Wniosek o wydanie dodatkowego Certyfikatu ECDL w postaci karty

POLSKIE TOWARZYSTWO INFORMATYCZNE
Europejski Certyfikat Umiejętności Komputerowych
Wniosek o wydanie dodatkowego Certyfikatu ECDL
w postaci karty plastikowej
Dane uczestnika
Lp.
1. Nazwisko
Opis
2.
Imię
3.
Data urodzenia
4.
Miejsce urodzenia
5.
PESEL
6.
Kod pocztowy
7.
Miasto
8.
Ulica
9.
Numer
Dane
10. Telefon
11. E-mail
12. Nr posiadanego certyfikatu (*) PL13. Zdjęcie uczestnika
<tu wkleić
fizycznie albo
wstawić przed
wydrukiem
elektronicznie
zdjęcie
uczestnika>
(*) w przypadku wysłania wraz z Europejską Kartą Umiejętności Komputerowych (EKUK) numer pozostawić niewypełniony
Występuję o wydanie mi dodatkowego certyfikatu ECDL w postaci karty plastikowej. WyraŜam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych przez PTI Polskie Biuro ECDL w celach realizacji programu ECDL.
........................................
Potwierdzenie danych przez
Egzaminatora ECDL
Pieczątka i podpis
..............................................
Uczestnik
Data i podpis
Wniosek, dowód wniesienia opłaty oraz plik graficzny ze zdjęciem (w formacie jpg, gif lub tif, rozdzielczość min. 400x500
pikseli) naleŜy przesłać do Polskiego Biura ECDL.
Uwaga: Pliku graficznego moŜna nie wysyłać jeśli zostało wklejone zdjęcie o dobrej jakości.