
Definicja zaostrzenia
Częstość
zaostrzeń (%)
Wpływ na wyniki
położnicze
Lockshin (1989)
80 (80)
prospektywne
– ocena badacza
– zwiększenie dawki GKS
– liczba nieprawidłowości
w badaniach laboratoryjnych
13
NS
Nossent i wsp.
(1990)
39 (19)
retrospektywne, grupa
kontrolna: nieciężarne
chorych na SLE
ocena kliniczna i laboratoryjna
71
NS
Petri i wsp. (1991)
40 (37)
prospektywne
wzrost PGA o ≥1
60
NS
Lima i wsp. (1995)
108 (90)
prospektywne
ocena kliniczna i laboratoryjna
57
NS
Ruiz-Irastorza
i wsp. (1996)
78 (68)
prospektywne, grupa
kontrolna: nieciężarne
chore na SLE
LAI
65
NS
Huong i wsp.
(1997)
62 (38)
prospektywne, tylko
ciąże planowe
ocena kliniczna i laboratoryjna
27
NS
Georgiou i wsp.
(2000)
59 (47)
prospektywne,
2 grupy kontrolne:
– nieciężarne chore
na SLE
– zdrowe ciężarne
nowy objaw SLE w ciąży
13,5
utrata ciąży (p <0,001),
porody przedwczesne
(p <0,01)
Cortes-Hernades
i wsp. (2002)
103 (60)
prospektywne
zdarzenie, które wymagało
intensyfikacji leczenia SLE
33
NS
Molad i wsp.
(2005)
29 (20)
prospektywne
SLEDAI
20*
NS
Clowse i wsp.
(2005)
227 (203)
prospektywne
wzrost PGA o ≥1
21
porody przedwczesne
(p <0,001)
GKS – glikokortykosteroidy, LAI – skala aktywności SLE (Lupus Activity Index), NS – niezamienna statystycznie, PGA – całkowita ocena
lekarska 0–3 (Physician Global Assessment), SLE – toczeń rumieniowaty układowy (systemic lupus erythematosus), SLEDAI – skala
aktywności SLE (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)
daniach laboratoryjnych: małopłytkowość jako wynik mikroangiopatycznej anemii hemolitycznej oraz zwiększona aktywność transaminaz. Objawy pomocne w różnicowaniu aktywnego toczniowego zapalenia nerek i stanu przedrzucawkowego
przedstawia tabela 2. Zaostrzenie stanu przedrzucawkowego
objawiające się wystąpieniem drgawek określane jest mianem
rzucawki [25]. Obraz kliniczny stanu przedrzucawkowego
różni się w poszczególnych przypadkach spektrum objawów
oraz przebiegiem. Najczęściej rozwija się powoli i ogranicza do
łagodnych zaburzeń, jednak w przypadkach o piorunującym
przebiegu w ciągu kilku godzin może przejść w rzucawkę.
Przyczyna wystąpienia stanu przedrzucawkowego nie jest znana. Wiadomo, że u jego podłoża leży między innymi uszkodzenie śródbłonka, nadwrażliwość naczyń na czynniki naczyniokurczące oraz aktywacja procesów zakrzepowych, które
prowadzą do niedokrwienia narządów wewnętrznych matki
i płodu. Wyżej opisane zjawiska mogą być dodatkowo wikłane
działaniem prozakrzepowym aPL, stąd być może częstsze występowanie stanu przedrzucawkowego u ciężarnych chorych na
SLE i zespół antyfosfolipidowy.
Innym powikłaniem, wymagającym szczegółowej diagnostyki i często – rozwiązania ciąży, jest zespół HELLP (hemo314
lysis, elevated liver enzymes, low platelets), opisany został po raz
pierwszy w 1982 roku. Może wystąpić podczas każdej ciąży,
ale sugeruje się, że występuje częściej i jest bardziej nasilony
u ciężarnych z zespołem antyfosfolipidowym [26].
