Karta informacyjna pobierz

„DŻUNGLA”
KARTA INFORMACYJNA DZIECKA
Imię i nazwisko
dziecka ..................................................................................... PESEL ..................................................
Adres .........................................................................................................................................................
Data urodzenia......................................................
Dane dotyczące rodziców/ opiekunów
Mama
Imię..................................................................... Nazwisko.....................................................................
Tel. domowy .......................................................Tel. do pracy .............................................................
Tel. komórkowy ................................................e-mail............................................................................
Tata
Imię..................................................................... Nazwisko.....................................................................
Tel. domowy .......................................................Tel. do pracy .............................................................
Tel. komórkowy ................................................e-mail............................................................................
INFORMACJE OGÓLNE
1. Czy dziecko uczęszczało do innego przedszkola?........................................................................
2. Czy dziecko śpi w ciągu dnia?..........................................................................................................
3. Czy dziecko jest prawo czy lewo ręczne?....................................................................................
4. Czy sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?......................................................................................
5. W jakich godzinach będzie przebywało w punkcie?...................................................................
1
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA
1. Czy dziecko często choruje? ...........................................................................................................
Na jakie choroby najczęściej? ............................................................................................................
2. Jakie choroby zakaźne przebyło dziecko?...................................................................................
3. Inne przebyte poważne choroby ....................................................................................................
5. Czy dziecko miało kiedykolwiek utraty przytomności?..............................................................
6. Czy przebywało w szpitalu? ..................................... Jeżeli tak, to z jakiego powodu i jak
długo?.........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
7. Czy w rozwoju dziecka występowały/ występują zaburzenia lub nieprawidłowości?
.....................................................................................................................................................................
8. Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalisty? ..........................................................................
Jeżeli tak, to, od kiedy? .......................................................................................................................
Jacy specjaliści opiekują się dzieckiem? .........................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Które z zaleceń specjalistów powinny być wypełniane również w punkcie Dżungla?
.....................................................................................................................................................................
9. Czy dziecko jest alergikiem? ........................................................................................................
10. Na co jest uczulone( sierść, pyłki itd.)........................................................................................
.....................................................................................................................................................................
11. Na jakie produkty spożywcze jest dziecko uczulone?.............................................................
.....................................................................................................................................................................
12. Inne istotne informacje o rozwoju dziecka ..............................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
2
ZACHOWANIE DZIECKA
1. Czym dziecko zajmuje się będąc w domu?
rysowaniem
3
2
1
0
malowaniem
3
2
1
0
lepieniem z plasteliny
3
2
1
0
wycinaniem
3
2
1
0
budowaniem z klocków
3
2
1
0
oglądaniem programów TV
3
2
1
0
słuchanie bajek z kaset
3
2
1
0
słuchaniem czytanych bajek
3
2
1
0
słuchaniem opowiadanych bajek
3
2
1
0
samodzielnym oglądaniem książek
3
2
1
0
uczestniczeniem w czynnościach domowych
3
2
1
0
oglądaniem bajek na video
3
2
1
0
grami planszowymi
3
2
1
0
grami komputerowymi
3
2
1
0
CZYTELNY PODPIS RODZICÓW:
................................................................................................. DATA.................................................
Dziękujemy za cierpliwość i czekamy na dalsze Państwa uwagi, wątpliwości i sugestie
mogące usprawnić prace Przedszkola.
3