Powiatowy Urząd Pracy w Rzeszowie

………………………………
Powiatowy Urząd Pracy
w Rzeszowie
(imię i nazwisko)
…………………………………
(adres zamieszkania)
…………………………………
telefon
……………………………………………………
Fk
Pesel
WNIOSEK
o zwrot kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca odbywania u
pracodawcy stażu
Wniosek należy złożyć w terminie najpóźniej do 5-go dnia kolejnego miesiąca następującego
po miesiącu odbywania stażu, wnioski nie podpisane i nieczytelne nie będą rozpatrywane.
Zgodnie z art.45 ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2008r, nr 69 poz.415 z późn. zm.) i w związku
z uczestnictwem w stażu, na który zostałem/am skierowany/a przez tutejszy Urząd Pracy,
zwracam się z prośbą o refundację poniesionych kosztów przejazdu .
Na podstawie skierowania z tutejszego Urzędu Pracy podjąłem/am z dniem
..............................2013r. staż w ……………..………………………………………………...
.......................................................................................................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
Przewidywany termin zakończenia stażu …………………….2013r.
Jednocześnie oświadczam, że :
- dojeżdżałem/am najtańszym, dogodnym środkiem transportu, obsługiwanym przez
przewoźnika
wykonującego
usługi
w
zakresie
komunikacji
zbiorowej
………………………………………………………………………………………………..
( nazwa przewoźnika)
- samochodem własnym / użyczonym* o nr rejestracji ……………………………………
Poniesiony przeze mnie koszt przejazdu wynika z przejazdu z miejsca zamieszkania
……………………………………….. do ………………………………………… i powrotu.
Wnioskowaną kwotę proszę przekazać na rachunek bankowy………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
(nazwa banku i numer rachunku)
odbiorę osobiście w kasie banku. *
Świadom odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań (art.233 §1 k.k.) oświadczam, że dane
zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą
............................................
( data i podpis wnioskodawcy)
Wymagane załączniki:
1. Rozliczenie faktycznie poniesionych kosztów
2. Bilety miesięczne/okresowe/lub jednorazowe
3. Oświadczenie o korzystaniu z własnego / użyczonego samochodu
4. Oświadczenie o koszcie biletu najtańszego środka transportu na danej trasie (w przypadku korzystania
z własnego/użyczonego samochodu)
5.Umowa użyczenia samochodu
6.Kserokopie: prawa jazdy, dowodu rejestracyjnego samochodu używanego w celu przejazdu
*) właściwe podkreślić
„Twoja przyszłość w Twoich rękach”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VI, Działanie 6.1, Poddziałanie 6.1.1
…………………………
Powiatowy Urząd Pracy
w Rzeszowie
(imię i nazwisko)
…………………………..
(adres zamieszkania)
…………………………..
telefon
…………………………………………
Fk
ROZLICZENIE KOSZTÓW PRZEJAZDU
NA STAŻ
W miesiącu .................................................. 2013r. z tytułu przejazdu na staż i powrotu do
miejsca zamieszkania poniosłem(łam) koszty w wysokości .............................................. zł.
Kwota powyższa wynika z przejazdu w rozliczanym okresie z miejsca zamieszkania
.............................................. do miejsca odbywani stażu ………………………………….
( miejscowość )
( miejscowość )
i powrotu najtańszym, dogodnym środkiem transportu, obsługiwanym przez przewoźnika,
wykonującego usługi w zakresie komunikacji zbiorowej, to jest :
………………………………………………………………………………………………….
( nazwa przewoźnika )
Jednocześnie oświadczam, że nadal odbywam staż, a koszt biletu miesięcznego
(okresowego) wynosi………………………………………/koszt biletu jednorazowego
wynosi………………………………*
…………………………………
( podpis bezrobotnego)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wypełniają pracownicy Powiatowego Urzędu Pracy w Rzeszowie
WYLICZENIE KOSZTÓW PRZEJAZDU NA PODSTAWIE
PRZEDŁOŻONEJ LISTY OBECNOŚCI
…………………………… x ……………………………………. = ………………………….
ilość m-cy/ dni
cena biletu ( tam i z powrotem)
ogólny koszt przejazdu
………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………
( podpis pracownika PUP)
*) właściwe podkreślić
„Twoja przyszłość w Twoich rękach”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VI, Działanie 6.1, Poddziałanie 6.1.1