Interpretacja wybranych badań
laboratoryjnych
W przebiegu aktywnego SLE stwierdza się także nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych: przyspieszenie OB,
leukopenię, małopłytkowość czy małe stężenia składowych
dopełniacza. U chorych ciężarnych należy uwzględnić odrębności w ich interpretacji. Przyspieszenie OB jest zjawiskiem
typowym dla ciąży fizjologicznej. Również zmniejszoną liczbę płytek krwi (100–135 tys./mm³) stwierdza się w 8% prawidłowo przebiegających ciąż [22]. Łagodna małopłytkowość
(70–100 tys./mm³), która występuje przed 15. tygodniem
ciąży, bez towarzyszących objawów zaostrzenia SLE może być
związana z występowaniem aPL i ustępuje po leczeniu aspiryną. Ciężka małopłytkowość (często >10 tys./mm³) może być
związana z plamicą idiopatyczną.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (7)
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
Tabela 2. R
óżnicowanie stanu przedrzucawkowego
i zaostrzenia SLE w ciąży
Parametr
Stan
przedrzucawkowy
Zaostrzenie SLE
C3, C4, CH50
może być obniżony
najczęściej
obniżony
krwinkomocz
rzadko obecny
często obecny
początek białkomoczu
często nagły
często stopniowy
nadciśnienie tętnicze
zawsze obecne
częste
aktywność
aminotransferaz
często zwiększona
rzadko zwiększona
anty-dsDNA
bez zmian
wzrost
anty-dsDNA – przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA; C3, C4,
CH50– składowe dopełniacza, SLE – toczeń rumieniowaty układowy
W 3. trymestrze ciąży fizjologicznej obserwuje się w obrazie
krwi obwodowej zwiększoną liczbę krwinek białych, średnio
do około 15 tys./mm³. Przyczyną jest wzmożona proliferacja
neutrofili. Bezwzględna liczba limfocytów nie ulega zmianie.
Dlatego limfopenia, a nie leukopenia, jest czułym wskaźnikiem aktywności SLE w ciąży.
Wzmożona, estrogenozależna synteza białek w wątrobie
jest odpowiedzialna za zwiększenie w surowicy stężenia fibrynogenu, czynników V, VIII i X oraz czynnika von Willebranda. Nasila się aktywność białek układu krzepnięcia i zwiększa stężenie produktów degradacji fibrynogenu, na przykład
d-dimerów.
W ciąży fizjologicznej stwierdza się także stopniowy
wzrost stężenia składowych układu dopełniacza: C3, C4 oraz
wzrost całkowitej aktywności hemolitycznej CH50, przeciętnie o 10–50% w stosunku do wartości przed ciążą. Dlatego
bardziej miarodajnym badaniem przemawiającym za zaostrzeniem SLE jest stwierdzenie w surowicy aktywnych składowych
dopełniacza, na przykład C3a.
Skala aktywności SLE w ciąży
Aby ujednolicić ocenę aktywności SLE w ciąży stosuje się
skale aktywności. W większości prowadzonych w przeszłości badań wykorzystywano znane już skale: Systemic Lupus
Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), Systemic
Lupus Activity Measure (SLAM) i European Consensus Lupus
Activity Measurment (ECLAM). Ponieważ były one weryfikowane na populacji nieciężarnych (włączając chorych płci męskiej), opracowano specyficzne skale aktywności SLE w ciąży.
W roku 1999 opublikowano adaptacje dla kobiet w ciąży następujących skal: skala LAI – adaptacja dla chorych ciężarnych
Lupus Activity Index In Pregnancy (LAI-P), SELENA SLEDAI
– adaptacja dla chorych ciężarnych Systemic Lupus Erythematosus Pregnancy Disease Activity Index (SLEPDAI) oraz
SLAM – adaptacja dla chorych ciężarnych modified – Systemic
Lupus Activity Measure (m-SLAM) [22,27]. Petri i wsp.
Ocena aktywności tocznia rumieniowatego układowego w ciąży
[27] wprowadzili do oceny aktywności SLE w ciąży wizualną
3-stopniową skalę modified – Physician Global Assessment
(m-PGA), na której lekarz zaznacza punkt odpowiadający małej, średniej lub dużej aktywności choroby. Dotychczas dokonano walidacji jedynie skali LAI-P i m-PGA [27,28].
Według skali LAI-P (tab. 3) dane kliniczne podzielone zostały na 4 grupy. W grupie 1. zawierają się łagodne objawy
kliniczne, w 2. – objawy zajęcia narządów wewnętrznych, grupa 3. dotyczy zmian w leczeniu, 4. natomiast – parametrów
laboratoryjnych. Poszczególnym parametrom, w zależności od
stopnia ich nasilenia, przypisane są wartości punktowe.
W grupie 1. przypisano 1 punkt gorączce >38ºC, po wykluczeniu infekcji i przyczyn polekowych. Zmiany skórne, jeśli są zapalne, oceniane są na 2 punkty. Zmiany bliznowate,
przelotne zmiany rumieniowe oraz dermatozy ciężarnych nie
są punktowane. Zapalenie stawów jest istotne dla oceny aktywności choroby, jeśli dotyczy >2 stawów. Przyznawane mu
są odpowiednio: 2 punkty, gdy zapalenie dotyczy ≤5 stawów,
i 3 punkty, jeśli zmienione zapalnie jest >5 stawów. Zapalenie
błon surowiczych oceniane jest od 1 do 3 punktów – odpowiednio: 1 punkt, jeśli objawia się bólem w klatce piersiowej,
2 – jeżeli jest potwierdzone badaniem dodatkowym (echokardiografia, EKG lub RTG klatki piersiowej), 3 – jeśli dochodzi
do objawów tamponady.
W grupie 2. opisane są ciężkie powikłania narządowe i hematologiczne. Objawy neurologiczne obejmują: 1) psychozę;
2) zmiany organiczne; 3) drgawki; 4) mózgowy incydent naczyniowy; 5) cechy retinopatii, zapalenie twardówki lub nadtwardówki. Konieczne jest wykluczenie rzucawki, stanu przedrzucawkowego, zespołu antyfosfolipidowego i jatrogennych
powikłań polekowych, na przykład po GKS.
Powikłania nerkowe przypisuje się zaostrzeniu SLE po wykluczeniu innych przyczyn choroby nerek. Charakteryzują się
proteinurią >0,5 g/d lub podwojeniem wartości białkomoczu
sprzed ciąży, z towarzyszącym aktywnym osadem moczu lub
obniżeniem stężenia komplementu w surowicy. Jeśli w biopsji
nerki stwierdza się zmiany klasy II i V według WHO, przyznaje się 2 punkty, jeśli zmiany klasy III i IV – 3 punkty.
Zajęcie płuc, definiowane jako zagęszczenia w miąższu
płucnym, wystąpienie krwioplucia lub pośrednich dowodów
krwawienia pęcherzykowego, oceniane jest na 3 punkty. Konieczne jest wykluczenie infekcji.
Zmiany hematologiczne są uznane za istotne, jeśli liczba
płytek wynosi <100 tys./mm³, a krwinek białych – 3000/mm³.
Wraz z pogłębianiem się cytopenii do małopłytkowości <20
tys./mm³, leukopenii <1000/mm³ oraz limfopenii <100/mm³,
wzrasta liczba przypisanych punktów – odpowiednio 3 i 2.
Również 3 punkty przyznaje się w przypadku wystąpienia
anemii hemolitycznej potwierdzonej testem Coombsa i obniżeniem stężenia hemoglobiny <8 g/dl. Zapaleniu mięśni i zapaleniu naczyń przypisane są odpowiednio 3 i 2 punkty.
W grupie 3. ujęte są zmiany w leczeniu. Dołączenie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, hydroksychlorochiny
lub prednizonu w dawce 0,25 mg/kg mc./d ma przypisany
1 punkt. Zwiększeniu dawki prednizonu>0,5 mg/kg mc./d lub
włączeniu leku immunosupresyjnego odpowiadają 3 punkty.
315
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
Właściwe zróżnicowanie tych objawów jest kluczowe dla powodzenia ciąży i zdrowia matki.
Tabela 3. Skala oceny aktywności SLE w ciąży – LAI-P
Grupa
Parametr
Wartości
punktowe
Wartości
do obliczenia
LAI-P
1
gorączka
0
średnia (a)
rumień
0
2
zapalenie stawów
0
2
3
zapalenie błon
surowiczych
0
2
3
objawy neurologiczne
0
zapalenie nerek
0
zajęcie płuc
0
objawy hematologiczne
0
zapalenie naczyń
0
zapalenie mięśni
0
prednizon, NSLPZ,
hydroksycholorochina
0
lek immunosupresyjny
0
białkomocz
0
1
2
anty-dsDNA
0
1
2
C3, C4
0
1
2
2
3
4
1
1
3
2
PIŚMIENNICTWO
najwyższa (b)
3
3
1
2
3
3
2
1
2
3
średnia (c)
3
3
średnia (d)
wartość LAI-P = (a+b+c+d)/4
maksymalna wartość LAI-P = 2,6; zaostrzenie – wzrost o ≥0,25
Skróty: LAI-P – skala aktywności SLE (Lupus Activity Index in Pregnancy), NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, inne – patrz
tabela 2
W grupie 4. pośród parametrów laboratoryjnych wyszczególnione są proteinuria: odpowiednio 0,5 g/d – 1 punkt, 1–3
g/d – 2 punkty, >3 g/d – 3 punkty; istotne są także przeciw­
ciała anty‑dsDNA oraz zmniejszone stężenie komplementu
(1 punkt, jeśli wynosi 50–75% normy, 2 – jeśli >50%).
Całkowita wartość LAI-P jest średnią arytmetyczną następujących wartości: średniej grupy 1., 3. i 4. oraz najwyższej
z grupy 2. (maks. 3). Wynik mieści się w zakresie 0–2,6. Zaostrzenie definiowane jest jako zwiększenie o co najmniej 0,25
punktu w stosunku do badania poprzedniego.
PODSUMOWANIE
Ciąża w przebiegu SLE nie jest przeciwwskazana, ale pozostaje ciążą dużego ryzyka. Największy odsetek ciąż zakończonych urodzeniem zdrowego dziecka osiągnięto w ośrodkach,
w których wspólną opiekę sprawowali: reumatolog, położnik
i pediatra. Znaczenie współpracy wykwalifikowanych specjalistów wynika z faktu, iż układowe choroby tkanki łącznej występują rzadko, a obraz kliniczny zaostrzenia SLE i powikłań
ciąży wykazuje wiele podobieństw (wystąpienie niedokrwistości, małopłytkowości, nadciśnienia tętniczego, białkomoczu).
316
1. Fraga A, Mintz G, Orozco J, et al. Sterility and fertility rates, fetal wastage and maternal morbidity in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1974; 1: 3-7.
2. Ostensen M. New insights into sexual functioning and fertility in rheumatic diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004; 18: 219-232.
3. Kitrydou RC, Mintz G. The mother in systemic lupus erythematosus. In: Wallace DJ,
Hahn BH, eds. Dubois’ lupus erythematosus. 5th ed. Los Angeles, Williams &
Wilkins, 1977: 487-495.
4. Clark CA, Spitzer KA, Laskin CA. Decrease in pregnancy loss rates in patients with
systemic lupus erythematosus over a 40-year period. J Rheumatol. 2005; 32: 17091712.
5. Molad Y, Borkowski T, Monselise A, et al. Maternal and fetal outcome of lupus
pregnancy: a prospective study of 29 pregnancies. Lupus. 2005; 14: 145-151.
6. Le Huong D, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, et al. Outcome of planned pregnancies in systemic lupus erythematosus: a prospective study on 62 pregnancies. Br J
Rheumatol. 1997; 36: 772-777.
7. Petri M, Howard D, Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy. Arthritis Rheum.
1991; 34: 1538-1545.
8. Julkunen H, Jouhikainen T, Kaaja R, et al. Fetal outcome in lupus pregnancy: a retrospective case-control study of 242 pregnancies in 112 patients. Lupus. 1993; 2:
125-131.
9. Lima F, Buchanan NM, Khamashta MA, et al. Obstetric outcome in systemic lupus
erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 1995; 25: 184-192.
10. Clark CA, Spitzer KA, Nadler JN, et al. Preterm deliveries in women with systemic
lupus erythematosus. J Rheumatol. 2003; 30: 2127-2132.
11. Chakravarty EF, Nelson L, Krishnan E. Obstetric hospitalizations in the United States
for women with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum. 2006; 54: 899-907.
12. Petri M, Allbritton J. Fetal outcome of lupus pregnancy: a retrospective case-control study of the Hopkins Lupus Cohort. J Rheumatol. 1993; 20: 650-656.
13. Georgiou PE, Politi EN, Katsimbri P, et al. Outcome of lupus pregnacy: a controlled
study. Rheumatology. 2000; 39: 1014-1019.
14. Moroni G, Quaglini S, Banfi G, et al. Pregnancy in lupus nephritis. Am J Kidney Dis.
2002; 40: 713-720.
15. Oviasu E, Hicks J, Cameron JS. The outcome of pregnancy in women with lupus
nephritis. Lupus. 1991; 1: 19-25.
16. Cortes-Hernandez J, Ordi-Ros J, Paredes F, et al. Clinical predictors of fetal and
maternal outcome in systemic lupus erythematosus: a prospective study of 103
pregnancies. Rheumatology. 2002; 41: 643-650.
17. Rahman P, Gladman DD, Urowitz MB. Clinical predictors of fetal outcome in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1998; 25: 1526-1530.
18. Clowse MEB, Magder LS, Witter F, Petri M. The impact of increased lupus activity
on obstetric outcome. Arthritis Rheum. 2005; 52: 514-521.
19. Lockshin MD. Pregnancy does not cause systemic lupus erythematosus to worsen.
Arthritis Rheum. 1989; 32: 665-670.
20. Nossent HC, Swaak TJ. Systemic lupus erythematosus. VI. Analysis of the interrelationship with pregnancy. J Rheumatol. 1990; 17: 771-776.
21. Ruiz-Irastorza G, Lima F, Alves J, et al. Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium: a prospective study of 78 pregnancies. Br J Rheumatol.
1996; 35: 133-138.
22. Buyon JP, Kalunian KC, Ramsey-Goldman R, et al. Assessing disease activity in SLE
patients during pregnancy. Lupus 1999; 8: 677-684.
23. Germain S, Nelson-Piercy C. Lupus nephritis and renal disease in pregnancy. Lupus.
2006; 15: 148-155.
24. Guidelines Commitee. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym. Med Prakt. 2003;
9: 19-23.
25. Scott JR: Hypertensive disorders of pregnancy. In: Scott JR, Di Sais PJ, Hammond
CB, Spellacy WN, eds. Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 7th ed. Philadelphia,
JB Lippincott, 1994: 350-373.
26. Le Thi Thuong D, Tieulie N, Castedoat N, et al. The HELLP syndrome in the antiphospholipid syndrome: retrospective study of 16 cases in 15 women. Ann Rheum Dis.
2005; 64: 273-278.
27. Petri M, Hellmann D, Hochberg M. Validity and reliability of lupus activity measures
in the routine clinic setting. J Rheumatol. 1992; 19: 53-59.
28. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Gordon C, et al. Measuring systemic lupus erythematosus activity during pregnancy: validation of the lupus activity index in pregnancy scale. Arthritis Rheum. 2004; 51: 78-82.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (7)